Kết quả điều trị phẫu thuật các tổn thương đường mật

Tổn thương đường mật do phẫu thuật là một biến chứng phức tạp, khó điều trị, có thể gây hậu quả trầm trọng, thậm chí tử vong. Vì vậy mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật trong việc xử trí biến chứng này.

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CÁC TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT

Võ Văn Hùng*, Nguyễn Cao Cương*, Văn Tần *

TÓM TẮT

Mở đầu: Tổn thương đường mật do phẫu thuật là một biến chứng phức tạp, khó điều trị, có thể gây

hậu quả trầm trọng, thậm chí tử vong Mục đích nghiên cứu của chúng tôi nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật trong việc xử trí biến chứng này

Phương pháp: hồi cứu và tiền cứu, mô tả

Kết quả: Trong 4 năm từ 01/2003 đến 12/2006 chúng tôi có 21 trường hợp tổn thương đường mật

được xử trí bằng phẫu thuật 29% phát hiện trong khi mổ, 24% trong thời gian hậu phẫu, 47% phát hiện muộn sau mổ Tùy theo mức độ thương tổn, chúng tôi may chỗ rách bằng mổ nội soi hoặc mổ mở (có hoặc không có dẫn lưu Kehr), khâu nối OMC tận – tận với dẫn lưu Kehr, nối đường mật – hổng tràng Roux en

Y Tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ 9,5%, dò mật tự hết 24% Không có trường hợp nào có biến chứng phải mổ lại, không có tử vong

Kết luận: Điều trị tổn thương đường mật có nhiều phương pháp khác nhau Trong những trường hợp

tổn thương lớn, mất đọan OMC, hẹp đường mật hoàn toàn, điều trị nội soi thất bại, phẫu thuật là cần thiết

và có kết quả tốt

ABSTRACT

RESULTS OF SURGICAL MANAGEMENT OF IATROGENIC BILE DUCT INJURIES

Vo Van Hung, Nguyen Cao Cuong, Van Tan

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No 1 - 2008: 61- 70

Background: Iatrogenic bile duct injury is a serious and possibly mortal complication The treatment is

very difficult and complex The goal of this study is to evaluate the role of surgery in managing this disease

Methods: retrospective and prospective study

Results: Between January 2003 and December 2006, 21 patients with iatrogenic bile duct injuries

underwent surgical treatment 29% detected during operation, 24% in postoperative period, 47% later According to degree of bile duct injuries we made lacerated dile duct suture (laparoscopic or open surgery), end-to-end repair, Roux-en-Y biliary-enteric anastomosis The infected wound rate 9,5%; the bile leak rate 24% (spontaneously resolved within a few days) No complication required reoperation, no death

Conclusion: There are many methods of treatment for bile duct injuries In most cases such as: major

injuries, failed endoscopic managed injuries… Surgical repair is required with minimal morbidity and good outcomes

MỞ ĐẦU

Hiện nay, số bệnh nhân bị các bệnh lý túi

mật và đường mật được điều trị bằng phẫu

thuật càng ngày càng nhiều Các phẫu thuật nội

soi điều trị bệnh lý này cũng được áp dụng rộng

rãi hơn Trong phẫu thuật, bao giờ cũng có một

tỉ lệ tai biến và biến chứng do cuộc mổ hoặc do bệnh lý của bệnh nhân gây ra Những tổn thương đường mật do phẫu thuật làmột vấn đề lớn, nhất là trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi Trong đa số các báo cáo, tỉ lệ này đều cao hơn so với phẫu thuật mở, ngay cả khi được thực hiện bởi các phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm(5,8,20)

* Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM

Các thương tổn đường mật bao gồm tổn thương

ống mật chủ, ống gan Các tổn thương này có thể

được phát hiện và xử trí ngay trong khi mổ Tuy

nhiên, có một số trường hợp các tổn thương

không được phát hiện trong khi mổ gây nên

những bệnh cảnh khác nhau trong thời gian hậu

phẫu như viêm phúc mạc mật,dò mật, vàng da

tắc mật, nhiễm trùng đường mật Đôi khi, biểu

hiện muộn sau một thời gian vài tuần, vài tháng

như hẹp đường mật Đây là những bệnh không

phổ biến nhưng lànhững thách thức điều trị trên

lâm sàng Triệu chứng của bệnh có thể không

rầm rộ, nhưng gây những biến chứng rất trầm

trọng đe dọa tính mạng bệnh nhân như viêm

đường mật tiến triển, áp xe gan, xơ gan Điều

trị những tổn thương này có thể bằng nội soi

nong hay đặt stent, hoặc phẫu thuật Khuynh

hướng điều trị bằng nội soi được nhiều phẫu

thuật viên ưa thích nhưng có những trường

hợp không thể đưa stent qua được và tỉ lệ hẹp

tái phát cao(7) Gần đây, có một số nghiên cứu

điều trị các tổn thương này bằng phẫu thuật

nội soi, tuy nhiên số trường hợp còn ít và thời

gian mổ rất dài (8h-10h)

Tại Việt Nam, chưa có nhiều công trình

nghiên cứu về bệnh lý này Do đây là bệnh ít

gặp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu và

tiền cứu từ 1/2003 đến 01/2007 những trường

hợp thương tổn đường mật do phẫu thuật, được

điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Bình Dân

Mục tiêu

Mục tiêu tổng quát

Đánh giá vai trò của phẫu thuật trong điều

trị các thương tổn đường mật do phẫu thuật

Mục tiêu chuyên biệt:

Đề xuất chỉ định điều trị các thương tổn

đường mật do phẫu thuật

Đánh giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật

các thương tổn đường mật do phẫu thuật dựa

vào tỉ lệ thành công, tỉ lệ biến chứng của phẫu

thuật Chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích

hợp cho từng trường hợp cụ thể

Phương pháp nghiên cứu

Loại nghiên cứu

Hồi cứu và tiền cứu Nghiên cứu mô tả

Cở mẫu

Là bệnh ít gặp, cở mẫu nhỏ

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả các trường hợp bệnh nhân được chẩn đoán có thương tổn đường mật do phẫu thuật, được điều trị bằng phẫu thuật, nhập viện trong thời gian từ tháng 1/2003 đến hết tháng 12/2006

*Các tổn thương phát hiện và xử trí ngay trong lúc

mổ

Rách, đứt ngang, mất đoạn ống mật chủ, ống gan theo phân loại Strasberg Các phương pháp điều trị trong lúc mổ như: may chỗ rách, tạo hình, khâu nối đường mật, khâu nối đường mật – hổng tràng

* Các tổn thương biểu hiện trong hậu phẫu

Viêm phúc mạc mật, dò mật, tắc mật, nhiễm trùng đường mật Bệnh nhân được làm các chẩn đoán hình ảnh để có chẩn đoán chính xác như: ERCP, ECHO, PTC, MRCP Đánh giá theo phân loại strasberg Các phương pháp phẫu thuật điều trị như: tạo hình ống mật chủ, khâu nối ống mật chủ, hoặc khâu nối đường mật - hổng tràng

*Các tổn thương biểu hiện muộn: hẹp đường mật

Bệnh nhân được làm các chẩn đoán hình ảnh, đánh giá vị trí tổn thương, mức độ tổn thương theo phân loại Strasberg Chọn lựa bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật như khâu nối đường mật-hổng tràng, khâu nối OMC

Phân lọai Strasberg:

- Lọai A: Dò mật từ ống túi mật, giường túi mật

- Lọai B: Cột ống gan phụ

Lọai C: Dò mật từ ống gan phụ

Lọai D: Rách thành bên ống mật chủ (OMC), Lọai E:

- E1: tổn thương đường mật, đọan ống gan chung còn lại > 2cm

- E2: tổn thương đường mật, đọan ống gan

chung còn lại < 2cm

- E3: tổn thương chỗ hợp lưu 2 ống gan (P)

và (T)

- E4: tổn thương trên chỗ hợp lưu 2 ống gan

- E5: lọai E và có tổn thương ống gan phụ

Thu thập các dữ kiện về lâm sàng và cận lâm

sàng, diễn tiến hậu phẫu, tái khám, đánh giá kết

quả dựa vào các triệu chứng như đau hạ sườn

(P), sốt nhiễm trùng, vàng da, dò mật tái phát,

hẹp đường mật tái phát

Đánh giá kết quả

Kết quả xấu khi có biểu hiện dò mật kéo dài,

hẹp đường mật, hẹp miệng nối đường mật –

hổng tràng, nhiễm trùng đường mật tái diễn

Tiêu chuẩn loại trừ

- Các bệnh nhân bị bệnh lý đường mật do

ung thư

- Các trường hợp hẹp đường mật nguyên

phát

Các trường hợp thương tổn đường mật do

phẫu thuật nhưng được điều trị bằng phương

pháp khác như nong đường mật xuyên gan qua

da, qua nội soi, đặt stent

Phân tích số liệu

Số liệu xử lý bằng các phép thống kê đối với

cở mẫu nhỏ

KẾT QUẢ

Trong 4 năm từ 01/2003 đến 12/2006 chúng

tôi có 21 trường hợp tổn thương đường mật do

phẫu thuật với 7 bệnh nhân nam và 14 bệnh

nhân nữ Tuổi trung bình 52 (từ 25 đến 84 tuổi)

Trong đó, 14 trường hợp cắt túi mật nội soi, 6 cắt

túi mật mở, 1 trường hợp cắt túi mật và mở

OMC lấy sỏi nội soi

Trong năm 2006, bệnh viện chúng tôi phẫu

thuật 1892 trường hợp cắt túi mật, gồm 1584

trường hợp mổ nội soi, 274 mổ mở, và 34 nội soi

chuyển hở Có 3 trường hợp tổn thương đường

mật tại bệnh viện, 2 trường hợp khác từ nơi khác

chuyển đến, vì vậy tỉ lệ tổn thương đường mật là

0,16% trong năm 2006

Tổn thương đường mật phát hiện trong khi mổ

Chúng tôi có 6 trường hợp tổ thương đường mật được phát hiện trong khi mổ, tỉ lệ 29%, với 4 trường hợp phẫu thuật nội soi, 2 trường hợp phẫu thuật mở Theo tường trình phẫu thuật, 5 trường hợp viêm túi mật cấp, vách dày phù nề, cổ dính OMC, 1 trường hợp

áp xe túi mật, vách dày xơ chai Có 3/6 trường hợp có sỏi kẹt cổ túi mật

Thương tổn được ghi nhận

- Rách OMC (D): 4 trường hợp, trong đó 2 trường hợp rách nhỏ được may bằng nội soi

- Rách lớn OMC (D): 2 trường hợp, cả 2 trường hợp này đều được chuyển mơ,û may lại OMC dẫn lưu Kehr xa chỗ may OMC

- Đứt OMC, đọan ống gan còn lại < 2cm (E2):

1 trường hợp, xử trí bằng khâu nối ống gan chung-hổng tràng Roux en Y

- Đứt cả 2 ống gan (E4): 1 trường hợp, xử trí bằng phẫu thuật Kasai

Tổn thương phát hiện sớm trong thời gian hậu phẫu

Chúng tôi có 5 trường hợp tổn thương đường mật phát hiện sớm trong thời gian hậu phẫu, tỉ lệ 24%, với 4 trường hợp mổ nội soi và1 trường hợp mổ mở Thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình 10,4 ngày (từ 7 đến 15 ngày)

Biểu hiện lâm sàng

Tụ dịch mật và dẫn lưu ra mật 1 trường hợp, viêm phúc mạc mật 4 trường hợp

Các triệu chứng bao gồm: đau hạ sườn (P), vàng da, sốt, chướng bụng, tăng bạch cầu, tăng bilirubine, tăng men gan Siêu âm 100% trường hợp có tụ dịch dưới gan hoặc dịch ổ bụng Có 2 trường hợp bệnh nhân đã xuất viện, nhập viện lại mổ cấp cứu vì viêm phúc mạc Các trường hợp không mổ cấp cứu đều được thực hiện ERCP Tuy nhiên, 1 trường hợp không tìm được OMC, 2 trường hợp tổn thương nặng, không xử trí được bằng nội soi

Theo tường trình phẫu thuật, có 3 trường

hợp túi mật vách mỏng, 1 trường hợp viêm cấp,

1 trường hợp viêm mãn

Khi mổ lại chúng tôi ghi nhận

- Rách đường mật (D): 2 trường hợp, với 1

trường hợp rách OMC và 1 trường hợp rách ống

gan Các bệnh nhân này nhập viện lại sau khi

mổ cắt túi mật nội soi 7 ngày và 10 ngày Cả 2

trường hợp đều có biểu hiện lâm sàng viêm

phúc mạc Đặc biệt, có 1 trường hợp được ghi

nhận có hoại tử chỗ vết rách có lẽ do đốt Xử trí

phẫu thuật 2 trường hợp này là may chỗ rách và

dẫn lưu Kehr

- Đứt OMC: 1 trường hợp Xử trí phẫu thuật

là khâu nối OMC tận-tận và dẫn lưu Kehr

- Đứt OMC: 1 trường hợp E1, 1 trường hợp

E2 Xử trí phẫu thuật làkhâu nối ống gan

chung-hổng tràng Roux en Y

Tổn thương phát hiện muộn sau mổ

(hẹp đường mật)

Chúng tôi có 10 trường hợp hẹp đường mật,

tỉ lệ 47%, với 7 trường hợp mổ nội soi và 3

trường hợp mổ mở Trong đó có 6 trường hợp (5

mổ nội soi, 1 mổ mở) từ nơi khác chuyển đến

Có 2 trường hợp đã mổ lại tại bệnh viện đầu tiên

để xử lý tổn thương đường mật, nhưng không

thành công

Thời gian từ lúc mổ đến khi vào BVBD trung

bình 32 tháng (1 tháng đến 96 tháng)

Triệu chứng bao gồm: 100% vàng da, 80%

ngứa, 60% đau hạ sườn (P), 30% sốt, 20% xơ gan

Các xét nghiệm sinh hóa: 40% bạch cầu >

10.000/ mm3, 100% tăng bilirubine > 10 mg% (2,7

mg% đến 33mg%), 100% tăng SGOT trung bình

90UI/l, 90% tăng SGPT trung bình 66UI/l

Về chẩn đoán hình ảnh

- Siêu âm: 100% có dãn đường mật trong

gan, 2 trường hợp có xơ gan lách to, 1 trường

hợp có báng bụng

- ERCP: có 6 trường hợp được thực hiện

ERCP Tuy nhiên, thất bại 2 trường hợp, 4

trường hợp còn lại có hình ảnh tắc rốn gan, thuốc không lên được đường mật trong gan

- PTC: 6 trường hợp được thực hiện có hình ảnh tắc hoàn toàn ống gan chung

- MRCP: chỉ 3 trường hợp được thực hiện kỹ thuật này, có hình ảnh tắc ống gan chung

Khi mổ lại chúng tôi ghi nhận:

- Hẹp 1 đoạn ngắn OMC: 1 trường hợp, trường hợp này được tạo hình nối lại OMC, dẫn lưu Kehr

- Hẹp ống gan chung (E2): 7 trường hợp Xử trí phẫu thuật làkhâu nối ống gan chung-hổng tràng Roux en Y

- Hẹp chỗ hợp lưu 2 ống gan (E3): 1 trường hợp Xử trí phẫu thuật là khâu nối 2 ống gan- hổng tràng Roux en Y

Hẹp cao trên chỗ hợp lưu 2 ống gan (E4): 1 trường hợp Xử trí bằng phẫu thuật Kasai Thời gian mổ 21 trường hợp:

- Khâu chỗ rách, khâu nối OMC: trung bình

98 phút (70-120 phút)

- Nối ống gan chung hổng-tràng: trung bình

160 phút (100-220 phút)

- Nối 2 ống gan-hổng tràng: 100 phút

- Phẫu thuật Kasai: trung bình 330 phút (240

và 420 phút)

Thời gian hậu phẫu trung bình sau mổ 10,6 ngày (7- 17 ngày)

Biến chứng: nhiễm trùng vết mổ 2 trường hợp, tỉ lệ 9,5%; dò mật ống dẫn lưu 5 trường hợp, tỉ lệ 24% Các trường hợp dò mật này đều

tự hết trong thời gian hậu phẫu

Không có biến chứng cần mổ lại

Không có tử vong

Theo dõi 1 tháng sau mổ tốt 100%

Theo dõi lâu dài đến 04/2007 được 10 trường hợp

Theo dõi được 5 trường hợp tổn thương đường mật đơn giản, xử trí bằng khâu hoặc nối đường mật Thời gian theo dõi từ 6-32 tháng, trung bình là 17,3 tháng, kết quả tốt

Theo dõi được 5 trường hợp tổn thương

đường mật nặng, xử trí bằng khâu nối mật-ruột

và phẫu thuật Kasai Thời gian theo dõi từ 23-46

tháng, trung bình 36,6 tháng Có 2 trường hợp

thỉnh thoảng có đau ít hạ sườn (P), khó tiêu ít,

sốt nhẹ Chúng tôi có thực hiện siêu âm được 2 bệnh nhân với kết quả tốt Trong số 5 bệnh nhân này, 4 bệnh nhân nhận định kết quả phẫu thuật

là tốt, hài lòng với cuộc mổ; 1 bệnh nhân cho rằng kết quả phẫu thuật là trung bình

X ử trí m ổ m ở Rách

Đ M (D)

OMC

H ẹ p

ng ắ n E1 E2 E3 E4

X ử trí

NS Khâu n ố i OMC N ố i m ậ t- ru ộ t

BÀN LUẬN

Carl Langebuch là người đầu tiên thực hiện

cắt túi mật năm 1882 Trong thời kỳ này, tổn

thương đường mật không được nhắc đến, có thể

do số trường hợp cắt túi mật quá ít Cho đến

năm 1905, Mayo báo cáo 2 trường hợp hẹp

đường mật sau phẫu thuật cắt túi mật, được

điều trị bằng cách nối OMC tá tràng Sau đo,ù số

trường hợp tổn thương đường mật tăng lên

nhanh chóng, vì phẫu thuật cắt túi mật càng

ngày càng trở nên là một phẫu thuật phổ biến

trên thế giới Tổn thương đường mật có thể do

nhiều loại phẫu thuật khác như cắt dạ dày, cắt

gan, chấn thương gan, điều trị can thiệp ung thư

gan… nhưng cắt túi mật là nguyên nhân thường

gặp nhất Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 20

trường hợp do cắt túi mật nội soi hoặc mở, 1

trường hợp cắt túi mật và mở ống mật chủ nội

soi, không có nguyên nhân nào khác Phát hiện

và xử trí tổn thương đường mật là 1 thách thức

cho mọi phẫu thuật viên ngoại tổng quát Mọi

phẫu thuật viên đều biết rõ những yếu tố nguy

cơ, nhưng tổn thương đường mật vẫn xảy ra,

ngay cả khi được thực hiện bỡi những phẫu

thuật viên kinh nghiệm nhất Tỉ lệ tổn thương

đường mật theo nhiều nghiên cứu thay đổi từ

0,13- 0,9%(6,8,13) Tỉ lệ của chúng tôi trong năm

2006 là 0,16%, đây là 1 tỉ lệ thấp so với các

nghiên cứu nước ngoài

Đa số tác giả cho rằng tỉ lệ tổn thương đường

mật tăng từ 0,1-0,2% lên 0,4-0,7% giữa giai đoạn

cắt túi mật hở và nội soi Trong 21 trường hợp,

chúng tôi có 6 trường hợp mổ hở và 14 trường hợp mổ nội soi Do số trường hợp còn ít nên chưa có giá trị thống kê

Tổn thương đường mật phát hiện trong khi mổ

Tỉ lệ này không nhiều từ 20-39% (4,17,20) Chúng tôi có 6/15 trường hợp phát hiện trong khi mổ, tỉ lệ 40% Theo mô tả tường trình phẫu thuật: 1 trường hợp áp xe túi mật, vách dày xơ chai 5 trường hợp còn lại viêm cấp, vách dày phù nề, cổ dính OMC, 3 trong 5 trường hợp này

có sỏi kẹt cổ túi mật Đây chính là những yếu tố nguy cơ được nhiều tác giả đề cập Strasberg (21) cho rằng viêm mãn, sẹo dính, chảy máu làm mờ phẫu trường, và bất thường giãi phẫu cũng là những mối nguy hiểm gây tổn thương đường mật Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, không ghi nhận những bất thường về giãi phẫu

Để giảm tỉ lệ tổn thương đường mật và phát hiện ngay trong khi mổ, Debru(6) đề nghị chụp đường mật thường qui trong khi mổ Tác giả có 90,7% của 3145 trường hợp cắt túi mật nội soi, có chụp đường mật trong khi mổ, phát hiện được 4 trường hợp tổn thương đường mật trong khi

mổ, 1 trường hợp sau mổ Tỉ lệ tổn thương đường mật là 0,16% với 80% phát hiện đươcï trong khi mổ Debru cho rằng chụp đường mật trong khi mổ giúp hạ thấp tỉ lệ và giảm mức độ trầm trọng tổn thương đường mật, đồng thời tăng tỉ lệ phát hiện được trong khi mổ

Ngược lại, rất nhiều tác giả không đồng ý chụp đường mật thường qui trong khi

mổ(4,5,17,19,20) Slater có 43% trường hợp được chụp

đường mật trong khi mổ, nhưng không phát

hiện được 2/3 trường hợp tổn thương đường

mật, và cho rằng nó không thể thay thế được

việc bóc tách cẩn thận trong khi mổ Những lý

do các tác giả này không chuộng chụp đường

mật trong khi mổ thường qui là do tăng chi phí

điều trị, kéo dài thời gian mổ, đồng thời chính

thao tác chụp có thể gây tổn thương đường mật,

hoặc đôi khi tổn thương đã xảy ra trước khi

chụp đường mật Lillemoe(14) khuyên chỉ nên

chụp đường mật trong khi mổ khi thấy có dò

mật, hoặc có bất thường giãi phẫu.Trong lô

nghiên cứu của chúng tôi, không có trường hợp

nào chụp hình đường mật trong khi mổ, tuy vậy

tỉ lệ tổn thương đường mật rất ít (0,16% trong

năm 2006), vì vậy vai trò của nó có lẽ không

quan trọng bằng kỹ thuật mổ và các yếu tố nguy

cơ

Đa số tác giả cho rằng kỹ thuật mổ có vai trò

quyết định trong việc giảm tỉ lệ tổn thương

đường mật Nguyên nhân phổ biến nhất là lầm

OMC với ống túi mật Trong khi mổ cắt túi mật

chỉ có động mạch túi mật và ống túi mật là 2 cấu

trúc cần phải cắt Việc xác định rõ 2 cấu trúc này

là chìa khóa an toàn của phẫu thuật(21) Olsen(17)

đề nghị nguyên tắc cơ bản và đơn giản, là không

cột hoặc cắt bất cứ cấu trúc nào cho đến khi xác

định chắc chắn Kỹ thuật bóc tách nên bắt đầu từ

phúc mạc phía sau chỗ nối ống túi mật và túi

mật, bộc lộ rõ vùng tam giác Calot cả mặt trước

và mặt sau cho đến khi có hình chữ “V”, khi đó

mới được dùng clip hoặc cột(4,12)

Xử trí tổn thương đường mật trong khi mổ

tùy theo mức độ thương tổn Những vết rách

nhỏ thành bên OMC có thể được may ngay bằng

nội soi ổ bụng, không cần chuyển mở, chúng tôi

có 2 trường hợp xử trí bằng cách này với kết quả

tốt Nhưng những trường hợp vết rách lớn hoặc

đứt ngang OMC, cần chuyển mở để xử trí Khâu

nối tận-tận OMC là phương pháp được ưa thích,

nhưng lưu ý là OMC không được mất nhiều mô,

không bóc tách nhiều làm ảnh hưởng mạch máu

nuôi dưỡng, sẽ gây hẹp đường mật về sau.(23)

Nếu đoạn tổn thương < 1cm và 2 đầu có thể áp nhau không căng, có thể khâu nối tận-tận, đồng thời dẫn lưu Kehr trên hoặc dưới chỗ nối Chúng tôi cũng có 2 trường hợp nối OMC và dẫn lưu Kehr Trong trường hợp tổn thương gần chỗ chia hai ống gan hoặc đoạn OMC bị mất > 1cm, đa số báo cáo đều khuyên không nên khâu nối OMC tận-tận Trong trường hợp này nên đóng đầu xa

và khâu nối đầu trên với ruột non kiểu Roux en

Y(14,5) Nhiều phẫu thuật viên dùng stent qua miệng nối giúp bảo vệ chỗ khâu nối và chụp lại đường mật sau mổ Trong 2 trường hợp nối mật ruột xử trí tổn thương đường mật trong khi mổ của chúng tôi, có 1 trường hợp đặt dẫn lưu Kehr làm nòng qua chỗ khâu nối, được rút sau 2 tuần Những khó khăn khi khâu nối OMC hoặc khâu nối OMC-hổng tràng ngay khi phát hiện tổn thương đường mật là kích thước OMC nhỏ, thiếu máu nuôi dưỡng do bóc tách nhiều hoặc do nhiệt khi đốt và đôi khi có bất thường giãi phẫu(23)

Tổn thương đường mật phát hiện trong thời gian hậu phẫu

Biểu hiện lâm sàng tổn thương đường mật trong thời gian hậu phẫu thường có 2 tình huống(14)

- Tắc mật với đau hạ sườn (P), vàng da niêm, tăng bilirubine, men gan, phosphatase kiềm Các triệu chứng thường xuất hiện sau khi mổ 2-3 ngày

- Dò mật qua dẫn lưu hoặc vào khoang phúc mạc có thể gây áp xe dưới gan, dưới hoành hay viêm phúc mạc mật

Các trường hợp của chúng tôi có biểu hiện lâm sàng theo tình huống thứ hai với 1 trường hợp dò mật và 4 trường hợp viêm phúc mạc mật Thời gian bắt đầu có triệu chứng trung bình 10,4 ngày, tương tự nghiên cứu của Caroll(4) là 10 ngày Các triệu chứng cũng tương tự như các nghiên cứu khác như đau hạ sườn (P), vàng da, sốt, chướng bụng, dò mật qua dẫn lưu, tăng bilirubine, tăng men gan… Như vậy, sau khi phẫu thụât đường mật, cần lưu ý có tổn thương đường mật khi bệnh nhân có những biểu hiện

như trên Có lẽ, siêu âm là phương tiện đơn giản

giúp chẩn đoán có tụ dịch mật hoặc viêm phúc

mạc mật, 100% trường hợp của chúng tôi có dịch

mật trong ổ bụng khi siêu âm, Bakhsh(2) có 75%

có tụ dịch trên siêu âm Tuy nhiên, để chẩn đoán

chính xác vị trí, mức độ tổn thương đường mật

cần có các chẩn đoán hình ảnh khác như ERCP,

PTC, MRCP Trong giai đoạn sớm sau mổ, đa số

tác giả đề nghị ERCP là chọn lựa đầu tiên(1,3,10)

ERCP vừa có vai trò chẩn đoán vừa có vai trò

điều trị trong những trường hợp vết rách nhỏ,

dò mỏm túi mật, hẹp đường mật không hoàn

toàn Tuy nhiên, có nhiều trường hợp không

thực hiện thành công ERCP do nhiều lý do

khách quan như túi thừa tá tràng, biến dạng

vùng tá tràng và không tìm thấy nhú Vater

ERCP cũng có giới hạn vì là kỹ thuật có xâm lấn,

có biến chứng và không thấy được phần trên chỗ

tổn thương Trong những trường hợp đó, nhiều

tác giả đề nghị chụp PTC vì thấy được hình

dáng phần trên của đường mật, giúp ích cho

phẫu thuật tái tạo, ngoài ra PTC còn giúp giãi áp

đường mật trước mổ(3,14) Các trường hợp phát

hiện tổn thương đường mật trong thời gian hậu

phẫu của chúng tôi biểu hiện lâm sàng là dò mật

qua dẫn lưu và viêm phúc mạc mật, không có

trường hợp nào có bệnh cảnh tắc mật, chúng tôi

nghĩ ERCP có lẽ thích hợp hơn là PTC trong

bước đầu chẩn đoán và điều trị tổn thương

đường mật trong giai đoạn này Gần đây có 1

phương tiện chẩn đoán hình ảnh đường mật rất

được ưa chuộng là MRCP(1,14) và là 1 kỹ thuật

không xâm lấn tuy nhiên chi phí còn khá cao

Trong 5 trường hợp tổn thương đường mật

phát hiện trong thời gian hậu phẫu có 2 trường

hợp bệnh nhân đã xuất viện 24h sau mổ, nhập

viện lại sau 7 ngày và 10 ngày vì viêm phúc mạc

phải mổ cấp cứu chưa kịp làm các chẩn đoán

hình ảnh Có 1 trường hợp dò mật qua dẫn lưu

được thực hiện ERCP có hình ảnh tắc vùng ống

túi mật, không đặt stent được, trường hợp này

ERCP giúp chẩn đóan được tổn thương đường

mật nhưng không giúp điều trị Những trường

hợp điều trị được bằng ERCP không nằm trong

lô nghiên cứu của chúng tôi

Khi mổ lại 2 trường hợp cấp cứu vì viêm phúc mạc, sang thương chỉ là vết rách nhỏ OMC

và ống gan chung Ghi nhận 1 trường hợp bờ vết rách bị đen, nghi ngờ có thể do sử dụng đốt trong khi mổ Carroll ghi nhận 5 trường hợp (11%) tổn thương do clip và do đốt Tổn thương

do nhiệt được xem là 1 trong những nguyên nhân gây tổn thương đường mật Strasberg khuyên phải cẩn thận khi sử dụng đốt ở vùng tam giác Calot, cường độ < 25W, mỗi lần chỉ tách một mảnh mô nhỏ, phải chắc rằng bề mặt đốt cầm máu đã rời khỏi các mô lân cận, không dùng nhiệt cắt ống túi mật vì có thể hoại tử mỏm túi mật và OMC lân cận

Xử trí tổn thương đường mật trong thời gian hậu phẫu

Nhiều tác giả(14,18) đề nghị điều trị trước mổ như: điều trị nhiễm trùng nếu có,cần dùng kháng sinh phổ rộng, dẫn lưu đường mật qua PTC, chọc dò dẫn lưu dịch mật trong ổ bụng Nếu đã kiểm soát được tình trạng nhiễm trùng, không nên vội vả phẫu thuật tạo hình lại đường mật Bỡi vì, khi đã giãi áp được đường mật phía trên và dẫn lưu được mật ra ngoài, chúng ta có thể đã điều trị được các tổn thương dò nhỏ Trong những trường hợp này, nên cho bệnh nhân xuất viện trong thời gian vài tuần, để giảm tình trạng viêm tại vùng thương tổn và hồi phục sức khỏe Đối với các tổn thương đường mật lớn

và không thể điều trị bằng nội soi, việc chỉ định

mổ lại là cần thiết Cả 5 trường hợp của chúng tôi buộc phải mổ sớm vì viêm phúc mạc và dò mật với số lượng lớn

Tổn thương đường mật phát hiện muộn sau mổ (hẹp đường mật)

Tổn thương đường mật do phẫu thuật đôi khi có biểu hiện lâm sàng rất muộn sau mổ lần trước, có thể vài tuần, vài tháng thậm chí vài năm Nguyên nhân được cho là hậu quả của tổn thương do nhiệt, phản ứng viêm quá mức do bóc tách, do clip, hoặc do lần khâu nối OMC

tận-tận trước đó không đúng kỹ thuật(14) Thời gian

xuất hiện triệu chứng của 10 trường hợp trong lô

nghiên cứu trung bình 32 tháng (từ 1 đến 96

tháng), có 6 trường hợp từ bệnh viện khác

chuyển đến

Biểu hiện lâm sàng của hẹp đường mật

thường liên quan với tắc mật và viêm đường

mật, nếu phát hiện trễ có thể có xơ gan thứ phát

do tắc mật Các triệu chứng gồm vàng da, ngứa,

đau hạ sườn P, sốt, tăng men gan, tăng

bilirubine Chúng tôi nhận thấy dấu hiệu tắc mật

chiếm ưu thế hơn dấu hiệu nhiễm trùng Siêu

âm có dãn đường mật trong gan cả 10 trường

hợp, có 2 trường hợp có xơ gan ERCP được thực

hiện cho 6 trường hợp, 2 trường hợp thất bại; 4

trường hợp có hình ảnh tắc mật vùng rốn gan

thuốc không lên được đường mật trong gan

PTC được thực hiện cho 6 trường hợp có hình

ảnh tắc hoàn toàn ống gan chung MRCP thực

hiện cho 3 trường hợp có hình ảnh dãn đường

mật trong gan đến vùng rốn gan Chúng tôi

nhận thấy hình ảnh của PTC và MRCP rất giúp

ích trong hướng phẫu thuật tái tạo đường mật

Do đó,đối với những trường hợp tổn thương

đường mật phát hiện muộn sau mổ thì PTC và

MRCP thích hợp hơn ERCP Nếu hình ảnh

đường mật còn thông thương mật – ruột, khi đó

sẽ thực hiện ERCP với hy vọng có thể nong hoặc

đặt stent đường mật Trong trường hợp tắc

nghẽn hoàn toàn như 10 trường hợp trong lô

nghiên cứu, chỉ định phẫu thuật là cần thiết

Xử trí hẹp đường mật sau mổ có thể bằng

phẫu thuật hoặc bằng nội soi Theo nghiên cứu

củaGiovanni(7) phẫu thuật cho kết quả lâu dài tốt

hơn nội soi, nhưng nếu nội soi thành công thì kết

quả tương đương với ít tử vong hơn Tác giả

xem nội soi là chọn lựa đầu tiên,chỉ định phẫu

thuật dành cho các trường hợp hẹp hoàn toàn

hoặc điều trị nội soi thất bại Hầu như tất cả các

nghiên cứu đều cho rằng khâu nối OMC-hổng

tràng hoặc ống gan-hổng tràng là chọn lựa cho

các trường hợp tổn thương phức tạp hay hẹp

hoàn toàn, nhất là các tổn thương phát hiện muộn

sau mổ(5,8,15,16,11) Các báo cáo đều nhấn mạnh rằng,

không nên khâu nối đường mật-tá tràng, vì miệng nối căng và trào ngược Các yêu cầu khi khâu nối mật-hổng tràng như: không căng chỗ nối, cắt hết mô sẹo, mô đường mật lành không thiếu máu, khâu nối 1 lớp, mũi rời, chỉ tan monofilament 5.0, khâu áp niêm-niêm, quai ruột trong Roux en Y 40-50cm(11,15,18,23), có thể đặt nòng xuyên qua miệng nối(16) Nếu thực hiện đúng, tỉ lệ thành công đến 80-90%(11) Mercado chuộng khâu nối đường mật-hổng tràng hơn là khâu nối OMC tận-tận, vì khâu nối OMC rất dễ căng và thiếu máu, sẽ gây hẹp tái phát về sau Khi khâu nối đường mật-hổng tràng, tác giả đề nghị nên khâu nối cao ngay chỗ hợp lưu 2 ống gan, vì khi OMC

bị tổn thương loại E (phân loại Strasberg), các mạch máu nuôi dưỡng OMC từ động mạch vị tá,

tá tụy không còn, khâu nối càng cao, thiếu máu miệng nối càng giảm, tỉ lệ thành công sẽ cao hơn Nghiên cứu của chúng tôi chỉ gồm những trường hợp điều trị bằng phẫu thuật Trong 10 trường hợp, có 1 trường hợp ống gan chung dãn 1,4 cm và OMC phía dưới dãn 1,2 cm, đoạn tổn thương ngắn < 1cm, nên được tạo hình lại đường mật mà không khâu nối đường mật – hổng tràng Rất tiếc trường hợp này, chúng tôi không liên lạc được với bệnh nhân, nên không đánh giá được kết quả lâu dài Các trường hợp còn lại, OMC phía dưới đã bị xơ hẹp hoàn toàn hoặc không tìm thấy, buộc phải khâu nối đường mật-hổng tràng kiểu Roux en Y Khi khâu nối đường mật-hổng tràng, chúng tôi thường khâu liên tục mặt sau và mũi rời mặt trước, kỹ thuật này dễ thực hiện hơn khâu rời toàn bộ và cũng không làm hẹp miệng nối hơn Chúng tôi thường dùng chỉ tan Vicryl 4.0, cắt lọc đường mật đến mô lành nuôi dưỡng tốt, khâu áp niêm-niêm, thường không đặt nòng qua miệng nối

Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ cao hơn nghiên cứu của Robinson(18), tác giả nghiên cứu 54 tổn thương đường mật có 7% dò mật, 4% nhiễm trùng vết thương, 4% tụ dịch, 2% suy đa cơ quan Các biến chứng của chúng tôi gồm nhiễm trùng vết mổ và dò mật qua dẫn lưu tự hết trong vòng 14 ngày Không có tử vong và biến chứng

phải mổ lại Các trường hợp tái khám sau 1

tháng đều có kết quả tốt

Chúng tôi theo dõi lâu dài được 10 trường

hợp trong thời gian từ 6-46 tháng Theo dõi được

5/13 trường hợp có khâu nối đường mật-hổng

tràng, đa số bệnh nhân nhận định kết quả phẫu

thuật tốt

KẾT LUẬN

Tổn thương đường mật do phẫu thuật làvấn

đề phức tạp, gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật

viên Để tránh biến chứng này, kỹ thuật mổ rất

quan trọng, cần bóc tách cẩn thận vùng tam giác

Calot, nhất là khi có các yếu tố nguy cơ Nên

thận trọng khi sử dụng đốt ở vùng này Khi thấy

có dò mật hoặc nghi ngờ tổn thương, nên chụp

đường mật trong khi mổ hoặc chuyển mổ mở

Trong giai đoạn hậu phẫu nếu nghi ngờ có tổn

thương đường mật, ERCP là chọn lựa đầu tiên,

vừa có vai trò chẩn đóan vừa điều trị Khi đã

kiểm soát được nhiễm trùng, tắc mật, dò mật

trong ổ bụng, có thể chờ đợi, nhưng khi có viêm

phúc mạc hoặc dò mật số lượng lớn, thường do

tổn thương lớn và phức tạp, chỉ định phẫu thuật

sớm là cần thiết Đối với những trường hợp hẹp

đường mật muộn, PTC và MRCP giúp ích đánh

giá giãi phẫu đường mật Tùy mức độ thương

tổn, chọn lựa cách xử trí thích hợp Trong những

trường hợp tổn thương mất mô OMC > 1cm, tổn

thương hẹp hoàn toàn hoặc điều trị nội soi thất

bại, khâu nối đường mật-hổng tràng nên được

chỉ định Chỉ định đúng và khâu nối đúng kỹ

thuật, giúp điều trị với kết quả tốt tổn thương

đường mật do phẫu thuật, một biến chứng tuy ít

gặp nhưng khó xử trí

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Aduna M, Larena JA, Martin D, Guerenu BM, Aguirre I,

Astigarrara E (2005) Bile duct leaks after laparoscopic

cholecystectomy: value of contrast-enhanced MRCP

Abdom imaging 30: 480-487

2 Bakhsh R, Zahid MD, Dar FS, Malik ZI, Akhtar N, Akhtar

S (2004) Iatrogenic bile duct injuries: experience at PIMS

J Ayub Med coll Abottabad.14(4): 16-8

3 Bose SM, Mazumdar A, Shigh V (2001) The role of

endoscopic procedures in the management of

postcholecystectomy and posttraumatic biliary leak Surg

Today 31:45-50

4 Carroll BJ, Birth M, Phillips EH (1998) Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in litigation Surg Endosc 12: 310-314

5 Csendes A, Navarret C, Burdiles P, Yamuch J (2001) Treatment of common bile ducy injuries during laparoscopic cholecystectomy: Endosocopic and surgical management World J Surg 25: 1346-1351

6 Debru E, Dawson A, Leibman S, Richardson M, Glen L, Hollinshead J (2005) Does routine intraoperative cholangigraphy prevent bile duct transection? Surg Endosc 19: 589-593

7 De Palma GD, Percico G, Sottile R, et al (2003) Surgery or endoscopy for treatment of postcholecystectomy bile duct strictures ? The Amer J Surg 185:532-535

8 Diamantis T, Tsigris C, Kiriakopulo A, et al (2005) Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: an 11-year experience in one institute Surg Today 35:841-845

9 Huang ZQ, Huang XQ (2002) Changing patterns of traumatic bile duct injuries: a review of forty years experience Word J Gastroenterol 8(1):5-12

10 Inui H, Kwon AH, Kamiyama Y (1998) Managing bile duct injury during and after laparoscopic cholecystectomy J Hepatobiliary Pancreat Surg 5:445-449

11 Johnson SR, Koehler A, Pennington LK, Hanto DW (2000) Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy Surgery 128(4):668-677

12 Katkhouda N, Mavor E, Mason RJ (2000)Visual identification of the cystic duct-CBD junction during laparoscopic cholecystectomy (visual cholangiography) Surg Endosc 14:88-89

13 Kurauchi N, Kamii N, Kazui K, Saji Y, Uchino J (1998) Laparoscopic cholecystectomy: A report on the Community hospital experience in Hokkaido Jpn J Surg 28:714-718

14 Lillemoe KD (2006) Evaluation of suspected bile duct injuries Surg Endesc 20:1638-1643

15 Mercado MA, Chan C, Orozco H, Tielve M, Hinojosa CA (2003) Acute bile duct injury Surg Endosc 17:1351-1355

16 Mercado MA (2006) Early versus late repair of bile duct injuries Surg Endosc 20:1644-1647

17 Olsen D (1997) Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy Surg Endosc 11:133-138

18 Robinson TN,Stiegmenn GV, Durham JD, Johnson SI, Wachs ME, Serra AD, Kumpe DA (2001) Management of major dile duct injury associated with laparoscopic cholecystectomy Surg Endosc 15:1381-1385

19 Sarli L, Costi R, Roncoroni L (2006) Intraoperative cholangiography and bile duct injury Surg Endosc

20:176-177

20 Slater K, Strong RW, Wall DR, Lynch SV (2002) Iatrogenic bile duct injury: the scourge of laparoscopic cholecystectomy Anz J Surg 72:83-88

21 Strasberg ST (2002) Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy J Hepatobiliary Pancreat Surg 9:543-547

22 Suter M, Meyer A (2001) A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecysitis Surg Endosc 15:1187-1192

23 Walsh RM, Vogt DP, Ponsky JL, Browm N, Mascha E,

Henderson JM (2004) Management of failed biliary

repairs for major bile duct injuries after laparoscopic

cholecystectomy J Am coll Surg 199(2):192-197