Kết quả điều trị nang giả tụy

Trong thời gian 4 năm (1/2000 - 12/2003) tiến hành phẫu thuật 32 bệnh nhân nang giả tụy tại bệnh viện Trung Ương Huế. 41% nang có kính thước >6cm (trung bình là 7,5cm). Điều trị phẫu thuật cho kết quả tốt với tỉ lệ tái phát là 15%. Nối túi mật-hỗng tràng kiểu Y không có hiệu quả. Cắt nang giả tụy cũng cho kết quả tốt, tuy nhiên chỉ định còn hạn chế. Dẫn lưu nang qua da cho tỉ lệ thất bại cao hơn phẫu thuật vì làm tăng tỉ lệ biến chứng và kéo dài thời gian nằm viện.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY Lê Lộc*, Phạm Như Hiệp*, Hồ Hữu Thiện * TÓM TẮT Trong thời gian năm (1/2000 – 12/2003) tiến hành phẫu thuật 32 bệnh nhân nang giả tụy bẹnh viện Trung Ương Huế 41% nang có kính thước >6cm (trung bình 7,5cm) Điều trò phẫu thuật cho kết tốt với tỉ lệ táI phát 15% Nối túi mật-hỗng tràng kiểu Y hiệu Cắt nang giả tụy cho kết tốt, nhiên đònh hạn chế Dẫn lưu nang qua da cho tỉ lệ thất bại cao phẫu thuật làm tăng tỉ lệ biến chứng kéo dài thời gian nằm viện SUMMARY RESULT OF TREATMENT OF PANCREATIC PSEUDOCYST Le Loc, Pham Nhu Hiep, Ho Huu Thien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 173 – 176 In the period of years from 1/2000 to 12/2003, 32 cases (28 patients) of pancreatic pseudocysts were treated at Hue central hospital 41% pancreatic pseudocysts with the diameter more than cm (mean 7,5 cm) were completely resolved by expectant treatment Surgical treament gave the good result with the recurrent rate of 15%, while that of the Y cystojejunostomy was null Pancreatic pseudocyst resection was also the effective method, but the indication was limited Percutaneous drainage was associated with a higher failure rate than surgical therapy, with increased complications and a longer hospital stay nang giả tụy catherter hường dẫn siêu ĐẶT VẤN ĐỀ âm CT scan cho kết khả quan(3,10) Tuy Nang giả tụy xem biến chứng nhiên lựa chọn phương pháp điều trò tối ưu không thường xuyên viêm tụy cấp tranh luận nay, thời gian thích việc sử dụng siêu âm CT scan trở nên rộng rãi hợp để đònh điều trò nang giả t Hiện người ta nhận thấy khoảng 16-50% trường bàn cải hợp viêm t cấp 20-40% trường hợp viêm tụy Nghiên cứu nang giả tụy nhằm mãn có biến chứng nang giả tụy(2).Tiến triển tự nhiên mục đích rút thời điểm, đònh điều trò xác nang giả tụy bao gồm giai đoạn khoảng đònh phương pháp điều trò tối ưu nang giả tụy tuần, giai đoạn đa số nang giả tụy tự biến Sau giai đoạn vách nang ngày tổ ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN chức hoá khả tự biến ngày giảm CỨU Nang giả tụy kông điều trò có tỷ lệ biến Đối tượng nghiên cứu bao gồm tất bệnh nhân chứng 40%, bao gồm áp-xe, dò, vỡ tự nhiên, xuất chẩn đoán nang giả tụy điều trò khoa ngoại huyết chết(1) Những nghiên cứu gần cho thấy tiêu hoá BVTW Huế từ 1/2000 đến 12/2003 nên can thiệp trường hợp nang giả Chúng sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi tụy có triệu chứng(9,11) cứu Các thông số ghi nhận bao gồm tuổi, giới, tiền Điều trò nang giả tụy có triệu chứng bao gồm sử bệnh tụy, chấn thương tụy, thời gian từ lần mắc phẫu thuật giảm áp dẫn lưu bên bệnh trước đến vào viện lần này, nguyên nhân cắt nang -tụy-lách Gần dẫn lưu * Khoa ngoại tiêu hoá, BVTW Huế 173 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 vào viện, xét nghiệm máu hình ảnh, phương pháp điều trò trước đây, phương pháp điều trò lần này, thời gian nằm viện kết điều trò KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong vòng năm có 32 trường hợp chẩn đoán nang giả tụy vào điều trò khoa ngoại Tiêu hoá Trong có bệnh nhân phải nhập viện lần Tỷ lệ nam/ nữ Tuổi trung bình 37,5±ð18,3 (từ 5-90) Lý nhập viện thường đau khối u vùng thượng vò Một số bệnh nhân có thêm triệu chứng nhiễm trùng sâu (Bảng 1) Bảng 1: Lý nhập viện Lý nhập viện Đau thượng vò Khối u thượng vò Sốt Suy kieät n 32 32 % 100 100 18,75 6,25 Nguyên nhân nang giả tụy chủ yếu viêm t cấp, chấn thương tụy viêm t mãn Tỷ lệ nguyên nhân thể bảng Bảng 2: Nguyên nhân nang giả tụy Nguyên nhân Viêm t cấp Viêm t mãn Chấn thương tụy n (28) 20 6* % 71,4 7,1 21,5 *Trong trường hợp chấn thương tụy có trường hợp trẻ e m (83,3%) Thời gian trung bình viêm t cấp phát nang giả tụy 8(±ð3,5) tuần Các yếu tố nguy phát bao gồm có nghiện rượu 12 trường hợp (42,85%) sỏi mật trường hợp (10,7%) Các đặc tính chung nang giả tụy liên quan với phương pháp điều trò trình bày bảng Thời gian (tuần) Kích thước (cm) 174 Chung Bảo tồn Dẫn lưu qua da 10,2 3,5 10,8 7,5 11,6 Chung Baûo tồn Dẫn lưu qua da Độ dày võ nang 1,7 1,4 1,2 (cm) Đầu 0 Vò trí Phẫu thuật 2,5 Thân 23 14 Đuôi 13 Các phương pháp điều trò bao gồm bảo tồn, dẫn lưu qua da phẫu thuật Kết phương pháp thể bảng Bảng 4: Kết điều trò nang giả t (n=32)* Phương pháp điều trò Bảo tồn Dẫn lưu qua da Phẫu thuật Số bệnh Thành công Thất bại TG nằm nhân viện 22 13 14±ð ngày 35±ð6 ngaøy 20 17 9±ð2 ngaøy *Thời gian theo dõi trung bình 26±ð14,5 tháng Các phương pháp phẫu thuật gồm có: nối nangDD, nối nang hỗng tràng kiểu Y cắt nang-đuôi tụylách Kết phương pháp trình bày bảng Bảng 5: Kết điều trò phẫu thuật (n=20)* PP Phẫu thuật Số bệnh nhân Thành công Thất bại Nối nang-DD 10 Nối nang-hỗng tràng 6 kiểu Y Cắt nang-đuôi t- lách 4 *Thời gian theo dõi trung bình 25±ð15,6 tháng Các biến chứng trình điều trò kết xa gồm có: nhiễm trùng, vỡ tự nhiên nang tái phát Các tỷ lệ biến chứng thể bảng Bảng 6: Biến chứng kết xa Biến chứng Bảo tồn Dẫn lưu qua da Phẫu thuật Nhiễm trùng Vỡ tự nhiên Nang tái phát 0 BÀN LUẬN Nang giả tụy biến chứng thường gặp Bảng 3: Đặc tính nang giả tụy Đặc tính Đặc tính Phẫu thuật 7,5 13,2 viêm tụy cấp, viêm tụy mãn chấn thương tụy Trong nhiều công trình nghiên cứu tỷ lệ nang giả tụy bệnh nhân viêm tụy mãn cao từ Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 20-40% trường hợp(2) Tuy nhiên nghiên cứu tỷ lệ 7,1% Ngược lại tỷ lệ nang giả tụy sau chấn thương tụy cao, đặc biệt trẻ em lên đến 21,5% (Bảng 2) Điều trò nang giả tụy thay đổi nhiều vòng 20 năm qua Những nang giả tụy không tự biến tuần lễ đầu xem có nguy cao xảy biến chứng Tuy nhiên nghiên cứu gần tiến triển tự nhiên nang giả tụy cho thấy nang giả tụy triệu chứng không cần can thiệp mà không gia tăng nguy xảy biến chứng(9,11) Trong nghiên cứu hồi cứu 32 trường hợp nhập viện chúng tôi, tất bệnh nhân có triệu chứng đau khối u vùng thượng vò (Bảng 1) Có thể nhận thức điều kiện kinh tế khó khăn nên bệnh nhân triệu chứng vào viện để kiểm tra, đánh giá tỷ lệ trường hợp nang giả tụy triệu chứng tự khỏi Tỷ lệ biến chứng nghiên cứu trường hợp nang giả tụy có triệu chứng điều trò bảo tồn 13,6% Tỷ lệ cao tỷ lệ biến chứng nghiên cứu Vitas 9%(9) Đa số tác giả đồng ý đònh điều trò nang giả tụy liên quan đến biến tự nhiên nang nguy xảy biến chứng Các tiêu chuẩn để điều trò nang giả tụy bao gồm: thời gian hình thành nang > tuần, bệnh nhân bò viêm tụy mạn tính, có bất thường ống dẫn tụy, nang giả tụy có đường kính > cm, nang tụy gia tăng kích thước thời gian theo dõi có nhiều nang Tuy nhiên số tác Pitchumoni CS(5) cho nên điều trò nang giả tụy có triệu chứng nang giả tụy gia tăng kích thước Trong nghiên cứu Vitas 66 bệnh nhân nang giả tụy điều trò bảo tồn tác giả nhận thấy có 9% trường hợp có biến chứng (3 giả phồng động mạch, vỡ vào ổ phúc mạc, áp-xe), 33% đòi hỏi phẫu thuật có đến 63% khỏi tự nhiên Trong nghiên cứu chúng tôi, có bệnh nhân bò nang giả tụy chẫn thương nhập viện sớm, Nghiên cứu Y học bệnh nhân bò nang giả tụy viêm tụy cấp viêm tụy mãn nhập viện muộn Hơn kích thước nang giả tụy nghiên cứu thường lớn (10,8 cm)(Bảng 3) Điều giải thích tỷ lệ điều trò bảo tồn có tỷ lệ thành công 41% Tỷ lệ biến chứng tương tự với Vitas 13,6% (Bảng 6) Nang giả tụy điều trò dẫn lưu qua da hay phẫu thuật Ryan Heider nghiên cứu 173 bệnh nhân nhận thấy bệnh nhân có nang giả tụy nhỏ, triệu chứng điều trò bảo tồn cách an toàn có tỷ lệ khỏi tự nhiên cao(6) Tác giả nhận thấy có tỷ lệ thất bại cao phẫu thuật (60% bệnh nhân dẫn lưu qua da đòi hỏi can thiệp phẫu thuật sau đó, với gia tăng tỷ lệ bệnh tật tử vong, thời gian nằm viện dài hơn), dẫn lưu qua da đem lại kết tốt số bệnh nhân Những nghiên cứu trước cổ vũ phương pháp dẫn lưu nang giả tụy qua da, vài nghiên cứu đưa tỷ lệ thành công lên đến 70-90% Tuy nhiên nghiên cứu sau thấy tỷ lệ tồn nang giả tụy sau dẫn lưu cao có nhiều biến chứng, thời gian nằm viện kéo dài hơn.Trong nghiên cứu cúng tôi, tất bệnh nhân đến sớm điều trò dẫn lưu nang giả tụy qua da catherter hướng dẫn siêu âm Phương pháp đem lai kết tốt cho 33,3% bệnh nhân điều trò(Bảng 4) Tuy nhiên tỷ lệ biến chứng cao 44,4% thờ gian nằm viện dài(Bảng 6) Trong nghiên cứu tiến triển tự nhiên nang giả tụy Bradley(1) thấy tỷ lệ biến chứng xảy khoảng 41% bệnh nhân có nang giả tụy lớn 6cm Vì tác giả đề nghò nên phẫu thuật cho bệnh nhân vách nang đa trở nên dày Tuy nhiên nghiên cứu Vitas(9) Yeo(11) chứng minh số bệnh nhân có chọn lựa có kích thước lớn cm điều trò thành công phương pháp nội khoa Nghiên cứu cho thấy có tỷ lệ thành công 40,1% nang giả tụy lớn 6cm (TB 7,5 cm) Ngược lại Behrman 175 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 thấy bệnh nhân có nang giả tụy không lồ (>10 cm) biến chứng từ viêm t cấp có tỷ lệ biến chứng tử vong cao nên điều trò ngoại khoa từ đầu Có nhiều phương pháp điều trò ngoại khoa nang giả tụy bao gồm nối nang -dạ dày, nối nang -hỗng tràng kiểu Y cắt nang giả tụy Naoum cộng sự(4), nghiên cứu cho thấy tổng số 10 bệnh nhân phẫu thuật có bệnh nhân nối nang -dạ dày nối nang - hỗng tràng kiểu Y, trường hợp thất bại nằm nhóm nối nangdạ dày Trong số 20 bệnh nhân phẫu thuật chúng tôi, 10 bệnh nhân nối nang-dạ dày có ba bò tái phát, bệnh nhân nối nang- hỗng tràng kiểu Y trường hợp bò tái phát trường hợp cắt nang - đuôi tụy -lách cho kết tốt, nhiên phương pháp dành cho trường hợp nang giả tụy khu trú đuôi t Gần vài tác giả điều trò nang giả tụy phương pháp nội soi cho thấy kết tốt Smits cộng sự(7) nghiên cứu 104 bệnh nhân điều trò nội soi cho thấy 82% khỏi hoàn toàn, 7% có biến chứng 16% tái phát Các biến chứng bao gồm: chảy máu (5% đòi hỏi phẫu thuật), thủng sau phúc mạc, nhiễm trùng tắc ống dẫn lưu gây áp xe Đây phương pháp mà không thấy sử dụng lô nghiên cứu kinh nghiệm phương pháp điều trò KẾT LUẬN Hiện nhờ có siêu âm CT scan nang giả tụy phát ngày nhiều sau viêm tụy cấp, viêm tụy mãn chấn thương tụy Gần 41% nang giả tụy có kích thước lớn cm (TB 7,5 cm) tự khỏi điều trò nội khoa bảo tồn, theo nang giả tụy không gia tăng kích thước nhanh triệu chứng ảnh hưởng đến 176 bệnh nhân nội khoa bảo tồn nên phương pháp điều trò chọn lựa Điều trò phẫu thuật nang giả tụy cho kết tốt (tỷ lệ tái phát 15%), nối nang- hỗng tràng kiểu Y cho kết tốt (tỷ lệ tái phát 0%) Phương pháp cắt nangđuôi tụy-lách cho kết tốt, nên dành cho trường hợp nang giả tụy khu trú đuôi tụy Dẫn lưu qua da có tỷ lệ tái phát cao 66,7% tỷ lệ biến chứng cao, thời gian nằm viện kéo dài, theo nên tiến hành trường hợp nang giả tụy đến sớm, võ mỏng chưa thể can thiệp phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Bradley E, Clements J, Gonzales A The natural history of pancreatic pseudocysts: a unified concept of management Am J Surg 1979; 137:135-141 Grace P, Williamson R Modern management of pancreatic pseudocysts Br J Surg 1993;80:573-581 Grosso M, Gandini G, Cassinis M Percutaneous treatment (including pseudocystgastrostomy) of 74 pancreatic pseudocysts Radiology: 1989; 173: 493497 Naoum E, Zavos A et al Pancreatic pseudocysts; 10 years of experience Hept Pancre Surg 2003; 10(5); 373 Pitchumoni CS, Argawal N pancreatic pseudocysts When and how should drainage be performed? Gastroenterol Clin North Am 1999; 28(3): 615- 639 Ryan Heider BS et al Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts is associated with higher falure rate thansurgical treatment in unselected patients Ann Surg June 1999; 229(6): 781-789 Smits ME, Rauws EA et al The efficacy of endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts Gastrointestinal Endoscopy 1995; 42: 202 Testi W, Corrati A et al The surgical treatment of of pancreatic pseudocysts Minerva Chir 2001; 56(4): 351 Vitas G, Sarr M Selected management of pancreatic pseudocysts: operative versus expectant management Surgery 1992;111:123-130 Von sonneberg E, Wittich G, Casola G Percutaneous drainage of infected and non-infected pseudocysts: experience in 101 cases Radiology 1989;170: 757- 761 Yeo C, bastidas et al The natural history of pancreatic pseudocysts documented by computed tomography Surg Gynecol Obstet 1990;170:411- 417 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy ... nhiều nang Tuy nhiên số tác Pitchumoni CS(5) cho nên điều trò nang giả tụy có triệu chứng nang giả tụy gia tăng kích thước Trong nghiên cứu Vitas 66 bệnh nhân nang giả tụy điều trò bảo tồn tác giả. .. tiêu chuẩn để điều trò nang giả tụy bao gồm: thời gian hình thành nang > tuần, bệnh nhân bò viêm tụy mạn tính, có bất thường ống dẫn tụy, nang giả tụy có đường kính > cm, nang tụy gia tăng kích... pháp điều trò KẾT LUẬN Hiện nhờ có siêu âm CT scan nang giả tụy phát ngày nhiều sau viêm tụy cấp, viêm tụy mãn chấn thương tụy Gần 41% nang giả tụy có kích thước lớn cm (TB 7,5 cm) tự khỏi điều