Hiệu quả điều trị nang giả tụy sau viêm tụy cấp bằng phương pháp dẫn lưu qua da

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nang giả tụy biến chứng muộn viêm tụy cấp thể tụ dịch bất thường vùng quanh tụy, với vách xơ viêm mạn Các nang giả tụy có kích thước 6cm, có triệu chứng nhiễm trùng có định can thiệp điều trị Trước đây, phẫu thuật bóc tách nang tụy hay mở thông nang ruột phương pháp chủ yếu điều trị nang giả tụy có triệu chứng nhiễm trùng Trong năm gần việc đời kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm (SA), nội soi mềm, chụp đường mật ngược dòng (ERCP), chụp cắt lớp vi tính (CT scanner), cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)…là cách mạng khoa học, làm thay đổi quan điểm chẩn đoán điều trị nang giả tụy Một số phương pháp điều trị dẫn lưu nang qua da hướng dẫn SA CT[3],[4], nội soi dẫn lưu nang giả tụy giá đỡ xuyên thành dày… Can thiệp tối thiểu qua da hướng dẫn SA CT với ưu điểm như: Đơn giản không cần gây mê, dễ thực hiện, thay đổi catheter dễ dàng, người bệnh lớn tuổi chịu đựng tốt so với phẫu thuật Ngoài dẫn lưu qua da tạo điều kiện cho với phẫu thuật trường hợp phức tạp Kỹ thuật dẫn lưu nang giả tụy qua da hướng dẫn SA mô tả vào năm 1971 chụp cắt lớp vi tính vào năm 1980 mang lại hiệu 70-96% tác giả khác Ở nước áp dụng vài bệnh viện Riêng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai áp dụng phương pháp để điều trị nang giả tụy sau viêm tụy cấp, nhiên chưa có cơng trình nghiên cứu cơng bố kết quảhay quy trình thực phương pháp này.Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Hiệu điều trị nang giả tụy sau viêm tụy cấp phương pháp dẫn lưu qua da” với mục tiêu: Mổ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nang giả tụy sau viêm tụy cấp Hiệu điều trịnang giả tụy sau viêm tụy cấp phương pháp dẫn lưu qua da hướng dẫn SA CT CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LIÊN QUANVÀ SINH LÝ TỤY 1.1.1 Giải phẫu liên quan tuyến tụy Đuôi tụy Thân tụy Tá tràng Đầu tụy Hình 1.1 Giải phẫu liên quan tụy Tụy tuyến màu xám hồng, dài 12 đến 15 cm, nặng 70-80g, chạy gần ngang qua thành bụng sau từ phần xuống tá tràng tới lách, sau dày Từ tá tràng đến lách, tụy nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, chếch lên sang trái, phần lớn tầng mạc treo đại tràng ngang phần nhỏ tầng Do phát triển lên mạc treo vị sau nên trưởng thành tụy nằm sau túi mạc nối sau dày, vùng thượng vị vùng hạ sườn trái Tụy hình giống búa dẹt gồm phần: Đầu, cổ, thân, đuôi - Đầu tụy: Dẹt theo hướng trước sau, nằm vòng cung tá tràng Các bờ đầu tụy bị bờ liền kề tá tràng khía thành rãnh Phần trái của đầu có mỏm, gọi mỏm móc, nhơ lên sang trái sau mạch mạc treo tràng Đầu với phần cố định tá tràng tạo thành khối có liên quan chung Mặt sau đầu liên quan đến tĩnh mạch chủ dưới, phần tận của tĩnh mạch thận; mỏm móc nằm trước động mạch chủ; ống mật chủ đào thành rãnh mặt sau đầu tụy mô tụy.Mặt trước lúc đầu dính với đại tràng ngang mơ liên kết, sau trở thành nơi bám mạc treo đại tràng ngang; phần chỗ dính phủ phúc mạc liên tiếp với mạc treo đại tràng ngang tiếp xúc với hỗng tràng - Chỗ tiếp xúc đầu tụy thân tụy: Vùng ngang mức khuyết tụy, dài khoảng 2cm, gọi cổ tụy.Mặt trước bờ phải cổ tụy có rãnh cho động mạch vị - tá tràng, mặt sau bờ trái có khuyết sâu chứa tĩnh mạch mạc treo tràng chỗ bắt đầu tĩnh mạch cửa -Thân tụy:Chạy chếch sang trái lên trên, hình lăng trụ tam giác có ba mặt (trước sau dưới) ba bờ (trên trước) Thân tụy nằm vị trí đốt sống lưng bao phủ phía trước sau mạc nối nhỏ, liên quan tới đại tràng ngang Động mạch đại tràng tách từ đáy bờ tụy, chạy mạc treo đại tràng - Đuôi tụy: Nằm mức đốt sống lưng 12 dài Nó phần di động nhiều tụy Phần tận đuôi tụy liên quan mật thiết với rốn lách động mạch tĩnh mạch lách Đuôi tụy phủ lớp mạc chằng lách thận Như xét phương diện giải phẫu ngoại khoa, tụy chia chia làm phần bản: Phần bên phải động mạch chủ phần nguy hiểm - vùng bên trái dộng mạch chủ vùng an toàn 1.1.2 Sinh lý học tuyến tụy  Chức ngoại tiết Mỗi ngày tụy tiết khoảng 1500 – 3000 ml dịch kiềm pH 7,8 – 8,5, chứa lượng lớn bicacbonate Thành phần dịch tụy men tiêu hoá, bao gồm: Nhóm enzym tiêu hố protein: Tụy tiết tiền enzymnhư trypsinogen, chymotrypsinogen, procarboxypeptidase Khi xuống tá tràng chúng hoạt hoá thành: Trypsin, chymotrypsin, carboxypeptidase Chúng thuỷ phân protein thành peptid acid amin Bình thường tiền enzym khơng hoạt hố nhờ chất ức chế (trypsin inhibitor) bào tương tế bào nang tuyến, bao quanh hạt chứa enzym Nhóm enzym tiêu hố glucid: Amylase enzym quan trọng Nó thuỷ phân tinh bột chín sống thành đường maltose polimer glucose maltotriose, dextrin Amylase hoạt động thuận lợi pH=7,1 Trong 30 phút thuỷ phân lượng tinh bột lớn gấp 20.000 lần Nhóm enzym tiêu hoá lipid: Lipase enzym tiêu hoá mỡ trung tính quan trọng Thuỷ phân lipid trung tính thành acid béo, monoglycerid lượng nhỏ diglycerid Môi trường hoạt động thuận pH=8 Do mỡ nhũ tương hoá thuận lợi cho phân huỷ thấp thu Ngồi có men cholesterolesterhdrolase phân hủy cholesterolester phospholipipase A/B phân hủy phospholipid Chức nội tiết Chủ yếu tác dụng insulin glucagon: - Insulin Do tế bào  đảo tụy tiết ra, ngày thể sản xuất khoảng 40 UI insulin tác dụng gây hạ đường máu tăng tăng sử dụng Glucose cơ, gan, mỡ, tăng dự trữ glycogen, ức chế tạo đường - Glucagon Do tế bào  tiết ra, tác dụng gây tăng đường huyết Nhờ chế: Tăng phân giải glycogen tăng tạo đường gan 1.2 VIÊM TỤY CẤP 1.2.1.Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp Giai đoạn VTC gây hoạt hóa trypsinogen thành trypsin tế bào tuyến; trypsin lại tiếp tục hoạt hóa enzym khác elastase, phospholipase A2 hệ thống bổ thể, hệ thống kinin Sau trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, phản ứng viêm chỗ hình thành dẫn đến giải phóng chỗ chất trung gian viêm [5], [6] Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy tổn thương tụy trung gian giải phóng chất trung gian viêm Interlekin-1 (IL-1), IL-6, IL-8 với hoạt hóa tế bào viêm bạch cầu trung tính, đại thực bào tế bào lympho[5] Một số thuyết đưa để giải thích chế bệnh sinh VTC[5] * Thuyết ống dẫn - Theo thuyết này, yếu tố khởi phát cho hoạt hóa enzym khởi đầu tắc nghẽn đường mật – tụy, chủ yếu vùng oddi, thuyết giải thích cho bệnh nguyên sỏi, giun chui vào đường mật Trong phải kể đến vai trò trào ngược dịch mật vào đường tụy mà bình thường khơng xảy lưu lượng dịch tụy lớn dịch mật, đồng thời có tham gia viêm nhiễm Sự tắc nghẽn ứ trệ dịch tụy làm ngập yếu tố ức chế trypsin Tất yếu tố riêng lẻ phối hợp để khởi phát cho hoạt hóa enzym * Thuyết trào ngược - Sự trào ngược dịch tá tràng: Khi đến tá tràng enzym tụy hoạt hóa, đường sỏi qua vòng oddi giữ lại khơng hồn tồn, kết dịch tá tràng có chứa enzym tiêu hóa tụy mật chảy ngược vào ống tụy gây VTC - Sự trào ngược dịch mật: Thuyết giải thích cho VTC giun sỏi kẹt vào bóng Valter làm cho dịch mật trào ngược vào ống tụy gây tượng hoạt hóa enzym thuyết ống dẫn nêu * Thuyết tự tiêu - Thuyết cho tiền enzym tiêu protit (trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, phospholipase A2) hoạt hóa tuyến tụy, có nhiều yếu tố tham gia vào hoạt hóa như: Nội độc tố, ngoại độc tố, siêu vi trùng, tình trạng thiếu máu, thiếu khí chấn thương trực tiếp vào vùng tụy…, gây tượng hoạt hóa enzym * Thuyết thay đổi tính thấm ống tụy - Bình thường niêm mạc ống tụy thấm qua chất có trọng lượng phân tử 300 Da Ở động vật thí nghiệm gia tăng tính thấm sinh sử dụng chất như: Rượu, histamin, canxi, prostaglandin E, trào ngược dịch mật Khi hàng rào niêm mạc ống tụy cho thấm qua chất có phân tử lớn đến 20.000 – 25.000 Da Điều làm cho phospholipase A, trypsin, elastase vào mơ kẽ tuyến tụy gây VTC *Thuyết oxy hóa mức - Theo thuyết VTC khởi phát sản xuất mức gốc oxy hóa tự peroxyde hoạt hóa cảm ứng enzym hệ thống microsom P450 Sự cung cấp nhiều số chất mà chuyển hóa oxy quan trọng giảm chế tự vệ chống lại oxy hóa mức giảm glutathion gây VTC Điều giải thích vai trò số thức ăn gây VTC * Các thuyết khác cho VTC hoại tử tượng tự miễn vai trò tự tiêu Vai trò cytokin, yếu tố hoại tử u, điều giải thích biến chứng xa tổn thương viêm phổi VTC nặng  Sự sản xuất cytokine VTC [5] Sau khởi đầu với tổn thương tế bào tuyến tụy, tế bào viêm dính vào lớp nội mơ có xuất nhiều loại phân tử kết dính ICAM-1, L E-selectin… dẫn đến tăng cường khả thâm nhiễm tế bào bạch cầu vào mô tụy viêm Các tế bào chủ yếu tham gia sản xuất chất trung gian viêm VTC tế bào tuyến tụy, tế bào nội mạch, bạch cầu trung tính, tế bào lympho, đại thực bào, tế bào đơn nhân Có nhiều chất trung gian khác hóa học chức sản xuất trình viêm nitric oxide (NO), cytokine, chất oxy hóa, chất chuyển hóa acide arachidonic Các đáp ứng dẫn đến tăng tính thấm mạch, điều biến di chuyển bạch cầu, phá hủy mô chỗ, gây phản ứng viêm toàn thân với tổn thương thận, phổi quan khác Khởi đầu đáp ứng lâm sàng với VTC hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, mà tồn dai dẳng gây tổn thương tổ chức nặng thêm nhiễm trùng, hậu cuối gây hội chứng suy đa tạng tử vong Các chất trung gian chủ yếu trình IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8… Quá trình viêm đối trọng phản ứng chống viêm, với vai trò quan trọng IL10 IL-4, có khả ức chế phân bào tế bào lympho T giảm sản xuất cytokine Nhiều nghiên cứu cho thấy cytokine đóng vai trò trung gian chủ chốt việc phát triển biến chứng VTC nặng, đặc biệt biến chứng suy đa tạng, nguyên nhân gây tử vong chủ yếu bệnh nhân VTC Trong lâm sàng, nồng độ cytokine phát sớm ngày đầu bệnh tăng cao có ý nghĩa trường hợp VTC nặng Do điều trị, lọc máu liên tục biện pháp có khả loại bỏ cytokine viêm khỏi máu, cần áp dụng sớm trường hợp VTC nặng[7] Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tóm tắt chế bệnh sinh viêm tụy cấp (Frossard J.L[8]) 1.2.2 Biến chứng viêm tụy cấp 1.2.2.1 Biến chứng toàn thân[9],[10], [11] Biến chứng tồn thân VTC từ suy giảm tuần hồn, suy hơ hấp nhẹ suy giảm chức nhiều quan thể tối cấp với tỷ lệ tử vong cao Suy tạng không gặp phổ biến VTC thể phù nề, phát triển khoảng 50% bệnh nhân hoại tử tụy yếu tố dự báo độc lập tử vong.Tử vong sớm VTC thường suy đa tạng, tử vong muộn thường liên quan với nhiễm khuẩn Hội chứng suy đa tạng (MODS) hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS),[12], [11]: Suy tạng VTC thường liên quan với nồng độ cao yếu tố hoại tử u IL-6 lưu hành hoạt hóa hệ thống đại thực bào hệ thống bổ thể Marshall cộng đưa hệ thống tính điểm cho hội chứng suy đa tạng (MODS), phân chia mức độ suy chức tạng thành hệ thống sinh lí.Chức hệ thống tạng cho điểm từ 0-4 với điểm số ≥2 rối loạn chức hệ thống quan Bảng điểm Marshall, phê chuẩn 10 áp dụng rộng rãi phạm vi bệnh nặng, dao động từ 0-24 điểm Điểm số>20 thường liên hệ với đơn vị ICU, tỷ lệ tử vong 100% Tiến triển theo thời gian suy chức quan dự báo tử vong bệnh nhân VTC Những bệnh nhân có suy chức quan thoái lui tuần đầu thường tiên lượng tốt, bệnh nhân có suy chức quan tiến triển xấu dần thường có tỷ lệ tử vong 50%[12], [10] Một nghiên cứu cho thấy tỷ lệ đáp ứng viêm hệ thống bệnh nhân VTC 21% thời điểm nhập viện 18% tồn đáp ứng viêm hệ thống thời điểm 48h Sự tồn đáp ứng viêm hệ thống thường liên quan với phát triểncủa suy đa tạng tử vong VTC[13],[14] - Tim mạch: Giảm huyết áp trụy mạch giảm khối lượng tuần hoàn sốc Nguyên nhân phối hợp nhiều yếu tố: Nhiễm trùng, nhiễm độc, xuất huyết thoát dịch, tràn dịch màng tim, tăng áp lực ổ bụng - Phổi: Tràn dịch màng phổi, xẹp phổi viêm đáy phổi dòng dịch viêm TNF Có tới 20% bệnh nhân VTC nặng có suy hơ hấp cấp tiến triển (ARDS) - Máu: Có thể gây hội chứng đơng máu rải rác nội mạch tăng đơng máu hoạt hóa chế tiêu sợi huyết - Tiêu hóa: Chảy máu dày - ruột biến chứng stress đau nhiễm trùng, nhiễm độc Có thể huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa, rối loạn đông máu - Thận: Suy thận lúc đầu chức giảm thể tích tuần hồn Hoại tử thận thượng thận trái biến chứng gặp viêm lan từ tụy Có thể gây hoại tử ống thận giảm tưới máu thận, viêm tắc tĩnh mạch động mạch thận nằm bệnh cảnh chung viêm tắc mạch BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH - Họ tên:……………………………… Tuổi:……… Nam/nữ - Nghề nghiệp: - Địa chỉ: - Ngày vào viện: - Ngày, thứ bệnh: - Chẩn đoán: - Điều trị tuyến dưới: - Ngày viện: (chuyển khoa, tuyến dưới) - Ngày tử vong: - Tổng số ngày điều trị: II TIỀN SỬ VIÊM TỤY CẤP -Viêm tụy cấp: Có  Khơng  - Nghiện rượu: Có  Khơng  Có  Khơng  - Sỏi mật: -Thời gian sau viêm tụy (Ngày)……… III LÂM SÀNG *Toàn thân: - HA: M - Nhịp thở SpO2 - T0 - Cân nặng Chiều cao * Cơ nặng: - Đau bụng Có  Khơng  Mức độ đau……… - Buồn nơn, nơn Có  Khơng  - Bí trung đại tiện Có  Khơng  - Ỉa lỏng Có  Khơng  * Thực thể - Bụng chướng Có  - Cảm ứng phúc mạc Có Khơng  Khơng  - Khối căng vùng bụng Có  Khơng  - Phản ứng thành bụng Có  Khơng  Diễn biến lâm sàng trước sau dẫn lưu Triệu Trước Sau DL chứng DL (Ngày1) (Ngày3) (Ngày5) (Ngày7) Đau bụng Nôn Chướng bụng U bụng Phản ứng TB BMI Dịch DL Sau DL Sau DL Sau DL Tuần Ra viện IV CẬN LÂM SÀNG Siêu âm ổ bụng Mơ tả hình ảnh NGT: Vị trí Số Kích lượng thước Vỏ nang Dịch Tổn nang thương Kết luận phợp Lần Lần Lần Hình ảnh NGT chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Vị trí Số Kích Vỏ Dịch Tổn lượng thước nang nang thương phợp Lần Lần Lần Kết luận Huyết học+ sinh hóa Thời gian Trước SauD Sau Sau Sau SDL SDL Ra nhập viện DL L1 DL3 DL5 DL7 T2 T2 viện HC (T/l) BC (G/l) TC (G/l) Hematocrit Procalcitonin Amylase Prealbumin Protein Abumin Glucose Bilirubin Vi sinh Bệnh thể Kết KS nhạy cảm Cấy máu Cấy dịch nang giả tụy V ĐIỀU TRỊ Nội khoa - Kháng sinh: Nhóm kháng sinh kháng sinh Phối hợp kháng sinh Phối hợp kháng sinh Tên kháng sinh Thời gian sử dụng Dẫn lưu nang giả tụy Vị trí Màu sắc dịch Số lượng dịch Thời gian DL Lần Lần Lần VI Đánh giá sau dẫn lưu: Số ngày dẫn lưu: Ngày Số ngày nằm viện sau dẫn lưu: ngày Thời gian hết sốt ngày VII: Kết thủ thuật: Thành công  Thất bại Nguyên nhân thất bại: VIII: Tai biến thủ thuật Khơng Nhiễm trùng: Có  Khơng  Chảy máu: Có  Khơng  Thủng tạng rỗng: Có  Khơng  IX: Biến chứng Khơng Nhiễm trùng nang : Có  Khơng  Chảy máu : Có  Khơng  Dò tụy : Có  Khơng  Biến chứng điều trị khác… X Tái phát : Có  Khơng  Loại dẫn lưu Số lượng dẫn lưu Biến chứng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  PHAN THẾ DŨNG HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NANG GIẢ TỤY SAU VIÊM TỤY CẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP DẪN LƯU QUA DA Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số : 60.72.31 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.NGUYỄN GIA BÌNH HÀ NỘI - 2013 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Gia Bình trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai, người thầy hết lòng dạy bảo, dìu dắt tơi suốt q trình học tập trực tiếp hướng dẫn tơi hồn thành luận văn Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn: Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu -Trường Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai; Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Nội tiết Nghệ An tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn tới PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu trường Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện thuận lợi tận tình bảo cho tơi q trình học tập Với tất lòng kính trọng, gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Đặng Quốc Tuấn, TS Lê Thị Diễm Tuyết, Thầy cô giáo, anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch mai, người thầy tận tình hướng dẫn, dìu dắt thực hành lâm sàng hàng ngày suốt thời gian học tập góp ý cho tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy, cô, anh chị bác sỹ khoa Cấp Cứu, trung tâm Chống Độc tạo điều kiện hướng dẫn tơi suốt q trình học tập, thực hành khoa Tôi xin chân thành cảm ơn tới Thầy, cô Hội đồng chấm luận văn cho nhiều ý kiến quý báu để hồn thiện luận văn Cuối cùng, tơi xin vô biết ơn cha mẹ, anh chị, bạn bè đồng nghiệp ln người động viên, khích lệ ủng hộ nhiệt tình giúp tơi vượt qua khó khăn sống học tập Hà Nội, ngày 21 tháng 11 năm 2013 Tác giả Phan Thế Dũng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan tất số liệu nghiên cứu số liệu lấy từ bệnh án Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai phần thuộc nghiên cứu khoa Khoa Hồi sức tích cực hồn tồn có quyền sử dụng số liệu nghiên cứu đề tài khoa học báo cáo khoa Tôi xin cam đoan tất số liệu nghiên cứu đề tài nghiên cứu thu thập, phân tích cách trung thực, khách quan chưa công bố nghiên cứu trước Hà Nội, ngày 21 tháng 11 năm 2013 Tác giả Phan Thế Dũng DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CS Cộng CT Computed Tomography: Chụp cắt lớp vi tính DLQD Dẫn lưu qua da NGT Nang giả tụy SA Siêu âm VTC Viêm tụy cấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU LIÊN QUAN VÀ SINH LÝ TỤY 1.1.1 Giải phẫu liên quan tuyến tụy 1.1.2 Sinh lý học tuyến tụy 1.2 VIÊM TỤY CẤP 1.2.1 Cơ chế bệnh sinh viêm tụy cấp 1.2.2 Biến chứng viêm tụy cấp 1.3 NANG GIẢ TỤY SAU VIÊM TỤY CẤP 11 1.3.1 Định nghĩa nang giả tụy sau viêm tụy cấp 11 1.3.2 Cơ chế bệnh sinh hình thành dịch tễ nang giả tụy sau viêm tụy cấp 12 1.3.3 Phân loại nang giả tụy 13 1.3.4 Giải phẫu NGT 13 1.3.5 Tiến triển tự nhiên nang giả tụy sau viêm tụy cấp 14 1.3.6 Biến chứng nang giả tụy 15 1.3.7 Chẩn đoán NGT 17 1.3.8 Chẩn đoán phân biệt 19 1.3.9 Các phương pháp điều trị nang giả tụy 19 1.3.10 Biến chứng phương pháp dẫn lưu qua da cách xử lý 23 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.3 QUY TRÌNH KỸ THUẬT 27 2.3.1 Chuẩn bị 27 2.3.2 Tiến hành thủ thuật 29 2.3.3 Chăm sóc theo dõi 31 2.3.4 Đánh giá kết 31 2.4 CÁC CHỈ TIÊU NGHIÊN CỨU 32 2.4.1 Dịch tễ học 32 2.4.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 32 2.4.3 Đặc điểm điều trị 34 2.5 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIÊU 34 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 35 3.1.1 Tỷ lệ mắc bệnh 35 3.1.2 Đặc điểm giới 35 3.1.3 Đặc điểm tuổi 36 3.1.4 Tiền sử bệnh 36 3.1.5 Đặc điểm lâm sàng nang giả tụy 37 3.1.6 Cận lâm sàng 37 3.1.7 Phân bố số lượng nang chụp cắt lớp vi tính siêu âm 39 3.1.8 Phân bố vị trí nang CT SA 39 3.1.9 Kích thước thời gian hình thành nang giả tụy 40 3.2 KẾT QUẢ DẪN LƯU NANG GIẢ TỤY QUA DA 40 3.2.1 Số lượng thuốc tê, giảm đau sử dụng 40 3.2.2 Phân bố số lượng catheter dẫn lưu cho bệnh nhân 41 3.2.3 Phân bố kích thước catheter 41 3.2.4 Lượng dịch dẫn lưu 42 3.2.5 Phân bố màu sắc dịch nang 42 3.2.6 Kết nuôi cấy vi khuẩn dịch nang giả tụy 42 3.2.7 Phân bố chủng vi khuẩn gây bệnh 43 3.2.8 Kết kháng sinh đồ 43 3.2.9 Kháng sinh sử dụng 44 3.2.10 Tai biến thủ thuật 45 3.2.11 Biến chứng dẫn lưu 45 3.2.12 Thay đổi lâm sàng trước sau dẫn lưu 46 3.2.13 Diễn biến cận lâm sàng trước sau dẫn lưu 46 3.2.14 Thời gian lưu catheter 47 3.2.15 Kết dẫn lưu 47 3.2.16 Nhận xét nguyên nhân thất bại 47 3.2.17 Thời gian nằm viện sau dẫn lưu 47 3.2.18 Tỷ lệ tái phát 48 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Đặc điểm bệnh nhân nang nhóm nghiên cứu 49 4.1.1 Tỷ lệ nang giả tụy sau viêm tụy cấp 49 4.1.2 Đặc điểm giới 49 4.1.3 Đặc điểm tuổi 50 4.1.4 Tiền sử bệnh 50 4.1.5 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng 51 4.1.6 Đặc điểm cận lâm sàng 52 4.2 Điều trị nang giả tụy phương pháp dẫn lưu qua da 58 4.2.1 Thời điểm can thiệp 58 4.2.2 Hiệu dẫn lưu qua da điều trị nang giả tụy 59 4.2.3 Một số nhận xét kỹ thuật dẫn lưu 67 4.2.4 Ưu điểm hạn chế dẫn lưu qua da 68 4.2.5 Khả áp dụng 69 4.2.6 Hạn chế đề tài 70 KẾT LUẬN 71 KIẾN NGHỊ 72 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tiền sử bệnh 36 Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng 37 Bảng 3.3: Số lượng hồng cầu - bạch cầu 37 Bảng 3.4: Pro-Calcitonin 38 Bảng 3.5: Xét nghiệm Amylase máu 38 Bảng 3.6: Xét nghiệm Prealbumin, albumin 38 Bảng 3.7: Phân bố số lượng NGT siêu âm chụp CT 39 Bảng 3.8: Vị trí NGT siêu âm CT 39 Bảng 3.9: Số lượng thuốc gây tê giảm đau sử dụng 40 Bảng 3.10: Phân bố số lượng catheter cần đặt cho mổi bệnh nhân 41 Bảng 3.11: Phân bố kích thước catheter 41 Bảng 3.12: Phân bố màu sắc dịch NGT 42 Bảng 3.13: Kết nuôi cấy dịch nang giả tụy 42 Bảng 3.14: Kết kháng sinh đồ 43 Bảng 3.15: Phân bố kháng sinh sử dụng 44 Bảng 3.16: Tai biến thủ thuật 45 Bảng 3.17: Biến chứng dẫn lưu 45 Bảng 3.18: Thay đổi lâm sàng trước sau dẫn lưu 46 Bảng 3.19: Thay đổi cận lâm sàng trước sau dẫn lưu 46 Bảng 3.20: Kết dẫn lưu NGT 47 Bảng 3.21: Tỷ lệ tái phát 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới 35 Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm tuổi theo tỷ lệ 36 Biểu đồ 3.3 Phân bố loại vi khuẩn 43 Biểu đồ 3.4 Phân bố loại kháng sinh 44 DANH MỤC HÌNH – SƠ ĐỒ Hình 1.1 Giải phẫu liên quan tụy Hình 2.1 Các bước tiến hành dẫn lưu NGT qua da hướng dẫn SA 30 Sơ đồ 1.1 Sơ đồ tóm tắt chế bệnh sinh viêm tụy cấp Sơ đồ 2.1 Sơ đồ dẫn lưu nang giả tụy 30