Nghiên cứu với mục tiêu trình bày phát triển mô hình tiên lượng tử vong từ các thông số lâm sàng không xâm lấn cho bệnh nội khoa tại khoa cấp cứu. Nghiên cứu được thực hiện tại khoa cấp cứu, bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Nghiên cứu Y học XÂY DỰNG MƠ HÌNH TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP CỨU Hà Tấn Đức*, Đặng Quang Tâm*, Trần Văn Ngọc**, Bùi Quốc Thắng**, Đỗ Văn Dũng**, Nguyễn Đình Ngun**, Nguyễn Văn Tuấn*** TĨM TẮT Mở đầu: Mặc dù nhiều mơ hình tiên lượng cho bệnh nội khoa khoa cấp cứu phát triển, chưa có mơ hình cho thấy tiên lượng tốt bệnh nhân Việt Nam Mục tiêu: Phát triển mơ hình tiên lượng tử vong từ thơng số lâm sàng không xâm lấn cho bệnh nội khoa khoa cấp cứu Phương pháp: Nghiên cứu thực khoa cấp cứu, bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ Chúng thu thập thông tin đặc điểm lâm sàng, tiền sử bệnh Kết cục tử vong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập viện Hồi quy Cox áp dụng để phân tích mối liên quan tử vong yếu tố nguy Phương pháp Bayesian Model Average (BMA) sử dụng để tìm mơ hình tiên lượng Kết quả: Phân tích BMA cho thấy mơ hình tối ưu gồm biến số: giới tính, nhịp thở, bão hòa oxy ngoại biên, điểm Glasgow, định điều trị hồi sức cấp cứu Mơ hình có trị số AUC 0.842 (KTC 95%:0.809-0.875) Chúng phát triển đồ thị tiên lượng để ước tính nguy tử vong Kết luận: Mơ hình tiên lượng từ thơng số lâm sàng khơng xâm lấn có độ phân định tử vong sống tốt bệnh nội khoa khoa cấp cứu Từ khóa: Mơ hình tiên lượng, khoa cấp cứu, tử vong ABSTRACT DEVELOPMENT OF A PROGNOSTIC MODEL BASED ON NON-INVASIVE PARAMETERS FOR PREDICTING 30-DAY MORTALITY RISK IN MEDICAL EMERGENCY DEPARTMENT Ha Tan Duc, Dang Quang Tam, Tran Van Ngoc, Bui Quoc Thang, Do Van Dung, Nguyen Dinh Nguyen, Nguyen Van Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - Supplement of No - 2015: 321 - 329 Introduction: Althought several prognostic models have been developed for non-surgical patients in Emergency Department, none of those models has good predictive performance in Vietnamese patients Aim: To develop a prognostic model based on non-invasive parameters for predicting mortality risk among non-surgical patients in Emergency Department Patients and methods: The study was conducted at the Emergency Department of the National Hospital of Can Tho, Vietnam We obtained patient characteristics and medical history as pre-specified in the study design The primary outcome was mortality within 30 days since hospital admission The relationship between mortality and risk factors was analyzed by the Cox’s proportional hazards model The Bayesian Model Averaging method (BMA) was used to search for factors that were developed a prognostic model Results: The risk factors such as male gender, breathing rate, peripheral oxygen saturation, Glasgow coma score, and indication of admitting to intensive care unit which were found by BMA were used to develop a * Khoa hồi sức tích cực chống độc, bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ ** Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh *** Khoa khoa học ứng dụng, Đại học Tôn Đức Thắng ĐT: 0989216130 Email: hatanduc@gmail.com Tác giả liên lạc: BS Hà Tấn Đức Hồi Sức - Cấp Cứu – Chống Độc 321 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 prognostic model The AUC of the model was 0.842 (95%CI:0.809-0.875) We have developed two nomograms for individualizing the risk of mortality Conclusions: These data suggest that a prognostic model based on non-invasive parameters has good predictive value in identifying medical patients at high risk of mortality in Emergency Department Key words: prognostic model, emergency department, mortality trung tâm y tế đồng sông Cửu Long, độ ĐẶT VẤN ĐỀ xác tiên lượng mơ hình Đa số trường hợp tử vong bệnh mức trung bình bệnh nhân có bệnh nội khoa viện xảy bệnh nhân nhập viện khoa cấp cứu(4) hoàn cảnh cấp cứu(8) Đặc biệt, đa dạng Với giả thuyết mơ hình tiên lượng tử vong bệnh lý độ nặng bệnh nội khoa cấp cứu cho bệnh nội khoa khoa cấp cứu từ thông nên việc tiên lượng bệnh gặp nhiều khó số lâm sàng khơng xâm lấn có lợi ích sử khăn, với hệ biến cố bất lợi xảy dụng cho bệnh nhân Việt Nam Nghiên cứu ngồi dự đốn(11) Mặc dù, tiên lượng từ kinh thiết kế để kiểm định giả thuyết vừa nghiệm cá nhân bác sỹ có xác nêu, với mục tiêu nghiên cứu phát triển mô cao; nhiên, trường hợp có kết hình tiên lượng tử vong từ thơng số lâm sàng cục điều trị tốt xấu độ tin cậy khơng xâm lấn cho bệnh nội khoa khoa cấp tiên lượng dựa kinh nghiệm cá nhân thường cứu bệnh nhân Việt Nam thấp(12) Do đó, nhiều mơ hình tiên lượng ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU phát triển cho bệnh nội khoa cấp cứu nhằm nhận diện trường hợp có nguy Bối cảnh đối tượng nghiên cứu cao cần hồi sức cấp cứu Những mơ hình Nghiên cứu thực khoa cấp cứu sử dụng cho việc phân loại ưu bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ tiên chăm sóc nhằm sử dụng nguồn lực y tế Khoa cấp cứu tiếp nhận cho nhập viện trung thích hợp Trong số mơ hình sử bình khoảng 75 bệnh nhân/ngày Đề cương dụng, phổ biến Rapid Emergency quy trình nghiên cứu chấp thuận Medicine Score (REMS)(13), Rapid Acute hội đồng khoa học công nghệ y đức bệnh Physiology Score (RAPS)(16), Worthing viện đa khoa trung ương Cần Thơ (số 20/QĐPhysiological Scoring system (WPS)(5), Routine KHCN) hội đồng y đức Đại học Y Dược Laboratory Data (RLD)(14), Admission Thành phố Hồ Chí Minh (số 74/ĐHYD-HĐ) Laboratory Tests (ALT)(1,7) Các mơ hình Chúng tơi thu thập tất bệnh nhân nội nghiên cứu bệnh nhân Âu Mỹ có độ khoa 15 tuổi đến khám phòng cấp cứu xác tốt tiên lượng kết cục điều trị có định nhập viện Bệnh nhân xem có bệnh nhân(1) bệnh nội khoa nhập viện không nguyên Trong mơ hình vừa nêu trên, hai mơ hình nhân chấn thương, khơng có định phẫu REMS WPS có tính khả thi cao bối thuật; ngoại trừ phẫu thuật đột quỵ, xuất cảnh khoa cấp cứu, biến số sẳn có huyết tiêu hóa trên, tràn khí màng phổi lúc vào viện thu thập nguyên phát Bệnh nhân bị loại trừ khỏi nghiên thời gian ngắn Chỉ số AUC (Area Under the cứu có tình trạng receiver operating characteristic Curve) mô bệnh lý như: hội chứng vành cấp, bỏng, ngưng hình REMS WPS nghiên cứu phát triển tim trước vào viện khoa cấp cứu với mơ hình 0.852(13) 0.740(5) Tuy nhiên, hồi sinh tim phổi thất bại, rắn cắn, côn trùng cắn theo nghiên cứu thực 322 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 đốt, ngộ độc (thuốc, rượu, paraquat, thuốc trừ sâu, thuốc diệt chuột, chất ăn mòn) Phụ nữ có thai loại trừ khỏi nghiên cứu Bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu lúc Bệnh nhân cho ngừng tham gia nghiên cứu xảy tình sau: khơng hợp tác điều trị, chuyển đến trung tâm y tế khác tình trạng lâm sàng chưa cải thiện, không liên lạc được, xuất viện thân nhân xin Quy trình nghiên cứu Tất bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào khơng có tiêu chuẩn loại trừ mời tham gia nghiên cứu Việc ký thỏa thuận đồng ý tham gia nghiên cứu thực tất trường hợp bệnh nhân thu thập Nếu bệnh nhân giảm tri giác, thân nhân người đại diện thay mặt bệnh nhân ký tên vào tờ thỏa thuận tham gia nghiên cứu Sau đó, nhân viên thu thập số liệu qua huấn luyện tiến hành ghi nhận liệu y khoa bệnh nhân Dữ liệu thu thập bao gồm: đặc điểm lâm sàng, tiền sử bệnh, liệu sinh lý theo yêu cầu thiết kế nghiên cứu Các liệu y khoa thu thập lần lúc vào viện Sau thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập viện, nghiên cứu viên gọi điện đến bệnh nhân thân nhân để hỏi kết cục điều trị Những bệnh nhân tiếp tục điều trị bệnh viện sau thời gian 30 ngày ghi nhận sống Kết cục Kết cục nghiên cứu tử vong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập viện Tử vong ngày sau nhập viện ghi nhận ngày Tử vong định nghĩa (a) bệnh nhân tử vong bệnh viện nguyên nhân nào, (b) thân nhân xin cho bệnh xuất viện bệnh nhân tử vong vòng 24 sau xuất viện, (c) bác sỹ cho xuất viện bệnh nhân tử vong nhà Hồi Sức - Cấp Cứu – Chống Độc Nghiên cứu Y học Yếu tố nguy Trong vòng 15 phút kể từ bệnh nhân vào khoa cấp cứu, thu thập số liệu ghi nhận liệu y khoa bao gồm mạch, nhiệt độ, huyết áp (máy huyết áp điện tử, OMRON HEALTHCARE Co, Việt Nam), nhịp thở, bão hòa oxy ngoại biên (SpO2, NONIN Co, Mỹ), điểm Glasgow, ngày điều trị bệnh viện khác, ngày khởi phát bệnh, bệnh kèm theo, tình trạng chức Ngay trước bệnh nhân chuyển đến khoa khác liệu sau tiếp tục ghi nhận: liều norepinephrine, dopamine, dobutamine, hồi sinh tim phổi, thở máy, điều trị khoa hồi sức cấp cứu theo định Nhiệt độ điểm Glasgow ghi nhận với giá trị cao bệnh nhân điều trị khoa cấp cứu, đánh giá thêm trước bệnh nhân rời khỏi khoa cấp cứu Thời gian nằm viện ghi nhận sau bệnh nhân xuất viện Trong số trường hợp (khoảng 5%) huyết áp bệnh nhân thấp cao, máy huyết áp điện tử không ghi nhận trị số huyết áp, nhân viên thu thập số liệu đo huyết áp máy huyết áp học Quản lý phân tích liệu Phân tích liệu thực theo kế hoạch dự định Giai đoạn đầu, thống kê mô tả thực để mô tả biến số định tính định lượng có phân tầng theo tình trạng sống bệnh nhân Sự khác biệt nhóm sống sót tử vong biến số định lượng kiểm định phương pháp tham số cho biến số có phân phối bình thường, phương pháp phi tham số cho biến số khơng có phân phối bình thường; biến định tính khác biệt tỷ lệ nhóm sống sót tử vong kiểm định phương pháp xác Fisher Giai đoạn tiếp theo, phương pháp BMA (Bayesian Model Average) sử dụng để tìm mơ hình tối ưu tiên lượng nguy tử vong Tiêu chí để xác định mơ hình tối ưu dựa vào số BIC (Bayesian Information Criterion) Sau cùng, sử dụng số hazard ratio (HR) phương pháp hồi quy 323 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ Số * 2015 Cox(2) để đánh giá mối liên quan biến số chọn lựa mơ hình tử vong Tính phân định mơ hình đánh giá số AUC tiên lượng tử vong 30 ngày dùng phép kiểm DeLong để kiểm định khác biệt số AUC(3) Tính phù hợp mơ hình mô tả tương quan tỷ lệ tử vong tiên lượng tỷ lệ tử vong quan sát từ liệu(17) Phương pháp BMA thực gói phần mềm “BMA”(15) Biểu đồ nomogram vẽ gói phần mềm “rms”(6) Tất phân tích thống kê thực phần mềm R, phiên 3.1.0(18) KẾT QUẢ Đặc điểm quần thể nghiên cứu Trong thời gian từ 13/3/2013 đến 1/6/2013 tuyển chọn 2180 bệnh nhân vào nghiên cứu Tuy nhiên, có 59 bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu không đáp ứng tiêu chuẩn nhận vào tiêu chuẩn loại trừ, 13 bệnh nhân bị khuyết liệu tiêu chuẩn loại trừ; 271 bệnh nhân ngừng tham gia nghiên cứu Trong số 1837 bệnh nhân lại, có 91 bệnh nhân bị khuyết liệu Do đó, số liệu 1746 bệnh nhân lại sử dụng cho phân tích Thời gian nằm viện trung bình ngày (IQR: - 10) Trong thời gian theo dõi, 172 bệnh nhân tử vong, tỷ lệ tử vong 9.8% (KTC95%: 8.5 - 11.3%) Tỷ lệ tử vong ngày 5.7% (KTC95%: 4.6 - 6.9%), tỷ lệ tử vong tiếp tục tăng dần suốt thời gian nằm viện Các đặc điểm bệnh nhân nhóm nghiên cứu trình bày Bảng Trong yếu tố nguy cơ, dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, nhịp thở, SpO2) cho thấy có khác biệt nhóm sống sót nhóm tử vong Ngồi ra, yếu tố khác tình trạng tri giác, điều trị khoa hồi sức cấp cứu theo định có khác biệt nhóm sống sót nhóm tử vong Các tình trạng bệnh lý kèm theo suy giảm miễn dịch thuốc, ung thư hạch, ung thư máu đa u tủy, ung thư khác, suy thận mạn khơng thấy có khác biệt nhóm sống sót nhóm tử vong Bảng 1: Đặc điểm 1746 bệnh nhân cấp cứu phân nhóm theo tình trạng sống tử vong Biến số Số lượng bệnh nhân Số lượng nữ giới (%) Tuổi (năm) Mạch (/phút) o Nhiệt độ ( C) Huyết áp tâm thu (mmHg) Huyết áp tâm trương (mmHg) Huyết áp động mạch trung bình (mmHg) Nhịp thở (/phút) Bão hòa oxy ngoại biên (%) Ngày điều trị bệnh viện khác (ngày) Ngày khởi phát bệnh (ngày) Điểm Glasgow Hồi sinh tim phổi (có) Thơng khí học (có) Điều trị khoa hồi sức cấp cứu (có) Tình trạng chức - Phụ thuộc - Độc lập phần - Độc lập hồn tồn Dopamine (µg/kg/min) Norepinephrine (µg/kg/min) 324 Sống sau 30 ngày n(%) trung vị (Q1, Q3) 1574 865 (55,0) 68 (55, 80) 90 (78, 103) 37,1 (37,0, 37,7) 139 (120, 159) 80 (70, 90) 99 (87, 112) 22 (20, 26) 97 (94, 99) c 0,0 (0,0, 29,0) 1,0 (0,0, 3,0) 15 (15, 15) (0,1) 15 (1,0) 33 (2,1) Tử vong vòng 30 ngày n(%) trung vị (Q1, Q3) 172 75 (43,6) 71 (59, 81) 100 (83, 115) 37,3 (37,0, 38,1) 131 (110, 158) 78 (63 , 90) 96 (80, 110) 26 (22, 30) 93,5 (87, 97) c 0,0 (0,0, 63,0) 1,0 (0,0, 2,0) 15 (10, 15) (1,7) 25 (14,5) 63 (36,6) 1357 (86,2) 161 (10,2) 56 (3,6) c 0,0 (0,0, 6,8) c 0,0 (0,0, 2,0) 137 (79,7) 21 (12,2) 14 (8,1) c 0,0 (0,0, 10,0) c 0,0 (0,0, 2,8) Trị số P a 0,0048 b 0,2187 b