Ảnh hưởng trên huyết động của tê tủy sống với bupivacaine liều thấp phối hợp fentanyl trong phẫu thuật mổ lấy thai

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá sự thay đổi huyết động trong phẫu thuật mổ lấy thai với gây tê tủy sống liều thấp phối hợp với Fentanyl. Nghiên cứu tiền cứu trên 60 sản phụ được phẫu thuật mổ lấy thai với tê tủy sống, chia làm 2 nhóm (A: 8mg Bupivacaine + 20µg Fentanyl; B: 10mg Bupivacaine).

ẢNH HƯỞNG TRÊN HUYẾT ĐỘNG CỦA TÊ TỦY SỐNG VỚI BUPIVACAINE LIỀU THẤP PHỐI HỢP FENTANYL TRONG PHẪU THUẬT MỔ LẤY THAI Đinh Hữu Hào*, Nguyễn Trung Nhân*, Huỳnh Vĩnh Phúc*,Trịnh Minh Đức* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tê tủy sống phẫu thuật mổ lấy thai với liều 8mg Marcaine 0,5% phối hợp với 20µg fentanyl xem hiệu quả, an toàn so với 10 mg Bupivacain 0,5% Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá thay đổi huyết động phẫu thuật mổ lấy thai với gây tê tủy sống liều thấp phối hợp với Fentanyl Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu 60 sản phụ phẫu thuật mổ lấy thai với tê tủy sống, chia làm nhóm (A: 8mg Bupivacaine + 20µg Fentanyl; B: 10mg Bupivacaine) Kết quả: Tỷ lệ tụt huyết áp: nhóm B cao (30%) so với nhóm A (13%), tỷ lệ chung nghiên cứu 23% Thời gian giảm đau sau mổ (A: 138 ± 30/B: 133 ± 37) Thời gian ức chế vận động (A: 124 ± 28/B: 120 ± 30) Cả nhóm đạt mức tê T10 100% sau phút, 100% tê hoàn toàn, không dùng thêm thuốc giảm đau phối hợp phải chuyển mê NKQ Mức độ dãn cơ: A trường hợp (17%) có độ dãn trung bình, B100% dãn tốt, có khác biệt có ý nghĩa thống kê Tác dụng phụ: có tác dụng phụ: lạnh run (A:7%/B:17%); nôn (A:7%/B:14%), không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê Appgar trẻ sơ sinh sau sanh 100% > điểm nhóm Kết luận: Tê tủy sống với liều 8mg Bupivacaine + 20µg Fentanyl xem hiệu quả, an toàn huyết động, có tác dụng phụ Từ khóa: Tê tủy sống, tê mổ lấy thai ABSTRACT EFFFECTS OF SPINAL ANAESTHESIA WITH LOW DOSE OF BUPIVACAINE AND FENTANYL ON HEMODYNAMIC DURING CESAREAN SECTION Dinh Huu Hao, Nguyen Trung Nhan, Huynh Vinh Phuc, Trinh Minh Duc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No – 2009: 224 - 230 Background: Spinal anaesthesia for C-section with dose of 8mg Marcaine 0,5% combined with 20 microgram fentanyl is considered effective, safe compared with dose of 10mg Bupivacaine 0,5% Objective: To evaluate the changes of hemodynamics during C-section under low-dose spinal anaesthesia with fentanyl Method: Perspective study on 60 patients undergone C-section under spinal anaesthesia, catergorized into groups (A:8mg Bupivacaine + 20microgram Fentanyl; B:10mg Bupivacaine) Result: Hypotension rate: in group B is higher (30%) than that in group A (13%), the common rate is 23% Analgesic time (A:138 ± 30/B:133 ± 37) Motor block time (A:124 ± 28/B:120 ± 30) Both group gain T10 being 100% after minutes, 100% totally anaesthesia, no additional * Khoa phẫu thuật Gây mê hồi sức Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định Địa liên lạc: BS Đinh Hữu Hào ĐT: 0913.714.038 Email: dinhhuuhao@gmail.com Drugs or transfer to general anaesthesia Degree of muscle relaxation: A cases (17%) have average Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 224 muscle relaxation degree, B 100% has good muscle relaxation, statistic significant Side effects: there are two side effects: chill (A:7%/B:17%); vomiting (A:7%/B:14%), no statistic significant Appagar score of newborns is 100% >7 points in both groups Conclusion: Spinal anaesthesia with dose of 8mg Marcaine 0,5% combined with 20microgram fentanyl is considered effective, safe and less side effects Key words: spinal anesthesia, low-dose bupivacaine 0.5%, haemorroidectomy ĐẶT VẤN ĐỀ Tê tủy sống phương pháp vô cảm khuyến cáo sử dụng phẫu thuật mổ lấy thai giảm nguy viêm phổi hít gây mê sản phụ có dày đầy(1,2,7), hiệu giảm đau tốt, dể thực hiện, kinh tế an toàn cho mẹ con(13,15) Tuy nhiên, với liều thuốc 10mg Bupivacaine 0,5%, thường xuất tình trạng tụt huyết áp, buồn nôn nôn sản phụ ; ảnh hưởng đến thai nhi giảm tưới máu thai(3,4) Để khắc phục, có nhiều nghiên cứu khuyến cáo cần giảm liều thuốc tê (11,14), nhiên làm giảm chất lượng tê Chính thế, cần thiết phối hợp thuốc tê liều thấp thuốc phiện nhằm đạt độ tê hiệu mà không làm ảnh hưởng đến huyết động Tuy nhiên số bệnh viện chưa có thống liều thuốc Vì chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu mức độ ảnh hưởng huyết động sản phụ tê tủy sống với liều thuốc tê thấp có phối hợp với thuốc phiện, từ làm sở cho nghiên cứu khác nhằm thống liều dùng, quan trọng mang lại hiệu an toàn cho sản phụ, từ áp dụng rộng rãi thường quy Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá thay đổi huyết động với gây tê tủy sống liều thấp Bupivacaine phối hợp thuốc phiện phẫu thuật mổ lấy thai khoa PTGMHS Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01/01/2009 đến 30/06/2009 Mục tiêu chuyên biệt Đánh giá thay đổi huyết động Đánh giá mức độ giảm đau, mức độ phong bế vận động sau phẫu thuật Đánh giá thời gian tê Đánh giá thay đổi số Apgar trẻ sơ sinh Nhận xét so sánh tác dụng phụ gặp Giữa liều thuốc: 8mg Bupivacaine 0,5% kết hợp với 20 mcg Fentanyl 10mg Bupivacaine 0,5% đơn PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả tiền cứu Đối tượng nghiên cứu Các sản phụ có định mổ lấy thai khoa PTGMHS Bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ 01 tháng 01 đến 30 tháng 06 năm 2009 Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 225 Kỹ thuật chọn mẫu Chia mẫu thành nhóm, nhóm 30 sản phụ - Nhóm A: Tê tủy sống với 8mg Bupivacainee + 20µg Fentanyl - Nhóm B: Tê tủy sống với liều 10mg Bupivacainee Tiêu chuẩn chọn bệnh Những sản phụ có định mổ lấy thai từ 01/1/2009 đến 30/6/2009 Tiêu chuẩn loại trừ Tim thai suy Nhau tiền đạo Sản giật tiền sản giật Sản phụ có chống định tê tủy sống: Rối loạn đơng máu, nhiễm trùng tồn thân, nhiễm trùng nơi chích, tiểu cầu < 100,000 Phương pháp thu thập số liệu Sau tê, sản phụ theo dõi thu thập tất số liệu cần thu thập vào bảng thu thập soạn sẵn Mỗi bệnh nhân phiếu thu thập: - Tuổi: tính theo năm sinh bệnh nhân - Cân nặng (kg), chiều cao (cm) - Thời gian bắt đầu tê (phút) - Thời gian tê (phút): thời gian từ lúc sản phụ có cảm giác tê chân đến lúc sản phụ bắt đầu có vận động tự ý Thời gian giảm đau (phút): thời gian từ lúc bắt đầu rạch da đến lúc sản phụ bắt đầu có cảm giác đau Liều lượng thuốc tê: chia hai nhóm, chọn ngẫu nhiên theo số nhập viện Hiệu tê: - Tê hoàn toàn: không đau - Tê phần, tê bên trên, tê bên dưới: than đau cần phải dùng thêm thuốc giảm đau khác - Thất bại: phải chuyển phương pháp vô cảm khác Đánh giá mức độ liệt vận động theo thang điểm Bromage: - Độ I: Không gập gối, khơng nhúc nhích ngón chân - Độ II: Nhúc nhích ngón chân được, khơng nhấc cẳng chân - Độ III: Gấp gối, không nhấc cẳng chân - Độ IV: Nhấc cẳng chân - Theo dõi sinh hiệu, đánh giá mức độ tụt huyết áp Nếu huyết áp sau tê giảm < 25% so với trị số huyết áp trước gây tê xem không tụt huyết áp Nếu huyết áp sau tê giảm ≥ 25% so với trị số huyết áp trước gây tê xem có tụt huyết áp Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 226 Đánh giá thời gian phẫu thuật Ghi nhận ý kiến bệnh nhân phẫu thuật viên Phương pháp xử lý số liệu Tất số liệu thu thập xử lý theo phần mềm SPSS 15.0 với test χ2 , Fisher’s exact test, T test với p0,05) Bảng 4: Mức tê phút Nhóm A B L1 23 21 L2 T12 T10 T6 χ =0,34, p=0,56 phút A B 16 14 phút A B 23 > 10 phút A B 24 23 χ =0,1, p=0,756 χ =3,6, p=0,058 30 30 Nhận xét: khác biệt có ý nghĩa thống mức tê theo thời điểm sau tê phút, phút, phút >10 phút phương pháp (p>0,05) Sau phút, ghi nhận nhóm, trường hợp sau tê đạt mức tê > T10, với mức tê này, PTV thực phẫu thuật Bảng 5: Sự thay đổi huyết áp thời điểm: Hạ huyết áp Ngay sau Có tê Khơng Có Phút thứ Khơng Có Phút thứ Khơng Nhóm A (n= 30) 28 28 28 Nhóm B (n= 30) 26 25 26 Fisher’s exact test p= 0,335 p= 0,212 p= 0,335 Nhận xét:khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê thay đổi huyết áp thời điểm 0’,3’,5’ nhóm ( p>0,05) Bảng 6: Ảnh hưởng huyết động chung mổ Hạ huyết áp Có Khơng Nhóm A (n= Nhóm B 30) (n= 30) 10 26 20 Nhóm chung (n=60) 14 46 Fisher’s exact test với p= 0,063 Nhận xét: tỷ lệ hạ huyết áp khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm (p>0,05) Bảng 7: Mức độ dãn Tốt Trung bình Kém Nhóm A (n= 30) 25 Nhóm B (n= 30) 30 0 Nhóm chung (n=60) 55 Nhận xét: có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhận xét PTV liên quan đến độ dãn nhóm ( p0,05), qua kết chứng minh với liều thấp kết hợp với fentanyl đạt hiệu tê, mức tê tương đương với liều thường dùng Thật vậy, so với nghiên cứu: Randalls cộng (1991)(10) đạt mức tê T6 với 8mg Marcain 0,5% có kết hợp với Fentanyl Tương tự với Singh (1995)(12) Tuy nhiên Johanna Sarvela(6), thời gian để đạt hiệu tê 10 phút, điều dễ giải thích tác giả đợi mong đạt mức tê T5 Thời gian giảm đau hiệu ức chế vận động Thời gian giảm đau trung bình nhóm (A =138± 30, B=133 ± 37, p=0.45) Thời gian trung bình ức chế vận động phương pháp (A: 124± 28; B: 120 ± 30, p=0.81) không chênh lệch nhiều khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Điều khẳng định hiệu tê liều thấp với kết hợp Fentanyl Sự thay đổi huyết áp Sự thay đổi huyết động nói chung huyết áp nói riêng tê tủy sống thường xuất sau tê tác dụng ức chế hạch giao cảm cạnh sống, làm dãn mạch chân từ làm giảm lượng máu trở tim gây nên tình trạng rối loạn huyết động giảm cung lượng tim Thêm vào đó, mức tê lên cao (T4), lúc thuốc tê ức chế hệ thần kinh chi phối vùng tim, gây tình trạng rối loạn huyết động nặng, đồng thời mức tê này, thuốc tê ức chế hơ hấp gây tình trạng tê tay, khó thở, suy hơ hấp Theo Johanna Sarvela(6), thời gian đạt mức tê T5 10 phút Và thuốc tê dùng tê tủy sống thuốc tăng trọng, nên giữ tư sản phụ với đầu khơng thấp thuốc tê khơng lan lên >T5 Chính thế, nghiên cứu chúng tôi, theo dõi huyết động bệnh nhân phút 10 phút đầu, phút 30 phút đầu, sau 15-30 phút Chúng ghi nhận hạ huyết áp xuất thời điểm: phút, phút phút Và từ phút thứ 10, không ghi nhận trường hợp bị rối loạn huyết động Điều phù hợp với nghiên cứu Michelangelt.F 1984(8) Để có kết này, phần chúng tơi kết hợp với Bác sĩ sản khoa việc bù dịch cho sản phụ trước mổ, thêm vào việc theo dõi sát xử lý kịp thời trường hợp hạ huyết áp, tránh gây nguy hiểm cho sản phụ cho Tuy số trường hợp hạ huyết áp nhóm B cao nhóm A thời điểm phút Nhóm A B Hạ huyết áp p= 0,335 phút A B p= 0,212 phút A B p= 0,335 Nhưng không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm thời điểm (p>0,05) Tương tự với kết Michelangelt.F 1984(8), nhiên Tác giả ghi nhận trường hợp hạ huyết áp muộn > 15 phút Khi lập bảng so sánh thay đổi huyết áp chung nhóm, chúng tơi ghi nhận: Hạ huyết áp Nhóm A ( n= 30) Nhóm B ( n= 30) Nhóm chung (n=60) Hội nghị Khoa học Kỹ thuật BV Nhân dân Gia Định 2009 230 Có Khơng (13%) 26 (87%) 10 (30%) 20 (70%) 14 (23%) 46 (77%) Với p=0,63, khơng có khác biệt thay đổi huyết áp nhóm, nhiên tần suất hạ huyết áp nhóm B cao nhiều chiếm 17% dân số chung Điều phù hợp với nghiên cứu Trinh-duc P (1987)(14), theo tác giả tần suất thay đổi huyết áp cao nhóm tê tủy sống với Marcain đơn liều cao, tác giả nhấn mạnh hiệu tê tủy sống phối hợp với Fentanyl Mức độ dãn Đây số mang tính chủ quan, chúng tơi thu thập thông qua phản ánh ý kiến chủ quan Phẫu thuật viên Thông qua mức độ: dãn tốt, trung bình kém, chúng tơi thu thập được: Trong nhóm A, khơng có trường hợp có mức độ dãn kém, gây cản trở trình phẫu thuật, nhiên với trường hợp chiếm 8,3% ghi nhận trung bình Khi cho vào bảng 2x2, với Fisher’s exact test, p=0,026, ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên, mang tính chủ quan, nên để khẳng định điều cần có nghiên cứu chuyên sâu hơn, có máy kích thích điện để đo độ dãn cơ, từ có kết luận xác Tác dụng phụ Nôn xem tác dụng phụ thường gặp tê tủy sống với tần suất dao động 0.2-15%(9) Trong nghiên cứu Johanna S(6), tỷ lệ sản phụ nơn 7/76 Trong nghiên cứu chúng tôi, với tỷ lệ tương đối phù hợp 6/60, nhóm A chiếm 2/30 nhóm B 4/30, rõ ràng tần suất nơn nhóm tê tủy sống liều cao cao hơn, nhiên chúng tơi khơng tìm khác biệt có ý nghĩa thống kê Lạnh run, nghiên cứu, chúng tơi tìm khác biệt lạnh run nhóm, tần suất lạnh run nhóm B cao nhóm A Chỉ số Apgar Tại thời điểm phút đầu tiên, nhóm có số Apgar>7, tương tự phút thứ Chỉ số apgar trẻ sanh nhóm khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Khơng ghi nhận trường hợp có số Apgar