Nhân 45 trường hợp mổ thay van tim tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Từ 1 /2000 đến 12/2002 tại BV.Chợ Rẫy đã mỗ thay van tim cho 45 trưởng hợp với thay 50 van. Bao gồm: thay van 2 lá: 64%, thay van động mạch chủ: 36%. Thay 1 van chiếm đa số: 80%, thay 2 van (van 2 lá và van động mạch chủ): 20%, van cơ học: 66% và van sinh học:34%. Thay van kèm sửa van khác:44,44% hoặc có các thủ thuật khác đi kèm: 33.33%. Biến chứng sau mổ: tràn dịch màng ngoài tim lượng trung bình: 1 trường hợp (2,22%), tràn dịch màng phổi lượng nhiều: 1 trường hợp (2,22%), nhiễm trùng vết mồ:2 trường hợp (4,44%), nhiễm trùng huyết: 1 trường hợp (2,22%), viêm phổi: 7 trường hợp (15,56%). Tử vong: 1 trường hợp (2,22%).

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 NHÂN 45 TRƯỜNG HP MỔ THAY VAN TIM TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY Trần Quyết Tiến* TÓM TẮT Từ /2000 đến 12/2002 BV.Chợ Rẫy mỗ thay van tim cho 45 trưởng hợp với thay 50 van Bao gồm: thay van lá: 64%, thay van động mạch chủ: 36% Thay van chiếm đa số: 80%, thay van (van van động mạch chủ): 20%, van học: 66% van sinh học:34% Thay van kèm sửa van khác:44,44% có thủ thuật khác kèm: 33.33% Biến chứng sau mổ: tràn dòch màng tim lượng trung bình: trường hợp (2,22%), tràn dòch màng phổi lượng nhiều: trường hợp (2,22%), nhiễm trùng vết mồ:2 trường hợp (4,44%), nhiễm trùng huyết: trường hợp ï(2,22%), viêm phổi: trường hợp (15,56%) Tử vong: trường hợp (2,22%) SUMMARY 45 CASES OF HEART VALVE REPLACEMENT IN CHO RAY HOSPITAL Tran Quyet Tien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2003: 79 - 83 From 1/2000 to 12/2002 in Cho Ray Hospital 45 cases with 50 heart valves replaced Including: Mitral valve replacement: 64%, Aortic valve replacement: 36%.,One heart valve replacement occupied majority: 80%, and two valve replacement occupied: 20%.Mechanical valve: 66%, Bioprosthetic valve:34%.Valve replavement in combination with repair of other valve: 44,44% or other procedure: 33.33% Complications: moderate pericardial effusion:1 case (2,22%), massive pleural effusion: case (2,22%), infective incision:2 cases(4,44%), septicemia: case (2,22%), pneumonia: cases (15,56%) Death: 1case (2,22%) đầy đủ tư liệu quan trọng: bệnh án chi tiết ghi ĐẶT VẤN ĐỀ nhận diễn tiến từ lúc phát bệnh đến Trên giới nước ta nay, mổ thay van viện, xét nghiệm máu phương pháp chẩn tim thực cách thường quy đoán cận lâm sàng: X quang ngực qui ước, siêu âm trung tâm có phẫu thuật tim hở Bắt đầu từ 1/ 2000 tim, điện tâm đồ, khám nghiệm chức BV.Chợ Rẫy bắt đầu tiến hành mổ thay van tim khác với máy tuần hoàn thể Bước khởi đầu khó Đối tượng không nghiên cứu: bệnh nhân có khăn bước khắc thay van tim kèm theo mổ bệnh lý phục công việc trở nên đặn Trong phình động mạch chủ ngực, bệnh nhân sửa van tim thời gian qua mổ thay van tim cho 45 đơn thuần, bệnh nhân thay van trường hợp Qua tổng kết, phân tích tim không thời gian nghiên cứu công việc làm để có học, kinh Phương pháp nghiên cứu: thống kê phân tích nghiệm chẩn đoán nâng cao chất lượng kiện lâm sàng Đánh giá kết sớm phẫu thuật sau mổ rút kinh nghiệm ban đầu PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Đối tượng nghiên cứu: hồi cứu tất hồ sơ, bệnh án phẫu thuật thay van tim Bệnh viện KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số 45 trường hợp (tr.h) Nam 27 tr.h (60%) * Khoa Ngoại Tim – Mạch Lồng ngực BV.Chợ Rẫy Chợ Rẫy từ 1/2000 đến 12/2002 Các hồ sơ phải Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch 79 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 Tổng số Nữ Tuổi: 11 – 20 21 – 40 41 – 60 61 – 80 Tiền có điều trò nội khoa bệnh van tim Trong vòng 12 tháng Sau 12 tháng đến 10 năm Trên 10 năm Biết có bệnh không điều trò tiếp tục Đã có mổ nong van kín van Tiền bệnh lý khác - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng - Cao huyết áp - Tai biến mạch máu não - Suy thậïn mạn tính - Động kinh Có ghi nhận bò van tim hậu thấp Chỉ ghi nhận bò viêm khớp trước * Siêu âm tim qua thành ngực Chỉ số co bóp tim trung bình p lực động mạch phổi trung bình Van bò hẹp đo diện tích trung bình Van động mạch chủ bò hẹp đo diện tích trung bình 45 trường hợp (tr.h) 18 tr.h (40%) tr/h (4%) 13 tr.h (29%) 18 tr.h(63%) tr.h (4%) 43 tr.h (93.33%) tr.h (18%) 28 tr.h (62%) tr.h (13%) tr.h (7%) tr.h tr.h tr.h tr.h tr.h tr.h tr.h (18%) 15 tr.h (33%) 22 tr.h 65,26 56,54 0,88 0,88 Bảng 1: Đánh giá mức độ hẹp van tim qua siêu âm thành ngực: Van Độ hẹp Tổng số van Vừa Khít Van 13 15 (71,5%) Van Đ/mạch chủ 2 (28,5%) Tổng số van (9,5%) (19%) 15 (71,5%) 21(100%) Nghiên cứu Y học * Siêu âm tim qua ngả thực quản Chỉ số co bóp tim trung bình p lực trung bình động mạch phổi Đo diện tích hẹp van trung bình van động mạch chủ Bảng 3: Đánh giá mức độ hẹp van siêu âm qua thực quản Van Ít Van động mạch chủ Tổng số van 2/4 ¾ 4/4 Tổng số 21 8 16 2 16 15 41 (14,63 (39,02 (36,69 (9,76 (100%) %) %) %) %) Ghi nhận bệnh lý nhiều van tim xảy bệnh nhân: 80 Khít 12 (30%) 14 (70%) Tổng số van 15 (75%) (25%) 20 (100%) Bảng 4: Đánh giá mức độ hở van siêu âm qua thực quản Độ hẹp Tổng số van Van 17 (31,48%) Van động 21 (38,89%) mạch chủ Van 7 16 (29,63%) Tổng số 10 22 17 54 van (18,52%) (40,74%) (31,48%) (9,26%) (100%) ẳ 2/4 ắ 4/4 Coự máu cục tiểu nhó tâm nhó trái: / 23 tr.h (21,74%) Ghi nhận bệnh lý nhiều van tim xảy bệnh nhân: * Điện tim: Rung nhó: 25 tr h (55,56%) Dày thất trái:8 tr h ST chênh mm: tr.h Bảng 2: Đánh giá mức độ hở van tim qua siêu âm thành ngực: ¼ Độ hẹp Vừa Van Ít Độ hở Van Van động mạch chủ Van Tổng số 23 tr.h 58 59 0,88 cm2 0,9 cm2 Block nhaùnh phải hoàn toàn:1 tr.h Block nhánh phải trái không hoàn toàn: tr.h * X quang ngực thẳng quy ước: tỉ lệ bóng tim/ ngực > 0,5: 39 tr.h (86,67%) * Suy tim (NYHA): I: tr.h (4,44%) II: 20 tr.h (44,44%) III: 22 tr.h (48,9%) Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 Dung dòch liệt tim dùng trung bình: 2000ml / IV: tr.h không ghi nhận tr.h * Suy thận mạn: tr.h * Siêu âm tim qua thành ngực kiểm tra lúc viện: * Tổng số van tim thay: Thay van Cơ học 21 Sinh học 11 Động mạch chủ Tổng số 12 33 (66%) 17 (34%) Tổng số 32 (64%) 18 (36%) 50 (100%) - Chú ý: có tr.h (20%) thay van động mạch chủ: + Thay van van học: tr.h + Thay van van sinh học: tr.h + Thay van sinh học, van học: tr.h Có 36 tr h thay van van động mạch chủ, chiếm 80% * Thay van kèm theo sửa van: 20 tr.h (44,44%) Thay van lá, sửa van có dùng vòng van: tr.h không dùng vòng van:7 tr.h Thay van động mạch chủ, sửa van có dùng vòng van: tr.h không dùng vòng van: tr.h Thay van động mạch chủ, sửa van có dùng vòng van sửa van không dùng vòng van: tr.h Thay van động mạch chủ, mở rộng mép van van lá: tr.h -Chỉ số co bóp trung bình 60% -Ghi nhận van thay vào hoạt động tốt -Tràn dòch màng tim ít: tr.h; vừa: tr.h chọc hút siêu âm (2,22%) * Chụp quang ngực thẳng: tràn dòch màng phổi lượng ít:2 tr.h; lượng nhiều tr.h làm dẫn lưu (2,22%) * Điện tim sau mổ: -Rung nhó giốùng trước mổ: 19 tr h (42,22%) -Rung nhó có sau mổ điều trò hết sau – tuần: tr.h -Loạn nhòp thất điều trò hết sau – tuần: trường hợp -Rung nhó hết sau mổ điều trò thủ thuật Maze cắt giảm thể tích nhó trái: tr.h -Có ST chênh 2mm, điều trò nội khoa hiệu quả: tr.h * Biến chứng thần kinh: tr.h (4,44%) Phục hồi tri giác chậm sau tuần: tr.h Động kinh cục / bò độngkinh từ mạn từ trước mổ: tr.h * Nhiễm trùng huyết: tr.h (2,22%) * Các thủ thuật kèm khác:15 tr.h (33,33%) * Nhiễm trùng vết mổ: tr.h (4,44%0 Cầu nối động mạch vành tim: tr.h Điều trò kháng sinh đơn thuần:1 tr.h Maze: tr.h May da hai: tr.h Khâu bít tiểu nhó trái: tr.h Khâu giảm kích thước tiểu nhó trái: tr.h Cắt giảm kích thước tiểu nhó trái: tr.h * Dùng tim – phổi máy: Thời gian chạy tim – phổi máy trung bình: 150 phút Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình; 112 phút Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch * Suy thận cấp / suy thận mạn trước mổ:1 tr.h (2,22%) * Viêm phổi: tr.h(15,56%) -Điều trò hết 1- tuần: tr.h -Điều trò kéo dài sau tuần: tr.h * Tử vong: tr.h (2,22%) vòng 24 đầu sau mổ Kết luận mổ giải phẫu bệnh lý: van học bò tắc huyết khối 81 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2003 BÀN LUẬN Phẫu thuật thay van tim phẫu thuật làm hàng ngày sở mổ tim hở Trong vài thập kỷ trở lại có nhiều cải tiến mổ thay van tim kỹ thuật tảng chung cho trung tâm phẫu thuật tim hở Là trung tâm mổ tim khu vực số bệnh nhân đến với từ nhiều nơi khác với độ tuổi, mức độ bệnh lý, tiền chăm sóc y tế khác Trong nghiên cứu nam chiếm đa số tuổi tập trung lứa tuổi lao động từ 21 đến 60 Hệ thống y tế giúp phát bệnh tim nhiều trường hợp có theo dõi, điều trò đa số bệnh nhân này: 93,33% Trong bệnh nhân điều trò theo dõi lâu dài số có đònh mổ nhiều lý nên chức thể mổ dẫn đến thời gian keó dài nhiều năm: năm mà vòng 10 năm chiếm 62% 10 năm 13% Chưa kể có số sau có chẩn đoán kế hoạch theo dõi, điều trò (7%) Bản thân người bệnh gia đình không thực có hiểu biết tinh trạng bệnh dẫn đến số người biết rõ qua bệnh van tim hậu thấp có 18%, số khác nhớ bò bệnh viêm khớp không rõ có liên quan đến thấp khớp cấp không (33%) Chẩn đoán lâm sàng việc phát triệu chứng, việc đánh giá tình trạng suy tim quan trọng cho kế hoạch phẫu thuật Ở bệnh nhân này, thời gian theo dõi trước mổ dài, không liên tục, điều trò nhiều nơi, không hiệu dẫn đến số bệnh nhân có suy tim nhiều, tập trung độ II III Trong chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng đặc biệt siêu âm tim có vai trò quan trọng chẩn đoán Tổn thương van tim tổn thương hình thái, cấu trúc Đây mạnh siêu âm chẩn đoán bệnh lý tim(1) Do hoàn cảnh nhập viện bệnh nhân trang bò nên bệnh nhân lúc trước mổ có số có làm siêu âm qua ngả thực quản (23 trường hợp), lại 22 trøng hợp làm siêu âm qua thành ngực 82 Nghiên cứu Y học Nói chung với bệnh lý van tim siêu âm phát tình trạng hẹp, hở van, bệnh lý quan van, kể tim, đánh giá sức co bóp tim, tình trạng vận động van, đo diện tích lỗ van bò hẹp Trong lô nghiên cứu số co bóp tim mức tốt, bảo đảm cho phẫu thuật (65,26% 58%) áp lực hệ thống động mạch phổi không cao Qua kết siêu âm tim cho biết khảo sát mức độ hẹp van: tình trạng hẹp khít chiếm đa số; tổn thương dạng hẹp khít van bò nhiều Diện tích hẹp khít van lá, van động mạch chủ cộng với tình trạng vôi hóa, dày dính co rút van dây chằng yếu tố xác đònh cần thiết phải thay van.Tình trạng hở van bệnh lý tập trung vào van van động mạch chủ với tần xuất tương đương; hở nhiều (4/4): có tỉ lệ không khác phương tiện siêu âm (bảng 4).Chỉ đònh thay hở van lá: dựa tình trạng suy giảm chức co bóp thất tim đặc biệt thất trái, tim trái lớn.Với van động mạch chủ đònh thay van dựa lâm sàn gphối hợp siêu âm: hẹp có kèm đau ngực ngất, suy tim xung huyết, diện tích van bò hẹp khít (0,9cm2) Nếu hở van động mạch chủ có đònh thay van xuất triệu chứng lâm sàng Nói chung đòng mổ thay van không khác tác giả khác (5) Trên bệnh nhân thay hay hai van Ở nghiên cứu đa số thay van (80%), thay van: động mạch chủ chiếm 20% Về lựa chọn van sinh học hay học dựa theo quan niệm kinh điển lứa tuổi, nhu cầu sinh nở Để có kết mổ tốt thay van bệnh lý nặng đủ mà tim máy làm việc đồng bộ, nhòp nhàng nên phát có tổn thương van khác việc phải tiến hành sửa chữa (44,44%) thay (20%) cần thiết Một hở van tim bệnh lý trực tiếp gây hở van chức tim giãn lớn từ nguyên nhân bệnh lý van khác hay gặp bệnh lý van động mạch Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 7* Phụ Số 1* 2003 chủ hở van thứ phát(4) hở van thứ phát sau bệnh lý van khác(2).Đồng thời bệnh lý van tim kèm theo bệnh lý khác cần sữa chữa mổ Những thủ thuật phối hợp việc nâng cao chất lượng phẫu thuật, giúp bệnh nhân điều trò đồng thời phòng tránh tai biến làm cầu nối mạch vành, khâu bít tiểu nhó trái, khâu cắt giảm thể tích nhó trái thủ thuật Maze Biến chứng sau mổ hay thường gặp viêm phổi điều trò khỏi làm cho thời gian nằm viện kéo dài Những bệnh nhân có tổng trạng trước mổ hay bò viêm nhiễm thông thường Các biến chứng khác gặp biến chứng diễn tiến nặng lên không điều trò kòp thời: suy thận cấp, động kinh, nhiễm trùng huyết Những bệnh lý mạn tính trước mổ thường trở nên nặng thời gian hậu phẫu điều trò thích đáng kết quan: trường hợp suy thận mạn động kinh trước mổ nghiên cứu Rung nhó vấn đề quan tâm có nhiều phương pháp nhằm điều trò mổ Mặc dù có áp dụng số kỹ thuật kinh điển cắt giảm thể tích nhó trái, kỹ thuật làm thủ thuật Maze Số lượng bệnh nhân chưa nhiều nên chưa kết luận qua trường hợp ban đầu cho thấy có khả quan tiếp tục thực Do tỉ lệä áp dụng thấp đa số bệnh nhân thay van nên số bệnh nhân tiếp tục có rung nhó sau mổ cao (42,22%) Tử vong (2,22 %) không khác tác giả khác(3) Bệnh nhân bò huyết khối sớm ngày đầu sau mổ làm cản trở hoạt động van học, tắc lỗ van Diễn tiến bệnh cho thấy phát sớm Chuyên đề Ngoại Lồng ngực Tim Mạch để có đònh điều trò thích hợp giúp cứu sống bệnh nhân KẾT LUẬN Phẫu thuật thay van tim công việc thường ngày trung tâm mổ tim với máy tuần hoàn thể Đây trình phải qua nhiều bước mà trước hết khâu chẩn đoán lực chọn bệnh mổ Lâm sàng yếu tố quan trọng giúp chẩn đoán đònh mổ Cận lâm sàng cần nhiều phương pháp quan trọng siêu âm tim cung cấp cho thầy thuốc lâm sàng nhiều thông tin quan trọng hình thái, cấu trúc số tim Phẫu thuật thay van tim phông đơn thay van tim mà phối hợp sửa chữa tổn thương khác tim Các biến chứng sau mổ cần phát điều trò kòp thời Tử vong có tỉ lệ tương đương số tác giả khác cần cố gắng khắc phục TÀI LIỆU THAM KHAÛO Child J.S & Krivokapich J.: Chapter 104: Echocardiography: 1711 - 1756 Baue A.E.: Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery Sixth Edition Vol II 1996 Prentice – Hall International Inc Farid L.: The importance of tricuspid valve structure and function in the surgical treatment of rheumatic mitral and aortic disease Eur Heart J 1992; 13: 366 – 369 Junod F.L.: Preoperative risk assessment in cardiac surgery: comparision of predicted and observed results Ann Thorac Surg1987, 43: 59 – 63 Mc Grath L.: Tricuspid valve operation in 530 patients Teewnty – five – year asseessmment of early and late phase events J Thorac Cardiovasc Surg 1990; 99: 124 – 129 Mudge G.H: Asymptomatic mitral regurgitation: When to operate? J Cardiac Sur 1994,9 (2 suppl): 248 – 252) (Holper K.: Bioprothesis and mechanical valves in the elderly: Benefits and risks Ann Thorac Surg 1995, 60 (supplII): II- S443 – 446 83 ... (20%) thay van động mạch chủ: + Thay van van học: tr.h + Thay van van sinh học: tr.h + Thay van sinh học, van học: tr.h Có 36 tr h thay van van động mạch chủ, chiếm 80% * Thay van kèm theo sửa van: ... (44,44%) Thay van lá, sửa van có dùng vòng van: tr.h không dùng vòng van: 7 tr.h Thay van động mạch chủ, sửa van có dùng vòng van: tr.h không dùng vòng van: tr.h Thay van động mạch chủ, sửa van có... suy tim xung huyết, diện tích van bò hẹp khít (0,9cm2) Nếu hở van động mạch chủ có đònh thay van xuất triệu chứng lâm sàng Nói chung đòng mổ thay van không khác tác giả khác (5) Trên bệnh nhân thay