Bệnh tay chân miệng (TCM) đã trở thành một vấn đề sức khỏe quan trọng cho trẻ em Việt Nam. Bệnh có thể diễn tiến nặng với những biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp dẫn đến tử vong. Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu tiền cứu tìm hiểu những yếu tố tiên lượng nặng. Vì vậy nghiên cứu với mục tiêu khảo sát các yếu tố liên quan đến diễn biến nặng của bệnh tay chân miệng.
Trang 1Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI NĂM 2012‐2013
Trương Thị Thúy Trinh * , Đông Thị Hoài Tâm**
TÓM TẮT
Mở đầu: Bệnh tay chân miệng (TCM) đã trở thành một vấn đề sức khỏe quan trọng cho trẻ em Việt Nam.
Bệnh có thể diễn tiến nặng với những biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp dẫn đến tử vong. Hiện nay chưa
có nhiều nghiên cứu tiền cứu tìm hiểu những yếu tố tiên lượng nặng
Mục tiêu: Khảo sát các yếu tố liên quan đến diễn biến nặng của bệnh TCM.
Phương pháp: Chúng tôi thực hiện một nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang nhiều thời điểm trên 235 trẻ
em bệnh TCM độ 1 và độ 2a nhập viện điều trị đầu tiên tại khoa Nhi bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới (BVBNĐ) từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2013.
Kết quả: 77 trẻ (32,8%) có chuyển độ được so sánh với 158 trẻ không chuyển độ: chuyển độ nhiều nhất vào
ngày 3 (41,6%) và ngày 2 (34,7%) của bệnh, chuyển độ chủ yếu xảy ra trong 24 giờ sau khi nhập viện (79,3%). Các yếu tố liên quan chuyển độ: nhiệt độ trung bình sau 24 giờ >38 0 C, nhịp tim nhanh sau 24 giờ, huyết áp cao sau 24 giờ, có hiện diện sang thương da, không loét miệng và có nhiễm EV71.
Từ khóa: Bệnh tay chân miệng, yếu tố liên quan bệnh nặng.
ABSTRACT
FACTORS CORRELATED TO SEVERE EVOLUTION IN CHILDREN WITH HAND FOOT MOUTH DISEASE AT THE HOSPITAL FOR TROPICAL DISEASES 2012‐2013
Truong Thi Thuy Trinh, Dong Thi Hoai Tam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 321 ‐ 325
Background: Hand foot mouth disease (HFMD) becomes an important health concern in Vietnamese
children. The severe evolution with neurological, cardiac or respiratory complications may lead to death. There are limited prospective studies looking for the risk factors of severe prognostic.
Objectives: To identify the factors correlated to severe evolution of HFMD.
Methods: We conducted a prospective study on 235 children with HFMD grade 1 and 2a admitted to the
pediatric department of the Hospital for Tropical Diseases from June 2012 to June 2013.
Results: 77 patients (32.8%) developed into HFMD grade 2b, 3, or 4 compared to 158 patients without
severe evolution. These severe evolutions commonly occured on day 3 (41.6%) and day 2 (34.7%) of the illness, essentially during the 24 hours after admission (79.3%). The factors correlated to severity were: mean temperature after 24 hours >38 0 C, tachycardy, high blood pressure after 24 hours of admission, presence of skin lesions without mouth ulcers and EV71 infection.
Key words: Hand foot mouth disease, correlated factors to severity
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Tay Chân Miệng (TCM) do
Enterovirus gây nên, là một trong những bệnh
truyền nhiễm thường gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi. Bệnh có thể nhẹ nhưng cũng có thể có những biến chứng nặng như viêm não, viêm màng não,
*Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Phạm Ngọc Thạch **Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP.HCM
Tác giả liên lạc: BS. Trương Thị Thúy TrinhĐT: 0902006966 Email: bsthuytrinh@yahoo.com.vn
Trang 2có thuốc điều trị đặc hiệu, và chưa có vaccine
phòng bệnh. Tại Việt Nam, năm 2011, dịch TCM
bùng phát với số lượng mắc và tử vong tăng
hơn so với những năm trước.
Nhờ phân loại của Bộ Y Tế đưa ra năm 2012,
các trẻ em TCM được đánh giá đúng mức hơn,
nhưng không ít trẻ vẫn diễn biến từ nhẹ sang
nặng. Những yếu tố nào liên quan đến diễn biến
nặng là điều mà các thầy thuốc lâm sàng mong
muốn được biết. Từ các lý do trên, chúng tôi
thực hiện nghiên cứu này mong muốn tìm ra các
yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng trong giai đoạn
sớm giúp tiên lượng sự chuyển nặng của bệnh
TCM ở trẻ em.
PHƯƠNG PHÁP ‐ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Phương pháp
Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang nhiều
thời điểm. Số liệu được thu thập theo phiếu thu
thập số liệu riêng biệt qua thăm khám và theo
dõi diễn biến từ lúc nhập viện đến khi chuyển
độ hay xuất viện. Trẻ được phết họng làm PCR
để tìm Enterovirus.
Địa điểm và thời gian
Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, từ tháng 6/2012
đến tháng 6/2013.
Đối tượng
Trẻ em < 15 tuổi nhập vào khoa nhi C được
chẩn đoán lâm sàng là bệnh TCM độ 1 hoặc 2a
với các tiêu chuẩn như sau:
‐ Bệnh mới xuất hiện trong vòng 3 ngày.
‐ Có 1 trong những triệu chứng dưới đây,
gợi ý bệnh TCM: Sang thương ngoài da kiểu
TCM, loét miệng, có giật mình trong bệnh sử
hoặc lúc thăm khám
‐ Không có bệnh mạn tính kèm theo.
‐ Thân nhân đồng ý cho bệnh nhân vào
nghiên cứu.
Định nghĩa biến số chuyển độ: bệnh nhi
từ độ 1 hoặc 2a (điều trị tại khoa Nhi C) được
chẩn đoán thành độ 2b, độ 3 hoặc độ 4 và được
chuyển xuống điều trị tại khoa Cấp Cứu Hồi
Sức nhi BV Bệnh Nhiệt Đới. Phân độ trong bệnh TCM được định nghĩa theo hướng dẫn của Bộ Y Tế 2012(1).
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm dân số khảo sát
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập được 235 ca bệnh TCM nhập khoa nhi C (bảng 1).
Trẻ em nam bị bệnh TCM nhiều hơn nữ với tỷ lệ nam: nữ là 1,5:1. Tuổi nhỏ nhất trong nghiên cứu là
5 tháng và lớn nhất là 96 tháng. Trẻ 13‐24 tháng chiếm 46,4% số ca nghiên cứu. 71,1% các trẻ có BMI trong giới hạn bình thường.
Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu (N=235)
> 25 tháng 66 (28,1)
Bình thường Béo phì
19 (8,1)
167 (71,1)
49 (20,9)
Lí do nhập viện chủ yếu là sốt (72,3%). Nhập viện do giật mình chỉ có 15,3% các ca, do loét
miệng: 14,5%, do nổi sang thương da: 24,7%
Tình trạng chuyển độ
Co 77 ca chuyển độ (tỷ lệ 32,8%). Chuyển độ chủ yếu xảy ra trong 24 giờ sau khi nhập viện (79,3%). 41,6% ca chuyển độ vào ngày 3 của bệnh, 34,7% chuyển độ vào N2 của bệnh.
Mạch nhanh là lý do chẩn đoán chuyển độ gặp nhiều nhất (80,5%), kế đến là thở nhanh (53,2%) và giật mình (33,8%). Lý do tăng huyết
áp chỉ chiếm 5,2%
Về yếu tố liên quan đến chuyển độ
Theo bảng 2, không thấy có khác biệt về tỷ
lệ chuyển độ giữa các nhóm tuổi, giới và tình trạng dinh dưỡng. Tuy nhiên, nhóm chuyển
độ có tuổi trung bình nhỏ hơn (18,5 tháng) so với nhóm không chuyển độ (22,2 tháng) với khác biệt thống kê (p=0,03).
Bảng 2: Mối tương quan giữa đặc điểm dân số với tỷ
lệ chuyển độ
Trang 3Đặc điểm dân số CĐ N=77
n(%)
Khg CĐ N=158 n(%) p OR
Giới Nam (n=140) 50 (35,7) 90 (64,3)
0,24
Nữ (n=95) 27 (28,4) 68 (71,6)
Tuổi <12 tháng (n=60) 25 (41,7) 35 (58,3)
0,16
13-24 tháng
(n=109)
35 (32,1) 74 (67,9)
>25 tháng (n=66) 17 (25,8) 49 (74,2)
Tuổi trung bình (tháng)
(n=235) 18,5 +10,6 22,2+13,3 0,03 (*)
BMI SDD (n=19) 7 (36,8) 12 (63,2)
0,7
Bình thường
(n=167) 52 (31,1) 115(68,9)
Béo phì (n=49) 18 (36,7) 63,3)
So sánh về các triệu chứng trong bệnh sử (bảng
3)
Nổi bật đầu tiên là nếu trong bệnh sử trẻ có sốt, tỷ lệ chuyển là 34,7% so với nhóm trẻ không sốt thì không có ca nào chuyển độ. (p=0,006). Sốt cao và kéo dài có thể do đáp ứng viêm mạnh với việc phóng thích quá mức các cytokine, hoặc do tổn thương thần kinh trung ương liên quan đến trung tâm điều nhiệt. Tương tự, tác giả T.T.C.Ngự cũng ghi nhận các trẻ bị biến chứng hô hấp‐ tuần hoàn có thời gian sốt trung bình dài hơn nhóm không có biến chứng(4). Ngòai ra, nếu trẻ có giật mình thì nguy cơ chuyển độ cũng nhiều hơn gấp 1,5 lần hơn trẻ không giật mình (p=0,02). Giật mình có thể là một trong những dấu hiệu gợi ý tổn thương thần kinh trong bệnh TCM(2)
Bảng 3: Mối tương quan giữa các triệu chứng trong bệnh sử với tỉ lệ chuyển độ
Ngày nhập viện
Ngày 1 (n=20) Ngày 2 (n=133) Ngày 3 (n=88)
6 (30)
49 (36,8)
22 (26,8)
14 (70)
84 (63,2)
60 (73,2)
0,3
Giật mình Không (n=141) Có (n=94) 39 (41,5) 38 (27,0) 103(73,0) 55 (58,5) 0,02 (1,1-2,2) 1,5
So sánh về triệu chứng khám lúc nhập viện
(bảng 4)
Nếu so sánh giữa nhóm có cả sang thương
da và loét miệng với nhóm chỉ có 1 trong hai
biểu hiện này đơn thuần, thì nhóm có loét
miệng đơn thuần ít chuyển độ hơn 1,2 lần
(p=0,01). Nếu tính về tính chất sang thương da, thì nhóm không có bóng nước chuyển độ nhiều hơn 2,5 lần nhóm có bóng nước (p= 0,006). Số lượng các vị trí sang thương không liên quan đến chuyển độ.
Bảng 4: Mối tương quan giữa triệu chứng khám lúc nhập viện với tỷ lệ chuyển độ
ST tay chân
miệng
0,2
(1,1-1,5)
Số lượng vị
Trí
0,13
Tính chất ST
(1,3-4,9)
(**): Không bóng nước: sẩn hồng ban và hồng ban dát
So sánh về nhiệt độ (bảng 5)
Trang 4viện cao gấp 2,2 lần nhóm có nhiệt độ < 380C
(p=0,00), gấp 4,5 lần hơn sau 24 giờ nhập viện và
gấp 9,3 lần sau 48 giờ nhập viện.
Các sinh hiệu khác sau 24 giờ nhập viện
(bảng 5): Trong nhóm có nhịp tim trung bình
>120 lần/ph sau 24 giờ nhập viện, có 35% chuyển
độ, so với nhóm có nhịp < 120 lần/ph cùng thời
điểm này thì không có ca nào chuyển độ
(p<0,01).Tỷ lệ chuyển độ trong nhóm có nhịp thở
>40 lần/phút cao hơn nhóm <40 lần/phút gấp 3,8 lần hơn (p<0,01). Tỷ lệ chuyển độ trong nhóm có huyết áp tâm thu >90 mmHg cao hơn 1,8 lần nhóm có huyết áp tâm thu < 90 mmHg (p<0,01)
Ở nhóm chuyển độ, nhịp tim trung bình là
146 ± 10,8 lần/ph, nhịp thở trung bình là 42,5 ± 0,6 lần/ph và HA tâm thu trung bình là 94,6 ± 6 mmHg.
Bảng 5: Mối tương quan giữa giữa sinh hiệu trong thời gian nhập viện với tỷ lệ chuyển độ
Mức độ sốt lúc nhập viện >38 (n=125)
<38 (n=110)
51(40,8)
26 (23,6)
74 (59,2)
Nhiệt độ trung bình sau 24 giờ nhập
viện <38 (n=158)>38(n=77) 53(68,8) 24(15,2) 134(84,8) 24(31,2) 0,00 4,5 (3-6,7) Nhiệt độ trung bình sau 48 giờ nhập
viện <38 (n=168)>38 (n=6) 4(66,7) 12(7,1) 156 (92,9) 2 (33,3) 0,00 (*) 9,3 (4,3-20,5) Nhịp tim trung bình sau 24 giờ nhập
viện >120 (n=220)<120 (n=15) 77(35) 0 (0) 143 (65) 15 (100) <0,01 (*) Nhịp thở trung bình sau 24 giờ nhập
viện <40 (n=152)>40 (n=83) 52 (62,7) 25 (16,4) 127(83,6) 31 (37,3) <0,01 3,8 (2,6-5,7) Huyết áp tâm thu trung bình sau 24
giờ nhập viện <90 (n=157)>90 (n=78) 36 (46,2) 41 (26,1) 116 (73,9) 42 (53,8) <0,01 1,8 (1,2-2,5)
(*) Fisher’s exact test
So sánh về kết quả PCR (bảng 6)
Không có mối liên hệ giữa kết quả PCR (‐)
hoặc (+) với tỷ lệ chuyển độ. Nhóm bệnh nhân
có nhiễm EV71 có tỷ lệ chuyển độ cao hơn gấp
3,5 lần nhóm nhiễm enterovirus khác (p<0,01).
Tương tự như nghiên cứu của Seong Joon Kim
(4): tỷ lệ EV71 (+) trong nhóm có biến chứng
thần kinh chiếm đến 95% cao hơn nhóm không
biến chứng thần kinh là 52,3% (p=0,000).
Bảng 6: Mối tương quan giữa kết quả PCR với tỷ lệ
chuyển độ
PCR (+) (N=158) 54 (34,2) 104 (65,8)
0,28 PCR (-) (N=67) 18 (26,9) 49 (73,1)
EV71(+) (N=44) 31(70,5) 13(29,5)
<0,01
3,5 (2,3-5,3)
Enterovirus khác
Phân tích đa biến (bảng 7)
Phân tích hồi quy đa biến tìm những yếu tố
liên quan có ý nghĩa với tình trạng chuyển độ.
Có 5 yếu tố được ghi nhận: nhiệt độ trung bình
sau 24 giờ >380C, nhịp tim trung bình nhanh sau
24 giờ, huyết áp trung bình cao sau 24 giờ, có hiện diện sang thương da và nhiễm EV71.
Bảng 7: Bảng phân tích da biến các yếu tố liên quan
chuyển độ
Nhiệt độ trung bình sau 24 giờ
>380C
0,03 3,4 (1,1-10,1) Nhịp tim trung bình sau 24 giờ > 120
lần/ph
<0,01 Huyết áp tâm thu trung bình sau 24
giờ > 90 mmHg
0,006
Có hiện diện sang thương da 0,04 3,9 (1,1-14,1)
Có nhiễm EV71 0,001 11,8 (2,7-50,7)
KẾT LUẬN
Với 235 trẻ TCM độ 1 hoặc độ 2a nhập viện trong 3 ngày đầu của bệnh và được theo dõi,
có 32,8% trẻ có chuyển sang độ 2b trở lên. Những yếu tố cần được lưu ý trong thực hành lâm sàng để tiên lượng diễn tiến nặng của trẻ là: có sốt khi nhập viện, có sang thương da không bóng nước hoặc không loét miệng, và
có nhiễm EV71. Sinh hiệu cần lưu ý sau 24 giờ nhập viện là nhiệt độ >380C nhịp tim > 120 lần/ph và HA tâm thu > 90 mmHg.
Trang 51 Bộ Y tế (2012). “Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh tay
chân miệng”
2 Đinh Thị Bích Loan, Phan Thị Xuân Đài, Trương Thị Mỹ
Tiến & Nguyễn Ngọc Rạng. (2012). Đặc điểm bệnh tay
chân miệng nặng do EV71 tại bệnh viện An Giang. Kỷ yếu
HNKH, 213‐224
3 Kim SJ, Kim JH, et al (2013). Risk factors for neurologic
complications of hand, foot, and mouth disease in the
republic of Korea, 2009. J Korean Med Sci, 28(1), 120‐127.
4 Trương Thị Chiết Ngự, Đoàn Thị Ngọc Diệp và cộng sự (2007). Đặc điểm BTCM tại khoa nhiễm‐ thần kinh BV Nhi Đồng 1 (2007). Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh, 13(1), 219‐223.
Ngày nhận bài báo: 01/11/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 26/11/2013 Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014