Ung thư nhú vater: Kết quả điều trị phẫu thuật tại bệnh viện Chợ Rẫy

Mục đích của nghiên cứu này là khảo sát yếu tố lâm sàng, chẩn đoán và kết quả điều trị của ung thư nhú Vater tại bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Từ năm 1995 đến 2004, có 107 bệnh nhân bị ung thư nhú Vater được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi mật- tụy ngược dòng và siêu âm; CT-scan chỉ để đánh giá tình trạng di căn trước mổ. Kết quả: Bệnh nhân có độ tuổi trung bình là 60,3 tuổi, trong đó nam chiếm 39% và nữ chiếm 61%%.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học UNG THƯ NHÚ VATER: KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN CH RẪY Nguyễn Tấn Cường*, Võ Tấn Long*, Nguyễn Minh Hải**, Trần Đình Quốc*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mục đích nghiên cứu khảo sát yếu tố lâm sàng, chẩn đoán kết điều trò ung thư nhú Vater bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp: Từ năm 1995 đến 2004, có 107 bệnh nhân bò ung thư nhú Vater điều trò bệnh viện Chợ Rẫy Chẩn đoán chủ yếu dựa vào nội soi mật- tụy ngược dòng siêu âm; CT-scan để đánh giá tình trạng di trước mổ Kết quả: Bệnh nhân có độ tuổi trung bình 60,3 tuổi, nam chiếm 39% nữ chiếm 61%% Bệnh nhân 50 tuổi chiếm 79,6%% Triệu chứng chủ yếu bao gồm: vàng da (83,5%), đau bụng(72,8%), chán ăn (82,5%), sụt cân(67%) Có 75 bệnh nhân làm nội soi mật tụy ngược dòng, thấy u nhú Vater sinh thiết Phẫu thuật triệt để thực 49 bệnh nhân số 88 bệnh nhân phẫu thuật (55%), cắt khối tá tụy (44 bệnh nhân), cắt toàn tụy (1 bệnh nhân), mở tá tràng khoét bỏ u (4 trường hợp) Phẫu thuật tạm bợ chiếm 45% Tỉ lệ tử vong sau mổ triệt để 12,2% (6 bệnh nhân), tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 44,4% Kết luận:Ung thư nhú Vater có tỉ lệ phẫu thuật triệt để cao kết sống tốt ung thư tụy Phẫu thuật Whipple phương pháp điều trò lựa chọn, nhiên bệnh nhân lớn tuổi, nguy phẫu thuật cao mở tá tràng khoét bỏ u hứa hẹn kết sống tốt phẫu thuật tạm bợ Cần phải theo dõi lâu dài để đánh giá kết sống coøn SUMMARY ADENOCARCINOMA OF THE AMPULLA OF VATER : SURGICAL RESULT AT CHORAY HOSPITAL Nguyen Tan Cuong, Vo Tan Long, Nguyen Minh Hai, Tran Ñinh Quoc * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 125 - 133 Background: The aims of this study were to review the clinical factors, diagnosis and treament of adenocarcinoma of the ampulla of Vater at Cho Ray hospital Methods: From 1995 to 2004, 107 patients with adenocarcinoma of the ampulla of Vater were managed at Cho Ray hospital Primary diagnosis were based on ERCP and ultrasound; CT-scan was indicated only for evaluating distant metastasis Results: The patients had a mean age of 60,3 years, with 39% male and 61% female There were 79,6% of patient over 50 years old Predominant symtoms included: jaundice(83,5%), abdominal pain(72,8%), anorexia(82,5%), weight loss(67%) There were 75 patients who had a mass occupying the ampulla of Vater seen on endoscopic retrograde cholangio-pancreatography (ERCP) then biopsied Resection was performed in 49 patients (55%) either with pancreatoduodenal resection(n= 44), total pancreatectomy (n= 1), or ampullectomy (n=4) The palliative surgical treament was 45% Overall mortality after resection was 12,2% *Bộ môn Ngoại TQ ĐHYD TPHCM **Khoa Ngoại TQ bv Chợ Rẫy ***BS nội trú Ngoại TQ bv Chợ Rẫy, Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 125 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 (n= 6) and morbidity after resection was 42,9% Conclusions: Ampullary cancer had a higher rate of resection and better survival rate than pancreatic cancer Whipple operation was the procedure of choice for resection, however in poor risk and elderly patients ampullectomy seemed to be safer Long term follow-up should be carried out for the accurate assessement of the long-term survival rate ĐẶT VẤN ĐỀ Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ Ung thư nhú Vater bệnh lý gặp Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ mắc hàng năm 2000 ca năm chiếm khoảng 0,2% tất loại ung thư đường tiêu hoá Theo y văn chúng đứng hàng thứ hai (chiếm 7- 10%) ung thư quanh nhú Vater, sau ung thư đầu tụy(3) Tuy nhiên, vò trí giải phẫu nhú Vater liên quan với đường mật nên bệnh thường biểu lâm sàng sớm so loại ung thư quanh bóng khác Hiện nay, với phát triển nội soi mật tụy ngược dòng nên bệnh chẩn đoán sớm Vì vậy, bệnh nhân có hội điều trò triệt để Chẩn đoán lúc mổ Điều trò ung thư nhú Vater chủ yếu phẫu thuật Do việc phát sớm nên tỉ lệ bệnh nhân làm phẫu thuật triệt để cao tiên lượng sống tốt so với ung thư quanh nhú khác(1,3,4,8,11,14) Ở nhiều trung tâm ngoại khoa lớn giới tỉ lệ phẫu thuật triệt để 80-96% Tỉ lệ biến chứng tử vong sau mổ thấp Ở nước ta, chưa có công trình với cỡ mẫu lớn mà có vài báo cáo ca lâm sàng hay lồng chung ung thư quanh nhú Vater Công trình nhằm khảo sát đặc điểm bệnh lý, phương pháp chẩn đoán, điều trò từ rút đònh phương pháp điều trò nhằm hạn chế tỉ lệ biến chứng tử vong sau mổ TƯ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tiến hành nghiên cứu hồi cứu tất bệnh nhân ung thư nhú Vater chẩn đoán điều trò bệnh viện Chợ Rẫy năm (19952004), ghi nhận yếu tố bệnh lý như: tuổi, giới, lâm sàng, cận lâm sàng, phẫu thuật hậu phẫu Chúng chọn bệnh nhân chẩn đoán ung thư nhú Vater dựa vào: 126 Chẩn đoán giải phẫu bệnh mẫu sinh thiết qua nội soi trường hợp không phẫu thuật Không tính vào lô nghiên cứu bệnh nhân sau: -Những bệnh nhân bò ung thư quanh nhú Vater khác như: ung thư đầu tụy, ung thư tá tràng, ung thư đoạn cuối ống mật chủ -Những bệnh nhân bò: u tuyến nhung mao nhú Vater (villous adenoma of the ampulla), xơ hẹp Oddi, carcinoid nhú Vater, khối u gặp khác bóng Việc theo dõi bệnh nhân thực sau xuất viện cách gởi thư mời tái khám liên lạc qua điện thoại KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, ghi nhận tổng cộng 107 bệnh nhân(BN) bò ung thư nhú Vater, có 88 trường hợp phẫu thuật, gồm 49 phẫu thuật triệt để, 39 phẫu thuật tạm bợ Tuổi giới tính Nam có 42 BN chiếm tỉ lệ 39% Nữ có 65 BN chiếm tỉ lệ 61% Tỉ lệ nam/ nũ= 2/3 Tuổi nhỏ 30 Tuổi lớn 89 Tuổi trung bình 60,3 Tuổi 50 chiếm 79,6% Thời gian khởi bệnh tháng: chiếm 20% Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 ERCP Triệu chứng lâm sàng Các triệu chứng lâm sàng gặp ung thư nhú Vater ghi nhận: Triệu chứng lâm sàng Vàng da Chán ăn Đầy bụng, chậm tiêu Đau bụng âm ỉ hạ sườn phải, thượng vò Sụt cân Sốt Buồn nôn, nôn Tiêu phân đen Sờ túi mật to Sờ gan to Sờ u Số bn Tỉ leä % 89 83,5 88 82,5 84 78,6 78 72,8 72 67 55 51,5 3,9 4,9 25 23,3 21 19,4 2,8 Vàng da dấu hiệu bật, chủ yếu vàng da ngày tăng dần (88 BN), gặp vàng da đợt (1 BN) Các xét nghiệm cận lâm sàng Thực 75 BN Về đại thể: chủ yếu thể u sùi Giải áp mật lúc nội soi: Số BN Tỉ lệ % Cắt phần vòng Oddi 6,5 Xẻ OMC phồng Đặt stent vào TT 13 17,3 Kết sinh thiết qua ERCP: Kết Sinh thiết dương tính Kết khác Số bn 72 Tỉ lệ % 95,8 4,2 Chúng ghi nhận 72 trường hợp có kết carcinôm tuyến vùng nhú Vater (95,8%) trường hợp lại: + Bướu tuyến không điển hình mức độ nặng + Bướu nhú tuyến có hình ảnh loạn sản + Bướu tuyến nghòch sản vùng nhú Vater Dung tích hồng cầu Số bệnh nhân bò thiếu máu Hct< 30% 53 BN (51,4%) Bilirubin toàn phần(mg%): -Bilirubin trung bình: 15,2 ± 12,1 mg% -Nhỏ nhất: 0,3 mg% -Lớn nhất: 58,5 mg% -Trong Bilirubin máu tăng (> 2mg%): 86 BN (83,4%) -Bilirubin máu không tăng: 17 BN Siêu âm bụng Thực 99 BN Kích thước OMC (mm) Kích thước Wirsung9(mm) Nghiên cứu Y học Tối thiểu Tối đa Trung bình 30 17,01 11 5,43 Cả trường hợp kết giải phẫu bệnh sau mổ trả lời carcinôm tuyến vùng nhú Vater Kết giải phẫu bệnh khối u qua sinh thiết Giải phẫu bệnh Carcinôm tuyến biệt hoá cao Carcinôm tuyến biệt hoá vừa Carcinôm tuyến biệt hoá Không mô tả độ biệt hoá Loại khác TỔNG SỐ Số bn 12 17 37 71 Tỉ lệ % 16,9 24 2,8 52,1 4,2 100 Số trường hợp phẫu thuật Trong số 107 BN, có 88 BN phẫu thuật 19 BN không đồng ý mổ Các phương pháp phẫu thuật 45% Phát u: 54 BN (chiếm 53%) Sỏi OMC: BN (8,2%) Phẫu thuật tạm bợ Ống Wirsung dãn(>= 4mm): 35 ca (34%) Phẫu thuật triệt để CT-Scan bụng Thực 37 BN 55% Phát u: 10 BN (28%) Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Kích thước u Bệnh nhân < 60 tuổi phẫu thuật triệt để nhiều Kích thước tối thiểu: cm Kích thước tối đa: 5cm Kích thước u cm Kích thước trung bình: 2,6 cm Phẫu thuật triệt để* Phẫu thuật nối tắt** 36 29 Phẫu thuật tạm bợ * trường hợp không ghi kích thước Khi không thực PT Whipple, dùng phương pháp nối tắt, nối OMC – tá tràng, nối túi mật – hỗng tràng, nối OMC hỗng tràng (ghi nhận trường hợp), kèm theo nối vò tràng ** trường hợp không ghi kích thước Nối Nối TM – HT kiểu Nối TM – HT kèm Khác * OMC- TT Roux-en-Y miệng nối Braunn Số BN 14 17 Tỉ lệ % 35,9 15,4 43,6 5,1 * nối OMC – hỗng tràng kiểu Roux-en-Y nối vò tràng không nối đường mật đặt stent trước qua ERCP Lý nối4 tắt Lý Lớn tuổi (67 – 88 tuổi) Xơ gan Thể trạng Di gan Báng bụng nhiều Thấm mật phúc mạc Bệnh tim mạch Khối u to xâm lấn Tiểu đường khó kiểm soát Đặt stent lần cách tháng Không mô tả TỔNG SỐ Số bn 16 4 3 1 1 39 Phương pháp mổ PT Whipple làm theo nhiều cách khác nhau: Số ca Tỉ lệ % Cắt hang vò 23 51,1 Bảo tồn môn vò 21 46,7 Cắt toàn tụy 2,2 BN PT cắt toàn tụy tụy bò hoại tử toàn sau ERCP, bệnh nhân tử vong sau mổ * Trong PT triệt để có: 36 BN < 60 tuổi 13 BN ≥ 60 tuổi, khác biệt có ý nghóa thống kê (p< 0,05) 128 Sự khác biệt ý nghóa thống kê(p > 0,05) Nối mỏm tụy - dày: trường hợp Nối mỏm tụy – hỗng tràng: 40 trường hợp Cắt toàn tụy: trường hợp Khoét bỏ u: trường hợp Lý nối tắt nhiều yếu tố lớn tuổi: 16 BN (41%) Tai biến mổ Chảy máu gặp trường hợp Hậu phẫu Trung tiện(ngày) Thời gian nằm viện (ngày) Truyền máu(đơn vò) Thời gian mổ(giờ, phút) Tối thiểu 3,30 Tối đa 43 12 9,30 Trung bình 3,6 14,6 3,4 5,4 -Trung tiện ngày hậu phẫu thứ gặp BN bảo tồn môn vò, khác biệt nhóm PT Whipple có cắt hang vò nhóm bảo tồn môn vò ý nghó a thống kê (p > 0,05) -Đa số bệnh nhân có thiếu máu từ trước mổ 45 ca phẫu thuật Whipple, có 38 ca phải truyền máu Truyền máu nhiều gặp trường hợp có tai biến (3 trường hợp) biến chứng chảy máu sau mổ Biến chứng sau mổ Biến chứng Rò miệng nối tụy N Xử trí Tử vong Điều trò nội (Sandostatin) BN mổ lại lần Truyền máu BN mổ lại Chảy máu (ống dẫn lưu, xuất huyết tiêu hóa) Xì miệng nối: + Tá – hỗng tràng + Ống mật chủ – hỗng tràng 1 Mổ lại Mổ lại 0 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Biến chứng + Dạ dày – hỗng tràng qua vết mổ Tụ dòch ổ bụng Trụy mạch sau mổ Nhiễm trùng đường mật Nhiễm trùng vết mổ Tắc miệng nối tá - hỗng tràng TỔNG SỐ N Xử trí Hút liên tục Tử vong Nội khoa Thuốc vận mạch Nội khoa Nội khoa Mổ lại lần 20 0 Tỉ lệ biến â chứng sau PT triệt để: 20 BN chiếm 40,8%; Tỉ lệ rò tụy trường hợp (12,2%); Tỉ lệ biến chứng chảy máu 3ø: (6,1%); Tỉ lệ tử vong: BN chiếm 12,2% < 60 tuổi ≥ 60 tuổi Không biến chứng 23 16 Có biến chứng Sự khác biệt ý nghóa thống kê (p > 0,05) Không tử vong 33 10 < 60 tuổi ≥ 60 tuổi Tử vong 3 Sự khác biệt có ý nghóa thống kê(p < 0,05) Cắt hang vò Bảo tồn môn vò Cắt bỏ toàn tụy Không 21 14 Tử vong Sự khác biệt có ý nghóa thống kê với p= 0,003 < 0,05 Mở tá tràng, khoét bỏ u nhú Vater Từ tháng 7-2004, mạnh dạn đưa vào áp dụng phương pháp mở tá tràng, cắt bỏ u nhú Vater, sau khâu tái tạo lại vòng ống mật chủ vòng ống tụy, áp dụng thành công trường hợp (TH) Đây TH bệnh nhân lớn tuổi (trung bình 69,25 tuổi) không thích hợp cho PT Whipple, có nhiều bệnh kèm, từ chối làm PT Whipple (sau nghe giải thích) TH Giới Nữ Tuổi 69 TH TH Nữ Nam 72 62 TH Nam 74 Bệnh kèm Lý đònh Bệnh mạch Đã cắt vòng, đặt vành, hở van tim stent lần (9 tháng) Không Suy kiệt Không Từ chối làm PT Whipple Lao phổi, viêm Đã cắt vòng, đặt gan C stent tháng Cả trường hợp mổ thấy u khu Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học trú, chưa lan qua thành tá tràng chung quanh, trường hợp có hạch to đầu tụy nạo hạch Hậu phẫu không biến chứng Di hạch Có 28 trường hợp phẫu thuật triệt để có gởi hạch thử giải phẫu bệnh ghi nhận trường hợp di hạch bạch huyết Vò trí hạch di căn: hạch vùng đầu tụy cuống gan Theo dõi lâu dài Thời gian sống (năm) TỔNG SỐ Số bn 9 1 23 Tình trạng Sống Tử vong 6 1 17 BÀN LUẬN Ung thư nhú Vater bệnh lý gặp thường có dự hậu tốt ung thư đầu tụy phẫu thuật triệt để Dự hậu tốt cho bệnh nhân nhập viện sớm vàng da xuất sớm, độ biệt hoá tốt ung thư đầu tụy Bệnh thường xảy lứa tuổi 60 với triệu chứng vàng da đột ngột tăng dần, kèm theo đau bụng, sụt cân, chán ăn, thiếu máu, máu ẩn phân ngứa Trong thống kê mổ tử thi Howard Jordan gặp khoảng 0,02-2% Ung thư nhú Vater chiếm khoảng 1-2% loại ung thư phẫu thuật Hội ngoại khoa Pháp báo cáo ung thư nhú Vater chiếm khoảng 8% ung thư đường mật phẫu thuật Edmonson (Mỹ) xác đònh tỉ lệ ung thư đường mật sau: ung thư túi mật 81%, ung thư đường mật 10%, ung thư nhú Vater 9%(7) Trên giới có nhiều công trình nghiên cứu loại ungthư với cở mẫu lớn như: 459 BN từ 57 trung tâm Nhật Bản từ 1949-1974, 120 BN bệnh viện Johns Hopkins từ năm 1969-1996, 123 BN từ trung tâm ung thư Memorial Sloan- Kettering từ 1983-1995(8) Tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 1995-2002 gặp 107 BN Như vậy, ung thư 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 gặp, đặc biệt phát triển ERCP giúp cho việc phát bệnh sớm nhiều Các báo cáo nước liên quan đến ung thư nhú Vater thường mang tính thông báo ca lâm sàng, ï Nguyễn Đức Ninh (bệnh viện Việt Đức 1971) thông báo trường hợp chẩn đoán mổ, Nguyễn văn Tấn (bệnh viện C- 1973) thông báo trường hợp, Đỗ Kim Sơn (bệnh viện Việt Đức- 1993) thông báo trường hợp(5) Gần có báo cáo với số liệu nhiều hơn, Văn Tần (bệnh viện Bình Dân1995) tổng kết 54 trường hợp mổ Whipple giai đoạn từ 1980-1995, có 23 ung thư đầu tụy, 26 ung thư nhú Vater, trường hợp u tá tràng, trường hợp ung thư ống mật chủ(6).û Nguyễn minh Hải (bệnh viện Chợ Rẫy - 2002) tổng kết 72 trường hợp phẫu thuật Whipple, có 28 ung thư đầu tụy, 36 ung thư nhú Vater, ung thư tá tràng viêm tụy mạn tính(9) Các báo cáo không cho biết tỉ lệ phẫu thuật triệt để ung thư nhú Vater thời gian sống sau mổ Theo số liệu tác giả nước BN nam thường gặp nhiều BN nữ, tỉ lệ nam/nữ= 1/1 đến 3/2, tuổi trung bình 65 tuổi Theo nữ gặp nhiều nam, tỉ lệ nam/nữ= 2/3, tuổi trung bình 60,3 tuổi, tuổi > 50 chiếm 79,6% Phần lớn bệnh nhân đến khám sau khởi phát triệu chứng < tháng (79,6%) Một số bệnh nhân đến khám sớm vòng tháng chiếm tỉ lệ 1/5 So sánh với tác giả khác, thời gian khởi phát bệnh thay đổi từ – tháng Vàng da triệu chứng thường gặp (83,5%), tỉ lệ với tỉ lệ tác giả nước Kế đến triệu chứng chán ăn (82,5%), đau bụng (72,8%), Sụt cân(67%) Đôi gặp triệu chứng tiêu phân đen (gặp BN) Một số bệnh nhân vàng da có kèm theo sỏi ống mật chủ, mổ mở ống mật chủ thám sát, mổ phát u nhú Vater, chí sau thời gian phát bệnh Trong nghiên cứu chúng tôi, có trường hợp chẩn đoán trước mổ sỏi ống mật chủ, mổ u nhú Vater kèm sỏi ống mật chủ, xác lãi 130 ống mật chủ; trường hợp mổ mở ống mật chủ lấy sỏi sau tháng phát u nhú Vater Do đó, nên thận trọng trường hợp vàng da có sỏi lãi ống mật chủ bỏ sót bệnh lý ác tính vùng nhú Vater Triệu chứng túi mật to chiếm tỉ lệ 23,3% Điều bệnh chẩn đoán sớm nên không đủ thời gian dài gây tắc nghẽn làm tăng áp lực đường mật Triệu chứng thiếu máu gặp 53 BN (Hct < 30%) K nhú Vater chủ yếu thể u sùi gây hoại tử loét chảy máu rỉ rả, nhiều gây triệu chứng tiêu phân đen Vì vậy, BN có vàng da, túi mật to thiếu máu vàng da thiếu máu phải nên nội soi dày-tá tràng để quan sát nhú tá lớn Trong nghiên cứu chúng tôi, có 45 BN vừa có triệu chứng vàng da vừa có thiếu máu (chiếm 43,7%) Về phương tiện chẩn đoán, siêu âm phương tiện giúp tầm soát BN bò vàng da tắc mật Theo chúng tôi, tỉ lệ phát u siêu âm 53,6%, ống tụy dãn chiếm 34%, OMC dãn(> 10mm) chiếm 96,9% Nội soi dày- tá tràng ERCP cho phép quan sát trực tiếp nhú Vater bơm thuốc giúp quan sát OMC Ngoài ra, giúp sinh thiết có tổn thương giải áp đường mật Chúng thưc ERCP 75 BN, đại thể chủ yếu u sùi (91,6%) Tỉ lệ sinh thiết dương tính cao (95,8%), giải áp mật (28%) cắt vòng Oddi, xẻ đoạn cuối ống mật chủ phồng vào tá tràng đặt stent qua nội soi mật- tụy ngược dòng giúp cải thiện chức gan trước mổ Còn CT-scan bụng: phát u 28%, giúp đánh giá giai đoạn trước mổ tiên đoán khả cắt bỏ triệt để u Về phương diện chẩn đoán, CTscan có tỉ lệ xác đònh sang thương thấp siêu âm giá thành cao nên phương tiện chẩn đoán đầu tay Trong trường hợp BN có nguy cao phẫu thuật đặt stent vónh viễn qua nội soi giúp giải áp đường mật cải thiện chất lượng sống Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 giảm nước điện giải (2 BN) Bất lợi khả nghẹt stent, phải thay stent nhiều lần, chi phí điều trò cao việc vàng da tái phát, viêm đường mật nhiều lần làm cho chất lượng sống phẫu thuật nối tắt thời gian sống hai nhóm tương đương PTBD phương pháp điều trò tạm bợ không phẫu thuật, sử dụng cho trường đặt stent qua nội soi nhú tá lớn bò chít hẹp thông được, có nhược điểm gây nước rối loạn điện giải dòch mật Trong lô nghiên cứu có BN làm PTBD vónh viễn Điều trò chủ yếu ung thư nhú Vater phẫu thuật cắt khối tá tụy Theo số liệu tác giả nước tỉ lệ phẫu thuật triệt để cao: 77% 459 BN từ 57 trung tâm Nhật Bản từ năm 19491974, 83% 69 BN trung tâm ung thư Memorial-Sloan Kettering, 88% 120 BN bệnh viện Johns Hopkins(7) Trong lô nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ phẫu thuật triệt để chiếm 55% Tỉ lệ cao so với ung thư quanh nhú Vater khác, so với nhiều trung tâm giới thấp Các trung tâm ngoại khoa giới mở rộng đònh mổ triệt để BN > 60 tuổi chí 70 tuổi mà không tăng tỉ lệ biến chứng tử vong(11,12,13) Những trường hợp bệnh nhân lớn tuổi, khối u xâm lấn, di có yếu tố nguy cao phẫu thuật đònh nối tắt Trong lô nghiên cứu chúng tôi, đònh nối tắt chủ yếu yếu tố lớn tuổi (> 67 tuổi) chiếm 41%, khối u di xâm lấn chiếm 17,9%, bệnh nhân có kèm theo bệnh lý nội khoa khác: xơ gan, bệnh tim mạch, tiểu đường Phương pháp nối tắt thường sử dụng nối túi mật – hỗng tràng chiếm 59%, kèm theo miệng nối Braun (43,6%) Ngoài ra, sử dụng phương pháp nối ống mật chủ – tá tràng (35,9%), nối ống mật chủ – hỗng tràng, chọn phương pháp tùy thuộc kinh nghiệm phẫu thuật viên Tại bệnh viện Johns Hopkins, tỉ lệ biến chứng Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tụy Nghiên cứu Y học giảm từ 70% (trước 1992) xuống 38% (sau 1992)và tỉ lệ tử vong giảm từ 3,8% xuống 0% sau năm 1992.â Lô nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ biến chứng 44,4%, tỉ lệ tử vong 12,2% Rõ ràng cao so với tác giả khác Điều phản ánh tiến phương diện chẩn đoán sớm, điều kiện gây mê hồi sức, chăm sóc sau mổ không nơi giới Lô nghiên cứu cho thấy phẫu thuật Whipple có tỉ lệ biến chứng nhóm tuổi < 60 tuổi > 60 tuổi, tử vong nhóm tuổi > 60 cao Điều cho thấy điều kiện bệnh nhân không đến sớm điều kiện hồi sức nước ta, phẫu thuật triệt để cần phải cân nhắc bệnh nhân > 60 tuổi Biến chứng sau mổ hay gặp rò tụy 13,3%, không khác so với tác giả khác Theo thăm dò 4622 ca cắt khối tá tụy từ 1960- 1983, tỉ lệ tử vong trung bình 17,7%(8) Trong thời kỳ 1960-1970 tỉ lệ tử vong từ 20-40% tỉ lệ biến chứng từ 40-60% khiến cho nhiều tác giả nên quên phẫu thuật Trong vòng 10 năm gần tỉ lệ tử vong giảm đáng kể < 5% nhiều trung tâm, tỉ lệ biến chứng sau mổ cao từ 30-50%(2,7,8) Tỉ lệ tử vong biến chứng gần tương tự loại ung thư quanh nhú Vater(7) Biến chứng đáng sợ phẫu thuật cắt khối tá tụy xì miệng nối tụy, đồng thời nguyên nhân gây tử vong Trong nghiện cứu biến chứng gây tử vong 50% Từ trước đến nay, thường có hai chọn lựa: phẫu thuật triệt để, dẫn lưu đường mật (bằng phẫu thuật tạm bợ hay đặt stent qua nội soi, giai đoạn muộn dẫn lưu mật xuyên gan qua da) Trên thực tế lâm sàng ghi nhận có trường hợp bệnh nhân không thích hợp với phẫu thuật triệt để (lớn tuổi, tổng trạng yếu, nhiều bệnh kèm, từ chối làm phẫu thuật Whipple v.v ) sang thương qua ERCP thấy khu trú chưa xâm lấn mô chung quanh Trong nghiên cứu chúng tôi, so sánh hai nhóm bệnh nhân 60 60 tuổi cắt khối tá- 131 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 tụy, khác biệt có ý nghóa tỉ lệ biến chứng, tử vong nhóm 60 tuổi cao hẳn nhóm 60 tuổi, khác biệt có ý nghóa thống kê (p 50 tuổi với vàng da triệu chứng thông thường Nội soi mật tụy ngược dòng sinh thiết phương pháp chẩn đoán xác đònh tốt Phẫu thuật Whipple phương pháp điều trò triệt để với tỉ lệ biến chứng tử vong chấp nhận được, tử vong cao bệnh nhân > 60 tuổi Phẫu thuật mở tá tràng khoét bỏ khối u áp dụng cho đối tượng bệnh nhân lớn tuổi, nhiều bệnh kèm, khối u khu trú với biến chứng phẫu thuật thấp Thời gian sống sau mổ theo dõi, cảm tưởng chung ung thư nhú Vater có tỉ lệ phẫu thuật triệt để cao tỉ lệ sống sau mổ tốt ung thư đầu tụy TÀI LIỆU THAM KHAÛO: AllemaJH, Reinders ME, van Gulik TM, et al Results of pancreaticoduodenectomy for ampullary carcinoma and analysisof prognotic factors for survival Surgery 1995; 117:247-253 B.Rumstadt, M.D, M Schwab, M.D, P.Korth, M.D Hemorrhage after panceratoduodenectomy Ann Surg 1998; Vol.227, No.2,236-241 B.Chareton, M.D, J.Coiffic,M.D, S.Landen,M.D Diagnosis and therapy for ampullary tumors: 63 cases World 1996;20:707-712 Charles J Yeo, M.D; John L Cameron, M.D, Taylor A Sohn, M.D Six hundred fifty consecutive pacreaticoduodenectomies in the 1990s pathology, complications, and outcomes Ann Surg 1997;226:248260 Đỗ Kim Sơn Kết bước đầu điều trò phẫu thuật cắt bỏ ung thư nhú Vater Y học Việt Nam 1993, tập 173, số 7: 51-53 Chuyên đề Bệnh lý & Chấn thương Tá - Tuïy 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Nghiên cứu Y học Hồ Nam, Văn Tần Kết mổ tích cực ung thư vùng tá- tụy đường mật thấp phẫu thuật Whipple cải tiến bệnh viện Bình Dân Sinh hoạt khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Daân 1995-1996 (8): 96-102 James R.Howe,MD; David S.Klimstra,MD; Roger D.Moccia, BA Factors predictive of survival in ampullary carcinoma Ann Surg 1998;228:87-94 Mark A Talamini, M.D; Robert C Moesinger, M,D; Henry A Pitt, M.D Adenocarcinoma of the ampulla of Vater: A 28-year experience.Ann Surg 1997;225:590-600 Nguyễn Minh Hải, Hồ Só Minh, Hồ Cao Vũ Phẫu thuật cắt khối tá-tụy cho bệnh lý đầu tụy quanh nhú Vater bệnh viện Chợ Rẫy: 72 trường hợp Y học TP Hồ Chí Minh, tập 6, phụ số 3, 2002: 355-360 Nguyễn Văn Tấn, Trần Tấn Bình Nhân trường hợp ung thư nhú Vater Nội khoa 1973 (8): 5-11 Oliver F Bathe,M.D, M.Sc, David Levi, M.D, Humberto Caldera, M.D Radical resection of periampullary tumors in the elderly: Evaluation of long-term results Word J.Surg 2000;24:353-358 Thomas C Bottger, Ph.D, Theo Junginger, Ph.D Factors influcing morbidity and mortality after pancreaticoduodenectomy: Crirical anlysis of 221 resections World J Surg 1999:23:164-172 Thomas C Bottger, Ph.D, Jorg Boddin, M.D Clinicopathologic study for the assessment for ampullary carcinoma World J Surg 1997;21:379-383 Walsh DB, Eckhauser FE, Cronenwett JL, et al Adenocarcinoma of the ampullary of Vater: diagnosis and treatment Ann Surg 1982;195:152-157 Willet CG, Warshaw AL, Convery K, et al Patterns of failure after panceraticodudenectomy for ampullary carcinoma Surg Gynycol Obstet 1993;176:33-38 Beger HG, Treitschke F, Gansauge F, Harada N, Hiki N, Mattfeldt T Tumor of the ampulla of Vater: experience with local or radical resection in 171 consecutively treated patients.Arch Surg 1999 May;134(5):526-32 Park JS, Yoon DS, Park YN, Lee WJ, Chi HS, Kim BR Transduodenal Local Resection for Low Risk Group Ampulla of Vater Cancer Patients J Korean Surg Soc 2004 May;66(5):404-408 133 ... 0,02-2% Ung thư nhú Vater chiếm khoảng 1-2% loại ung thư phẫu thuật Hội ngoại khoa Pháp báo cáo ung thư nhú Vater chiếm khoảng 8% ung thư đường mật phẫu thuật Edmonson (Mỹ) xác đònh tỉ lệ ung thư. .. LUẬN Ung thư nhú Vater bệnh lý gặp thư ng có dự hậu tốt ung thư đầu tụy phẫu thuật triệt để Dự hậu tốt cho bệnh nhân nhập viện sớm vàng da xuất sớm, độ biệt hoá tốt ung thư đầu tụy Bệnh thư ng... ung thư đầu tụy, 26 ung thư nhú Vater, trường hợp u tá tràng, trường hợp ung thư ống mật chủ(6).û Nguyễn minh Hải (bệnh viện Chợ Rẫy - 2002) tổng kết 72 trường hợp phẫu thuật Whipple, có 28 ung