Bài viết trình bày việc tìm hiểu những đặc điểm lâm sàng của các tổn thương mắt trên những bệnh nhân bị bệnh Basedow và phân loại bệnh mắt theo Hiệp hội tuyến giáp quốc tế, bước đầu đề xuất chỉ định điều trị thích hợp theo phân loại trên.
ĐÁNH GIÁ TỔN THƯƠNG MẮT TRÊN BỆNH NHÂN BASEDOW THEO PHÂN LOẠI CỦA HIỆP HỘI TUYẾN GIÁP QUỐC TẾ NGUYỄN CHIẾN THẮNG, NGUYỄN VĂN ĐÀM Bệnh viện 103 TÓM TẮT Nghiên cứu tiến hành 94 bệnh nhân chẩn đốn bệnh Basedow giai đoạn bình giáp, chuẩn bị phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp khoa Phẫu thuật lồng ngực bệnh viện 103 từ 10/2004 tới 06/2005 Trong 94 bệnh nhân bị bệnh Basedow có 42 bệnh nhân (45%) chẩn đoán bị bệnh mắt Basedow theo tiêu chuẩn hội nhăn khoa Mỹ Không bệnh nhân bệnh mắt giai đoạn hoạt động, tỉ lệ bệnh nhân mức độ nhẹ chiếm nhiều (28 bệnh nhân - 67%), số bệnh nhân mức trung bình nặng (7 bệnh nhân 16.5%) Lứa tuổi mắc bệnh nhiều tuổi 20-29 30-39 tuổi nam, nữ 30-39 tuổi 20-29 tuổi Khơng có khác biệt tỉ lệ mắc bệnh mắt Basedow bệnh nhân nam nữ bị bênh Basedow giai đoạn bình giáp Phân chia mức độ bệnh theo Hội tuyến giáp quốc tế có ích việc tiên lượng bệnh làm để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Tại Việt Nam có nhiều nghiên cứu bệnh Bassedow Các nghiên cứu có thường nhà nội tiết tiến hành thường có mơ tả biểu lồi mắt [1] Thế nghiên cứu bệnh mắt Basedow từ phía nhà nhãn khoa q Trong Bệnh viện 103 nơi có nhiều bệnh nhân điều trị bệnh Basedow nhu cầu điều trị bệnh mắt Basedow đặt Trong nghiên cứu này, tiến hành nghiên cứu đánh giá biểu bệnh lý mắt bệnh nhân Basedow giai đoạn bình giáp Bệnh viện 103 nhằm mục tiêu sau: Tìm hiểu đặc điểm lâm sàng tổn thương mắt bệnh nhân bị bệnh Basedow phân loại bệnh mắt theo Hiệp hội tuyến giáp quốc tế Bước đầu đề xuất định điều trị thích hợp theo phân loại ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu: 94 bệnh nhân chẩn đoán xác định bệnh Basedow giai đoạn bình giáp (cả xét nghiệm lâm sàng), chuẩn bị phẫu thuật cắt gần hoàn toàn tuyến giáp khoa Phẫu thuật lồng ngực bệnh viện 103 từ 10/2004 tới 06/2005 71 Phương pháp nghiên cứu: Tất bệnh nhân bác sỹ chuyên khoa mắt khám, phát hiên đoạn tiến triển mức độ nặng Hội đánh giá tổn thương mắt Phân loại tuyến giáp quốc tế bệnh nhân theo bảng điểm xác định giai Đánh giá mức độ hoạt động dựa theo dấu hiệu lâm sàng (clinical activity score – CAS) Đau phía sau nhãn cầu tự phát Đau vận động mắt Ban đỏ mi mắt Cương tụ kết mạc Phù nề kết mạc Sưng cục lệ Mi mắt phù nề dầy lên Mỗi triệu chứng ứng với điểm, tổng số điểm CAS từ trở lên bệnh mắt chẩn đốn giai đoạn hoạt động [3] Đánh giá mức độ nặng bệnh mắt Basedow Các dấu hiệu Mức Lồi mắt Nhìn đơi Thị thần kinh độ (mm) Nhẹ 18 - 19 Xuất mỏi mệt, ốm Thị lực bình thường 9/10 TB 19 -22 Xuất liếc hướng Thị lực 8/10 – 5/10 Nặng* > 22 Xuất nhìn thẳng đọc Thị lực < 5/10 sách *Bệnh nhân coi nặng khi: Có dấu hiệu nặng, hai dấu hiệu TB, dấu hiệu TB hai dấu hiệu nhẹ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Phân bố bệnh mắt bệnh nhân Basedow theo giới Nam Nữ Tổng số Có bệnh mắt (57.14%) 34 (42.5%) 42 (45%) Khơng có bệnh mắt (42.86%) 46 (57.5%) 52 (55%) Tổng số 14 (100%) 80 (100%) 94 (100%) Bảng Các biểu mắt 72 Triệu chứng Số cas Số mắt Sợ ánh sáng 0 Cảm giác có dị vặt mắt 0 Đau phía sau nhãn cầu tự phát 0 Đau vận động mắt 0 Bảng Các tổn thương thực thể mắt Tổn thương Số cas Số mắt Co nâng mi 28+5 61 Hở mi 5+1 11 Đỏ mi mắt 0 Phù mi mắt 0 Cương tụ kết mạc 12 Phù nề kết mạc 0 Sưng cục lệ 14 Tổn thương giác mạc 0 Lồi mắt ≥ 18 24+3 51 8+4 20 Thị lực 9/10 Nhìn đôi T l % 0% 0% 0% 0% Tỷ lệ % 73% 13% 0% 0% 14% 0% 17% 0% 61% 24% 14% Bảng Mức độ Nhẹ TB Nặn g Tổn g % 10-19 Nam Nữ Liên quan mức độ nặng theo tuổi giíi Ti Tỉn 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 g Nam N÷ Nam N÷ Nam N÷ Nam N÷ Nam N÷ 11 0 0 28 1 0 2 0 0 0 2 11 16 42 4.8 26 9.5 38 2.4 2.4 % 67 16 16 10 Trong nhiều nghiên cứu trước đây, việc đánh giá mức độ bệnh chủ yếu dựa thay đổi độ lồi mắt, dấu hiệu khác bị bỏ qua Một tiến đáng kể BÀN LUẬN Về cách phân loại bệnh mắt Basedow: 73 lĩnh vực dùng bảng NOSPECS dựa phân loại hiệp hội tuyến giáp Mỹ (American Thyroid Association 1969) Qua nhiều năm nhiều nghiên cứu, cách phân loại tỏ cơng cụ đánh giá có hiệu cách điều trị khác Mặc dù rõ ràng tiến quan trọng tiêu chuẩn đánh giá, NOSPECS sau bị phê phán hạn chế Đó 1) dựa nhiều vào đánh giá yếu tố yếu tố thực thể; 2) mức độ đưa với độ nặng độ nguy hiểm khác (như thay đổi tổ chức phần mềm bệnh thị thần kinh); 3) khó việc ghi nhận thay đổi nhỏ nhóm triệu chứng khác mắt; 4) thực tế bệnh không tiến triển qua mức độ Cách phân loại NOSPECS không cải tiến từ năm 1992 cần đánh giá lại Việc định liệu bệnh mắt có cần điều trị khơng phải dựa đánh giá hai yếu tố mức độ nặng tiến triển bệnh Việc đánh giá mức độ nặng bệnh mắt dựa vào: Có bệnh thị thần kinh khơng, bệnh thị thần kinh có biểu lâm sàng biểu giảm thị lực Lồi mắt có nặng khơng, lồi mắt gây hở giác mạc xuất loét giác mạc viêm giác mạc chấm Do giảm thị lực bênh thị thần kinh lồi mắt nặng đủ để chẩn đoán mức độ nặng bệnh mắt Basedow Rối loạn chức ngoại nhãn không gây nguy hại cho thị lực gây song thị ảnh hưởng rõ tới sinh hoạt hàng ngày gây khó chịu cho bệnh nhân xuất thường xuyên (ở tất hướng nhìn) Do đó, rối loạn ngoại nhãn, có song thị tư nhìn thẳng đọc sách nên đươc coi dấu hiệu mức độ nặng Sự liên quan tổ chức phần mềm, phản ứng viêm chèn ép, hầu hết trường hợp gây nên ý nhiều gây nguy hiểm, gây khó chịu cho bệnh nhân Vì lý này, ngoại trừ số cas có sưng nề tổ chức quanh nhãn cầu nặng, cương tụ phù nề kết mạc, liên quan tổ chức phần mềm không dùng để đánh giá mức độ nặng bệnh Biểu tổ chức phần mềm nên dùng để đánh giá cho tiến triển bệnh Thêm liên quan tổ chức phần mềm tách riêng trường hơp bệnh nặng, hầu hết trường hợp, gắn với biểu khác mắt Một khái niêm khác mức độ hoạt động (activity) bệnh Sự phát triển tự nhiên bệnh mắt Basedow chưa hoàn toàn rõ dường lúc đầu giai đoạn cấp tính, giảm dần ổn định Sau giai đoạn cấp tính, lại lồi mắt, song thị, co rút mi hình thành sẹo ngoại nhãn mô mềm hốc mắt Nếu mơ hình đúng, rõ ràng mức độ hoạt động bệnh không đồng nghĩa không trùng với mức độ nặng bệnh Nói cách khác, bệnh nhân có biểu bệnh mắt mức độ nặng tự giảm dần mức độ đến ổn định Để đánh giá mức độ hoạt động bệnh, Hiệp hội tuyến giáp đưa bảng điểm đánh 74 giá mức độ hoạt động dựa theo dấu hiệu lâm sàng (clinical activity score – CAS), Mourits số tác Prummel, Wiersinga, Koornneef dùng bảng đánh giá kết điều trị chiếu xạ prednisone bệnh nhân mức độ nặng trung bình Các tác giả nhận thấy bệnh nhân có điểm CAS > 80% đáp ứng tốt với điều trị bệnh nhân có diểm CAS < đáp ứng phần với điều trị [3] Chúng áp dụng cách phân loai mức độ nặng Hội tuyến giáp quốc tế, độ lồi mắt người châu Á da vàng ≥ 18mm, người châu Âu da trắng ≥ 20mm, người da đen ≥ 22mm độ lồi hai mắt chênh lêch từ 3mm trở lên chẩn đốn lồi mắt bệnh mắt Basedow[4] Nên chọn tiêu chuẩn độ lồi để chẩn đoán áp dụng với người Việt Nam từ 18 mm trở lên Mức độ phân chia lồi nhẹ, lồi trung bình, lồi nặng áp dụng theo mức độ tăng dần phân chia Hội tuyến giáp quốc tế Chúng giữ nguyên tiêu chuẩn nhìn đơi để đánh giá độ nặng Về thị lực chúng tơi tính mức độ giảm thị lực sau đă chỉnh hết tật khúc xạ loại trừ nguyên khác gây giảm thị lực (đục thể thủy tinh, nhược thị lác bẩm sinh…) như: co rút mi, lồi mắt, hạn chế vận nhãn, cương tụ kết mạc chỗ bám thẳng thẳng ngoài, thị lực giảm hở giác mạc chèn ép thị thần kinh 42 bệnh nhân (45%) chẩn đoán bệnh mắt Basedow theo tiêu chuẩn [5] Theo bảng 2, khơng có bệnh nhân có triệu chứng: sợ ánh sáng, cảm giác dị vật mắt, đau phía sau nhãn cầu tự phát đau vận động nhãn cầu Như thấy khơng bệnh nhân chúng tơi có bệnh mắt giai đoạn tiến triển (CAS ≥ 4) theo phân loại Hội tuyến giáp quốc tế Nguyên nhân tất bệnh nhân dùng cocticoid kết hợp với thuốc kháng giáp để điều trị dài ngày bình giáp Bảng cho thấy triệu chứng hay gặp co rút mi mi chiếm (73%), có 33 bệnh nhân 28 bệnh nhân bị co rút mi hai mắt bệnh nhân co rút bên mắt Triệu chứng lồi mắt gặp với tỉ lệ (61%), có 24 bệnh nhân có độ lồi hai mắt từ 18mm trở lên bệnh nhân có mắt lồi lớn 18 mm.Triệu chứng sưng cục lệ (phản ánh mức độ chèn ép hốc mắt) chiếm vị trí thứ ba (17%) bệnh nhân hai măt bệnh nhân có triệu chứng cương tụ kết mạc chỗ bám thẳng thẳng ngồi hai mắt chiếm 14% Nhìn đơi có bệnh nhân chiếm 14% tất bệnh nhân có độ lồi hai mắt từ 20mm trở lên Hở mi có bệnh nhân dó có bệnh nhân hở mi hai mắt bệnh nhân hở mi Về tỉ lệ bệnh mắt bệnh nhân Basedow giai đoạn bình giáp triệu chứng thường gặp: Chúng tơi thấy chẩn đoán thường dễ dàng bệnh nhân Basedow kèm theo triệu chứng điển hình mắt 75 bên mắt Tuy khơng có bệnh nhân bị tổn thương giác mạc bệnh nhân có độ hở nhỏ 2mm bác sỹ nội tiết cho dùng thuốc mỡ tra mắt buổi tối điều trị bệnh tuyến giáp Nếu bệnh mắt mức độ TB giai đoạn hoạt động điều trị cocticoid Nếu bệnh nhân bình giáp mắt giai đoạn khơng hoạt động xem xét phẫu thuật co rút nâng mi phẫu thuật lấy mỡ giảm áp hốc mắt để cải thiện mặt thẩm mỹ cho bệnh nhân Nếu bệnh nhân Basedow bình giáp, bệnh mắt mức độ nặng giai đoạn không hoạt động chúng tơi tiến hành phẫu thuật với định là: giảm thị lực có tổn thương dây thần kinh thị giác, độ lồi lớn co rút mi gây hở giác mạc, lý thẩm mỹ Phác đồ điều trị dựa theo phân loại tiện dùng áp dụng thấy hiệu tương đối tốt Về kết điều trị tổng kết thông báo vào thời gian tới Về mối liên quan mức độ nặng theo tuổi giới: Bảng cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mắt mức độ nhẹ chiếm nhiều (67%) Số bệnh nhân có bệnh mắt mức trung bình nặng (16.5%) Lứa tuổi mắc bệnh nhiều 20-29 tuổi 30-39 tuổi nam nữ Khơng có khác biệt tỉ lệ mắc bệnh mắt Basedow bệnh nhân nam nữ Số liệu thống kê khác với số liệu thống kê người Mỹ da trắng độ tuổi mắc cao nữ từ 40-44 tuổi 60-64 tuổi, nam từ 45-49 tuổi 65-69 tuổi Nữ mắc bệnh nhiều gấp lần nam [5] Sự sai khác theo chúng tơi nhóm bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu lứa tuổi trẻ tác giả nước KẾT LUẬN Qua kết nghiên cứu biểu bệnh lý mắt 94 bệnh nhân chẩn đoán bệnh Basedow giai đoạn bình giáp, chúng tơi có số kết luận sau • Triệu chứng bệnh mắt bệnh nhân Basedow giai đoạn bình giáp hay gặp là: co rút mi mi (73%), lồi mắt (61%), sưng cục lệ (17%), cương tụ kết mạc chỗ bám thẳng thẳng ngồi (14%), nhìn đơi (14%), hở mi (13%) • Về phân loại bệnh mắt mức độ nhẹ chiếm nhiều (67%), mức trung bình nặng 16.5% Khơng bệnh nhân chúng tơi có bệnh mắt Vấn đề lựa chọn cách điều trị theo phân loại: Chỉ định điều trị áp dụng sau bệnh nhân khám phân loại theo giai đoạn hoạt động mức độ nặng bệnh mắt: Nếu bệnh mắt mức độ nhẹ dù giai đoạn hoạt động hay không hoạt động cần điều trị hỗ trợ như: đeo kính đen bệnh nhân có cảm giác chói mắt, tra thuốc mỡ nước mắt nhân tạo với bệnh nhân có cảm giác vật lạ mắt 76 giai đoạn tiến triển Lứa tuổi mắc bệnh nhiều nam nữ trẻ, từ 20-29 tuổi 30-39 tuổi Thống kê cho thấy nhu cầu điều trị lý phục hồi chức lý thẩm mỹ bệnh mắt Basedow lớn • Phân loại giai đoạn hoạt động mức độ nặng bệnh mắt theo Hội tuyến giáp quốc tế theo chúng tơi hữu ích cho việc lựa chọn phương án điều trị thích hợp bệnh mắt Basedow TÀI LIỆU THAM KHẢO: ĐẶNG NGỌC HÙNG cs: Bệnh học ngoại khoa: lồng ngực, tim mạch, tuyến giáp Nhà xuất QĐND 2001 PINCHERA A, WIERSINGA W, GLINOER D et al 1992 Classification of eye changes of Graves’ disease Thyroid 2:235–236 MOURITS MP, PRUMMEL MF, WIERSINGA WM, KOORNNEEF L: 1997 Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves’ ophthalmopathy Clin Endocrinol (Oxf) 47:9–14 WIERSINGA WM: 1997 Graves’ophthalmopathy Thyroid International 3:1–15 The Foundation of the American Academy of Ophthalmology Basic and Clinical Science Course – Section 2001-2002 77 ...chuyên khoa mắt khám, phát hiên đoạn tiến triển mức độ nặng Hội đánh giá tổn thương mắt Phân loại tuyến giáp quốc tế bệnh nhân theo bảng điểm xác định giai Đánh giá mức độ hoạt động dựa theo dấu... Như thấy khơng bệnh nhân chúng tơi có bệnh mắt giai đoạn tiến triển (CAS ≥ 4) theo phân loại Hội tuyến giáp quốc tế Nguyên nhân tất bệnh nhân dùng cocticoid kết hợp với thuốc kháng giáp để điều... hai mắt chiếm 14% Nhìn đơi có bệnh nhân chiếm 14% tất bệnh nhân có độ lồi hai mắt từ 20mm trở lên Hở mi có bệnh nhân dó có bệnh nhân hở mi hai mắt bệnh nhân hở mi Về tỉ lệ bệnh mắt bệnh nhân Basedow