Kết quả điều trị phẫu thuật các tổn thương đường mật

Tổn thương đường mật do phẫu thuật là một biến chứng phức tạp, khó điều trị, có thể gây hậu quả trầm trọng, thậm chí tử vong. Vì vậy mục đích nghiên cứu nhằm đánh giá vai trò của phẫu thuật trong việc xử trí biến chứng này.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CÁC TỔN THƯƠNG ĐƯỜNG MẬT Võ Văn Hùng*, Nguyễn Cao Cương*, Văn Tần* TÓM TẮT Mở đầu: Tổn thương đường mật phẫu thuật biến chứng phức tạp, khó điều trị, gây hậu trầm trọng, chí tử vong Mục đích nghiên cứu chúng tơi nhằm đánh giá vai trò phẫu thuật việc xử trí biến chứng Phương pháp: hồi cứu tiền cứu, mô tả Kết quả: Trong năm từ 01/2003 đến 12/2006 chúng tơi có 21 trường hợp tổn thương đường mật xử trí phẫu thuật 29% phát mổ, 24% thời gian hậu phẫu, 47% phát muộn sau mổ Tùy theo mức độ thương tổn, may chỗ rách mổ nội soi mổ mở (có khơng có dẫn lưu Kehr), khâu nối OMC tận – tận với dẫn lưu Kehr, nối đường mật – hổng tràng Roux en Y Tỉ lệ biến chứng nhiễm trùng vết mổ 9,5%, dò mật tự hết 24% Khơng có trường hợp có biến chứng phải mổ lại, khơng có tử vong Kết luận: Điều trị tổn thương đường mật có nhiều phương pháp khác Trong trường hợp tổn thương lớn, đọan OMC, hẹp đường mật hoàn toàn, điều trị nội soi thất bại, phẫu thuật cần thiết có kết tốt ABSTRACT RESULTS OF SURGICAL MANAGEMENT OF IATROGENIC BILE DUCT INJURIES Vo Van Hung, Nguyen Cao Cuong, Van Tan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 61- 70 Background: Iatrogenic bile duct injury is a serious and possibly mortal complication The treatment is very difficult and complex The goal of this study is to evaluate the role of surgery in managing this disease Methods: retrospective and prospective study Results: Between January 2003 and December 2006, 21 patients with iatrogenic bile duct injuries underwent surgical treatment 29% detected during operation, 24% in postoperative period, 47% later According to degree of bile duct injuries we made lacerated dile duct suture (laparoscopic or open surgery), end-to-end repair, Roux-en-Y biliary-enteric anastomosis The infected wound rate 9,5%; the bile leak rate 24% (spontaneously resolved within a few days) No complication required reoperation, no death Conclusion: There are many methods of treatment for bile duct injuries In most cases such as: major injuries, failed endoscopic managed injuries… Surgical repair is required with minimal morbidity and good outcomes tỉ lệ tai biến biến chứng mổ MỞĐẦU bệnh lý bệnh nhân gây Những tổn Hiện nay, số bệnh nhân bị bệnh lý túi thương đường mật phẫu thuật làmột vấn đề mật đường mật điều trị phẫu lớn, phẫu thuật cắt túi mật nội soi thuật ngày nhiều Các phẫu thuật nội Trong đa số báo cáo, tỉ lệ cao so soi điều trị bệnh lý áp dụng rộng với phẫu thuật mở, thực rãi Trong phẫu thuật, có phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm(5,8,20) * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Các thương tổn đường mật bao gồm tổn thương ống mật chủ, ống gan Các tổn thương phát xử trí mổ Tuy nhiên, có số trường hợp tổn thương không phát mổ gây nên bệnh cảnh khác thời gian hậu phẫu viêm phúc mạc mật,dò mật, vàng da tắc mật, nhiễm trùng đường mật Đôi khi, biểu muộn sau thời gian vài tuần, vài tháng hẹp đường mật Đây bệnh không phổ biến lànhững thách thức điều trị lâm sàng Triệu chứng bệnh khơng rầm rộ, gây biến chứng trầm trọng đe dọa tính mạng bệnh nhân viêm đường mật tiến triển, áp xe gan, xơ gan Điều trị tổn thương nội soi nong hay đặt stent, phẫu thuật Khuynh hướng điều trị nội soi nhiều phẫu thuật viên ưa thích có trường hợp đưa stent qua tỉ lệ hẹp tái phát cao(7) Gần đây, có số nghiên cứu điều trị tổn thương phẫu thuật nội soi, nhiên số trường hợp thời gian mổ dài (8h-10h) Tại Việt Nam, chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu bệnh lý Do bệnh gặp, chúng tơi tiến hành nghiên cứu hồi cứu tiền cứu từ 1/2003 đến 01/2007 trường hợp thương tổn đường mật phẫu thuật, điều trị phẫu thuật bệnh viện Bình Dân Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Đánh giá vai trò phẫu thuật điều trị thương tổn đường mật phẫu thuật Mục tiêu chuyên biệt: Đề xuất định điều trị thương tổn đường mật phẫu thuật Đánh giá kết điều trị phẫu thuật thương tổn đường mật phẫu thuật dựa vào tỉ lệ thành công, tỉ lệ biến chứng phẫu thuật Chọn lựa phương pháp phẫu thuật thích hợp cho trường hợp cụ thể Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Phương pháp nghiên cứu Loại nghiên cứu Hồi cứu tiền cứu Nghiên cứu mô tả Cở mẫu Là bệnh gặp, cở mẫu nhỏ Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất trường hợp bệnh nhân chẩn đốn có thương tổn đường mật phẫu thuật, điều trị phẫu thuật, nhập viện thời gian từ tháng 1/2003 đến hết tháng 12/2006 *Các tổn thương phát xử trí lúc mổ Rách, đứt ngang, đoạn ống mật chủ, ống gan theo phân loại Strasberg Các phương pháp điều trị lúc mổ như: may chỗ rách, tạo hình, khâu nối đường mật, khâu nối đường mật – hổng tràng * Các tổn thương biểu hậu phẫu Viêm phúc mạc mật, dò mật, tắc mật, nhiễm trùng đường mật Bệnh nhân làm chẩn đốn hình ảnh để có chẩn đốn xác như: ERCP, ECHO, PTC, MRCP Đánh giá theo phân loại strasberg Các phương pháp phẫu thuật điều trị như: tạo hình ống mật chủ, khâu nối ống mật chủ, khâu nối đường mật - hổng tràng *Các tổn thương biểu muộn: hẹp đường mật Bệnh nhân làm chẩn đốn hình ảnh, đánh giá vị trí tổn thương, mức độ tổn thương theo phân loại Strasberg Chọn lựa bệnh nhân điều trị phẫu thuật Các phương pháp phẫu thuật khâu nối đường mật-hổng tràng, khâu nối OMC Phân lọai Strasberg: - Lọai A: Dò mật từ ống túi mật, giường túi mật - Lọai B: Cột ống gan phụ Lọai C: Dò mật từ ống gan phụ Lọai D: Rách thành bên ống mật chủ (OMC), Lọai E: - E1: tổn thương đường mật, đọan ống gan chung lại > 2cm Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học - E2: tổn thương đường mật, đọan ống gan chung lại < 2cm Tổn thương đường mật phát mổ - E3: tổn thương chỗ hợp lưu ống gan (P) (T) Chúng có trường hợp tổ thương đường mật phát mổ, tỉ lệ 29%, với trường hợp phẫu thuật nội soi, trường hợp phẫu thuật mở Theo tường trình phẫu thuật, trường hợp viêm túi mật cấp, vách dày phù nề, cổ dính OMC, trường hợp áp xe túi mật, vách dày xơ chai Có 3/6 trường hợp có sỏi kẹt cổ túi mật - E4: tổn thương chỗ hợp lưu ống gan - E5: lọai E có tổn thương ống gan phụ Thu thập kiện lâm sàng cận lâm sàng, diễn tiến hậu phẫu, tái khám, đánh giá kết dựa vào triệu chứng đau hạ sườn (P), sốt nhiễm trùng, vàng da, dò mật tái phát, hẹp đường mật tái phát Đánh giá kết Kết xấu có biểu dò mật kéo dài, hẹp đường mật, hẹp miệng nối đường mật – hổng tràng, nhiễm trùng đường mật tái diễn Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân bị bệnh lý đường mật ung thư - Các trường hợp hẹp đường mật nguyên phát Các trường hợp thương tổn đường mật phẫu thuật điều trị phương pháp khác nong đường mật xuyên gan qua da, qua nội soi, đặt stent Phân tích số liệu Số liệu xử lý phép thống kê cở mẫu nhỏ KẾT QUẢ Trong năm từ 01/2003 đến 12/2006 chúng tơi có 21 trường hợp tổn thương đường mật phẫu thuật với bệnh nhân nam 14 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình 52 (từ 25 đến 84 tuổi) Trong đó, 14 trường hợp cắt túi mật nội soi, cắt túi mật mở, trường hợp cắt túi mật mở OMC lấy sỏi nội soi Trong năm 2006, bệnh viện phẫu thuật 1892 trường hợp cắt túi mật, gồm 1584 trường hợp mổ nội soi, 274 mổ mở, 34 nội soi chuyển hở Có trường hợp tổn thương đường mật bệnh viện, trường hợp khác từ nơi khác chuyển đến, tỉ lệ tổn thương đường mật 0,16% năm 2006 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Thương tổn ghi nhận - Rách OMC (D): trường hợp, trường hợp rách nhỏ may nội soi - Rách lớn OMC (D): trường hợp, trường hợp chuyển mơ,û may lại OMC dẫn lưu Kehr xa chỗ may OMC - Đứt OMC, đọan ống gan lại < 2cm (E2): trường hợp, xử trí khâu nối ống gan chung-hổng tràng Roux en Y - Đứt ống gan (E4): trường hợp, xử trí phẫu thuật Kasai Tổn thương phát sớm thời gian hậu phẫu Chúng tơi có trường hợp tổn thương đường mật phát sớm thời gian hậu phẫu, tỉ lệ 24%, với trường hợp mổ nội soi và1 trường hợp mổ mở Thời gian xuất triệu chứng trung bình 10,4 ngày (từ đến 15 ngày) Biểu lâm sàng Tụ dịch mật dẫn lưu mật trường hợp, viêm phúc mạc mật trường hợp Các triệu chứng bao gồm: đau hạ sườn (P), vàng da, sốt, chướng bụng, tăng bạch cầu, tăng bilirubine, tăng men gan Siêu âm 100% trường hợp có tụ dịch gan dịch ổ bụng Có trường hợp bệnh nhân xuất viện, nhập viện lại mổ cấp cứu viêm phúc mạc Các trường hợp khơng mổ cấp cứu thực ERCP Tuy nhiên, trường hợp khơng tìm OMC, trường hợp tổn thương nặng, khơng xử trí nội soi Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Theo tường trình phẫu thuật, có trường hợp túi mật vách mỏng, trường hợp viêm cấp, trường hợp viêm mãn Khi mổ lại ghi nhận - Rách đường mật (D): trường hợp, với trường hợp rách OMC trường hợp rách ống gan Các bệnh nhân nhập viện lại sau mổ cắt túi mật nội soi ngày 10 ngày Cả trường hợp có biểu lâm sàng viêm phúc mạc Đặc biệt, có trường hợp ghi nhận có hoại tử chỗ vết rách có lẽ đốt Xử trí phẫu thuật trường hợp may chỗ rách dẫn lưu Kehr - Đứt OMC: trường hợp Xử trí phẫu thuật khâu nối OMC tận-tận dẫn lưu Kehr - Đứt OMC: trường hợp E1, trường hợp E2 Xử trí phẫu thuật làkhâu nối ống gan chunghổng tràng Roux en Y Tổn thương phát muộn sau mổ (hẹp đường mật) Chúng tơi có 10 trường hợp hẹp đường mật, tỉ lệ 47%, với trường hợp mổ nội soi trường hợp mổ mở Trong có trường hợp (5 mổ nội soi, mổ mở) từ nơi khác chuyển đến Có trường hợp mổ lại bệnh viện để xử lý tổn thương đường mật, không thành công Thời gian từ lúc mổ đến vào BVBD trung bình 32 tháng (1 tháng đến 96 tháng) Triệu chứng bao gồm: 100% vàng da, 80% ngứa, 60% đau hạ sườn (P), 30% sốt, 20% xơ gan Các xét nghiệm sinh hóa: 40% bạch cầu > 10.000/ mm3, 100% tăng bilirubine > 10 mg% (2,7 mg% đến 33mg%), 100% tăng SGOT trung bình 90UI/l, 90% tăng SGPT trung bình 66UI/l Về chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm: 100% có dãn đường mật gan, trường hợp có xơ gan lách to, trường hợp có báng bụng - ERCP: có trường hợp thực ERCP Tuy nhiên, thất bại trường hợp, Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học trường hợp lại có hình ảnh tắc rốn gan, thuốc không lên đường mật gan - PTC: trường hợp thực có hình ảnh tắc hồn tồn ống gan chung - MRCP: trường hợp thực kỹ thuật này, có hình ảnh tắc ống gan chung Khi mổ lại ghi nhận: - Hẹp đoạn ngắn OMC: trường hợp, trường hợp tạo hình nối lại OMC, dẫn lưu Kehr - Hẹp ống gan chung (E2): trường hợp Xử trí phẫu thuật làkhâu nối ống gan chung-hổng tràng Roux en Y - Hẹp chỗ hợp lưu ống gan (E3): trường hợp Xử trí phẫu thuật khâu nối ống ganhổng tràng Roux en Y Hẹp cao chỗ hợp lưu ống gan (E4): trường hợp Xử trí phẫu thuật Kasai Thời gian mổ 21 trường hợp: - Khâu chỗ rách, khâu nối OMC: trung bình 98 phút (70-120 phút) - Nối ống gan chung hổng-tràng: trung bình 160 phút (100-220 phút) - Nối ống gan-hổng tràng: 100 phút - Phẫu thuật Kasai: trung bình 330 phút (240 420 phút) Thời gian hậu phẫu trung bình sau mổ 10,6 ngày (7- 17 ngày) Biến chứng: nhiễm trùng vết mổ trường hợp, tỉ lệ 9,5%; dò mật ống dẫn lưu trường hợp, tỉ lệ 24% Các trường hợp dò mật tự hết thời gian hậu phẫu Khơng có biến chứng cần mổ lại Khơng có tử vong Theo dõi tháng sau mổ tốt 100% Theo dõi lâu dài đến 04/2007 10 trường hợp Theo dõi trường hợp tổn thương đường mật đơn giản, xử trí khâu nối đường mật Thời gian theo dõi từ 6-32 tháng, trung bình 17,3 tháng, kết tốt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Theo dõi trường hợp tổn thương đường mật nặng, xử trí khâu nối mật-ruột phẫu thuật Kasai Thời gian theo dõi từ 23-46 tháng, trung bình 36,6 tháng Có trường hợp có đau hạ sườn (P), khó tiêu ít, Rách ĐM (D) Đứt OMC Trong mổ Hậu phẫu E1 E2 1 sốt nhẹ Chúng tơi có thực siêu âm bệnh nhân với kết tốt Trong số bệnh nhân này, bệnh nhân nhận định kết phẫu thuật tốt, hài lòng với mổ; bệnh nhân cho kết phẫu thuật trung bình E3 Muộn sau mổ Tổng số Hẹp ngắn 1 Xử trí NS 1 Carl Langebuch người thực cắt túi mật năm 1882 Trong thời kỳ này, tổn thương đường mật khơng nhắc đến, số trường hợp cắt túi mật Cho đến năm 1905, Mayo báo cáo trường hợp hẹp đường mật sau phẫu thuật cắt túi mật, điều trị cách nối OMC tá tràng Sau đo,ù số trường hợp tổn thương đường mật tăng lên nhanh chóng, phẫu thuật cắt túi mật ngày trở nên phẫu thuật phổ biến giới Tổn thương đường mật nhiều loại phẫu thuật khác cắt dày, cắt gan, chấn thương gan, điều trị can thiệp ung thư gan… cắt túi mật nguyên nhân thường gặp Trong nghiên cứu chúng tơi, có 20 trường hợp cắt túi mật nội soi mở, trường hợp cắt túi mật mở ống mật chủ nội soi, khơng có nguyên nhân khác Phát xử trí tổn thương đường mật thách thức cho phẫu thuật viên ngoại tổng quát Mọi phẫu thuật viên biết rõ yếu tố nguy cơ, tổn thương đường mật xảy ra, thực bỡi phẫu thuật viên kinh nghiệm Tỉ lệ tổn thương đường mật theo nhiều nghiên cứu thay đổi từ 0,13- 0,9%(6,8,13) Tỉ lệ năm 2006 0,16%, tỉ lệ thấp so với nghiên cứu nước Đa số tác giả cho tỉ lệ tổn thương đường mật tăng từ 0,1-0,2% lên 0,4-0,7% giai đoạn cắt túi mật hở nội soi Trong 21 trường hợp, Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân E4 BÀNLUẬN Nghiên cứu Y học Xử trí mổ mở Khâu nối OMC Nối mật- ruột 2 2 13 chúng tơi có trường hợp mổ hở 14 trường hợp mổ nội soi Do số trường hợp nên chưa có giá trị thống kê Tổn thương đường mật phát mổ Tỉ lệ khơng nhiều từ 20-39% (4,17,20) Chúng tơi có 6/15 trường hợp phát mổ, tỉ lệ 40% Theo mơ tả tường trình phẫu thuật: trường hợp áp xe túi mật, vách dày xơ chai trường hợp lại viêm cấp, vách dày phù nề, cổ dính OMC, trường hợp có sỏi kẹt cổ túi mật Đây yếu tố nguy nhiều tác giả đề cập Strasberg (21) cho viêm mãn, sẹo dính, chảy máu làm mờ phẫu trường, bất thường giãi phẫu mối nguy hiểm gây tổn thương đường mật Trong lô nghiên cứu chúng tôi, không ghi nhận bất thường giãi phẫu Để giảm tỉ lệ tổn thương đường mật phát mổ, Debru(6) đề nghị chụp đường mật thường qui mổ Tác giả có 90,7% 3145 trường hợp cắt túi mật nội soi, có chụp đường mật mổ, phát trường hợp tổn thương đường mật mổ, trường hợp sau mổ Tỉ lệ tổn thương đường mật 0,16% với 80% phát đươcï mổ Debru cho chụp đường mật mổ giúp hạ thấp tỉ lệ giảm mức độ trầm trọng tổn thương đường mật, đồng thời tăng tỉ lệ phát mổ Ngược lại, nhiều tác giả không đồng ý chụp đường mật thường qui Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 mổ(4,5,17,19,20) Slater có 43% trường hợp chụp đường mật mổ, không phát 2/3 trường hợp tổn thương đường mật, cho khơng thể thay việc bóc tách cẩn thận mổ Những lý tác giả không chuộng chụp đường mật mổ thường qui tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian mổ, đồng thời thao tác chụp gây tổn thương đường mật, tổn thương xảy trước chụp đường mật Lillemoe(14) khuyên nên chụp đường mật mổ thấy có dò mật, có bất thường giãi phẫu.Trong lơ nghiên cứu chúng tơi, khơng có trường hợp chụp hình đường mật mổ, tỉ lệ tổn thương đường mật (0,16% năm 2006), vai trò có lẽ không quan trọng kỹ thuật mổ yếu tố nguy Đa số tác giả cho kỹ thuật mổ có vai trò định việc giảm tỉ lệ tổn thương đường mật Nguyên nhân phổ biến lầm OMC với ống túi mật Trong mổ cắt túi mật có động mạch túi mật ống túi mật cấu trúc cần phải cắt Việc xác định rõ cấu trúc chìa khóa an tồn phẫu thuật(21) Olsen(17) đề nghị nguyên tắc đơn giản, không cột cắt cấu trúc xác định chắn Kỹ thuật bóc tách nên phúc mạc phía sau chỗ nối ống túi mật túi mật, bộc lộ rõ vùng tam giác Calot mặt trước mặt sau có hình chữ “V”, dùng clip cột(4,12) Xử trí tổn thương đường mật mổ tùy theo mức độ thương tổn Những vết rách nhỏ thành bên OMC may nội soi ổ bụng, không cần chuyển mở, có trường hợp xử trí cách với kết tốt Nhưng trường hợp vết rách lớn đứt ngang OMC, cần chuyển mở để xử trí Khâu nối tận-tận OMC phương pháp ưa thích, lưu ý OMC không nhiều mô, khơng bóc tách nhiều làm ảnh hưởng mạch máu ni dưỡng, gây hẹp đường mật sau.(23) Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học Nếu đoạn tổn thương < 1cm đầu áp khơng căng, khâu nối tận-tận, đồng thời dẫn lưu Kehr chỗ nối Chúng tơi có trường hợp nối OMC dẫn lưu Kehr Trong trường hợp tổn thương gần chỗ chia hai ống gan đoạn OMC bị > 1cm, đa số báo cáo khuyên không nên khâu nối OMC tận-tận Trong trường hợp nên đóng đầu xa khâu nối đầu với ruột non kiểu Roux en Y(14,5) Nhiều phẫu thuật viên dùng stent qua miệng nối giúp bảo vệ chỗ khâu nối chụp lại đường mật sau mổ Trong trường hợp nối mật ruột xử trí tổn thương đường mật mổ chúng tơi, có trường hợp đặt dẫn lưu Kehr làm nòng qua chỗ khâu nối, rút sau tuần Những khó khăn khâu nối OMC khâu nối OMC-hổng tràng phát tổn thương đường mật kích thước OMC nhỏ, thiếu máu ni dưỡng bóc tách nhiều nhiệt đốt đơi có bất thường giãi phẫu(23) Tổn thương đường mật phát thời gian hậu phẫu Biểu lâm sàng tổn thương đường mật thời gian hậu phẫu thường có tình huống(14) - Tắc mật với đau hạ sườn (P), vàng da niêm, tăng bilirubine, men gan, phosphatase kiềm Các triệu chứng thường xuất sau mổ 2-3 ngày - Dò mật qua dẫn lưu vào khoang phúc mạc gây áp xe gan, hoành hay viêm phúc mạc mật Các trường hợp chúng tơi có biểu lâm sàng theo tình thứ hai với trường hợp dò mật trường hợp viêm phúc mạc mật Thời gian bắt đầu có triệu chứng trung bình 10,4 ngày, tương tự nghiên cứu Caroll(4) 10 ngày Các triệu chứng tương tự nghiên cứu khác đau hạ sườn (P), vàng da, sốt, chướng bụng, dò mật qua dẫn lưu, tăng bilirubine, tăng men gan… Như vậy, sau phẫu thụât đường mật, cần lưu ý có tổn thương đường mật bệnh nhân có biểu Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Có lẽ, siêu âm phương tiện đơn giản giúp chẩn đốn có tụ dịch mật viêm phúc mạc mật, 100% trường hợp chúng tơi có dịch mật ổ bụng siêu âm, Bakhsh(2) có 75% có tụ dịch siêu âm Tuy nhiên, để chẩn đốn xác vị trí, mức độ tổn thương đường mật cần có chẩn đốn hình ảnh khác ERCP, PTC, MRCP Trong giai đoạn sớm sau mổ, đa số tác giả đề nghị ERCP chọn lựa đầu tiên(1,3,10) ERCP vừa có vai trò chẩn đốn vừa có vai trò điều trị trường hợp vết rách nhỏ, dò mỏm túi mật, hẹp đường mật khơng hồn tồn Tuy nhiên, có nhiều trường hợp không thực thành công ERCP nhiều lý khách quan túi thừa tá tràng, biến dạng vùng tá tràng khơng tìm thấy nhú Vater ERCP có giới hạn kỹ thuật có xâm lấn, có biến chứng khơng thấy phần chỗ tổn thương Trong trường hợp đó, nhiều tác giả đề nghị chụp PTC thấy hình dáng phần đường mật, giúp ích cho phẫu thuật tái tạo, ngồi PTC giúp giãi áp đường mật trước mổ(3,14) Các trường hợp phát tổn thương đường mật thời gian hậu phẫu biểu lâm sàng dò mật qua dẫn lưu viêm phúc mạc mật, khơng có trường hợp có bệnh cảnh tắc mật, chúng tơi nghĩ ERCP có lẽ thích hợp PTC bước đầu chẩn đốn điều trị tổn thương đường mật giai đoạn Gần có phương tiện chẩn đốn hình ảnh đường mật ưa chuộng MRCP(1,14) kỹ thuật không xâm lấn nhiên chi phí cao Trong trường hợp tổn thương đường mật phát thời gian hậu phẫu có trường hợp bệnh nhân xuất viện 24h sau mổ, nhập viện lại sau ngày 10 ngày viêm phúc mạc phải mổ cấp cứu chưa kịp làm chẩn đốn hình ảnh Có trường hợp dò mật qua dẫn lưu thực ERCP có hình ảnh tắc vùng ống túi mật, khơng đặt stent được, trường hợp ERCP giúp chẩn đóan tổn thương đường mật không giúp điều trị Những trường Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học hợp điều trị ERCP không nằm lô nghiên cứu Khi mổ lại trường hợp cấp cứu viêm phúc mạc, sang thương vết rách nhỏ OMC ống gan chung Ghi nhận trường hợp bờ vết rách bị đen, nghi ngờ sử dụng đốt mổ Carroll ghi nhận trường hợp (11%) tổn thương clip đốt Tổn thương nhiệt xem nguyên nhân gây tổn thương đường mật Strasberg khuyên phải cẩn thận sử dụng đốt vùng tam giác Calot, cường độ < 25W, lần tách mảnh mô nhỏ, phải bề mặt đốt cầm máu rời khỏi mô lân cận, không dùng nhiệt cắt ống túi mật hoại tử mỏm túi mật OMC lân cận Xử trí tổn thương đường mật thời gian hậu phẫu Nhiều tác giả(14,18) đề nghị điều trị trước mổ như: điều trị nhiễm trùng có,cần dùng kháng sinh phổ rộng, dẫn lưu đường mật qua PTC, chọc dò dẫn lưu dịch mật ổ bụng Nếu kiểm sốt tình trạng nhiễm trùng, khơng nên vội vả phẫu thuật tạo hình lại đường mật Bỡi vì, giãi áp đường mật phía dẫn lưu mật ngoài, điều trị tổn thương dò nhỏ Trong trường hợp này, nên cho bệnh nhân xuất viện thời gian vài tuần, để giảm tình trạng viêm vùng thương tổn hồi phục sức khỏe Đối với tổn thương đường mật lớn điều trị nội soi, việc định mổ lại cần thiết Cả trường hợp chúng tơi buộc phải mổ sớm viêm phúc mạc dò mật với số lượng lớn Tổn thương đường mật phát muộn sau mổ (hẹp đường mật) Tổn thương đường mật phẫu thuật đơi có biểu lâm sàng muộn sau mổ lần trước, vài tuần, vài tháng chí vài năm Nguyên nhân cho hậu tổn thương nhiệt, phản ứng viêm mức bóc tách, clip, lần khâu nối OMC tận- Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 tận trước khơng kỹ thuật(14) Thời gian xuất triệu chứng 10 trường hợp lơ nghiên cứu trung bình 32 tháng (từ đến 96 tháng), có trường hợp từ bệnh viện khác chuyển đến Biểu lâm sàng hẹp đường mật thường liên quan với tắc mật viêm đường mật, phát trễ có xơ gan thứ phát tắc mật Các triệu chứng gồm vàng da, ngứa, đau hạ sườn P, sốt, tăng men gan, tăng bilirubine Chúng nhận thấy dấu hiệu tắc mật chiếm ưu dấu hiệu nhiễm trùng Siêu âm có dãn đường mật gan 10 trường hợp, có trường hợp có xơ gan ERCP thực cho trường hợp, trường hợp thất bại; trường hợp có hình ảnh tắc mật vùng rốn gan thuốc không lên đường mật gan PTC thực cho trường hợp có hình ảnh tắc hồn tồn ống gan chung MRCP thực cho trường hợp có hình ảnh dãn đường mật gan đến vùng rốn gan Chúng nhận thấy hình ảnh PTC MRCP giúp ích hướng phẫu thuật tái tạo đường mật Do đó,đối với trường hợp tổn thương đường mật phát muộn sau mổ PTC MRCP thích hợp ERCP Nếu hình ảnh đường mật thơng thương mật – ruột, thực ERCP với hy vọng nong đặt stent đường mật Trong trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn 10 trường hợp lô nghiên cứu, định phẫu thuật cần thiết Xử trí hẹp đường mật sau mổ phẫu thuật nội soi Theo nghiên cứu củaGiovanni(7) phẫu thuật cho kết lâu dài tốt nội soi, nội soi thành cơng kết tương đương với tử vong Tác giả xem nội soi chọn lựa đầu tiên,chỉ định phẫu thuật dành cho trường hợp hẹp hoàn toàn điều trị nội soi thất bại Hầu tất nghiên cứu cho khâu nối OMC-hổng tràng ống gan-hổng tràng chọn lựa cho trường hợp tổn thương phức tạp hay hẹp hoàn toàn, tổn thương phát muộn sau mổ(5,8,15,16,11) Các báo cáo nhấn mạnh rằng, Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học khơng nên khâu nối đường mật-tá tràng, miệng nối căng trào ngược Các yêu cầu khâu nối mật-hổng tràng như: không căng chỗ nối, cắt hết mô sẹo, mô đường mật lành không thiếu máu, khâu nối lớp, mũi rời, tan monofilament 5.0, khâu áp niêm-niêm, quai ruột Roux en Y 40-50cm(11,15,18,23), đặt nòng xuyên qua miệng nối(16) Nếu thực đúng, tỉ lệ thành công đến 80-90%(11) Mercado chuộng khâu nối đường mật-hổng tràng khâu nối OMC tận-tận, khâu nối OMC dễ căng thiếu máu, gây hẹp tái phát sau Khi khâu nối đường mật-hổng tràng, tác giả đề nghị nên khâu nối cao chỗ hợp lưu ống gan, OMC bị tổn thương loại E (phân loại Strasberg), mạch máu nuôi dưỡng OMC từ động mạch vị tá, tá tụy khơng còn, khâu nối cao, thiếu máu miệng nối giảm, tỉ lệ thành công cao Nghiên cứu gồm trường hợp điều trị phẫu thuật Trong 10 trường hợp, có trường hợp ống gan chung dãn 1,4 cm OMC phía dãn 1,2 cm, đoạn tổn thương ngắn < 1cm, nên tạo hình lại đường mật mà khơng khâu nối đường mật – hổng tràng Rất tiếc trường hợp này, không liên lạc với bệnh nhân, nên không đánh giá kết lâu dài Các trường hợp lại, OMC phía bị xơ hẹp hồn tồn khơng tìm thấy, buộc phải khâu nối đường mậthổng tràng kiểu Roux en Y Khi khâu nối đường mật-hổng tràng, thường khâu liên tục mặt sau mũi rời mặt trước, kỹ thuật dễ thực khâu rời toàn không làm hẹp miệng nối Chúng thường dùng tan Vicryl 4.0, cắt lọc đường mật đến mô lành nuôi dưỡng tốt, khâu áp niêm-niêm, thường không đặt nòng qua miệng nối Tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ cao nghiên cứu Robinson(18), tác giả nghiên cứu 54 tổn thương đường mật có 7% dò mật, 4% nhiễm trùng vết thương, 4% tụ dịch, 2% suy đa quan Các biến chứng gồm nhiễm trùng vết mổ dò mật qua dẫn lưu tự hết vòng 14 ngày Khơng có tử vong biến chứng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 phải mổ lại Các trường hợp tái khám sau tháng có kết tốt Chúng tơi theo dõi lâu dài 10 trường hợp thời gian từ 6-46 tháng Theo dõi 5/13 trường hợp có khâu nối đường mật-hổng tràng, đa số bệnh nhân nhận định kết phẫu thuật tốt KẾT LUẬN Tổn thương đường mật phẫu thuật làvấn đề phức tạp, gây nhiều khó khăn cho phẫu thuật viên Để tránh biến chứng này, kỹ thuật mổ quan trọng, cần bóc tách cẩn thận vùng tam giác Calot, có yếu tố nguy Nên thận trọng sử dụng đốt vùng Khi thấy có dò mật nghi ngờ tổn thương, nên chụp đường mật mổ chuyển mổ mở Trong giai đoạn hậu phẫu nghi ngờ có tổn thương đường mật, ERCP chọn lựa đầu tiên, vừa có vai trò chẩn đóan vừa điều trị Khi kiểm sốt nhiễm trùng, tắc mật, dò mật ổ bụng, chờ đợi, có viêm phúc mạc dò mật số lượng lớn, thường tổn thương lớn phức tạp, định phẫu thuật sớm cần thiết Đối với trường hợp hẹp đường mật muộn, PTC MRCP giúp ích đánh giá giãi phẫu đường mật Tùy mức độ thương tổn, chọn lựa cách xử trí thích hợp Trong trường hợp tổn thương mơ OMC > 1cm, tổn thương hẹp hồn tồn điều trị nội soi thất bại, khâu nối đường mật-hổng tràng nên định Chỉ định khâu nối kỹ thuật, giúp điều trị với kết tốt tổn thương đường mật phẫu thuật, biến chứng gặp khó xử trí TÀI LIỆU THAM KHẢO Aduna M, Larena JA, Martin D, Guerenu BM, Aguirre I, Astigarrara E (2005) Bile duct leaks after laparoscopic cholecystectomy: value of contrast-enhanced MRCP Abdom imaging 30: 480-487 Bakhsh R, Zahid MD, Dar FS, Malik ZI, Akhtar N, Akhtar S (2004) Iatrogenic bile duct injuries: experience at PIMS J Ayub Med coll Abottabad.14(4): 16-8 Bose SM, Mazumdar A, Shigh V (2001) The role of endoscopic procedures in the management of postcholecystectomy and posttraumatic biliary leak Surg Today 31:45-50 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Nghiên cứu Y học Carroll BJ, Birth M, Phillips EH (1998) Common bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy that result in litigation Surg Endosc 12: 310-314 Csendes A, Navarret C, Burdiles P, Yamuch J (2001) Treatment of common bile ducy injuries during laparoscopic cholecystectomy: Endosocopic and surgical management World J Surg 25: 1346-1351 Debru E, Dawson A, Leibman S, Richardson M, Glen L, Hollinshead J (2005) Does routine intraoperative cholangigraphy prevent bile duct transection? Surg Endosc 19: 589-593 De Palma GD, Percico G, Sottile R, et al (2003) Surgery or endoscopy for treatment of postcholecystectomy bile duct strictures ? The Amer J Surg 185:532-535 Diamantis T, Tsigris C, Kiriakopulo A, et al (2005) Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecystectomy: an 11-year experience in one institute Surg Today 35:841-845 Huang ZQ, Huang XQ (2002) Changing patterns of traumatic bile duct injuries: a review of forty years experience Word J Gastroenterol 8(1):5-12 Inui H, Kwon AH, Kamiyama Y (1998) Managing bile duct injury during and after laparoscopic cholecystectomy J Hepatobiliary Pancreat Surg 5:445-449 Johnson SR, Koehler A, Pennington LK, Hanto DW (2000) Long-term results of surgical repair of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy Surgery 128(4):668-677 Katkhouda N, Mavor E, Mason RJ (2000)Visual identification of the cystic duct-CBD junction during laparoscopic cholecystectomy (visual cholangiography) Surg Endosc 14:88-89 Kurauchi N, Kamii N, Kazui K, Saji Y, Uchino J (1998) Laparoscopic cholecystectomy: A report on the Community hospital experience in Hokkaido Jpn J Surg 28:714-718 Lillemoe KD (2006) Evaluation of suspected bile duct injuries Surg Endesc 20:1638-1643 Mercado MA, Chan C, Orozco H, Tielve M, Hinojosa CA (2003) Acute bile duct injury Surg Endosc 17:1351-1355 Mercado MA (2006) Early versus late repair of bile duct injuries Surg Endosc 20:1644-1647 Olsen D (1997) Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy Surg Endosc 11:133-138 Robinson TN,Stiegmenn GV, Durham JD, Johnson SI, Wachs ME, Serra AD, Kumpe DA (2001) Management of major dile duct injury associated with laparoscopic cholecystectomy Surg Endosc 15:1381-1385 Sarli L, Costi R, Roncoroni L (2006) Intraoperative cholangiography and bile duct injury Surg Endosc 20:176177 Slater K, Strong RW, Wall DR, Lynch SV (2002) Iatrogenic bile duct injury: the scourge of laparoscopic cholecystectomy Anz J Surg 72:83-88 Strasberg ST (2002) Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy J Hepatobiliary Pancreat Surg 9:543-547 Suter M, Meyer A (2001) A 10-year experience with the use of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecysitis Surg Endosc 15:1187-1192 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 23 Walsh RM, Vogt DP, Ponsky JL, Browm N, Mascha E, Henderson JM (2004) Management of failed biliary repairs for major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy J Am coll Surg 199(2):192-197 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 10 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học 11 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân 12 Nghiên cứu Y học ... định điều trị thương tổn đường mật phẫu thuật Đánh giá kết điều trị phẫu thuật thương tổn đường mật phẫu thuật dựa vào tỉ lệ thành công, tỉ lệ biến chứng phẫu thuật Chọn lựa phương pháp phẫu thuật. .. 01/2007 trường hợp thương tổn đường mật phẫu thuật, điều trị phẫu thuật bệnh viện Bình Dân Mục tiêu Mục tiêu tổng quát Đánh giá vai trò phẫu thuật điều trị thương tổn đường mật phẫu thuật Mục tiêu... hợp hẹp đường mật sau phẫu thuật cắt túi mật, điều trị cách nối OMC tá tràng Sau đo,ù số trường hợp tổn thương đường mật tăng lên nhanh chóng, phẫu thuật cắt túi mật ngày trở nên phẫu thuật phổ