Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học thận của suy thận tiến triển nhanh ở người trưởng thành tại Bệnh viện Chợ Rẫy

Bài viết Đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học thận của suy thận tiến triển nhanh ở người trưởng thành tại Bệnh viện Chợ Rẫy với 2 mục tiêu chính: Thứ nhất mô tả các đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa, miễn dịch, chức năng thận và mô tả đặc điểm mô bệnh học của những bệnh nhân suy thận tiến triển nhanh.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MÔ BỆNH HỌC THẬN CỦA SUY THẬN TIẾN TRIỂN NHANH Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Trần Thị Bích Hương*, Trần Hiệp Đức Thắng**, Nguyễn Ngọc Lan Anh*, Bùi thị Ngọc Yến*, Lê Thanh Tồn***, Nguyễn Minh Tuấn**** TĨM TẮT Mở đầu: Suy thận tiến triển nhanh khẩn cấp thận học, đặc trưng tình trạng chức thận nhanh vòng vài ngày đến vài tháng Mục tiêu: (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa, miễn dịch, chức thận; (2) Mơ tả đặc điểm mô bệnh học bn suy thận tiến triển nhanh Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế tiền cứu, mô tả hàng loạt ca Kết quả: Từ 12/2013 đến 5/2015, có 38 bn chẩn đốn điều trị suy thận tiến triển nhanh khoa Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy Tuổi trung vị 25 Tỉ lệ nữ/nam = 3/1 Có 34 bn viêm thận lupus (28/31 bn xếp loại class IV), bn bệnh thận IgA bn U hạt Wegener chẩn đoán trước Bệnh cảnh lâm sàng bật tiểu máu (34/38 bn, 89,5%), tiểu protein ≥ 3g/24 (25/38 bn, 65,8%) Tất bn có kích thước thận bình thường siêu âm Sinh thiết thận tiến hành 34 bn Nhóm bn lupus có 90% cầu thận sống, kèm tổn thương hoạt động liềm tế bào, huyết khối vi mạch thận, hoại tử ống thận cấp Trong bn bệnh thận IgA có tổn thương chủ yếu mạn tính Sau điều trị tích cực, nhóm viêm thận lupus (26/34 bn; 71%) 1bn U hạt Wegener cải thiện chức thận, bn IgA chức thận không cải thiện Kết luận: Định hướng chẩn đoán nguyên nhân dựa lâm sàng, cận lâm sàng phối hợp với giải phẫu bệnh thận giúp điều trị thích hợp trường hợp suy thận tiến triển nhanh Từ khóa: Suy thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận tiến triển nhanh, viêm cầu thận liềm, thuyên tắc vi mạch huyết khối, viêm thận lupus, bệnh thận IgA, U hạt Wegener ABSTRACT CLINICAL AND HISTOLOGICAL FEATURES OF RAPIDLY PROGRESSIVE RENAL FAILURE IN ADULTS AT CHO RAY HOSPITAL Tran thi Bich Huong, Tran Hiep Duc Thang, Nguyen Ngoc Lan Anh, Bui thi Ngoc Yen, Le Thanh Toan, Nguyen Minh Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 19 - No - 2015: 474 - 482 Background: Rapidly progressive renal failure (RPRF) is an emergency in nephrology, characterized by a rapid decrease in renal function within several days to several months Kidney damage represents one or more glomerular, tubular and vascular injuries Objectives: (1) To describe clinical, hematological, biological and immunological features; (2) To describe histological features; (3) To illustrate short-term outcomes in renal function and death in the first stage of treatment of RPRF patients Method: A prospective, case study Results: From December 2013 to May 2015, 38 RPRF cases in Nephrology Department, Cho Ray Hospital * Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược, Tp Hồ Chí Minh, Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, ** Khoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, ***Khoa Siêu Âm, Bệnh viện Chợ Rẫy, **** Khoa Thận Nhân Tạo, Bệnh Viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS Trần thị Bích Hương, ĐT 0938817385, email: huongtrandr@yahoo.com 474 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học were recruited The median age was 25 years The female/male ratio=3/1 There were 34 cases of lupus nephritis (LN), 28 among them were categorized as class IV LN, cases of IgA nephropathy and case previously diagnosed with Wegener’s granulomatosis The commonly clinical presentations of RPRF were hematuria (89,5%, 34/38), proteinuria ≥ 3g/24h (65,8%, 25/38) The median serum creatinine was 2.4 mg/dL There were 12 cases on dialysis during hospitalization, half of them were withdrawn from dialysis at discharge Plasmapheresis was prescribed in cases and both had renal function recovery Most cases (72,9%, 27/37) recovered in renal function, case died Conclusion: Causal oriented diagnosis consisted in clinical presentations, laboratory and histological features may help prescribing suitable treatment for RPRF patients Keywords: Rapidly progressive renal failure, rapidly progressive glomerulonephritis, crescentic glomerulonephritis, thrombotic microangiopathy, lupus nephritis, IgA nephropathy, Wegener’s granulomatosis ĐẶT VẤNĐỀ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Suy thận tiến triển nhanh (rapid progressive renal failure, RPRF) tình trạng chức thận nhanh vòng vài ngày (từ ngày) đến vài tháng Tốc độ chức thận chậm so với suy thận cấp tổn thương thận cấp (acute kidney injury, tình trạng chức thận nhanh vài đến vài ngày, ngày), nhanh bệnh thận mạn Mặc dù có kiểu hình lâm sàng tốc độ suy giảm chức thận, RPRF xuất phát từ đồng thời nhiều bệnh lý khác gây từ cầu thận, ống thận mạch máu thận, đòi hỏi can thiệp khẩn cấp để hồi phục chức thận Theo Tomono Fujii, tử vong RPRF 8% cao nhóm bn khơng tổn thương thận 1,2%, thấp nhóm bn tổn thương thận cấp 17,5% Trong y văn nay, nghiên cứu RPRF chủ yếu báo cáo ca lâm sàng hàng loạt ca lâm sàng, bn hồi phục chức thận sau thời gian chạy thận nhân tạo Năm 2010, báo cáo trường hợp suy thận tiến triển nhanh bn lupus Năm 2013, Huỳnh Thoại Loan &CS báo cáo 12 TH viêm cầu thận tiến triển nhanh viêm lupus bệnh nhi.Chúng tơi chưa tìm nghiên cứu RPRF người trưởng thành với số lượng tập trung nước, nên tiến hành đề tài này, nhằm mục tiêu nghiên cứu (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa, miễn dịch, chức thận, (2) Mơ tả đặc điểm mô bệnh học TH suy thận tiến triển nhanh Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân (bn) người trưởng thành nhập khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 12/2013 đến tháng 5/ 2015, chẩn đoán suy thận tiến triển nhanh (creatinine huyết tăng 50% eGFR giảm > 50% so với thời gian tháng trước nhập viện) đồng ý tham gia nghiên cứu.Tiêu chí loại trừ: suy thận mạn giai đoạn cuối với kích thước thận nhỏ siêu âm, tổn thương thận cấp, suy thận cấp, thai kỳ, bn 80 tuổi, hồ sơ không đủ số liệu nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thiết kế tiền cứu, mô tả hàng loạt ca Quy trình nghiên cứu thu thập số liệu Chức thận đánh giá dựa vào creatinine HT eGFR (theo cơng thức ước đốn MDRD) nhiều thời điểm khác nhau: trước nhập viện, lúc nhập viện ngày trình nằm viện, lúc xuất viện Bn tiến hành xét nghiệm nước tiểu đánh giá tiểu protein (tổng phân tích nước tiểu, protein niệu 24h), tiểu máu (tổng phân tích nước tiểu, Cặn Addis) Các xét nghiệm miễn dịch kháng thể kháng nhân, antidsDNA, ANCA -MPO, ANCA-PR3, Anticardiolipin (IgG IgM), anti Glycoprotein I, screening test, bổ thể C3, C4 tiến hành khoa Sinh hóa khoa Huyết học, Bệnh viện Chợ Rẫy Nếu BN suy thận nặng 475 Nghiên cứu Y học chạy thận nhân tạo, bn kiểm tra đông máu trước sinh thiết thận ngày thường quy xếp cho bn không chạy thận nhân tạo 24 trước 24 sau sinh thiết thận Mọi thuốc kháng đông, chống kết tập tiểu cầu ngưng ngày trước sinh thiết thận Những trường hợp khẩn cấp truyền chế phẩm thiếu khối tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh trước sau sinh thiết thận Sinh thiết thận qua da BS Thận học tiến hành súng tự động (Bard Corp Magmum, USA), kim 16G 13cm với hỗ trợ BS Siêu âm, khoa Siêu âm, bệnh viện Chợ Rẫy Mẫu thận khảo sát khoa giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Tại đây, mẫu thận vùi nến, cắt mỏng 2-3µm thành nhiều lame nhuộm Hematoxyline Eosin (HE), Periodic Acid Schiff (PAS), Trichrome, Bạc khảo sát kính hiển vi quang học, nhuộm miễn dịch huỳnh quang với kháng thể kháng IgG, IgA, IgM, C3, C1q, Fibrinogen, Kappa, Lambda, albumine làm chứng khảo sát kính hiển vi huỳnh quang Các kết giải phẫu bệnh BS giải phẫu bệnh đọc Các bệnh nhân suy thận nặng có định chạy thận nhân tạo khoa Thận nhân tạo, bệnh viện Chợ Rẫy giới thiệu đến đơn vị thận nhân tạo địa phương sau xuất viện Các định nghĩa dùng nghiên cứu Về bệnh nguyên nhân Lupus đỏ hệ thống dựa vào 4/11 tiêu chuẩn Hội Thấp Học Hoa Kỳ Trong chẩn đốn viêm thận lupus bn có tiểu protein > 0,5g/24h, kèm không kèm tiểu máu, trụ niệu bất thường Chúng dựa vào tiêu chuẩn chẩn đốn viêm thận theo SLICC (2012), bn khơng đạt tiêu chuẩn chẩn đoán Hội Thấp học Hoa Kỳ Phân loại viêm thận lupus theo hệ thống phân loại ISN/RPS 2004 Bệnh thận IgA dựa vào kết lắng đọng chủ yếu IgA vùng giang mạch qua khảo sát miễn dịch huỳnh quang, không thay đổi bổ thể Bệnh U hạt Wegener: chẩn đoán dựa vào ANCA-PR3 dương tính mạnh mơ bệnh học 476 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Về huyết học Thiếu máu dựa vào tiêu chuẩn WHO với Hb < 12g/dL nam 30.000/ph cặn Addis Nhóm bn IgA U Hạt Wegener không Bảng 2: Triệu chứng thực thể xét nghiệm sinh hóa nhóm nghiên cứu lúc nhập viện Đặc điểm lâm sàng Số TH phù tồn thân Thể tích nước tiểu lúc nhập viện (ml/24h) Số TH thiểu niệu (NT24h < 400ml) Số TH tăng huyết áp (HA ≥ 140/90mmHg) Số TH tiểu protein ≥3g/24h Số TH tiểu máu (HC>5000/ph) Lupus đỏ hệ thống N=34 34 725 (642,998) 12 23 30 Bệnh thận IgA N=3 (#) 1000 0 U hạt Wegener N=1 1000 1 477 Nghiên cứu Y học Đặc điểm lâm sàng Số TH tiểu bạch cầu (BC> 2000/ph) Số TH có creatinine trước NV Số TH protein máu 0,5mg/dL ngày Qua nghiên cứu hồi cứu tác giả này, 56.567 bn nhập viện khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Tokyo, tần xuất RPRF 1,1% bn, tổn thương thận cấp 10 lần nhiều Tử vong bn s-AKI tăng dần theo mức độ nặng phân loại; nhiên, tử vong (8%) thấp nhóm AKI (17,5%) Tỷ lệ điều trị thay thận s-AKI (0,17%) thấp so với AKI (2,16%), thời gian nằm viện trung bình 32 ngày, so với nhóm khơng tổn thương thận ngày, AKI 20 ngày Tổn thương thận nghiên cứu không sinh thiết thận, chủ yếu tập trung vào bệnh thận bệnh lý tim mạch, hóa trị, sau phẫu thuật, dùng thuốc cản quang, bệnh lý ống thận mô kẽ Khác với tác giả Fujii, thời gian nghiên cứu ngắn, nguyên nhân gặp chủ yếu viêm thận lupus, bệnh thận IgA bệnh U hạ Wegener Khi phối hợp với giải phẫu bệnh, ghi nhận nguyên nhân gây RPRF tương tự y văn viêm cầu thận liềm, viêm thận lupus, thuyên tắc vi mạch huyết khối, hội chứng kháng phospholipid, hoại tử ống thận cấp, U hạt Wegener Trên lâm sàng, bn chẩn đoán thuyên tắc vi mạch huyết khối, bn có kết sinh thiết thận phù hợp Thời điểm sinh thiết trễ sau điều trị ức chế miễn dịch thay huyết tương nguyên nhân làm thay đổi kết mô bệnh học.Viêm cầu thận tiến triển nhanh (Rapid Progressive Glomerulonephritis, RPGN) nguyên nhân quan trọng gây suy thận tiến triển nhanh với số liềm (tế bào xơ) chiếm 50% cầu thận Tang Z nhận thấy viêm thận lupus với tỉ lệ 33,9%, nguyên nhân hàng đầu viêm cầu thận liềm, chiếm 54,6% viêm cầu thận liềm type (do phức hợp miễn dịch) bn Trung Quốc (17) Hầu hết bn có liềm yếu tố hỗ trợ với liềm có 20% cầu thận, khơng có trường hợp viêm cầu thận liềm Bảng 6: So sánh kết lâm sàng giải phẫu bệnh viêm thận lupus Thời gian Đối tượng Creatinine HT lúc nhập viện Thời gian biết viêm thận lupus (tháng) Chạy thận nhân tạo (n,%) Số cầu thận % cầu thận xơ hóa % cầu thận liềm Chỉ số hoạt động Chỉ số mạn tính Chúng tơi (N=31) 2014-2015 Viêm thận lupus có suy thận tiến triển nhanh 2,4 (2,4;3,8) Feng Y(7) (N=33) 2000-2008 Viêm thận lupus có RPGN (class IV-G) 3,74 ± 2,68 12 16,8 ± 28,8 14,6 ± 17,8 20,7 ± 34,1 12 (36,4) Không biết 14 (14,9) Không biết 17 (13;21) 5,1 (0;11,7) 22,2 (0;35,3) 13 (11;15) (0;2,5) 24,1 ± 8,5 0(0;27) 66,2 ± 16,7 13,48 ± 3,09 4,85 ± 2,17 NA 4,64 ± 8,81 61,4 ± 14,2 8,31 ± 3,11 2,75 ± 2,44 21,7 ± 9,5 5,7 ± 10,1 64,5 ± 14,0 11,6 ± 4,7 2,33 ± 2,0 Nghiên cứu tương tự với Feng Y ghi nhận tổn thương cấp mạn chiếm ưu với tỉ lệ 80,6% 54,5% So với Hu WX, chúng tơi có tỉ lệ viêm cầu thận liềm thấp (6,5% so với 9,1%) tỉ lệ bệnh lý vi mạch huyết khối Hu WX cao chúng 480 Tang Z (16) (N=94) Chen S(4) (N=120) 1985-2004 2000-2010 Lupus có viêm cầu Lupus có viêm cầu thận tăng thận liềm lan tỏa sinh lan tỏa liềm 3,05 ± 2,16 2,4 ± 2,2 nhiều (100% so với 19,4%), điều lý giải cho nồng độ Creatinin HT tỉ lệ bn cần chạy thận nhân tạo nghiên cứu Hu WX cao Nghiên cứu Faurschou M cho thấy có mối tương quan mạnh nồng độ Creatinin HT với số hoạt động Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học số mạn tính (r = 0,312, p = 0,003 r = 0,405, p< 0,001) tăng CreatininHT yếu tố nguy suy thận mạn giai đoạn cuối(6) Chỉ số hoạt động cao, đặc biệt với tổn thương liềm tế bào (cellular crescents) hoại tử fibrin (fibrinoid necrosis) thường có tiên lượng xấu(8) Howard nghiên cứu 102 bn viêm thận lupus thời gian theo dõi trung bình năm, nhận thấy điểm AI ≥ 12 yếu tố làm tăng đáng kể nguy suy thận nguy suy thận mạn giai đoạn cuối khơng xảy với bn có CI < 1, nguy tăng dần với CI 2-3 CI ≥ (p=0,021 p=0,0003)(10) "Full house" hình ảnh đặc trưng 25% bn viêm thận lupus(3), chúng tơi ghi nhận 3/31 bn có hình ảnh “full house” triệu chứng thường gặp nhóm bn Việc tích cực chẩn đốn ngun nhân xét nghiệm sinh hóa miễn dịch học, kết hợp với sinh thiết thận giúp chẩn đoán tổn thương bệnh học thận Tổn thương đa dạng cầu thận, mạch máu thận ống thận, bao gồm dạng hoạt động mạn tính Việc tích cực điều trị ức chế miễn dịch phối hợp với điều trị thay thận tạm thời giúp hồi phục chức thận bn Tuy xem bệnh lành tính, 10% bn bệnh thận IgA có diễn tiến nặng đến suy thận giai đoạn cuối Với biểu lâm sàng đa dạng, từ tiểu máu đơn độc, tiểu đạm hội chứng thận hư đến suy thận, Rossenberg H báo cáo tỉ lệ viêm cầu thận tiến triển nhanh đối tượng 2%(14) Ba bn bệnh thận IgA phát bệnh trễ, nên 45% cầu thận sống tổn thương chủ yếu mạn tính, nên phù hợp với việc khơng hồi phục chức thận Các tổn thương bệnh học thường gặp bệnh thận IgA tăng sinh tế bào gian mạch dãn rộng khoảng gian mạch (thường gặp nhất), tăng sinh tế bào nội mô mao mạch, vỡ nhân liềm tế bào(12) Ở 218 bệnh nhi, Hogg ghi nhận 20% bn bệnh thận IgA có tổn thương liềm mẫu sinh thiết thường kết hợp tăng sinh khu trú tế bào nội mô hoại tử thành mao mạch, gợi ý viêm cầu thận nặng(9) D’Amico nhận thấy diện liềm bn bệnh thận IgA làm tăng nguy suy thận gần 1,5 lần 50% bn có liềm với tăng sinh gian mạch lan tỏa diễn tiến đến suy thận giai đoạn cuối vòng năm(5) KẾT LUẬN: 14 Qua 38 TH suy thận tiến triển nhanh, ghi nhận tiểu protein tiểu máu nặng TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 Andrassy K, Kuster S, Waldherr R, et al, (1991) Rapid progressive glomerulonephritis: Analysis of prevalence and clinical course Nephron 59: p 206-212 Behara VY, Whittier WL, Korbet SM, et al, (2010) Pathogenetic features of severe segmental lupus nephritis Nephrol Dial Transplant 25(1): p 153-9 Cameron JS, (1999) Lupus nephritis J Am Soc Nephrol, 1999 10: p 413-424 Chen S, Tang Z, Zhang Y,et al, (2013) Significance of histological crescent formation in patients with diffuse proliferative lupus nephritis Am J Nephrol, 38(6): p 445-52 D'Amico G, Minetti L, Ponticelli C, et al, (1986) Prognostic indicators in idiopathic IgA mesangial nephropathy Q J Med, 59: p 363-378 Faurschou M, Starklint H, Halberg P, et al, (2006) Prognostic factors in lupus nephritis: diagnostic and therapeutic delay increases the risk of terminal renal failure J Rheumatol, 33: p 1563-1569 Feng Y, Ying T, Gang L,et al, (2009) Clinicopathological characteristics and outcomes of patients with crescentic lupus nephritis Kidney Int, (76): p 307-317 Giovanna G, Agnes BF (2013) Lupus Nephritis: Is the kidney biopsy currently necessary in the management of lupus nephritis? Clin J Am Soc Nephrol, (8): p 138-145 Hogg RJ, Silva FG, Wyatt RJ, et al, (1994) Prognostic indicators in children with IgA nephropathy: report of the Southwest Pediatric Nephrology Study Group Pediatr Nephrol, 8: p 15-20 Howard AA, Larry RM, Kathleen MJ, et al, (1984) Diffuse proliferative lupus nephritis: Identification of specific pathologic features affecting renal outcome Kidney Int, 25: p 689-695 Hu WX, Liu ZZ, Chen HP, et al, (2010) Clinical characteristics and prognosis diffuse proliferative lupus nephritis with thrombotic microangiopathy Lupus, (19): p 1591-1598 James AT, Verachai L, Randy H, (2003) Crescentic, proliferative IgA nephropathy: clinical and histological response to methylprednisolone and intravenous cyclophosphamide Nephrol Dial Transplant, 1321-1329 Keller F, Oehlenberg B, Kunzendous U, et al, (1989) Long term treatment and prognosis of rapidly progressive glomerulonephritis Clin Nephrol, 1989 31: p 190-197 Rossenberg H, (2000) Primary nephropathy due to mesangial deposits of IgA (BeSumethkul V, Chalermsanyakorn P, Changsirikulchai S,et al, Lupus nephritis: a challenging cause of rapidly progressive crescentic glomerulonephritis Lupus, 9(6): p 424-8 481 Nghiên cứu Y học 15 16 482 Tang Z, Wang Z, Zhang HT, et al, (2009) Clinical features and renal outcome in lupus patients with diffuse crescentic glomerulonephritis Rheumatol Int, 30: p 45-49 Tang Z, Wu Y, Wang Q, et al, (2003) Clinical spectrum of diffuse crescentic glomerulonephritis in Chinese patients Chin Med J, (116): p 1737 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 Ngày nhận báo: 15/06/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/06/2015 Ngày báo đăng: 05/08/2015 ... điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa, miễn dịch, chức thận, (2) Mô tả đặc điểm mô bệnh học TH suy thận tiến triển nhanh Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân (bn) người trưởng thành nhập khoa Thận bệnh. .. chức thận nhanh vài đến vài ngày, ngày), nhanh bệnh thận mạn Mặc dù có kiểu hình lâm sàng tốc độ suy giảm chức thận, RPRF xuất phát từ đồng thời nhiều bệnh lý khác gây từ cầu thận, ống thận mạch... thận tiến triển nhanh viêm lupus bệnh nhi.Chúng tơi chưa tìm nghiên cứu RPRF người trưởng thành với số lượng tập trung nước, nên tiến hành đề tài này, nhằm mục tiêu nghiên cứu (1) Mô tả đặc điểm