Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh Thận Lupus bằng thang điểm SLEDAI và Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh

Khóa luận tốt nghiệp BSĐK 2017 Dương Thị Thùy Đại học Y Hà Nội Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thận Lupus bằng thang điểm SLEDAI và tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh. Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus SLE) là một bệnh viêm hệ thống, có cơ chế tự miễn, gây tổn thương nhiều hệ cơ quan trong cơ thể (da niêm mạc, thần kinh, tim mạch, hô hấp, thận, huyết học…). Bệnh diễn biến mạn tính với sự xuất hiện những đợt tiến triển xen kẽ các đợt lui bệnh 1. Tổn thương thận rất thường gặp trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống, được gọi là bệnh thận Lupus, là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong. Chẩn đoán xác định tổn thương thận do lupus cần dựa vào kết quả sinh thiết thận 2. Trước một bệnh nhân LBHT, ngoài thăm khám, đánh giá triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, còn cần thiết phải đánh giá mức độ hoạt động của bệnh, việc này có vai trò quan trọng trong chăm sóc bệnh nhân, để đưa ra phác đồ điều trị và theo dõi bệnh. Tuy nhiên, việc đánh giá khá phức tạp do triệu chứng bệnh đa dạng, tổn thương tại nhiều cơ quan. Hiện nay, đang có nhiều thang điểm được sử dụng trong đánh giá mức độ hoạt động bệnh như thang điểm SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement), BILAG (British Isles Lupus Assessment Group Index), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), LAI (Lupus Activity Index) và SLAQ (Systemic Lupus Erythematosus Activity Questionnaire) 3, 4, 5. Mỗi thang điểm đều có những ưu, nhược điểm riêng. Tuy nhiên thang điểm SLEDAI, sử dụng những tiêu chí đánh giá đơn giản và dễ sử dụng, đồng thời có độ nhạy tương đối cao 6, 7, đang là công cụ được ứng dụng phổ biến nhất trên thế giới cũng như ở Việt Nam để đánh giá mức độ hoạt động của bệnh. Trong những năm gần đây, ở Việt Nam, đã có những nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động của bệnh LBHT trên những nhóm bệnh nhân khác nhau và sử dụng các thang điểm khác nhau nhưng số lượng các nghiên cứu riêng cho nhóm bệnh nhân có tổn thương thận do Lupus còn hạn chế 8, 9, 10 . Bên cạnh đó, thang điểm được dùng phổ biến nhất hiện nay – SLEDAI, cũng chưa phát huy hết được vai trò ứng dụng lâm sàng của mình. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu: 1. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thận Lupus bằng thang điểm SLEDAI. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của bệnh theo thang điểm SLEDAI. 

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus - SLE) bệnh viêm hệ thống, có chế tự miễn, gây tổn thương nhiều hệ quan thể (da niêm mạc, thần kinh, tim mạch, hô hấp, thận, huyết học…) Bệnh diễn biến mạn tính với xuất đợt tiến triển xen kẽ đợt lui bệnh [1] Tổn thương thận thường gặp bệnh lupus ban đỏ hệ thống, gọi bệnh thận Lupus, nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong Chẩn đoán xác định tổn thương thận lupus cần dựa vào kết sinh thiết thận [2] Trước bệnh nhân LBHT, thăm khám, đánh giá triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, cần thiết phải đánh giá mức độ hoạt động bệnh, việc có vai trò quan trọng chăm sóc bệnh nhân, để đưa phác đồ điều trị theo dõi bệnh Tuy nhiên, việc đánh giá phức tạp triệu chứng bệnh đa dạng, tổn thương nhiều quan Hiện nay, có nhiều thang điểm sử dụng đánh giá mức độ hoạt động bệnh thang điểm SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index), ECLAM (European Consensus Lupus Activity Measurement), BILAG (British Isles Lupus Assessment Group Index), SLAM (Systemic Lupus Activity Measure), LAI (Lupus Activity Index) SLAQ (Systemic Lupus Erythematosus Activity Questionnaire) [3], [4], [5] Mỗi thang điểm có ưu, nhược điểm riêng Tuy nhiên thang điểm SLEDAI, sử dụng tiêu chí đánh giá đơn giản dễ sử dụng, đồng thời có độ nhạy tương đối cao [6], [7], công cụ ứng dụng phổ biến giới Việt Nam để đánh giá mức độ hoạt động bệnh Trong năm gần đây, Việt Nam, có nghiên cứu đánh giá mức độ hoạt động bệnh LBHT nhóm bệnh nhân khác sử dụng thang điểm khác số lượng nghiên cứu riêng cho nhóm bệnh nhân có tổn thương thận Lupus hạn chế [8], [9], [10] Bên cạnh đó, thang điểm dùng phổ biến – SLEDAI, chưa phát huy hết vai trò ứng dụng lâm sàng Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu với hai mục tiêu: Đánh giá mức độ hoạt động bệnh thận Lupus thang điểm SLEDAI Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến mức độ nặng bệnh theo thang điểm SLEDAI CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống 1.1.1 Lịch sử bệnh lupus ban đỏ hệ thống Thuật ngữ “lupus” bắt nguồn từ tiếng La-tinh có nghĩa “chó sói” xuất St Martin từ kỷ X tạp chí “Biography” Đầu kỷ XIX, thuật ngữ lupus dùng để mơ tả bệnh lý có tổn thương da mặt, phá hủy tổ chức xung quanh giống mặt chó sói mà thời gian dài nhầm lẫn với tổn thương lao [11] Năm 1845, Hebra mơ tả tổn thương ngồi da hình cánh bướm mặt Năm 1851, Cazenave cộng đề xuất thuật ngữ “lupus ban đỏ” thông báo đặc điểm lâm sàng thể da bệnh, phân chia hai thể: thể nhẹ tổn thương da thể nặng có kèm theo tổn thương nội tạng Đến năm 1872, Kaposi chia LBHT thành hai thể lâm sàng: Lupus dạng đĩa Lupus lan tỏa, ông nhấn mạnh diễn biến mạn tính bệnh, xen kẽ đợt cấp tính lui bệnh dài ngắn, cuối thường dẫn tới tử vong [11] Osler (1895-1904) người có nhiều nghiên cứu tổn thương nội tạng LBHT Ơng người mơ tả biểu toàn thân bệnh LBHT: viêm khớp, viêm phổi, viêm cầu thận, biểu thần kinh…Sau ông, có nhiều nghiên cứu khác bổ sung đặc điểm lâm sàng bệnh Năm 1948, Hargraves cộng phát tế bào LE, bắt đầu cho nghiên cứu sinh bệnh học – miễn dịch Cuối cùng, phát kháng thể kháng nhân Coombs Frion năm 1957 đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ bệnh tự miễn [11] Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống khởi xướng từ năm 1944 Năm 1971, Hội Thấp khớp học Mỹ (ARA ACR) đưa bảng tiêu chuẩn chẩn đoán gồm 14 tiêu chuẩn Sau vào năm 1982, Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) sửa đổi lại đưa bảng tiêu chuẩn gồm 11 tiêu chuẩn chẩn đốn, loại bỏ số tiêu chuẩn có tính đặc hiệu thêm vào số tiêu chuẩn Hiện tiêu chuẩn sử dụng rộng rãi chẩn đoán bệnh lâm sàng [12] Từ năm 1958, liệu pháp corticoid ứng dụng điều trị LBHT Sự xuất tác dụng tốt corticoid làm thay đổi đáng kể tiên lượng bệnh nhân Nó trở thành thuốc điều trị, quản lý bệnh nhân LBHT [13], [14] 1.1.2 Nguyên nhân chế bệnh sinh  Nguyên nhân Nguyên nhân bệnh lupus ban đỏ hệ thống chưa sáng tỏ Tuy nhiên, số yếu tố nguy chắn xác định, có vai trò vào nhạy cảm bệnh, hay vào kích hoạt hệ miễn dịch, gây đáp ứng viêm dẫn tới tiến triển bệnh Yếu tố gen đóng vai trò quan trọng, người có nhóm kháng ngun HLA-DR2 HLA-DR3 có tỷ lệ mắc cao Bệnh có tần suất gặp cao phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, nhiều thống kê cho thấy tỷ lệ thường gặp nữ/nam = 9/1 Và điều giải thích vai trò yếu tố hormone sinh dục nữ - estrogen [15] Các yếu tố môi trường hút thuốc, tia cực tím, virus số thuốc (như kháng sinh nhóm sulfonamide) biết đến yếu tố khởi phát lupus ban đỏ hệ thống [16], [17]  Cơ chế bệnh sinh Cơ chế miễn dịch học đóng vai trò hàng đầu bệnh sinh bệnh lupus ban đỏ hệ thống Nguồn gốc dòng lympho B sản xuất kháng thể kháng lại kháng nguyên nhân chưa biết rõ Phân tích đặc tính hóa miễn dịch kháng thể kháng DNA bệnh nhân LBHT phân biệt typ tự kháng thể kháng DNA: loại thứ gần với loại kháng thể tự nhiên mà chất IgM; loại thứ hai kháng thể thuộc lớp IgG tác động đặc hiệu với DNA Bệnh LBHT thể tự sản sinh kháng thể chống lại kháng nguyên thân mình, kháng thể kháng nhân thành phần nhân đóng vai trò chủ yếu [1] Một số tự kháng thể tìm thấy bệnh Lupus ban đỏ hệ thống [1]: - Kháng thể kháng nhân thành phần nhân: + Kháng thể kháng DNA tự nhiên (DNA native) + Kháng thể kháng DNA phân giải (DNA denature) + Kháng thể kháng NucleoProtein hòa tan khơng hòa tan + Kháng thể kháng Sm + Kháng thể kháng Ribonucleo Protein (RNP) + Kháng thể kháng Histon + Kháng thể kháng RNA sợi đơn (Single Stranded RNA) + Kháng thể kháng RNA sợi kép (Double Sranded RNA) + Kháng thể kháng kháng nguyên nhân tế bào (Cell nuclear antigen) - Kháng thể kháng lại thành phần bào tương: kháng Ribosom, - kháng Lysosom, kháng Mitochondris, kháng Rho Kháng thể kháng số yếu tố đông máu Kháng thể kháng Phospholipid - Kháng thể kháng yếu tố màng tế bào: Kháng thể kháng hồng cầu, kháng thể kháng bạch cầu, kháng thể kháng tiểu cầu Những kháng thể diện tất lớp lớp globulin miễn dịch, đặc trưng IgG1 IgG3, hai lớp kháng thể có vai trò đặc biệt bệnh sinh bệnh Lupus Kháng thể kháng DNA phát lần năm 1957 huyết bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống, kháng thể kháng DNA tự nhiên (DNA native) coi có tính đặc hiệu Vai trò bổ thể phức hợp miễn dịch: Sự hình thành phức hợp miễn dịch lưu hành máu lắng đọng mô, tổ chức yếu tố khởi động trình viêm Trong bệnh thận Lupus, miễn dịch huỳnh quang hiển vi điện tử cho thấy rõ lắng đọng globulin miễn dịch bổ thể khoang gian mạch, biểu mô, nội mô màng đáy cầu thận [1] 1.1.3 Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng 1.1.3.1 Đặc điểm lâm sàng Lupus ban đỏ hệ thống có đặc điểm lâm sàng đa dạng Biểu nhiều hệ quan thể Các triệu chứng ban đầu biểu sốt, mệt mỏi, gầy sút cân, tốc độ máu lắng tăng Kèm theo biểu ban cánh bướm mặt, nhạy cảm ánh sáng, đau khớp, rụng tóc, protein niệu, trụ niệu… [1], [13], [18], [19] Thời kỳ toàn phát, bệnh biểu thành đợt cấp tính nối tiếp nhau, tiến triển nặng lên, biểu triệu chứng lâm sàng với mức độ khác bệnh nhân  Biểu toàn thân Sốt triệu chứng thường gặp nhất, sốt dai dẳng kéo dài không rõ nguyên nhân thường gặp xuất sớm, sốt khơng có tính chu kỳ, đáp ứng với thuốc hạ sốt, thường kèm theo mệt mỏi gầy sút  Tổn thương da, niêm mạc - Là triệu chứng thường gặp, gặp: Ban cánh bướm mặt: hình thái điển hình LBHT, có đặc điểm ban - dạng dát đỏ sờ thấy, có vảy mịn lan từ gò má lên mũi cánh mũi Ban dạng đĩa mặt thân: tổn thương có dạng vòng tròn teo lõm giữa, có - vảy, xuất sẹo cũ Da nhạy cảm với ánh sáng, rụng tóc, loét niêm mạc miêng họng - thường gặp Hội chứng Raynaud số trường hợp gặp Hình 1.1: Hình ảnh ban cánh bướm bệnh nhân LBHT  Tổn thương xương khớp Đau cơ, viêm khớp dấu hiệu sớm thường gặp bệnh Viêm khớp đơn hay thấy khớp nhỏ nhỡ khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp cổ tay, khớp cổ chân,…Hoại tử đầu xương gặp 10% trường hợp mà khơng phải dử dụng corticoid  Biểu thần kinh – tâm thần Biểu thần kinh: Cơn động kinh tồn thể gặp 15% trường hợp, đáp ứng tốt với thuốc chống co giật corticoid [20] Bệnh nhân đau đầu migraine, ngất Tổn thương thần kinh sọ não, thần kinh ngoại biên, liệt viêm tủy cắt ngang, múa vờn gặp Rối loạn tâm thần biểu nặng bệnh, tiên lượng xấu Cần phân biệt với rối loạn tâm thần sử dụng corticoid  Các biểu huyết học Thiếu máu biểu thường gặp LBHT, thường thiếu máu kiểu viêm (bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường), thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tính Ngồi ra, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu biểu hay gặp Hạch to, lách to thường gặp đợt kịch phát bệnh Có thể gặp rối loạn đơng máu có nguy tăng đông gây huyết khối động, tĩnh mạch  Tổn thương hệ tim mạch hô hấp Tim mạch: Hay gặp viêm màng ngồi tim có tràn dịch màng tim Ngồi ra, có tình trạng viêm nội tâm mạc kiểu Libman-Sack, viêm tim, tổn thương mạch vành, huyết khối động tĩnh mạch Hơ hấp: Viêm màng phổi có hay khơng có tràn dịch màng phổi, viêm phổi kẽ xơ phổi kẽ Hội chứng suy hô hấp chảy máu phế nang nặng nề gây tử vong bệnh nhân LBHT  Biểu hệ thận – tiết niệu Là yếu tố tiên lượng hàng đầu bệnh nhân LBHT, nhiên lúc tương ứng với bệnh cảnh lâm sàng nên phải đối chiếu với kết thăm dò chức thận sinh thiết thận.Trên lâm sàng gặp hội chứng thận hư, hội chứng cầu thận cấp, protein niệu đơn thuần, đái máu, suy thận  Biểu khác Tiêu hóa: Rối loạn tiêu hóa nơn, buồn nôn, tiêu chảy, đau bụng Rối loạn chức gan, cổ trướng Có thể viêm tụy cấp, viêm mạch ruột Mắt: Hội chứng Sjogren, viêm kết mạc Biểu nặng gồm viêm võng mạc, xuất tiết võng mạc, viêm thần kinh thị giác 1.1.3.2 Đặc điểm cận lâm sàng  Các xét nghiệm không đặc hiệu - Công thức tế bào máu ngoại vi: Biểu thiếu máu hồng cầu giảm, Hemoglobin giảm Giảm bạch cầu, trung tính lympho, chủ yếu - giảm bạch cầu lympho Tiểu cầu giảm thường gặp Tốc độ máu lắng tăng Điện di protein huyết thanh: Gamma globulin tăng, miễn dịch điện di thay - đổi Xét nghiệm nước tiểu: phần lớn bệnh nhân LBHT có thay đổi xét nghiệm nước tiểu, thường gặp protein niệu, trụ niệu, tế bào niệu  Các xét nghiệm đặc hiệu - Kháng thể kháng nhân (ANA), Kháng thể kháng ds-DNA - Tế bào Hagraves (Tế bào LE) - Các kháng thể đặc hiệu khác: Kháng thể kháng phospholipid, kháng thể - kháng Sm,… Sinh thiết da thấy lắng đọng Globulin miễn dịch IgM, IgG bổ thể thành - lớp thương bì trung bì, gặp 70% trường hợp Sinh thiết thận cho thấy tổn thương tất thành phần cấu trúc thận chủ yếu tổn thương cầu thận 1.1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống Các tiêu chuẩn để chẩn đoán LBHT nghiên cứu đưa Năm 1982, Hội thấp khớp học Mỹ (American College of Reumatology – ACR) đưa tiêu chuẩn chẩn đoán sử dụng rộng rãi Tiêu chuẩn sửa đổi hoàn thiện vào năm 1997 (bảng 1.1) Gần đây, năm 2012, Nhóm trung tâm hợp tác quốc tế Lupus hệ thống (Systemic Lupus 10 Collaborating Clinics – SLICC) đưa bảng tiêu chuẩn với độ nhạy cao cho phép chẩn đoán sớm bệnh nhân LBHT (bảng 1.2) 1.1.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán LBHT theo ACR (American College of Rheumatology) – 1997 (độ nhạy 83%, độ đặc hiệu 96%) [12], [17] nucleosome với ANA, anti-dsDNA độ hoạt động bệnh Tạp Chí Học Thành Phố Hồ Chí Minh, 17(1), 297–300 61 Cameron J.S (1999) Lupus nephritis J Am Soc Nephrol JASN, 10(2), 413–424 62 Uthman I.W., Muffarij A.A., Mudawar W.A cộng (2001) Lupus nephritis in Lebanon Lupus, 10(5), 378–381 63 Gan H.C., Hyoon K., Fong K.Y (2002) Clinical outcomes of patients with biopsy-proven lupus nephritis in NUH Singapore Med J, 43(12), 614–616 64 Skorecki K., Chertow G.M., Marsden P.A cộng (2015) Secondary glomerular disease: systemic lupus erythemotosus Brenner and Rector’s The Kidney 10th, Elsevier Health Sciences, 1091–1160 65 Narayanan K., Marwaha V., Shanmuganandan K cộng (2010) Correlation between Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index, C3, C4 and Anti-dsDNA Antibodies Med J Armed Forces India, 66(2), 102–107 66 Mok C.C., Birmingham D.J., Ho L.Y cộng (2013) High-sensitivity Creactive protein, disease activity, and cardiovascular risk factors in systemic lupus erythematosus Arthritis Care Res, 65(3), 441–447 67 Trần Đăng Quyết Nguyễn Thái Dũng (2010) Áp dụng số SLEDAI theo dõi điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống Tạp Chí Dược Học Quân Sự, 9(35), 143–145 68 Touma Z., Urowitz M.B., Taghavi-Zadeh S cộng (2012) Systemic lupus erythematosus disease activity Index 2000 Responder Index 50: sensitivity to response at and 12 months Rheumatol Oxf Engl, 51(10), 1814–1819 69 Gaber W., Ezzat Y., El Fayoumy N.M cộng (2014) Detection of asymptomatic cranial neuropathies in patients with systemic lupus erythematosus and their relation to antiribosomal P antibody levels and disease activity Clin Rheumatol, 33(10), 1459–1466 70 Shen B., Feng G., Tang W cộng (2014) The quality of life in Chinese patients with systemic lupus erythematosus is associated with disease activity and psychiatric disorders: a path analysis Clin Exp Rheumatol, 32(1), 101–107 71 Yan X., Lu Y., Lin J (2015) [Correlation study between lupus nephritis patients of rheumatism syndrome and SLEDAI a clinical study] Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi Zhongguo Zhongxiyi Jiehe Zazhi Chin J Integr Tradit West Med, 35(2), 147–150 72 Becker-Merok A Nossent H.C (2006) Damage accumulation in systemic lupus erythematosus and its relation to disease activity and mortality J Rheumatol, 33(8), 1570–1577 73 Nossent J., Cikes N., Kiss E cộng (2007) Current causes of death in systemic lupus erythematosus in Europe, 2000 2004: relation to disease activity and damage accrual Lupus, 16(5), 309–317 74 Zhou L., Lu G., Shen L cộng (2014) Serum levels of three angiogenic factors in systemic lupus erythematosus and their clinical significance BioMed Res Int, 2014, 627126 PHỤ LỤC Thang điểm SLEDAI - SELENA STT Dấu hiệu Co giật Định nghĩa Mới xuất hiện, loại trừ nguyên nhân thuốc chuyển hoá nhiễm trùng Các khả chức bình thường bị thay Điểm Rối loạn tâm đổi như: ảo giác, ngơn ngữ lộn xộn, nói lạc đề, thần ý nghĩ kì dị khơng logic, biểu tăng trương lực loại trừ nguyên nhân tăng ure máu thuốc Mất khả định hướng trí nhớ tư với thay đổi nhanh dấu hiệu lâm sàng bao gồm: ý thức mù mờ, giảm khả tập Hội chứng não thực tổn trung, khả trì ý đến mơi trường cộng với số tiêu chuẩn sau: rối loạn nhận thức, lời nói lộn xộn, ngủ ngủ gà ban ngày tăng giảm hoạt động tâm thần vận động loại trừ nguyên nhân chuyển hoá, nhiễm trùng thuốc Những thay đổi võng mạc SLE gồm: xuất Rối loạn thị giác huyết võng mạc, viêm xuất tiết nặng xuất huyết màng mạch, viêm thần kinh thị giác, viêm củng mạc củng mạc Loại trừ nguyên nhân thuốc chuyển hoá Rối loạn thần Rối loạn thần kinh vận động cảm giác kinh sọ não Đau đầu thần kinh sọ xuất Đau đầu nặng dai dẳng, cảm giác nặng đầu có lupus thể migraine, khơng đáp ứng với thuốc 8 giảm đau Tai biến mạch máu não Tai biến xuất loại trừ xơ vữa động mạch nguyên nhân gây tăng huyết áp Loét, hoại tử xuất cục căng nề ngón Viêm mạch Viêm khớp 10 Viêm tay, nhồi máu rìa móng tay, xuất huyết rải rác da, chụp mạch sinh thiết có viêm mạch Đau biểu viêm nhiều khớp (sưng, nóng đỏ tràn dịch khớp) Đau gốc chi kết hợp tăng nồng độ creatininphosphokinase aldolase thay đổi điện đồ sinh thiết cho thấy có 4 viêm 11 Trụ niệu 12 Đái máu Trụ niệu hồng cầu, trụ bạch cầu… > hc/vi trường loại trừ nhiễm khuẩn, sỏi nguyên nhân khác 4 13 Protein niệu > 0,5g/24 giờ, xuất tăng gần 14 Đái mủ 15 Ban Loét niêm 16 mạc > bc/vi trường loại trừ nhiễm khuẩn Xuất lần đầu tái phát dạng ban viêm Xuất lần đầu tái phát lần 17 Rụng tóc 18 19 Viêm màng phổi Viêm màng ngồi tim trước Rụng tóc bất thường dạng mảng lan toả tái phát Đau ngực với tiếng cọ màng phổi, có biểu tràn dịch màng phổi dày dính màng phổi Đau ngực với biểu sau: tiếng cọ màng tim, biểu tràn dịch điện tâm đồ siêu âm tim 2 2 20 Giảm bổ thể 21 Tăng Ds- Giảm CH50, C3 C4 ở giới hạn thấp bệnh Tăng hiệu giá kháng thể anti-dsDNA > 25% DNA khoảng giới hạn bình thường test 22 Sốt >38 độ, loại trừ nhiễm khuẩn 23 Giảm tiểu cầu bc/vi trường) (