Nội dung của bài viết trình bày về việc phát hiện vi khuẩn Gram âm có tiết men AmpC β‐lactamase góp phần quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu về dịch tễ học và điều trị nhiễm trùng, mô tả tỉ lệ các chủng vi khuẩn và đặc điểm dịch tễ có liên quan đến nhiễm trùng do các vi khuẩn Gram âm có tiết men AmpC β‐lactamase.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 Nghiên cứu Y học NHIỄM TRÙNG DO CÁC VI KHUẨN GRAM ÂM CĨ TIẾT MEN AmpC BETA‐LACTAMASE Lã Thị Bạch Lý*, Nguyễn Văn Vĩnh Châu* TĨM TẮT Mở đầu: Việc phát hiện vi khuẩn Gram âm có tiết men AmpC β‐lactamase góp phần quan trọng trong việc cung cấp dữ liệu về dịch tễ học và điều trị nhiễm trùng. Mục tiêu: Mơ tả tỉ lệ các chủng vi khuẩn và đặc điểm dịch tễ có liên quan đến nhiễm trùng do các vi khuẩn Gram âm có tiết men AmpC β‐lactamase. Phương pháp: Báo cáo hàng loạt ca nhiễm trùng có kết quả cấy bệnh phẩm (+) với vi trùng Gram âm có tiết AmpC beta‐lactamase tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 6/2012 đến tháng 6/2013. Kết quả: Trong 45 chủng vi khuẩn có AmpC dương, chúng tơi phân lập được 19 Escherichia coli (42,2%), 6 Aeromonas hydrophilia (13,3%), 7 Hafnia alvei (15,6%), 5 Enterobacter cloacae (11,1%), 4 Klebsiella pneumoniae (8,9%), 1 Proteus mirabilis (2,2%), 1 Providencia rettgeri (2,2%), 2 Morganella morgani (4,4%). Về đặc điểm dịch tễ học: AmpC chiếm tỉ lệ cao ở bệnh nhân trên 40 tuổi (75%); có bệnh nền xơ gan, đái tháo đường hoặc cơ địa suy giảm miễn dịch (63,6%); có tiền sử dùng cephalosporin thế hệ thứ III trong 3 tháng trước (34%); nhập viện trong 6 tháng trước đó (59,1%), nhập ICU (18,2%). 24/37 (64,9%) trường hợp kháng sinh điều trị ban đầu khơng phù hợp với kết quả kháng sinh đồ. Từ khóa: AmpC beta‐lactamase. ABSTRACT INFECTIONS CAUSED BY GRAM‐NEGATIVE BACTERIA PRODUCING AmpC BETA‐LACTAMASE La Thi Bach Ly, Nguyen Van Vinh Chau * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 263 ‐ 267 Background: Detection of Gram‐negative bacteria producing AmpC β–lactamase has contributed significantly to epidemiological data and infection management. Objectives: To determine the prevalence of species and epidemiological characteristics relating to Gram‐ negative bacteria producing AmpC β – lactamase. Methods: We conducted a case series about infected patients having positive sample cultures with Gram‐negative bacteria producing AmpC beta‐lactamase in the Hospital for Tropical Diseases from June 2012 to June 2013. Results: Among 45 bacteria species producing AmpC, there were 19 Escherichia coli (42.2%), 6 Aeromonas hydrophilia (13.3%), 7 Hafnia alvei (15.6%), 5 Enterobacter cloacae (11.1%), 4 Klebsiella pneumoniae (8.9%), 1 Proteus mirabilis (2.2%), 1 Providencia rettgeri (2.2%), 2 Morganella morgani (4.4%). In terms of epidemiological characteristics, Gram‐negative bacteria producing AmpC β –lactamase consisted of the highest percentage in patients over 40 years old (75%), having underlying diseases (cirrhosis, diabetes, or immunocompromised ones) (63.6%); used to be on cephalosporin III treatment 3 months before (34.1%), hospital admission 6 months before (59.1%), ICU admission (18.2%). 24/37 (64.9%) cases used inappropriately initial antibiotic therapy compared to antibiogram. Key words: AmpC beta‐lactamase. * Bộ mơn nhiễm, ĐH Y Dược Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS. Lã Thị Bạch Lý ĐT : 0975.333.042 Nhiễm Email : bachlyla@gmail.com 263 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số * 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Định nghĩa AmpC (+) Nhiễm trùng do tác nhân vi trùng Gram âm, đặc biệt là nhóm Enterobacteriaceae như E.coli, K. pneumoniae, P.mirabilis,… và một số nhóm khác có sản xuất men AmpC beta‐ lactamase đang gia tăng nhanh chóng và trở thành một thách thức lớn trong điều trị(7,8). Enzym này có thể được mã hóa trên nhiễm sắc thể hoặc truyền qua trung gian plasmid. Sự tăng biểu hiện gen này có thể xảy ra sau khi tiếp xúc với beta lactam. Vì vậy sự đề kháng liên quan đến AmpC beta‐lactamase có thể xuất hiện rất nhanh trong q trình điều trị có sử dụng kháng sinh Cephalosporin phổ rộng mà khi phân lập ban đầu vi trùng vẫn nhạy cảm với kháng sinh này(1,4,5). Điểm lại các báo cáo thời gian trước đây, tỉ lệ AmpC (+) khác nhau theo từng nghiên cứu, 19% (Chow và cs. 1991)(3), 5% (Sang‐Ho Choi và cs. 2007)(2), 31.7% (Patel, 2008)(6). ‐ Cefoxitin kháng và Ceftazidim và/hoặc Ceftriaxone kháng + khơng thấy hình ảnh chìa khóa ‐ ổ khóa của Ceftazidim và Ceftriaxone đối với Amoxicillin ‐ Clavulanate. Tại BV Bệnh Nhiệt Đới ‐ là bệnh viện tuyến cuối về truyền nhiễm và nhiễm trùng của thành phố Hồ Chí Minh và khu vực phía Nam ‐ các trường hợp nhiễm trùng Gram âm có men AmpC beta‐lactamase đã được ghi nhận, nhưng chưa có một thống kê chính thức, hoặc một khảo sát chi tiết về những bệnh cảnh này hoặc loại tác nhân này. Loại vi khuẩn Gram âm nào gây bệnh chủ yếu? Các yếu tố nào làm liên quan đến khả năng tiết AmpC của vi khuẩn? Ảnh hưởng của AmpC trong điều trị nhiễm trùng do các tác nhân này như thế nào? Vấn đề này cần được tìm hiểu để góp phần vào việc điều trị đúng mức các nhiễm trùng do vi khuẩn Gram âm. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Bệnh nhân ≥15 tuổi có tình trạng nhiễm trùng có kết quả cấy bệnh phẩm (+) với vi khuẩn Gram âm tiết AmpC beta‐lactamase điều trị tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ 6/2012 đến 5/2013. Phương pháp Báo cáo hàng loạt ca 264 ‐ Cefoxitin kháng + khơng thấy hình ảnh chìa khóa ‐ ổ khóa của Ceftazidim và Ceftriaxone đối với Amoxicillin ‐ Clavulanate + vòng kháng khuẩn của Ceftazidim hoặc Ceftriaxone méo lệch về phía Imipenem. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm dân số khảo sát Từ tháng 6 năm 2012 đến tháng 5 năm 2013, tơi đã ghi nhận được 630 bệnh nhân có kết quả cấy dương tính với nhóm vi khuẩn Gram âm có khảo sát AmpC, với AmpC dương là 85 trường hợp. Trong số các trường hợp AmpC dương này, 44 trường hợp đủ tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu, với những đặc điểm như bảng 1. Về đặc điểm dân số, chúng tơi thấy: Tuổi trung bình là 50,57 ± 17 tuổi, đa số là trên 40 tuổi (75%), 40,9% là nam, tỉ lệ cư ngụ ở thành phố và ở tỉnh như nhau, bệnh nhân nhập khoa ICU là 31,82% còn lại nằm rải rác ở các khoa khác. Bảng 1: Đặc điểm dân số khảo sát (n=44) Đặc điểm Giới Nhóm tuổi Nơi Khoa Nam Nữ 16-