Sử dụng hệ thống nẹp vít nhỏ trong điều trị gãy xương hàm gò má

Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xương hàm gò má bằng nẹp vít nhỏ. Nghiên cứu qua khảo sát 68 trường hợp vỡ xương hàm gò má được phẫu thuật chỉnh hình xương hàm gò má bằng nẹp vít nhỏ tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm (1/2009 đến 12/2011).

SỬ DỤNG HỆ THỐNG NẸP VÍT NHỎ TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM GÒ MÁ

Trần Phan Chung Thủy*, Nguyễn Thanh Tùng*

TÓM TẮT

Trong những năm gần đây, việc sử dụng hệ thống nẹp vít nhỏ trong phẫu thuật hàm mặt đã đạt được kết quả đáng tin cậy

Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả phẫu thuật chỉnh hình xương hàm gò má bằng nẹp vít nhỏ

Đối tượng nghiên cứu: Qua khảo sát 68 trường hợp vỡ xương hàm gò má được phẫu thuật chỉnh hình

xương hàm gò má bằng nẹp vít nhỏ tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm (1/2009 đến 12/2011)

Thiết kế nghiên cứu: thực nghiệm lâm sàng tiến cứu mô tả

Kết quả: Tuổi trung bình 26 ± 9 tuổi (từ 16-56 tuổi), chủ yếu tập trung trong nhóm từ 20-40 tuổi Nam

chiếm nhiều hơn nữ, gấp 5 lần nữ Đa số các trường hợp do nguyên nhân tai nạn giao thông 60/68 chiếm 88,2% Không di lệch thứ phát sau phẫu thuật chỉnh hình Không nhiễm trùng do nẹp vít, không viêm xương, không một trường hợp nào phải tháo nẹp do không dung nạp

Kết luận: Phẫu thuật này bước đầu thu được kết quả khả quan

Từ khóa: Vỡ xương hàm gò má, nẹp vít nhỏ

ABSTRACT

USING THE MINIPLATE IN ZYGOMATICO-MAXILLARY FRACTURE

Tran Phan Chung Thuy, Nguyen Thanh Tung

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No 1 - 2013: 409 - 415

In recent years, using the miniplate in zygomatico-maxillary has good results

Objective: Evaluate the result of maxillary reconstructive surgery using the miniplate

Patients: 68 maxillary fractures reconstructed using the miniplate at ENT Department, Cho ray Hospital

from 01/2009 to 12/2011

Methods: Prospective, descriptive clinical trial

Results: Mean age 26 ± 9 (16-56), most common age 20-40 Male /Female: 5/1 Most common cause: traffic

accident (60/68 cases, 88.2%) No post-op dislocation No infection caused by plates, no osteitis, no removal because of intolerance

Conclusion: The surgery has good result

Keywords: zygomatico- maxillary complex fracture, miniplate

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự gia tăng của dân số và phương

tiện giao thông ở nước ta đặc biệt ở Thành phố

Hồ Chí Minh nơi có mật độ dân cư đông nhất

trong cả nước và cũng là nơi có số lượng xe gắn

máy lưu hành lớn nhất thì tần xuất chấn thương

vỡ xương hàm gò má ngày càng tăng

Vỡ xương hàm gò má thường để lại hậu quả lâu dài về mặt thẩm mỹ và chức năng nếu không được điều trị tốt Trước đây, việc sử dụng kỹ

thuật nắn kín đơn thuần để điều trị vỡ xương

hàm gò má và đặt bấc để cố định xương sau khi

nắn chỉnh xương bị gãy là phương pháp nắn

chỉnh thường làm nhưng tỷ lệ di lệch thứ phát

sau nắn chỉnh cao, nhất là ở các trường hợp gãy

phức tạp phức tạp vỡ xương hàm gò má Di

chứng do đa chấn thương gây biến dạng và mất

chất xương vùng mặt như sụp vùng mũi trán, vỡ

hốc mắt, vỡ sụp xương hàm trên là những bệnh

lý thường gặp Những bệnh lý này ảnh hưởng

trầm trọng đến chức năng và thẩm mỹ vùng

mặt, kéo theo những tổn thương về tâm lý nặng

nề, làm người bệnh khó hòa nhập với xã hội

Sự ra đời của nẹp vít nhỏ giúp cố định vững

chắc xương hàm gò má bị gãy vào thập niên

1970, đây là cuộc cách mạng hóa điều trị vỡ

xương hàm gò má Phẫu thuật viên nhiều khi

phải chọn lựa những đường vào phẫu thuật có

thể bộc lộ được tất cả những đoạn xương gãy

nhằm nắn chỉnh và cố định cứng chắc vỡ xương

hàm gò má bị gãy

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu

68 Bệnh nhân vỡ phức tạp xương hàm gò má

1 bên (gãy nhiều mảnh đặc biệt ở vùng bờ ngoài

ổ mắt, thân xương gò má và cung tiếp) được chọn khi điều trị nội trú tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2010 đến 12/2011 thỏa mãn các điều kiện sau:

Bệnh nhân đã được ổn định về chấn thương các chuyên khoa có liên quan

Không lệch khớp cắn

Bệnh nhân phải có đủ sức khỏe để có thể chịu đựng được cuộc mổ mê

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và tái khám định kỳ theo lịch hẹn

Dụng cụ và vật liệu nghiên cứu

Bộ dụng cụ phẫu thuật hàm mặt

Bộ dụng cụ kết hợp xương

Bộ dụng cụ sử dụng nẹp vít nhỏ

Hình 1: Nẹp và vít bằng titanium

Hình 2: Bộ dụng cụ phẫu thuật

Phương pháp nghiên cứu

* Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng,

phương pháp tiến cứu

* Lựa chọn bệnh nhân:

Tất cả các trường hợp vỡ xương hàm gò má

thỏa mãn các điều kiện trên được điều trị nội trú

tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy

Lập hồ sơ theo dõi: Những bệnh nhân có chỉ

định phẫu thuật điều trị vỡ xương hàm gò má

với kỹ thuật đường rạch bờ ngoài ổ mắt liên tục

đường xuyên kết mạc, phối hợp nắn chỉnh ngoài

hay đường rạch trong miệng phối hợp nếu cần

Các bệnh nhân này được lập hồ sơ nghiên cứu

theo mẫu và theo dõi đầy đủ theo lịch hẹn

KẾT QUẢ

Bảng 1: Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi

Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Tuổi trung bình 26 ± 9 tuổi (từ 16 – 56 tuổi),

chủ yếu tập trung trong nhóm từ 20 – 40 tuổi

Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo giới tính

Nam chiếm nhiều hơn nữ, gấp 5 lần nữ

Bảng 3: Nguyên nhân

Tai nạn giao thông 60 88,2

Tai nạn sinh hoạt 6 8,8

Tai nạn lao động 2 2,9

Đa số các trường hợp do nguyên nhân tai

nạn giao thông 59/67 chiếm 88,1%

Bảng 4: Triệu chứng lâm sàng:

Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Sụp tam giác gò má 68 100

Mất liên tục xương, có điểm

đau chói

Tràn khí dưới da vùng má, mi

mắt dưới

26 38,2 Giảm hoặc mất cảm giác ở 60 88,2

Số trường hợp Tỷ lệ (%)

Chảy máu dưới kết mạc 56 82,3

Há miệng hạn chế 42 61,7

Bảng 5: Các tổn thương được ghi nhận trên Xquang

và CTscan

Số trường hợp

Tỷ lệ (%)

Gãy gờ dưới ổ mắt đơn thuần 8 11,7 Gãy dưới ổ mắt và gờ ngoài 16 23, 5 Gãy dưới ổ mắt, gờ ngoài và cung

gò má mỏm tiếp

26 38,2 Gãy phức tạp (trên 3 mảnh) 15 22,0 Phối hợp vỡ sàn ổ mắt 3 4,41

Bảng 6: Theo dõi sau phẫu thuật chỉnh hình xương

hàm gò má bằng nẹp vít nhỏ:

Tiếp hợp không tốt hay khớp

giả

Không dung nạp nẹp vít, phải

lấy ra

Sẹo xấu khóe mắt 1 1,5

Giảm hoặc mất cảm giác ở

vùng da

18 26,5

Hình 3: Đường rạch xuyên kết mạc

Hình 5: Đặt nẹp vít bờ dưới ổ mắt

Hình 6: Đặt nẹp vít bờ ngoài ổ mắt

BÀN LUẬN

Cùng với sự phát triển của nền kinh tế và

phương tiện giao thông, xuất độ chấn thương vỡ

xương hàm gò má ngàycàng gia tăng

Đánh giá kết quả nghiên cứu:

- Giới: Theo kết quả nghiên cứu của chúng

tôi, vỡ xương hàm gò má ở nam gấp 5 lần nữ Tỷ

lệ này phù hợp với nghiên cứu của tác giả Lâm

Hoài Phương(2) Kết quả này cũng phù hợp với

tình hình chấn thương chung vì nam giới

thường là người điều khiển các phương tiện giao

thông Về mặt tâm lý nam thường chạy xe nhanh

hơn nữ và hay uống rượu

- Tuổi: Theo nghiên cứu của chúng tôi, lứa

tuổi trung bình 26 ± 9 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi,

lớn nhất là 56 tuổi, chủ yếu tập trung trong

nhóm từ 20 – 40 tuổi chiếm 70,5 % Kết quả

nghiên cứu này cho thấy gãy xương gò má

thường gặp ở người trẻ Đây là lứa tuổi trong độ tuổi lao động chính, tham gia vào giao thông Tỷ

lệ này cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả khác(16)

- Nguyên nhân gây chấn thương: Trong nghiên cứu này, tai nạn giao thông thường gặp nhất chiếm 88,2 % Số liệu này phù hợp với thực

tế vì xe gắn máy là phương tiện đi lại chủ yếu của người dân Kết quả này cho thấy mối nguy hiểm khi điều khiển các phương tiện giao thông, đặc biệt là xe gắn máy

Qua nghiên cứu tài liệu cho thấy ở bất cứ quốc gia nào trên thế giới, nguyên nhân gây chấn thương do tai nạn giao thông cũng chiếm

tỷ lệ cao nhất và ở nước ta chủ yếu là do xe gắn máy(5)

- Phối hợp chẩn đoán lâm sàng và X quang, chụp cắt lớp điện toán Tất cả những bệnh nhân bị vỡ xương hàm gò má đều được khám lâm sàng tỉ mỉ kết hợp với các X quang: Water’s hoặc Blondeau, Hirtz, CTscan multislices có hay không tái tạo không gian ba chiều CTscan có tái tạo không gian ba chiều là một kỹ thuật hiện đại Nó giúp cho việc khảo sát toàn bộ xương gò má bị gãy một cách rõ ràng Ngày nay chụp Chụp CTscan có tái tạo không gian ba chiều đang được sử dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới ngay cả những nước còn nghèo như Việt Nam chúng ta

Vỡ xương hàm gò má chiếm tỷ lệ cao nhất trong chấn thương gãy xương mặt Vị trí chúng tôi thường gặp và được xếp loại như sau: Gãy gờ dưới ổ mắt đơn thuần, gãy dưới ổ mắt và gờ ngoài, gãy dưới ổ mắt, gờ ngoài và cung gò má mỏm tiếp, gãy phức tạp (trên 3 mảnh), gãy phối hợp vỡ sàn ổ mắt

Những bệnh nhân bị vỡ xương hàm gò má phức tạp cần phải được sử dụng nẹp vít nhỏ để

cố định vững chắc những đoạn xương gãy về đúng vị trí giải phẫu Cố định xương bằng nẹp vít được Duker báo cáo từ năm 1972 Đây tỏ ra là một phương pháp có nhiều ưu điểm, đảm bảo cố định vững mảnh gãy, phục hồi cấu trúc giải

phẫu, dễ thực hiện, nhưng có nhược điểm là tốn

kém Trong suốt thập kỷ qua, điều trị phẫu thuật

chỉnh hình xương hàm gò má đã đạt được sự

tiến bộ đáng kể Phương pháp cố định vững

chắc xương gãy bằng nẹp vít nhỏ và sớm thực

hiện chức năng đã thay thế được phương pháp

kết hợp xương bằng chỉ thép(3,11)

- Kỹ thuật chỉnh hình trong điều trị vỡ

xương hàm gò má:

Bệnh nhân nằm ngửa gây mê nội khí quản

Mở đường vào tiếp cận ổ gãy bằng đường:

qua đường rạch xuyên kết mạc, hay phối hợp

sẹo cũ trên ổ gãy nếu có, đường rạch rãnh lợi

môi hay phối hợp nâng chỉnh từ ngoài:

+ Rạch da khóe mắt ngoài 1cm, bóc tách bộc

lộ tới gờ ngoài ổ mắt Từ vết rạch bờ khóe mắt

ngoài, bọc lộ ổ gãy mỏm trán gò má của xương

hàm trên, kéo cố định ổ gãy, kết hợp xương bờ

ngoài ổ mắt bằng nẹp vít

+ Rạch bóc tách kết mạc, bóc tách qua vách ổ

mắt và cơ vòng mi vào đến màng xương của bờ

dưới ổ mắt thấy bờ dưới ổ mắt gãy, rạch màng

xương bộc lộ sàn và bờ dưới ổ mắt, hút hết máu

tụ, bộc lộ ổ gãy

Sau khi bộc lộ ổ gãy tiến hành kết hợp

xương: dùng nẹp vít nhỏ, cố định tạo hình

những mảnh xương vỡ bờ ngoài ổ mắt, gờ dưới

ổ mắt, ổ gãy giữa xương gò má và mỏm gò má

của xương hàm trên: kết hợp xương bằng nẹp vít

nhỏ những ổ gãy này

Trường hợp bệnh nhân có vỡ sàn ổ mắt di

lệch nhiều, gây song thị thì chúng tôi phối hợp

tái tạo sàn ổ mắt bằng nẹp sàn ổ mắt

Người ta đã từng nghĩ rằng cố định xương

bằng một nẹp vít ở khớp trán gò má hay bằng

chỉ thép ở ba điểm gãy của xương gò má đủ để

cố định xương gãy, nhưng theo những nghiên

cứu mới đây cho thấy cách cố định này không

đủ vững do hoạt động của các cơ nhai sẽ làm di

lệch Cố định xương gò má bằng nẹp vít ở tối

thiểu hai vị trí gãy đã được nhiều tác giả chấp

nhận, thường thì ở khớp trán - gò má và bờ dưới

thấy và có thể kết hợp kiểm tra sàn ổ mắt trong khi mổ Đây là một ưu điểm của đường rạch xuyên kết mạc bờ dưới ổ mắt(9)

Để phẫu thuật đạt được hiệu quả tối đa, chúng tôi kết hợp nắn chỉnh xương hàm gò má

để các ổ gãy di lệch trở về đúng vị trí Có nhiều phương pháp và dụng cụ nắn chỉnh khác nhau: + Có thể đưa dụng cụ nâng xương xuyên qua vách mũi xoang, đi vào trong xoang để nắn xương gò má gãy Tăng cường cố định thêm đường gãy mõm gò má xương hàm trên và xương gò má, và cố định xương hàm bằng ống Foley với nước muối qua nội soi bằng đường mũi(10)

+ Đi đường trong miệng, qua ngách tiền đình dùng cây bóc tách để nắn chỉnh Sử dụng đường rạch niêm mạc ngách lợi hàm trên từ khoảng răng 2 đến răng 6 (Caldwell-Luc), bóc tách và luồn cây nâng xương lên phía dưới cung tiếp để nắn chỉnh cung tiếp hay mở của sổ xoang hàm

để nắn chỉnh nguyên khối hàm gò má và bơm rửa sạch xoang nếu có máu tụ(7)

Nắn chỉnh gián tiếp qua đường da: Hiện nay thường sử dụng móc loại lớn Ginester xuyên qua da, luồn dưới thân xương, sau đó kéo nắn Điểm mốc đặt móc nằm vuông góc giữa đường thẳng đứng dọc qua đuôi mắt và đường ngang qua cánh mũi, dùng móc xuyên qua da ở phía dưới, luồn phía sau xương gò má rồi dùng tay nắn ngược chiều theo hướng di lệch của xương

gò má gãy

Gần đây một số tác giả đề nghị sử dụng nội soi để nắn chỉnh và kết hợp xương gãy

Tuỳ theo loại di lệch mà có thể dùng một hay nhiều phương pháp phối hợp nhau để nắn xương gãy và cũng tuỳ theo loại di lệch mà hướng kéo nắn khác nhau Khi nắn thì phải kiểm soát được lực kéo, tránh kéo không kiểm soát làm bật mảnh xương gò má ra ngoài

Việc đánh giá và phân loại biến dạng mặt sau chấn thương sẽ ảnh hưởng đến sự chọn lựa phương pháp phẫu thuật Phương pháp được

chữa và cố định những đoạn xương bị di lệch,

thời gian phẫu thuật và kết quả thẩm mỹ Bất

chấp việc sử dụng 1 hoặc nhiều đường rạch,

chúng nên cung cấp sự bộc lộ đủ của những

đoạn xương gãy, sẹo tối thiểu và nguy cơ chấn

thương thần kinh hay những cấu trúc sống khác

là nhỏ nhất(7)

Hình 1: Chỉnh gián tiếp qua đường da sử dụng móc

loại lớn Ginester

Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, gồm các

trường hợp vỡ xương hàm gò má, không lệch

khớp cắn nên sau khi nắn chỉnh gián tiếp bằng

Ginester, cố định trực tiếp bằng phương pháp

kết hợp xương thông qua đường mổ rạch bờ

ngoài khóe mắt và xuyên kết mạc, có hay không

kết hợp đường đường rạch niêm mạc ngách lợi

hàm trên là phương pháp điều trị tốt, đã được áp

dụng rộng rãi ở một số trung tâm trên thế giới

Với những đường rạch thêm vào này, toàn

bộ những ổ gãy ở những điểm cố định vững của

khối xương mặt hàm trên: khớp cố định mõm

thái dương xương gò má và cung tiếp, tạo hình

những mảnh xương vỡ bờ ngoài ổ mắt, mõm gò

má xương hàm trên và xương gò má

M.Krimmel và cộng sự đã sử dụng nội soi hỗ

trợ trong điều trị gãy phức hợp xương hàm gò

má trong một số trường hợp(4)

Arnulf Baumann và cộng sự đã sử dụng

đường rạch lột găng tầng mặt giữa (midfacial

degloving) kết hợp với đường rạch chân mày và

đường rạch dưới mi để đi vào tầng mặt giữa và

xương gò má-cung tiếp(8,12) Đường rạch này

không bộc lộ được phần xương thái dương của

cung tiếp và gờ dưới ổ mắt vì vậy đường rạch này không thể giải quyết được những trường hợp gãy phức hợp xương hàm gò má cung tiếp ở phía thái dương

Trong đa số các trường hợp gãy xương gò

má thì những đường rạch phối hợp như: đường rạch xuyên kết mạc và đường rạch trong miệng hay nắn chỉnh ngoài đủ để bộc lộ cho việc nắn chỉnh Đường rạch xuyên kết mạc đem lại một kết quả thẩm mỹ cao tuy nhiên cần nắm rõ giải phẫu học vùng xương hàm trên, hốc mắt Động tác phẫu thuật nhẹ nhàng, chính xác

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu sử dụng nẹp vít nhỏ trên 68 bệnh nhân gãy xương gò má tại khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

Gãy phức hợp xương gò má thường gặp ở nam nhiều hơn nữ

Nguyên nhân thương gặp nhất là do tai nạn giao thông, đặc biệt là do xe gắn máy

Nhóm tuổi thường gặp nhất là lứa tuổi trưởng thành 20-40

Sử dụng nẹp vít nhỏ trong điều trị gãy xương gò má là phương pháp tối ưu cố định các

ổ gãy tránh bị di lệch thứ phát sau chỉnh hình Làm bằng chất liệu Titanium, nẹp vít nhỏ này có thể để lại trong cơ thể, không cần lấy ra

và chưa có trường hợp nào phản ứng hay nhiễm trùng sau mổ do nẹp vít

Trong những trường hợp gãy phức hợp xương gò má- cung tiếp thì những đường rạch xuyên kết mạc, hay phối hợp sẹo cũ trên ổ gãy nếu có, đường rạch rãnh lợi môi hay phối hợp nâng chỉnh từ ngoài đủ để bộc lộ cho việc nắn chỉnh Đường rạch này có kết quả cao về mặt thẩm mỹ và rất ít hoặc không có biến chứng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Kruger E, Schilli W (1986) Oral and Maxillofacial Traumatology, Chicago, Quintessence, pp 19-43

2 Lâm Hoài Phương, Nguyễn Văn Tuấn (2007), Bước đầu đánh giá hiệu quả sử dụng hệ thống nẹp ốc nhỏ trong điều trị gãy xương hàm dưới, Y học TP Hồ Chí Minh * Vol 11 –

Supplement of No 2: tr 248 – 251

3 Lâm Huyền Trâm (1996) Nghiên cứu về điều trị gãy xương gò

má bằng phương pháp kết hợp xương cố định bằng chỉ thép

4 Manson P, Glassman D, Vanderkolk C et al (1990): Rigid

stabilization of sagittal fractures of the maxilla and palate

Plast Reconstr Surg.; 85: 711

5 Manson P, Crawley W, Yaremchuck M et al (1985): Midface

fractures: Advantages of immediate extended open reduction

and bone grafting Plast Reconstr Surg.; 76: 1

6 Marciani R, Gonty A (1993): Principles of management of

complex craniofacial trauma J Oral maxillofac Surg.; 51: 535

7 Markowitz B, Manson P (1989): Panfacial fractures:

Organization of treatment Clin Plast Surg.;16:105 -114

8 Michelet F, Deymes J, Dessus B (1973), Osteosynthesis with

miniaturized screwed plates in maxillofacial surgery J Maxillofac Surg.; 1:79

9 Nguyễn Quốc Trung (1997) Nghiên cứu hình thái lâm sàng, phương pháp điều trị gãy xương gò má, cung tiếp tại viện Răng Hàm Mặt Hà Nội

10 Nguyễn Thế Dũng (1994) Nghiên cứu về gãy xương gò má, kết quả điều trị qua 72 trường hợp tại bệnh viện Khánh Hòa

11 Rix L, Stevenson RL, Bunia-Moorthy A (1991), An analysis of

80 cases of mandibular fractures treated with miniplate osteosynthesis Int J Oral Maxillofacial Surg 20: 337

12 Zide M (1997): Long-term unfavorable result in midface trauma In Complications in Oral and maxillofacial Surgery Philadelphia, WB Saunders, p 312-313