Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nhận xét đặc điểm bệnh nhân và đánh giá kết quả ứng dụng phẫu thuật laser YAG mở bao sau tại Bệnh viện Hữu Nghị, Hà Nội. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.
TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT MỞ BAO SAU THỦY TINH THỂ BẰNG LASER YAG Ngun Thanh Hµ* TĨM TẮT Đục bao sau biến chứng hay gặp, nguyên nhân làm giảm thị lực sau phẫu thuật đục thủy tinh thể (TTT) Phẫu thuật mở bao sau laser YAG tiến hành 235 mắt, 182 bệnh nhân (BN), chủ yếu (87,4%) độ tuổi ≥ 70 Bệnh toàn thân: tăng huyết áp (32,42%), đái tháo đường (10,44%), tai biến mạch máu não cũ (3,29%), Parkinson (1,1%) Chỉ định laser YAG trường hợp đục bao sau độ Lỗ mở bao sau có đường kính - mm Năng lượng trung bình mở bao sau dạng đục hạt ngọc trai 20,08 mJ, xơ hóa 60,08 mJ, dạng phối hợp 60,06 mJ Kết quả: 42,55% mắt có thị lực ≥ 3/10 13,19% mắt ≥ 5/10 trước phẫu thuật, sau phẫu thuật tăng lên 87,66% 65,96% Biến chứng: tăng nhãn áp gặp mắt, lỗ mở bao bị lệch tâm mắt Không gặp trường hợp bị biến chứng bong võng mạc, phù hoàng điểm, tổn hại thể thủy tinh nhân tạo, viêm nội nhãn… Để hạn chế biến chứng, cần lưu ý: lượng laser YAG sử dụng mức tối thiểu (< 80,0 mJ); lỗ mở bao có đường kính khơng > mm khơng < mm Để lỗ mở bao sau kích cỡ không bị lệch tâm, nên tia đánh dấu điểm trước, sau tạo lỗ * Từ khóa: Đục bao sau; Laser Nd YAG; Mở bao sau; Thị lực; Biến chứng Capsulotomy using YAG laser in treatment of posterior capsular opacification SUMMARY Posterior capsular opacification (PCO) is a common complication and major cause of visual acuity impairment after cataract surgery Capsulotomy using YAG laser was performed in 235 eyes of 182 patients, most of them (87.4%) were ≥ 70 years old General diseases were blood hypertension (32.42%), diabetes mellitus (10.44%), cerebral vascular accident (3.29%) and Parkinson (1.1%) Indication for YAG laser capsulotomy was PCO at degree and The diameter of capsulotomy hole was from to mm The total average energy used per case was 20.08 mJ, 60.08 mJ and 60.06 mJ for Elschnig pearls, capsular fibrosis and mixed type, respectively As result, visual acuity ≥ 3/10 and ≥ 5/10 in 42.55% and 13.19% eyes, preoperatively increased to 87.66% and 65.96%, postoperatively As complication: intraocular pressure increased in one eye, excentric capsulotomy hole in eyes No case with retinal detachment, cystoid macular edema, IOL lession or endophthalmitis was seen To minimize complications, one should remind: Minimal laser energy (< 80.0 mJ); Capsulotomy diameter not bigger than mm and not less than mm To avoid an eccentricity or not proper size of capsulotomy, it may be better to mark at points first, then create a hole * Key words: Posterior capsular opacification; Laser Nd YAG; Capsulotomy; Visual acuity; Complications * Bệnh viện Hữu Nghị Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thanh Hà (hant02@yahoo.com) Ngày nhận bài: 13/05/2014; Ngày phản biện đánh giá báo: 20/05/2014 Ngày báo đăng: 04/06/2014 153 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật TTT Phaco, đặt TTT nhân tạo túi bao phương pháp điều trị phổ biến Tuy nhiên, biến chứng muộn hay gặp sau phẫu thuật bao sau TTT bị mờ đục, gây giảm thị lực Đục bao sau (còn gọi đục TTT thứ phát) phụ thuộc vào tuổi, gặp người già, hay BN trẻ tuổi, đặc biệt trẻ em trẻ sơ sinh người lớn, sau phẫu thuật đục TTT - năm, tỷ lệ đục bao sau gặp khoảng 20 - 40% [3] Sau phẫu thuật bao đặt TTT nhân tạo, tỷ lệ cao (54,8%) [1] Tỷ lệ đục bao sau phụ thuộc nhiều yếu tố: (1) Bệnh toàn thân (đái tháo đường…); (2) Bệnh mắt kèm theo (viêm màng bồ đào, đục TTT hội chứng giả bong bao; (3) Kỹ thuật mổ (kích thước xé bao, rửa hút); (4) TTT nhân tạo (chất liệu, thiết kế) Một số biện pháp hạn chế đục bao sau khuyến cáo kỹ thuật mổ (xé bao tròn, đồng tâm, kích thước 5,5 mm; làm túi bao, đánh bóng bao sau) lựa chọn TTT nhân tạo (chất liệu acrylic, kỵ nước, cấu trúc bờ vuông, mặt lồi)… Tuy nhiên, tỷ lệ đục bao sau cao [3] Đục bao sau gây giảm thị lực, giảm độ nhạy cảm tương phản, gây lóa mắt Đục bao sau gây khó khăn cho việc chẩn đốn can thiệp điều trị bệnh đáy mắt, đặc biệt bệnh lý võng mạc đái tháo đường Về điều trị đục bao sau, phẫu thuật mở bao sau laser Nd YAG phương pháp đại hiệu Việt Nam, báo cáo sử dụng laser YAG phẫu thuật mở bao sau Nghiên cứu nhằm: Nhận xét đặc điểm BN đánh giá kết ứng dụng phẫu thuật laser YAG mở bao sau Bệnh viện Hữu Nghị, Hà Nội ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiên cứu BN chẩn đoán đục bao sau thứ phát sau phẫu thuật đặt TTT nhân tạo phẫu thuật mở bao sau laser YAG Bệnh viện Hữu Nghị Chỉ định laser YAG trường hợp đục bao sau độ độ theo phân loại Sellman Lindstrom [10] * Tiêu chuẩn loại trừ: trường hợp mờ đục môi trường quang học (ngồi đục bao sau), khơng đáp ứng điều kiện laser mở bao sau sẹo giác mạc, phù giác mạc ảnh hưởng tới quan sát bao sau, mắt cố định được, chống định tương đối phù hoàng điểm dạng nang, viêm nhiễm nhãn cầu giai đoạn cấp nguy bong võng mạc cao Phƣơng pháp nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng, không đối chứng * Nội dung nghiên cứu: BN đo thị lực, nhãn áp, khám sinh hiển vi, soi đáy mắt kính +90,0D Trước phẫu thuật, tra giãn đồng tử (mydrin-P, Santen, Nhật Bản) tê chỗ (alcain 2%, Alcon, Mỹ) Phẫu thuật mở bao sau tiến hành máy laser Nd YAG Opto Avant (Australia), loại laser Qswitched (CQ-Crystal) Năng lượng đặt từ 1,3 mj, sau tăng dần lên Đường kính trung bình lỗ mở bao từ - mm Sau phẫu thuật, tra kháng sinh, chống viêm steroid vòng tuần Theo dõi khám lại (đo thị lực, đo nhãn áp, soi đáy mắt) sau tuần, tháng tháng 156 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN Đục bao sau nguyên nhân hay gặp, gây giảm thị lực sau phẫu thuật đục TTT Trong chế hình thành đục bao sau, tế bào biểu mơ sót lại túi bao sau phẫu thuật lấy TTT ngồi bao đóng vai trò Tăng sinh, di thực, biến đổi biểu mơ sang trung bì, lắng đọng collagen tái sinh tổ chức sợi tế bào biểu mơ ngun nhân gây đục bao sau [3] Trong thời gian từ tháng - 2013 đến 12 - 2013, Bệnh viện Hữu Nghị tiến hành phẫu thuật laser YAG mở bao sau cho 235 mắt (182 BN) Thời gian theo dõi sau phẫu thuật tháng Đặc điểm BN - Giới tính: 131 nam (72%) 51 nữ (28%) Tỷ lệ BN nữ nhiều đặc điểm riêng Bệnh viện Hữu Nghị, nơi đối tượng khám chữa bệnh chủ yếu nam giới - Tuổi: < 60 tuổi: 02 BN (1,1%); 60 - 69 tuổi: 21 BN (11,5%%); 70 - 79 tuổi: 114 BN (62,7%%); 80 tuổi: 45 BN (24,7%%) BN cao tuổi 90, BN trẻ tuổi 59 Như vậy, BN độ tuổi 70 - 79 chiếm tỷ lệ cao nhất, sau độ tuổi 80 Điều phù hợp với độ tuổi phần lớn BN phẫu thuật Phaco, đặt TTT nhân tạo, cộng thêm thời gian phát sinh đục bao sau, khoảng năm sau phẫu thuật [1] - Bệnh toàn thân: Tăng huyết áp: 59 BN (32,42%); đái tháo đường: 19 BN (10,44%); tai biến mạch máu não cũ: BN (3,29%); Parkinson: BN (1,1%%) BN có kèm theo bệnh khó giữ trạng thái tư ổn định, mắt khó cố định, phối hợp (đặc biệt, BN bị Parkinson) , làm tăng nguy biến chứng sau phẫu thuật Trong nghiên cứu chúng tôi, phẫu thuật laser mở bao sau diễn an toàn, kể BN bị Parkinson Thực tế, bệnh tồn thân gây khó khăn, khơng ảnh hưởng nhiều, khơng phải yếu tố cản trở phẫu thuật laser YAG mở bao sau - Phẫu thuật thay TTT nhân tạo: số 235 mắt laser mở bao sau, có 02 mắt (0,85%) mổ đục TTT phương pháp ngồi bao, lại 233 mắt (99,15%) mổ phương pháp Phaco Trong nghiên cứu này, không xác định thời điểm phẫu thuật thay TTT nhân tạo, phần lớn BN tồn đọng từ lâu, nên thời gian trung bình từ phẫu thuật thay TTT nhân tạo đến laser mở bao sau không mang nhiều ý nghĩa - Tiền sử glôcôm: số 235 mắt laser mở bao sau, 18 mắt bị glơcơm (7,66%), đó, mắt (2,13%) phẫu thuật cắt bè Nhãn áp mắt bị glôcôm điều trị thuốc tra mắt phẫu thuật có nguy tăng lên sau laser YAG mở bao sau, cần theo dõi chặt chẽ - Đặc điểm đục bao sau: Về lâm sàng, có hình thái đục bao sau dạng xơ hóa dạng hạt ngọc trai Dạng xơ hóa (capsular fibrosis) tăng sinh di thực tế bào biểu mô trải qua q trình biến đổi biểu mơ sang trung bì, dẫn đến loạn sản dạng sợi, tạo nếp gấp co kéo bao sau, gây giảm thị lực Dạng hạt ngọc trai (Elschnig pearls) tế bào biểu mơ nằm vùng xích đạo tái sinh tổ chức sợi kính, hình thành hạt ngọc trai vòng Soemmering, gây giảm thị lực [3] Trên lâm sàng, hình thái phối hợp dạng hạt ngọc trai xơ hóa hay gặp 157 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 * Đặc điểm hình thái đục bao sau: Dạng ngọc trai (Elschnig pearls): 215 mắt (91,49%); dạng xơ hóa (capsular fibrosis): mắt (2,13%); dạng phối hợp: 15 mắt (6,38%) Kết phù hợp với thực tế, sau phẫu thuật TTT phương pháp Phaco, đục dạng hạt ngọc trai hay gặp hơn, sau phẫu thuật ngồi bao, dạng xơ hóa hay gặp (62,5%) [1] Phẫu thuật laser Nd YAG mở bao sau - Kích thước mở bao sau: Kích thước mở bao sau có ảnh hưởng đến kết thị lực, độ nhạy cảm tương phản cảm giác lóa mắt đây, chúng tơi tạo lỗ mở bao sau có đường kính - mm, tối thiểu mm tối đa mm Tuy nhiên, mắt lỗ mở bao sau bị lệch tâm nhiều sau đồng tử co lại, phải tia chỉnh lại Để đạt kích thước mở bao mong muốn tránh lệch tâm, rút kinh nghiệm: tia laser đánh dấu điểm (trên, dưới, trái, phải), sau mở lỗ theo cung tròn (trung bình khoảng 12 16 nốt) Hayashi K chứng minh độ nhạy cảm tương phản cảm giác lóa mắt xấu trường hợp lỗ mở bao sau < mm khuyến cáo kích thước lỗ mở bao sau phải lớn kích thước đồng tử, đủ để phục hồi độ nhạy cảm tương phản không bị cảm giác chói lóa [7] Nghiên cứu mối liên quan kích thước mở bao sau biến chứng sau laser YAG bán phần sau, Halilovic AE khẳng định tỷ lệ biến chứng gặp phải có liên quan trực tiếp đến kích thước lỗ mở bao khuyến cáo đường kính lỗ mở bao không > 4,0 mm [6] Kết thị lực - Năng lượng: để tránh biến chứng lượng cao gây ra, phẫu thuật laser YAG sử dụng lượng tối thiểu, đủ để mở bao sau đạt kích thước - mm Bảng 1: Năng lượng laser trung bình để mở bao sau HÌNH THÁI ĐỤC BAO SAU NĂNG LƯỢNG TRUNG BÌNH Nghiên cứu Bhargava R Dạng hạt ngọc trai 20,08 mJ (max: 36,0; min: 9,0) 22,80 mJ Dạng xơ hóa 60,08 mJ (max: 80,0; min: 38,4) 80,06 mJ Dạng phối hợp xơ-hạt ngọc trai 60,06 mJ (max: 80,0; min: 38,2) 80,48 mJ Trong nghiên cứu này, lượng trung bình dùng để mở bao sau dạng hạt ngọc trai 20,08 mJ (cao 36,0 mJ thấp 9,0 mJ), dạng xơ 60,08 mJ (cao 80,0 mJ thấp 38,4 mJ) dạng phối hợp 60,06 mJ (cao 80,0 mJ thấp 38,2 mJ) Theo Ari S, lượng dùng lần mở bao sau phải < 80 mJ, lượng cao khó tránh khỏi làm tăng nhãn áp gây phù hoàng điểm Mức độ nặng thời gian kéo dài biến chứng giảm tổng lượng sử dụng < 80 mJ [2] Theo Bhargava R, lượng laser trung bình sử dụng trường hợp đục dạng hạt ngọc trai 22,80 mJ, dạng xơ 80,06 mJ dạng phối hợp 80,48 mJ [4] Bảng 2: So sánh thị lực trước sau phẫu thuật laser YAG mở bao sau 158 TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2014 TRƯỚC LASER YAG MỞ BAO THỊ LỰC SAU LASER YAG MỞ BAO Sè m¾t Tû lƯ Sè m¾t Tû lƯ BBT 02 0,85% 0% §NT - < 1/10 39 16,60% 07 2,98% 1/10 - < 3/10 94 40,00% 22 9,36% 3/10 - < 5/10 69 29,36% 51 21,70% 5/10 - < 8/10 30 12,77% 128 54,47% ≥ 8/10 01 0,42% 27 11,49% Céng 235 Min BBT 100% 235 Max 8/10 Thị lực BBT tốt 8/10 Sau laser YAG mở bao sau, thị lực ĐNT 0,5 m tốt 10/10 Như vậy, thị lực sau phẫu thuật laser YAG mở bao cải thiện rõ rệt tất trường hợp Mức độ cải thiện thị lực tùy thuộc vào mức thị lực tối đa đạt sau phẫu thuật đục TTT, đặt TTT nhân tạo Thị lực đạt sau phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng bệnh kèm theo mắt (sẹo giác mạc, loạn thị, glôcôm, bệnh võng mạc, thần kinh thị 100% Min §NT 0,5m Max 10/10 giác ) Gần 3% mắt, thị lực mức < 1/10, BN có bệnh kèm theo mắt glơcơm giai đoạn muộn, tổn thương hoàng điểm (phù hoàng điểm dạng nang sau phẫu thuật bong võng mạc, thối hóa hồng điểm tuổi già dạng đĩa, lỗ hoàng điểm), teo đĩa thị Mặc dù mức độ tăng thị lực không nhiều nhóm BN này, giúp cho sinh hoạt cá nhân thuận tiện giải thích kỹ tiên lượng nên BN hài lòng ≥8/10 Thị lực 5/10 -