Nội dung bài viết trình bày về: Chủng ngừa vacxin viêm gan B ở bệnh nhân HIV được đưa ra để tránh được những tình huống đồng nhiễm VGB-HIV, cũng như tránh được những diễn tiến xấu của bệnh lý gan mạn tính. Tuy nhiên cần phải khảo sát tính đáp ứng miễn dịch của những bệnh nhân này với chủng ngừa viêm gan B.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học ĐÁP ỨNG MIỄN DỊCH CỦA BỆNH NHÂN HIV/AIDS VỚI CHỦNG NGỪA VIÊM GAN SIÊU VI B Trần Minh Thủy*, Đơng Thị Hồi Tâm** TĨM TẮT Vấn đề mục tiêu: Chủng ngừa vacxin viêm gan B bệnh nhân HIV đưa để tránh tình đồng nhiễm VGB-HIV, tránh diễn tiến xấu bệnh lý gan mạn tính Tuy nhiên cần phải khảo sát tính đáp ứng miễn dịch bệnh nhân với chủng ngừa viêm gan B Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang Kết quả: Từ tháng 10/2010 đến 31/08/2011 có 528 bệnh nhân HIV/AIDS khoa khám bệnh ngoại trú BV Bệnh Nhiệt Đới tầm sốt HBV Qua sàng lọc có 345 bệnh nhân có HBsAg(-) anti-HBs(-) chiếm tỷ lệ 65,35% có 118 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đồng ý tham gia nghiên cứu Các đối tượng chủng ngừa với Engerix B liều 20µg/liều/lần tiêm bắp theo lịch 0, 1, tháng kiểm tra anti-HBs tháng sau mũi thứ ba Có 81/118 (68,60%) bệnh nhân có đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa viêm gan siêu vi B với anti-HBs ≥ 10 mIU/ml Các yếu tố giới, BMI, đường lây truyền HIV, diện antiHCV không ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch chủng ngừa Qua phân tích đa biến, yếu tố đếu có ảnh hưởng lên tạo kháng thể anti-HBs bao gồm: yếu tố giai đoạn lâm sàng 1-2 (OR= 3,3, KTC 95%: 1,3-8,7, p=0,01), TCD4 > 200 (OR= 2,9, KTC95%: 1,36,8, p= 0,01), ARV > 12 tháng (OR= 1,8, KTC 95%: 1,32-2,73, p=0,02), diện antiHBc mang ý nghĩa mạnh (OR= 7,2, KTC 95%: 1,9-27,4, p 200, having HAART > 12 months and the presence of antiHBc were significantly associated with a better response to vaccination * Trung tâm Y tế dự phòng Quận 10 Tác giả liên lạc: BS Trần Minh Thủy Chuyên Đề Nội Khoa I ** Bộ Môn Nhiễm Trường Đại Học Y Dược TPHCM ĐT: 0908315435 Email: tranminhthuy68@yahoo.com 217 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Conclusions: The immune response to hepatitis B vaccine in an HIV patient was lower than the response in community Factors affecting this response were the clinical stage, the CD4 count, having ARV and the presence of anti HBc Keywords: Immune response, Hepatitis B vaccine, HIV/AIDS hưởng đến tỷ lệ đáp ứng miễn dịch chủng ngừa ĐẶT VẤN ĐỀ viêm gan siêu vi B bệnh nhân nhiễm Với hai loại siêu vi HIV viêm gan siêu vi HIV/AIDS B, đường lây truyền yếu tố nguy tương ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU tự nhau, nên có tỷ lệ đáng kể bệnh nhân đồng nhiễm hai loại siêu vi này(14, 16) Trên phạm Phương pháp nghiên cứu vi toàn cầu, số người đồng nhiễm vào Nghiên cứu tiền cứu cắt ngang khoảng triệu người(11) Nhiễm HIV làm giảm Đối tượng nghiên cứu tiêu chuẩn chọn khả thải trừ siêu vi HBV, làm tăng nguy mẫu diễn tiến sang mạn tính sau đợt cấp, dễ dẫn đến Bệnh nhân người lớn (> 15 tuổi) xơ gan, ung thư gan người trẻ tuổi dẫn (11) chẩn đoán nhiễm HIV theo tiêu chuẩn Bộ đến tử vong bệnh gan Tử vong bệnh (1) Y Tế đến đăng ký theo dõi chăm sóc điều gan đối tượng đồng nhiễm gia tăng trị phòng khám ngoại trú Bệnh viện Bệnh gấp 13 lần nhiều hơn, đặc biệt tử vong cao Nhiệt Đới bệnh nhân có số lương tế bào TCD4< 200/mm3 Nguy độc tính gan ARVs Có dấu ấn huyết thanh: HBsAg(-) antigia tăng bệnh nhân đồng nhiễm HBV/HIV so HBs(-) với bệnh nhân nhiễm HIV đơn thuần(11) Đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh viêm gan siêu vi B có thuốc phòng ngừa hiệu phòng ngừa chủ động vắc-xin Ngồi chương trình tiêm chủng mở rộng dành cho trẻ 12 tháng, TCYTTG khuyến cáo chủng ngừa cho số đối tượng khác có nguy bị lây nhiễm cao, có người tiêm chích ma túy, mại dâm, đàn ơng đồng phái luyến ái, người có nhiều bạn tình,…Tuy nhiên đáp ứng với vắc-xin VG B người có miễn dịch bị suy giảm miễn dịch? Tỷ lệ đáp ứng có cao khơng? Có yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch này? Đó câu hỏi mà nghiên cứu mong muốn trả lời Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỷ lệ bệnh nhân có HBsAg (-) anti-HBs(-) người nhiễm HIV/AIDS Xác định tỷ lệ đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa viêm gan siêu vi B bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS Tìm hiểu mối liên quan yếu tố ảnh 218 Tiêu chuẩn loại trừ Nhiễm trùng hội tiến triển ALT tăng cao > 80U/l (cao > lần bình thường) Bệnh nhân có chủng ngừa viêm gan siêu vi B Các biến số nghiên cứu Biến số liên quan đến dân số học: giới tính, tuổi, số BMI Biến số liên quan đến bệnh lý HIV: đường lây truyền, giai đoạn lâm sàng, số lượng TCD4, có chưa điều trị ARV, thời gian dùng ARV Biến số liên quan đến siêu vi viêm gan B,C: Hiện diện không antiHBc antiHCV Biến số phụ thuộc: nồng độ anti-HBs sau chủng ngừa mũi: ≥ 10mIU/ml: xem có đáp ứng Phương pháp tiến hành nghiên cứu Sau sàng lọc, bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tiến hành chủng ngừa viêm gan Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 B với vắc-xin Engerix-B 20μg/liều/lần tiêm bắp thịt vùng delta với lịch chủng 0.1.2 tháng phòng chủng ngừa BV Bệnh Nhiệt Đới thực định lượng anti-HBs tháng sau kết thúc mũi tiêm chủng thứ Nghiên cứu Y học Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa VGSV B Phân tích số liệu Số liệu phân tích xử lý phần mềm SPSS 16.0 Tần suất biến số định tính tính theo tỷ lệ phần trăm (%) Các biến số định lượng tính theo trung bình, trung vị (± SD) Sử dụng phép kiểm chi bình phương (χ2) cho biến định tính Giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 10/2010 đến 31/08/2011, tầm soát nhiễm HBV cho 528 bệnh nhân HIV/AIDS Qua sàng lọc có 345 bệnh nhân có HBsAg(-) anti-HBs(-) chiếm tỷ lệ 65,35% số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào mẫu ý tham gia nghiên cứu 118 Đặc điểm dân số nghiên cứu 118 bệnh nhân tham gia nghiên cứu bao gồm: 62 nam (52,5%), tuổi nhỏ 21 lớn 50, tuổi trung bình 31,49 ± 6,04 Nhóm BMI từ 18-25 chiếm tỷ lệ cao 76,30%, BMI trung bình 20,62 ± 2,59 Đường lây truyền chủ yếu quan hệ tình dục khơng an tồn chiếm 81,40%, tiêm chích ma túy chiếm 18,6% Giai đoạn lâm sàng 1-2 chiếm 67,80% TCD4 ≥ 200 chiếm 64,40%, TCD4 < 200 chiếm 35,60% nhóm TCD4 < 200 có 15, 27 bệnh nhân tương ứng với giai đoạn lâm sàng 1-2, 3-4 Bệnh nhân không dùng ARV chiếm 46,60%, nhóm dùng ARV có Biểu đồ 1: Tỷ lệ đáp ứng anti-HBs sau chủng ngừa VGSVB Có anti-HBs ≥ 10 mIU/ml 81/118 người (68,60%) Nồng độ anti-HBs phân bố từ 10,43 đến > 1000 mIU/ml Mối liên quan với yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch Bảng 1: Tỷ lệ đáp ứng anti-HBs với yếu tố dịch tễ Nội dung Giới (nam) Tuổi ( 200 tế bào/mm3, tỷ lệ có đáp ứng anti-HBs ≥ 10mIU/ml đạt 76,30%, cao gấp 2,6 lần nhóm TCD4 < 200 tế bào/mm3 (KTC 1,19-5,96, p=0,02) (bảng 3) Điều phù hợp với nhận định tác giả Kamiar Alaei(7) (p 200 tế bào/mm3 có giá trị tiên đốn đáp ứng miễn dịch thành công với vắc-xin viêm gan B Ảnh hưởng ARV đến đáp ứng miễn dịch chủng ngừa Thời gian sử dụng ARV nhóm đáp ứng anti-HBs ≥ 10mIU/ml 11,05 ± 1,81 so với nhóm khơng đáp ứng antiHBs < 10mIU/ml 5,41 ± 1,22, khác biệt với p=0,01 Phân tích nhóm ARV< 12 tháng ARV≥ 12 tháng, tỷ lệ đáp ứng nhóm ARV< 12 tháng 63% so với ARV≥ 12 tháng 81,10%, khác biệt với p=0,04 (bảng 2) Với thời gian dùng ARV≥ 12 tháng, tỷ lệ đáp ứng miễn dịch thành công gấp 2,5 lần so với ARV< 12 tháng (KTC95%:1,53-4,14) Theo Michael L Landrum(9) thực nghiên cứu tìm hiểu ảnh hưởng cùa HAART lên đáp ứng chủng ngừa viêm gan B ghi nhận có 49% người dùng HAART có đáp ứng miễn dịch với vắc-xin, 62% người dùng HAART, có TCD4 ≥350 tế bào/mm3 HIV RNA< 400 copies/ml có đáp ứng Khi so sánh có HAART kèm với TCD4 ≥350 tế bào/mm3 so với khơng có HAART kèm TCD4 ≥ 350 tế bào/mm3, có giảm đáng kể đáp ứng miễn dịch vắc-xin Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 (OR=0,47, KTC95%: 0,30-0,70) Ảnh hưởng antiHBc đến đáp ứng miễn dịch chủng ngừa Bệnh nhân có antiHBc (+) chiếm tỷ lệ 37,30% Khi so sánh tỷ lệ đáp ứng miễn dịch nhóm có antiHBc (+) 90,90% antiHBc (-) 55,40%, khác biệt với p< 0,00 diện antiHBc(+) có đáp ứng miễn dịch thành công gấp lần so với antiHBc(-) (KTC 95%:3,82-17,76) (bảng 4) Điều gợi ý antiHBc(+) có giá trị tiên đốn cho thành cơng đáp ứng miễn dịch chủng ngừa Theo Gandhi RT(4) không tìm thấy khác biệt đáp ứng miễn dịch chủng ngừa viêm gan siêu vi B hai nhóm có hay khơng diện antiHBc, nhiên tác giả khảo sát thêm diện antiHBe nhóm antiHBc (+) đưa nhận xét nhóm antiHBc(+) kèm antiHBe(+) có tỷ lệ đáp ứng miễn dịch với vắc-xin viêm gan B 43% cao nhóm antiHBc (+) antiHBe (-) 7% với p=0,035 có miễn dịch với viêm gan siêu vi B Đây đối tượng cần tiêm chủng Tỷ lệ có đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa (antiHBs≥ 10mIU/ml) 68,60% Các yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng miễn dịch: giai đoạn lâm sàng 1-2, TCD4≥ 200 tế bào/mm3, ARV≥ 12 tháng diện antiHBc Riêng yếu tố tuổi nghiên cứu chưa làm thay đổi nhận định chung Lời cám ơn: Xin chân thành bác sỹ, nhân viên điều dưỡng phòng khám ngoại trú HIV/AIDS Bệnh Viện Bệnh Nhiệt Đới giúp đỡ thu thập số liệu cho đề tài Thầy cô giảng viên Bộ môn Nhiễm hướng dẫn đề tài Cám ơn tổ chức Linka Shin Fund/Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Oxford hổ trợ kinh phí cho đề tài TÀI LIỆU THAM KHẢO Phân tích đa biến (bảng 4) Nhiều yếu tố có ảnh hưởng lên tạo kháng thể anti-HBs, diện antHBc mang ý nghĩa mạnh (p 200 (OR= 2,9, KTC95%:1,306,88, p=0,01), ARV> 12 tháng (OR=1,8, KTC95%: 1,32-2,73, p=0,02) Riêng yếu tố tuổi, phân tích đa biến cho thấy tuổi < 40 dễ tạo kháng thể người > 40 tuổi Tuy ý nghĩa thống kê cho thấy p=0,05, khoảng tin cậy lớn 2,86-60,53 điều giải thích cở mẫu phân tầng nhỏ chưa đủ để đại diện nhóm dân số (chỉ có 13 bệnh nhân > 40 tuổi) Phân tích đa biến giúp cho thấy khái quát chung là: bệnh nhân HIV tình trạng miễn dịch tốt, sử dụng ARV kéo dài 12 tháng, xác suất tạo kháng thể cao nhiều KẾT LUẬN Nghiên cứu cho thấy có 65,35% người nhiễm HIV/AIDS chưa nhiễm chưa Chuyên Đề Nội Khoa I Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 Bộ Y Tế (2009) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị HIV/AIDS người lớn CDC (2002) Hepatitis B Fonseca MO et al (2005) Randomized trial of recombinant hepatitis B vaccine in HIV-infected aldult patients comparing a standard dose to a double dose Vaccine 23(2005): 2902-2908 Gandhi RT, Wurcel A, Lee H, et al (2005) Response to Hepatitis B Vaccine in HIV-1–Positive Subjects Who Test Positive for Isolated Antibody to Hepatitis B Core Antigen: Implications for Hepatitis B Vaccine Strategies The Journal of Infectious Diseases 2005; 191:1435–41 Hillerman MR (1993) Plasma- derived hepatitis B vaccine: A breakthrough in preventive medicine Hepatitis B Vaccine in Clinical Practice, Marcel Dekker, I.Inc, pp 18-41 Janbakhsh A, Vaziri S, Sayad B, Afsharian M, Rezaei M, Montazeripour H (2006) Immune Response to Standard Dose of Hepatitis B Vaccine in HIV Positive Clients of Kermanshah Behavioral Diseases Counseling Center Hepatitis Monthly 2006; 6(2): 71-74 Kamiar A, Mansoori D, Alaei A (2003) The response to hepatitis B virus vaccine in HIV-infected patients Archives of Iranian Medicine 2003; Vol (4): 269– 272 Kim HN, Harrington RD, Van Rompaey SE, et al (2008) Independent clinical predictors of impaired response to hepatitis B vaccination in HIV-infected persons Int J STD AIDS 2008 September; 19(9): 600–604 doi:10.1258/ijsa.2007.007197 LandrumML, Hullsiek KH, GanesanA , et al (2009) Hepatitis B Vaccine Responses in a Large U.S Military Cohort of HIVInfected Individuals: Another Benefit of HAART in Those with Preserved CD4 Count Vaccine 2009 July 23; 27(34): 4731–4738 doi:10.1016/j.vaccine 2009.04.016 Nguyễn Hữu Chí (1999).Chủng ngừa viêm gan siêu vi B, nhà xuất TP Hồ Chí Minh Nguyễn Hữu Chí (2009) Điều trị viêm gan siêu vi B mạn tính Nhà xuất Y học 2009, trang 230-231 Robison WS (2000), Hepatitis B virus and hepatitis D virus, Mandell- Douglas- Bennet’s Principles and Practice of infectious diseases, Churchill Livingstone, pp 1652-85 Tedaldi EM, Baker RK, Moorman AC, Wood KC, Fuhrer J, McCabe RE, Holmberg SD, and the HIV Outpatient Study 221 Nghiên cứu Y học 14 15 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 (HOPS) Investigators (2004) Hepatitis A and B vaccination practices for ambulatory patients infected with HIV Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1478–84 UNAIDS (2008) Report on the global AIDS epidemic: HIV and AIDS estimates and data 2001 and 2007 Ungulkraiwit P, Yongyuth J, Kalayanee A, et al (2007) Factors 222 16 for predicting successful immune response to hepatitis b vaccination in hiv-1 infected patients Southeast Asian J Trop Med Public Health, Vol 38 no July 2007:680-685 WHO Hepatitis B Fact sheet No 204 Aug 2008 Chuyên Đề Nội Khoa ... response, Hepatitis B vaccine, HIV/AIDS hưởng đến tỷ lệ đáp ứng miễn dịch chủng ngừa ĐẶT VẤN ĐỀ vi m gan siêu vi B b nh nhân nhiễm Với hai loại siêu vi HIV vi m gan siêu vi HIV/AIDS B, đường lây truyền... dịch với vắc-xin vi m gan B 43% cao nhóm antiHBc (+) antiHBe (-) 7% với p=0,035 có miễn dịch với vi m gan siêu vi B Đây đối tượng cần tiêm chủng Tỷ lệ có đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa (antiHBs≥... đốn đáp ứng miễn dịch thành công với vắc-xin vi m gan B Ảnh hưởng ARV đến đáp ứng miễn dịch chủng ngừa Thời gian sử dụng ARV nhóm đáp ứng anti-HBs ≥ 10mIU/ml 11,05 ± 1,81 so với nhóm khơng đáp ứng