Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá kết quả điều trị của phẫu thuật trong điều trị u nấm aspergillus tại khoa Phẫu thuật lồng ngực, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Nghiên cứu thực hiện bao gồm những bệnh nhân có u nấm phổi aspergillus được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật tại khoa ngoại lồng ngực bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong 2 năm 2005-2006.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT U NẤM PHỔI ASPERGILLUS TẠI BỆNH VIỆN PHẠM NGỌC THẠCH (2005-2006) Nguyễn Thế Vũ*, Lê Tiến Dũng*, Nguyễn Thanh Hiền**, Nguyễn Đình Duy* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị phẫu thuật điều trị u nấm Aspergillus khoa Phẫu thuật lồng ngực, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu Bao gồm bệnh nhân có u nấm phổi Aspergillus chẩn đoán điều trị phẫu thuật khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2005-2006 Kết quả: Trong thời gian năm, có 73 bệnh nhân u nấm aspergilluss phẫu thuật khoa Phẫu thuật lồng ngực, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch Phẫu thuật chủ yếu cắt thùy phổi gồm 52 trường hợp, cắt phân thùy trường hợp, có 16 trường hợp phẫu thuật mở thông hang nấm đánh xẹp thành ngực phương pháp Plombage Có bệnh nhân viêm mủ màng phổi sau phẫu thuật Chỉ có bệnh nhân tử vong ngày thứ 11 suy hô hấp Kết luận: Chỉ định phẫu thuật cần thiết điều trị u nấm phổi Aspergillus Việc cắt giới hạn nhu mô phổi ưu tiên để không làm giảm chức phổi Đối với bệnh nhân có bệnh lý phức tạp hay thể trạng yếu, phẫu thuật mở thông hang nấm đánh xẹp thành ngực phương pháp Plombage phương pháp phẫu thuật lựa chọn ABSTRACT SURGICAL TREATMENT OF PULMONARY ASPERGILLOMA AT PHAM NGOC THACH HOSPITAL (2005-2006) Nguyen The Vu, Le Tien Dung, Nguyen Thanh Hien, Nguyen Dinh Duy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 – Supplement of No - 2008: 50 - 53 Objective: To review our experience of surgery for the treatment of pulmonary Aspergilloma in Thoracic Surgery Department, Pham Ngoc Thach Hospital Material and method: retrospective study The patients with pulmonary aspergilloma were diagnosed and treated in Thoracic Surgery Department at Pham Ngoc Thach hospital during years from 01/2005 to 12/2006 Results: During a 2-year period, 73 patients were operated for pulmonary aspergilloma The major operative procedures performed were lobectomy in 52, segmentectomy in 4, cavernostomy followed by muscle flap plombage in 16 Empyema developed postoperatively in patient who had undergone wedge resection of the lung Only one patient died postoperatively on day 11 because respiratory failure Conclusions: Surgery is the treatment of choice for most patients with pulmonary aspergilloma Although resection involving the minimum extent possible is desirable in the treatment of intrapulmonary aspergilloma so as not to decrease lung function In patients in poor general condition with an invasive character, cavernostomy followed by muscle flap plombage is recommended * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TP HCM Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Nghiên cứu Y học Bảng 2: Tiền sử ho máu ĐẶT VẤNĐỀ Tiền sử ho máu Không ho máu Ho máu lần đầu Ho máu 1 năm Tổng số n 15 15 38 73 % 6,8 20,5 20,5 52,1 100 U nấm phổi Aspergillus thường gặp bệnh nhân có tổn thương rỗng phổi như: hang lao, áp xe phổi mạn tính, bóng khí, kén khí, kén phế quản; hay bệnh sarcoidosis… Triệu chứng hay gặp bệnh nhân u nấm phổi Aspergillus ho máu có ho máu ạt dẫn đến tử vong Điều trị nội khoa u nấm phổi Aspergillus thường khơng có kết Do bệnh nhân u nấm Aspergillus, điều trị phẫu thuật cần thiết để ngăn ngừa nguy ho máu sét đánh Bảng 3: Triệu chứng Mục tiêu nghiên cứu nhằm bước đầu đánh giá định kết phẫu thuật điều trị u nấm phổi Aspergillus bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2005-2006 Ho máu triệu chứng gặp nhiều 68 bệnh nhân (93,2%) có bệnh nhân ho máu lượng nhiều, 32 bệnh nhân ho máu lượng ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU Hình ảnh Xquang Đối tượng nghiên cứu Kích thước khối u nấm trung bình: 4,9 cm (từ 2cm đến 9cm) Có 34 trường hợp có hình ảnh lục lạc phim X quang CT- Scanner, 39 trường hợp khối u đặc có nhiều ổ khí bên Có tới 50 trường hợp có tổn thương xơ hóa nhu mơ phổi xung quanh dày màng phổi Tất bệnh nhân có u nấm phổi Aspergillus chẩn đoán điều trị phẫu thuật khoa Ngoại Lồng ngực bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2005-2006 Các bệnh nhân chẩn đoán trước mổ dựa vào hình ảnh Xquang phổi, CT-Scanner lồng ngực, xác định sau mổ kết giải phẫu bệnh Đánh giá Tiền sử bệnh, triệu chứng lâm sàng, hình ảnh học, tìm nấm đàm qua soi phế quản, phương pháp phẫu thuật, lượng máu 24 sau phẫu thuật, biến chứng phẫu thuật KẾT QUẢ Có 55 nam 18 nữ Tuổi trung bình 46,5 tuổi (từ 21 đến 68 tuổi) n 14 68 % 19,2 5,5 93,2 1,4 6,8 Điều trị Bảng 4: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Cắt khối u nấm Cắt phân thùy Cắt thùy Cắt thùy Plombage Tổng số n 47 16 73 % 1,4 5,5 64,4 6,8 21,9 100 Thời gian phẫu thuật trung bình 3,5 (từ 1,5 đến giờ) Lượng máu trung bình 24 sau mổ 520ml (350ml - 2200ml) Bảng 5: Biến chứng Lâm sàng Bảng 1: Tiền sử bệnh hô hấp Tiền sử bệnh hô hấp Lao phổi cũ Kén phế quản Kén khí Tổng số Triệu chứng lâm sàng Đau ngực Khó thở Ho máu Sốt Ho đàm n 69 73 % 94,5 4,1 1,4 100 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Biến chứng Chảy máu sau mổ Rò phế quản Suy hơ hấp Rò hang nấm Tổng số n 1 % 2,8 1,4 1,4 1,4 7,0 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 BÀNLUẬN Lâm sàng U nấm phổi Aspergillus thường hay gặp bệnh nhân có bệnh lý phổi như: lao phổi, kén khí phổi, kén phế quản … hay bị suy giảm miễn dịch, lao phổi hay gặp Trong nghiên cứu này, có 69 bệnh nhân (94,5%) có tiền sử mắc bệnh lao phổi cao nhiều so với nghiên cứu tác giả khác G Babatasi: 60%; J.F Regnard: 69%; Dương Thông: 80%(1,4,10) Sự khác biệt Việt nam có nhiều người mắc bệnh lao (đứng thứ 13 22 nước có số bệnh nhân lao cao giới thứ khu vực châu Á – Thái Bình Dương sau Trung Quốc Philippines) Triệu chứng hay gặp u nấm phổi ho máu, nghiên cứu có tới 93,2% bệnh nhân có ho máu 78% số ho máu tái diễn nhiều lần, có bệnh nhân ho máu lượng nhiều Trong nghiên cứu tác giả khác tỷ lệ bệnh nhân ho máu từ 65% đến 72%(1;10) Vì bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi cũ, ho máu tái diễn nhiều lần cần nghĩ đến u nấm Aspergillus Hình ảnh Xquang Hình ảnh điển hình u nấm phổi Xquang phổi hình lục lạc chủ yếu nằm thùy Nếu u nấm lớn gần với hang phổi có liềm hay có nhiều ổ khí nhỏ bên trong, u nhỏ có hình lục lạc di chuyển thay đổi tư chụp(10) U nấm nhiều hai bên phổi hang phổi chứa nhiều u nấm Khi u nấm tròn trái xoan lấp đầy hang dễ nhầm với hình ảnh u phổi Trong nghiên cứu này, gặp 34 bệnh nhân có hình ảnh lục lạc 39 bệnh nhân khối u đặc có liềm hay ổ khí nhỏ bên Chúng tơi gặp bệnh nhân bị u nấm bên phổi Dựa vào hình ảnh Xquang CT-Scanner, u nấm phổi phân loại thành dạng: đơn giản phức tạp Trong dạng phức tạp theo định nghĩa Daly cộng khối u nấm Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học có thành hang dày 3mm, có tổn thương xơ hóa nhu mơ phổi xung quanh nhiều kèm theo có dày màng phổi(3) Chúng gặp nghiên cứu 50 bệnh nhân (68,5%) hình ảnh khối u nấm dạng phức tạp Chẩn đoán Chẩn đoán xác định thường dựa vào hình ảnh Xquang phổi CT-Scanner lồng ngực, hình ảnh điển hình hình lục lạc có thành hang dày lên Xung quanh hang thường có hình ảnh tổn thương xơ hóa mơ phổi Đơi u nấm lẫn vào đám xơ phổi vào chỗ có giãn phế quản làm cho khó phát u nấm, làm cho xung quanh hang nhu mơ phát triển xơ dầy lên(6) Xét nghiệm tìm nấm dịch rửa phế quản, phế nang nói chung kết đạt từ 25% - 33% (Nalesnik 1980; Fisher 1981)(9) Trong 73 bệnh nhân nghiên cứu này,có 26 bệnh nhân có soi phế quản số có bệnh nhân (11,5%) tìm thấy nấm Phẫu thuật Đối với trường hợp u nấm Aspergillus tiên lượng mức độ ho máu dựa vào kích thước u nấm, phức tạp tổn thương hay diện ho máu nhẹ để tiên lượng mức độ ho máu bệnh nhân(5) Nhiều tác giả ủng hộ việc phẫu thuật có u nấm chẩn đoán để ngăn ngừa biến chứng phát triển nấm cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân(5) Năm 1948, Gertl cộng cắt thùy phổi thành công với bệnh nấm phổi(1) Canan S cộng (1995) từ 1987-1994 mổ 11 u nấm Aspergillus thứ phát xuất hang lao cũ, tác giả nhấn mạnh đến tầm quan trọng điều trị phẫu thuật(2) Trong thời gian năm từ 1998-2002, bệnh viện Nhân Dân Gia Định tiến hành phẫu thuật cho 15 bệnh nhân u nấm Aspergillus thành công(4) Phẫu thuật cắt bỏ thùy phổi thường áp dụng nhiều nhất, nhiên thay đổi từ phẫu thuật cắt bỏ khối u nấm, cắt phân thùy đến cắt phổi tùy theo mức độ lan rộng tổn thương Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Trong năm 2005-2006, phẫu thuật cắt thùy phổi cho 47 bệnh nhân 43 bệnh nhân cắt thùy trên, cắt phân thùy cho bệnh nhân, có bệnh nhân phải cắt thùy Đối với bệnh nhân u nấm phổi Aspergillus trạng yếu, FEV1 FVC 30% hay phim Xquang có hình ảnh u nấm thuộc dạng q phức tạp, phẫu thuật cắt bỏ u nấm gây nguy suy hô hấp cho bệnh nhân Do số tác giả đề nghị mở thông hang nấm đưa gạc tẩm Amphothericin B vào hang nấm thời gian(11) Một số tác giả đề nghị phẫu thuật tạo hình thành ngực nên thực sau phẫu thuật cắt thùy phổi thất bại(8) Tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, bệnh nhân tiến hành phẫu thuật mở thơng hang nấm kết hợp với tạo hình thành ngực theo phương pháp Plombage cho 16 bệnh nhân có tổn thương phức tạp hay thể trạng yếu KẾT LUẬN Phẫu thuật cần thiết điều trị U nấm phổi Aspergillus Việc cắt giới hạn nhu mô phổi ưu tiên để không làm giảm chức phổi Đối với bệnh nhân có bệnh lý phức tạp hay thể trạng yếu, phẫu thuật mở thông hang nấm đánh xẹp thành ngực phương pháp Plombage phương pháp phẫu thuật nên lựa chọn TÀI LIỆU THAM KHẢO Kết điều trị Trong phẫu thuật mở ngực cắt khối u nấm, nhu mô phổi bệnh nhân thường không tốt nên hay gặp rò khí màng phổi sau phẫu thuật kéo dài Trong nghiên cứu chúng tơi có 11 bệnh nhân (16,4%) có rò khí kéo dài ngày Tỷ lệ tác giả khác: Ismail C Kurul (2004) 33%; J.F Regnard 19% cắt phân thùy 30% cắt thùy(7;10) Biến chứng hậu phẫu nghiên cứu bệnh nhân (7%), có bệnh nhân chảy máu nhiều sau mổ (2,8%), có bệnh nhân rò phế quản phải phẫu thuật lại Tỷ lệ chảy máu sau mổ tác giả khác là: Dương Thông (2002) gặp 20%; G Babatasi (2000) gặp 7%(4;1) Các biến chứng thường liên quan đến dạng phức tạp khối u nấm Tỷ lệ tử vong hậu phẫu G Babatasi 4%, Daly cộng 5% dạng đơn giản 33% dạng phức tạp(1;3) Trong 73 bệnh nhân chúng tơi có bệnh nhân tử vong suy hô hấp sau mổ (1,4%) Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học 10 11 Babatasi G et al, 2000: Surgical treament of pulmonary aspergilloma:Current outcome J Thorax & Cardiovasc Surg, 119, N 5: 906-912 Canan S, Muharrem C, Aziz U et al: Pumonary aspergilloma Tuber Lung Dis (Suppl 2) 1995, Vol 76 Daly RC, Pairolero PC, Piehler JM, Trastek VF, Payne WS, Bernatz PE Pulmonary aspergilloma Results of surgical treatment J Thorac Cardiovasc Surg 1986;92:981–988 Dương Thông, Vũ Quang Việt, Nguyễn Hồi Nam, Lê Nữ Hòa Hiệp, Nguyễn Thế Hiệp, 2002: Chẩn đoán điều trị u nấm phổi Aspergillus bệnh viện Nhân dân Gia Định Kỹ yếu Hội thảo Pháp – Việt lần bệnh phổi & phẫu thuật lồng ngực: 128-135 El Oakley R, Petrou M, Goldstraw P Indications and outcome of surgery for pulmonary aspergilloma Thorax 1997;52:813–5 Fraser RS: Pulmonary Aspergillosis: Pathologic an pathogenetic Features Pantho Annu 1993;28: 231-277 Ismail C Kurul, S Demircan, U Yazici, T Altinok, S Topcu, and M Unlu Surgical Management of Pulmonary Aspergilloma Asian Cardiovasc Thorac Ann, December 1, 2004; 12(4): 320 – 323 Massard G., Dabbagh A., Wihlm J.M., et al Pneumonectomy for chronic infection is a high risk procedure Ann Thorac Surg 1996;62:1033-1038 Nalesnik MA, Myerowitz RL, Jenkins R, Lenkey J, Herbert D: Significance of Aspergillus species isolated from respiratory secretions in the diagnosis of invasive pulmonary aspergillosis J Clin Microbiol 1980 Apr;11(4): 370-376 Regnard J, Icard P, Nicolosi M, Spagiarri L, Magdeleinat P, Jauffret B, et al Aspergilloma: a series of 89 surgical cases Ann Thorac Surg 2000;69: 898–903 Shirakusa T, Ueda H, Saito T, Matsuba K, Kouno J, Hirota N Surgical treatment of pulmonary aspergilloma and Aspergillus empyema Ann Thorac Surg 1989;48:779-782 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ Số * 2008 Chuyên đề HN KH KT BV Bình Dân Nghiên cứu Y học ... Mục ti u nghiên c u nhằm bước đ u đánh giá định kết ph u thuật đi u trị u nấm phổi Aspergillus bệnh viện Phạm Ngọc Thạch năm 2005-2006 Ho m u tri u chứng gặp nhi u 68 bệnh nhân (93,2%) có bệnh. .. m u ạt dẫn đến tử vong Đi u trị nội khoa u nấm phổi Aspergillus thường khơng có kết Do bệnh nhân u nấm Aspergillus, đi u trị ph u thuật cần thiết để ngăn ngừa nguy ho m u sét đánh Bảng 3: Tri u. .. quan trọng đi u trị ph u thuật( 2) Trong thời gian năm từ 1998-2002, bệnh viện Nhân Dân Gia Định tiến hành ph u thuật cho 15 bệnh nhân u nấm Aspergillus thành công(4) Ph u thuật cắt bỏ thùy phổi