Mục tiêu của bài viết trình bày việc tìm đặc điểm và kết quả điều trị NGT tại BV Bình Dân. Đối tượng và phương pháp: Hối cứu tất cả bệnh nhân (BN) bị NGT đến điều trị tại BV Bình Dân từ 1995 đến 2004. Phân tích các dữ kiện ghi lại trong các bệnh án để đạt 2 mục tiêu đề ra trên.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY TẠI BV BÌNH DÂN (1995-2004) Văn Tần*, Hồ Khánh Đức cs* TÓM TẮT Nang giả tụy (NGT) biến chứng (BC) thường gặp viêm tụy cấp (VTC) mãn Kết điều trò thường tốt theo dõi kỷ có đònh điều trò thích hợp Mục tiêu: Tìm đặc điểm kết điều trò NGT BV Bình Dân Đối tượng phương pháp: Hối cứu tất bệnh nhân (BN) bò NGT đến điều trò BV Bình Dân từ 1995 đến 2004 Phân tích kiện ghi lại bệnh án để đạt mục tiêu đề Kết quả:Trong thời gian gần 10 năm, mổ cho 95 BN bò NGT số 105 BN đến điều trò Nam nử gần nhau, tuổi trung bình 42 Đa số NGT biến chứng viêm tụy đến chấn thương tụy Đau bụng nặng thượng vò hạ sườn trái gặp đa số trường hợp Khói u bụng ói mửa thường gặp SA CT scan cho chẩn đoán xác gần 90% Đa số, amylase máu 250 đv Về vò trí, nang đuôi, đầu nhiều thân, đường kính nang thay đổi từ 4cm đến 16cm, trung bình 7.5 cm Dòch nang đa số màu nâu hay nâu đen 33% nang bò biến chứng trước mổ mà xuất huyết, nhiễm trùng, vỡ chèn ép Về điều trò 90% mổ mà phẫu thuật nối nang-hổng tràng Roux-Y đến cắt bỏ nang nối nang với dày mặt sau Kết cho thấy 8% bò BC sớm với tử vong bò XHTH, suy đa quan 5% bò BC muộn với BN tử vong ung thư tụy di gan Trong theo dõi lâu dài có 5% tái phát mà nối nang với dày Bàn luận: Trong nhóm bệnh nghiên cứu chúng tôi, đa số BC VTC U bụng tìm thấy lâm sàng, nang thấy siêu âm amylase máu tương đối cao (250-500 dv) BN có tiền sử VTC hay sau chấn thương bụng đặc đỉểm NGT Ở nang trưởng thành, nối nang với hổng tràng Roux-Y phương pháp PT hiệu Kết luận: Khi đònh bệnh NGT, cần xác đònh tuổi nang để có đònh điều trò thích hợp Nếu nang chưa đến tuổi phẫu thuật, cần theo dõi sát để điều trò kòp thời bò BC SUMMARY CHARACTERISTICS AND RESULTS OF TREATMENT OF PANCREATIC PSEUDOCYSTS (PP) AT BINH DAN HOSPITAL (1995-2004) Van Tan, Ho Khanh Duc et al * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 167 – 172 PP is a common (about 10%) complication of the pancreatitis whether acute or chronicle The outcome are usually good if the therapeutic indications are appropriated and on time Purpose: The researh is aiming to find the characteristic data and the results of treatment of the PP Materials and Method: A retrospective study of all PP treated in Binh Daân hospital from 1995 to 2004 by analyzing aims of the purpose Results: During about 10 years, we have operated 95 over 105 patients having PP treated in our hospital * Bệnh viện Bình Dân, TP Hồ Chí Minh 167 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 The gender is near equivalent with average age 42 Almost of the PP are due to complications of pancreatitis and pancreatic trauma Severe epigastric or subcostal pain is found in almost of cases Abdominal mass and nausea, vomiting are met now and then 90% are diagnosed by US and CT scan Serum amylase usually more than 250 IU About site, PP of the tail and of the head of the pancreas are found more than those of the body The diameter of cyst varies from to 16cms with a average diameter 7.5 cms Almost of the cysts content a brown or brown-black fluid 33% of PP have had complications before operation that bleeding, infection, rupture and compression of the biliary duodenum are usually met More than 90% of the PP are operated that the main procedures are cysto-jejunostomy Roux –Y, removing of that PP and cysto-gastrostomy 8% have had early complications with a death due GI bleeding and multiorgan failure 5% have had late complications with another death due to pancreatic cancer metastasing to the liver In the long term follow-up of the radical cure cases, there are recurrent cases that in the group of cysto-gastric anastomosis Discussion: Almost of pancreatic pseudocysts of our patients are due to complications of pancreatitis An abdominal mass on clinical examination, an epigastric or left subcostal cyst on ultrasound (or CT scan) and an serum amylase mildly elevated (250-500 u) are the main characteristic data of the PP in our sery In the group of matured cysts, the Roux-Y cysto-jejunostomy is the surgical procedure that we used almost Conclusion: When the PP are diagnosed, we have to determine their age and then to apply the appropriated treatment procedures If the cysts are still unmatured, they must be followed up closely to treat the complications on time ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Nang giả tụy (NGT) biến chứng (BC) viêm cấp (VTC), chấn thương tụy Nang thường hình thành hậu cung mạc nối (HCMN), mô viêm xơ thành tạng lân cận làm vỏ bao Ở nước tiên tiến, tỉ lệ BC nầy thường 10% trường hợp VTC xẩy VTC rượu nhiều sỏi mật Người ta thường lầm lẫn khối dòch tụy ứ đọng quanh tụy sau VTC với NGT Thật NGT nang hình thành từ khối dòch tụy ứ đọng mà không tự rút hết lý do: tình trạng VTC tiếp tục, hai ống tụy bò vỡ khả tự bít Thật khó mà biết tuổi NGT nghiên cứu cho thấy, ổ dòch tụy ứ đọng gọi nang (có vỏ đủ dày tự lành) tuổi tuần lễ Hồi cứu tất bệnh nhân (BN) bò NGT đến điều trò BV Bình Dân từ năm 1995 đến tháng năm 2004 MỤC ĐÍCH Tìm hiểu NGT đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đònh điều trò, phẫu thuật kết Phân tích bệnh án để tìm kiện đề mục tiêu theo dõi BN nhiều tốt để xem kết điều trò đạt So sánh kết thực tế y văn để rút kinh nghiệm KẾT QUẢ Trong thời gian gần 10 năm, thu nhận 105 BN bò NGT, NV để điều trò 123 lần Gi ới: Nam 55 (52,38%), Nữ 50 (47,62%) Tuổi: (Bảng 1) Tuổi 59 TS Soâ BN (4.76%) 37 (35.23%) 40 (38.09%) 23 (21.90%) 105 Tuổi lớn 96, nhỏ 17, tuổi trung bình 42 168 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Chản đoán 16 Mổ chấn thương tụy cách tháng ÞH NGT hậu cung mạc nối Bảng 2: Lâm sàng Lâm sàng Đau bụng Khối u bụng Ói mửa Sốt Vàng da Soá BN 105 (HSP: 22, TV: 54, HST: 32) 54 (HSP: 8, TV: 24, HST: 22) 30 10 Tæ lệ 100% 17 Mổ viêm tụy xuất huyết, dẫn lưu hậu cung mạc nối cách tháng ÞH NGT đuôi tụy 18 Mổ ápxe năm ÞH NGT toàn tụy 51.43% 28.57% 7.82% 9.52% Bảng 3: Tiền Tiền Viêm tụy Chấn thương bụng kín Tiểu đường T/c phẫu thuật Nghiên cứu Y học Số BN 70 (cấp: 54, mãn: 16) 10 21 Tỉ lệ 66.66% 9.52% 3.81% 20% Nối nang tụy hổng tràng 10 năm: NGT tái phát miệng nối bò hẹp Mổ VT xuất huyết+mở Wirsung lấy sỏi tháng ÞH NGT XH 19 Mổ thám sát VTC cách năm ÞH NGT đuôi tụy 20 Mổ u đầu tụy cách năm (nối túi mật-ruột non), NGT năm (carcinoma) 21 Mổ chấn thương tụy lách cách năm ÞH NGT thân tụy Cận lâm sàng Bảng 4: Hình ảnh Hình ảnh Siêu âm CT scan Xét nghiệm Amylase máu > 250 đv Dòch nang >10.000 đv Bạch cầu > 10.000 Vi trùng/dòch nang (Enterobacter:2, E.coli: 2) Cắt lách 10 tháng, mổ lại ápxe hòanh tháng ÞH NGT thân đuôi tụy VTC, mổ dò dòch HCMN nghi vỡ NGT gây VPM ÞH NGT gần đầu tụy Mổ nang OMC type ÞH NGT đầu tụy Mổ thủng dày cách tháng ÞH NGT đầu Bảng 7: Biến chứng NGT Mổ chấn thương bụng ÞH NGT đầu tụy 10 Mổ ápxe đuôi tụy cách tháng (dẫn lưu ổ ápxe hố lách) ÞH NGT đuôi tụy 11 Mổ vỡ tụy chấn thương cách tháng ÞH NGT thân tụy 12 Mổ XH dày: NGT đầu tụy 13 Mổ cắt 2/3 dày K: NGT thân tụy 14 Vết thương dày-tụy (VT thấu bụng) ÞH NGT đuôi thân-tụy 15 Ápxe đuôi tụy cách tuần ÞH NGT đuôi tụy Số BN Tỉ lệ 88/105 84% 95/95 100% 44/105 42% 4/15 (+) 26.66% Bảng 6: Vò trí NGT Tòan tụy N=105 27 15 40 % 25,71 14,28 38.09 0.95 tụy Tỉ lệ 85,71% 87,80% Bảng 5: Xét nghiệm Mổ VPM nguyên phát, lần mổ tắc ruột, DL nang giả niệu thận T ÞH NGT vùng đuôi Mổ sỏi ống mật chủ, nối mật-ruột: NGT đầu Số BN 90/105 BN 36/41 TS Biến chứng 33 % (35) Đầu Thân Đuôi Hẹp NT Hoại DD_TT tử 2.85 10,5 0.95 (3) (11) (1) Thânđuôi 7,61 Xuất huyết 13.33 (14) Đầuthân 3.80 Không rõ 10 9.52 VPM Nghẹt Dò tụy Wirsung 3.80 0.95 0.95 (1) (1) (4) Điều trò 1- Theo dõi điều trò nội khoa: 10 BN gồm: Đa nang tụy: 2, Nang tụy nhỏ: 6, Bệnh lý nội khoa nặng: (xô gan, lao phổi, viêm tụy cấp, thai, K gan 2- Điều trò ngọai khoa: 95 (Bảng 8) Phẫu thuật Số TH BC sớm BC muộn Cắt bỏ nang 19 1 Nối nang-dạ dày 30 Nối nang–hổng tràng 39 1 TP 169 Nghiên cứu Y học Phẫu thuật DL da Sinh thiết Chọc hút Tổng số Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Số TH BC sớm BC muộn TP 2 0 0 95 8(8.42%) 5(5.26%) 5(5.26%) BN có cắt lách phối hợp Kết phẫu thuật Bảng 9: BC sớm Biến chứng sớm Nhiễm trùng VM Bung thành bụng Dò dòch tụy Tụ dòch vùng sau tụy, hố lách (chọc hút qua SA) Chảy máu miệng nối nang-DD (khâu) XHTH nặng, suy đa quan, nặng xin Tổng số Số TH 1 (Hp 22) (8.42%) Bảng 10: BC muộn Biến chứng Số TH Áp xe đuôi tụy sau năm (DL) Bán tắc ruột Áp xe hòanh, apxe lách sau năm (cắt lách-DL) Tắc mật NGT tái phát chèn ép năm (DL nang) sau mổ K gan thùy, suy kiệt sau năm nối nang1 hổng tràng Roux-Y, TV Tổng số (5.26%) Như vậy, tử vong sớm BN suy đa quan ngày hậu phẫu 22 muộn BN ung thư gan thùy sau mổ năm 3- Trong theo dõi 85% BN mổ triệt để: Tái phát: BN (5.26%), hầu hết BN nối nang với bao tử, BN mổ lại: BN nối nang- RN, BN mở rộng miệng nối nang-bao tử BN tử vong ung thư tụy di gan, BN lại tốt thương hay bò nghẹt ống dẫn Vỏ nang hình thành mô xơ mô hạt từ phúc mạc, từ mô sau phúc mạc hay từ lớp mạc tạng kế cận Khi tụy bò viêm cấp, dòch tụy thóat quanh tụy, chỗ mô tụy bò họat tử, tan thành nước, ống tụy hở, dòch tụy thóat nhiều Khối dòch lớn nhanh mô chung quanh phản ứng, bao lại thành nang giả(15) NGT hình thành đâu ổ bụng đa số nằm hậu cung mạc nối hay vùng trước thận, đặc biệt có trường hợp NGT nằm bìu trung thất sau Cũng có trường hợp có nhiều NGT hình thành lúc NGT gặp không 10% VTC Trong nhóm NGT nghiên cứu, BN có tiền VTC 51% Trong trường hợp bò chấn thương, tụy bò vỡ thân vắt ngang qua xương sống, ống tụy vỡ, dòch tụy chảy mặt trước NGT hình thành trước thân tụy(13) Trong nhóm bệnh NC, NGT có tiền chấn thương bụng 9.52% sau phẫu thuật bụng 21% Khi tụy bò viêm mãn, ống tụy bò nghẹt sỏi, dòch tụy ứ đọng tăng áp suất, viên sỏi phá ống tụy thóat vào mô tụy, dòch tụy theo hũy mô tụy hình thành nang giả mà đa số nằm chủ mô, vỡ ngòai tạo thành nang trường hợp VTC Trong nhóm bệnh nghiên cứu, BN bò viêm tụy mãn 15% bò tiểu đường 9.52% Ở trường hợp đầu, triệu chứng thường rõ BC VTC, trường hợp sau, NGT hình thành chậm nên triêu chứng không rõ phát NGT vào thời kỳ mãn tính Riêng viêm tụy mãn, NGT hình thành giũa mô tụy, khó phân biệt với nang thật không thử vi thể thành nang(5,6,7,8) NGT khác với nang tụy thật lớp tế bào biểu mô thành nang Là ổ tụ dòch tụy, thóat ngòai tụy bò viêm, bò chấn Đònh bệnh VTC dựa lâm sàng hình ảnh Trong thống kê với số liệu lớn, lâm sàng cho thấy 90% có đau thượng vò nặng, 50% có ói mữa, 40% có ký, 60% có u thượng vò, sốt vàng da xẩy Trong NC chúng tôi, bảng cho thấy kết tương tự Nếu amylase máu cao kéo dài sau VTC có 50% bò NGT Siêu âm CT scan giúp xác đònh nang tụy Nội soi mật tụy ngược dòng 170 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy BÀN LUẬN NGT thường gặp nhóm bệnh nang tụy Tại BV chúng tôi, 77.20% (105/136) NGT tổng số nang tụy Ở Mỹ(3,4), tỉ lệ nầy 80% Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 (ERCP) cho thấy chỗ ống tụy vỡ, ống tụy dãn trước chỗ nghẹt (viêm tụy mãn), nghẹt ống mật chủ (OMC) nang chèn ép 2/3 NGT có thông với ống tụy ERCP giúp điều trò NGT số trường hợp làm VTC nặng làm cho NGT bò nhiễm trùng(3,4,10) Cần phân biệt NGT(1) với ổ tụ dòch tụy sau VTC Hơn 50% trường hợp VTC thể nặng có tụ dòch quanh tụy kéo dài từ đến tuấn lễ Đa số ổ dòch tụy giảm dần tự hết Nếu qua tuần lễ mà ổ tụ dòch nguyên hay lớn dần có khả hình thành NGT Những NGT kinh niên (> tuần) tự lành NGT theo thời gian gây BC Theo Bradley(12), theo dõi, 21% có BC vòng tuần lễ 57% sau tuần lễ Những BC thường gặp nhiểm trùng, nghẹt tạng rổng nang chèn ép, xuất huyết (XH) nang vỡ nang vào tạng rổng hay vỡ tự vào ổ bụng (ascite tụy) Khi theo dõi NGT thấy bênh nhân bò đau bụng nhiều, sốt bạch cầu tăng nên mổ dẫn lưu sớm nang bi nhiễm trùng Nghẹt tá tràng OMC gặp khỏang 10% NGT, đa số trường hợp sau mổ giải áp NGT, tá tràng OMC khai thông XH nang thường bong niêm mạc ống tiêu hóa sau có dò NGT-ruột hay bao tử trầm trọng dòch tụy nang ăn mòn làm thủng mạch máu lớn hay nhánh Máu theo ống tụy xuống tá tràng gây ói hay cầu máu hay vào phúc mạc vỡ nang Nguy tử vong (TV) lên đến 80%(11) Vỡ NGT xẩy dòch tụy ăn mòn thành nang dò vào ống tiêu hóa hay vỡ phúc mạc Trong NC chúng tôi, tất biến chứng có gặp có BN bò XHTH tử vong Có nhiều phương pháp phẫu thuật (PT) điều trò NGT(2) tùy theo tình huống, vò trí nang kết không giống nối nang vào dày, hổng tràng, tá tràng, cắt bỏ, phá bỏ nang hay dẫn lưu nang ngòai Cắt bỏ, phá bỏ nang thực nang đuôi tụy hay xa tụy (tái phát