Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng: chẩn đoán và điều trị

Từ năm 2000-2004, chúng tôi có 29 (10%) bn xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (FSGS) trong tổng số 289 bệnh cầu thận nguyên phát được sinh thiết thận. Nghiên cứu thiết kế mô tả, hồi cứu 29 ca FSGS, cùng với kết quả điều trị sau theo dõi trung bình 50 tháng của 18/29 ca FSGS. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu của FSGS 85,7% (26/29) là hội chứng thận hư, 75,9 % có tăng huyết áp và 1/3 có kèm tiểu máu. Mời các bạn tham khảo!

XƠ CHAI CẦU THẬN KHU TRÚ TỪNG VÙNG: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Trần Thò Bích Hương* TÓM TẮT Từ năm 2000-2004, có 29 (10%) bn xơ chai cầu thận khu trú vùng (FSGS) tổng số 289 bệnh cầu thận nguyên phát sinh thiết thận Nghiên cứu thiết kế mô tả, hồi cứu 29 ca FSGS, với kết điều trò sau theo dõi trung bình 50 tháng 18/29 ca FSGS Biểu lâm sàng chủ yếu FSGS 85,7% (26/29) hội chứng thận hư, 75,9 % có tăng huyết áp 1/3 có kèm tiểu máu Hai mươi sáu bn dùng prednisone công 1mg/Kg/ngày tuần:11,53% đáp ứng hoàn toàn, 19,23% đáp ứng không hoàn toàn 69,23% không đáp ứng Việc dùng phối hợp thuốc ức chế miễn dòch khác giúp có thêm bn đáp ứng hoaøn toaøn (3 cyclophosphamide, azathioprine vaø cyclosporine A), lại bn tiểu đạm kéo dài Nghiên cứu cho thấy việc dùng corticosteroid thuốc ức chế miễn dòch khác giúp giảm hoàn toàn phần tiểu đạm 76,49% bn, 27,8% bn suy giảm chức thận Nên sinh thiết thận sớm sau tuần công prednisone để chẩn đoán sớm FSGS Từ khóa: Xơ chai cầu thận khu trú vùng (Focal Segmental GlomeruloSclerosis: FSGS) SUMMARY FOCAL AND SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS: DIAGNOSIS AND TREATMENT Tran Thi Bich Huong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 58 – 66 From 2000 to 2004, twenty nine over 289 primary glomerulonephritis (10%) were diagnosed focal segmental glomerulosclerosis (FSGS) We established a descriptive, and retrospective study in 29 cases FSGS at time of biospy, and then the treatment evaluation in 18 cases after the mean follow up time 50 months The most common clinical presentation of FSGS (85.7%, 26/29) was nephrotic syndrome, in which 75.9% had hypertension, one third hematuria High dose prednisone 1mg/Kg/day had been used in 26 patients for weeks:11.53% obtained complete remission, 19.23% partial remission, and 69.23% no response to steroid The prednisone was tapered and combined with other immunosuppressive agents which offered more patients complete remisssion (3 using cyclophosphamide, azathioprine and cyclosporine A) Proteinuria >2.5g/day still persisted in patients This study showed that FSGS may obtain a complete and partial remission in 76.49% patients under the corticosteroid and immunosuppressive therapy Unfortunately, 27.8% patients worsened kidney function Renal biopsy was recommended in all adult steroid resistant patients MỞ ĐẦU Xơ chai cầu thận khu trú vùng (Focal Segmental GlomeruloSclerosis: FSGS) bệnh lý cầu thận có biểu lâm sàng tiểu đạm, thường giới hạn hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận đặc trưng xơ hóa vùng cầu thận tổn * Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh 58 thương có vài cầu thận cầu thận lại hoàn toàn bình thường kính hiển vi quang học Tuy nhiên, kính hiển vi điện tử cầu thận có tổn thương chân giả dính lại với Bệnh có tiên lượng xấu 60% diễn tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối sau 68 năm(6,12) Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Xơ chai cầu thận khu trú vùng (FSGS) nguyên phát thứ phát sau nhiễm virus (như HIV,Parvovirus), sau dùng thuốc (heroin, interferonα, lithium, pamidronate), xơ chai xảy thứ phát đáp ứng thay đổi cấu trúc chức nephron lại số lượng nephron bò giảm (do cắt bỏ thận, thận bẩm sinh, thiểu sản thận, bệnh nephron phì đại (oligomeganephronia), bệnh thận trào ngược ), sau trình bệnh lý tăng huyết áp, béo phì, bệnh hồng cầu liềm Xơ chai cầu thận có tính gia đình (familial FSGS) xem nhóm nguyên nhân khác, nhiều thành viên gia đìnb có loại tổn thương(1) Cho đến nay, báo cáo nước bệnh cầu thận điều trò bệnh cầu thận dựa theo sang thương bệnh học giới hạn Trong thời gian từ tháng năm 2000 đến tháng 11 năm 2004, sinh thiết thận 316 trường hợp bệnh cầu thận nguyên phát thứ phát bệnh viện Chợ Rẫy Trong đó, ghi nhận có 29 (10%) bn FSGS 289 bn bệnh cầu thận nguyên phát Mục tiêu nghiên cứu (1) Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 29 bn FSGS (2) Trình bày điều trò kết đáp ứng với điều trò 18/29 bn FSGS qua theo dõi thời gian PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU Đối tượng phương pháp Nghiên cứu theo kiểu mô tả, hồi cứu, báo cáo hàng loạt ca với 29 trường hợp FSGS, 18 ca điều trò theo dõi thời gian trung bình 50 tháng kể từ năm 2000 đến năm 2004 phòng khám bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh theo dõi tháng Tiêu chuẩn chẩn đoán FSGS: (1) Sang thương có số cầu thận mẫu sinh thiết, cầu thận lại bình thường; (2) Trên cầu thận bò tổn thương, ghi nhận vùng mao mạch cầu thận bò xơ hoá, lòng mạch bò bít tắc, kèm theo không kèm theo tượng dính mao mạch vào bao Bownman; (3) Không tìm thấy nguyên nhân gây FSGS thứ phát bn có thận, dùng thuốc gây ghiền đường tónh mạch, dùng heroin, bn có bệnh hệ thống(11,15) Tất kết sinh thiết thận BS Bệnh học có kinh nghiệm đọc (BS Nguyễn Tấn Sử, bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh) Mẫu thận sau lấy kỹ thuật sinh thiết thận mù hướng dẫn siêu âm, cố đònh Bouin đọc kính hiển vi quang học qua kỹ thuật nhuộm: Hematoxyline Eosine, periodic acid-Schiff Red Syrius Trichrome Các bn FSGS có biểu hội chứng thận hư điều trò ức chế miễn dòch prednisone, cyclophosphamide, azathiprione cyclosprorine A thay đổi tùy đáp ứng lâm sàng qua theo dõi đạm niệu 24giờ, creatinine huyết 2-4 tuần, xét nghiệm liên quan đến tác dụng phụ thuốc ức chế miễn dòch dùng công thức máu (nếu dùng thuốc nhóm độc tế bào), nồng độ Cyclosporine 12h sau liều thuốc sau ngày (nếu dùng nhóm cyclosporine A) Bên cạnh thuốc ức chế miễn dòch, tất bn dùng thuốc ức chế men chuyển kèm (quinapril, tanatril, enalapril, lisinopril, captopril ) không kèm thuốc ức chế thụ thể angiotensin (Temisartan) Các đònh nghóa dùng nghiên cứu Tiểu đạm đạm niệu 150mg/24giờ; Tiểu đạm giới hạn hội chứng thận hư (nephrotic proteinuria) đạm niệu 24giờ >3,5g/24giờ; Tiểu đạm không giới hạn hội chứng thận hư (nonnephrotic proteinuria) đạm niệu từ 1,3 mg% 59 Qua theo dõi đáp ứng với điều trò, bn đánh giá đáp ứng tốt với điều trò (complete remission) đạm niệu 24giờ âm tính đạm niệu 24h10g/24giờ, xơ hoá mô kẽ >20 % mẫu sinh thiết thận, da đen, creatinine huyết lúc sinh thiết(2,12) Do mẫu nhỏ, không tìm thấy khác biệt nhóm diễn tiến suy thận nhóm chức thận tốt đặc điểm lâm sàng Tuy nhiên, bn không đáp ứng với cyclophosphamide và/hoặc phải dùng cyclosporine A có nguy diễn tiến đến suy thận cao (Bảng 5) Trên mẫu sinh thiết thận tồn nhiều loại tổn thương khác xen kẽ (bảng 3) Bên cạnh đa số cầu thận bình thường cầu thận xơ hoá hoàn toàn, không chức (trung bình cầu thận), cầu thận xơ hoá phần (trung bình cầu thận) Ở không phân đònh vò trí xơ hoá cầu thận, sơ khởi số tác giả cho xơ nằm đầu vào tiểu động mạch bn có đáp ứng tốt với điều trò Song nhận đònh chưa thống nhất(1) Hai trường hợp xơ hoá mô kẽ thận nặng phải điều trò, đáp ứng với điều trò có creatinine HT ổn đònh Theo Schwartz(17),mức độ xơ hoá mô kẽ thận >20%, tổn thương tăng sinh tế bào khu trú FSGS dự báo suy thận giai đoạn cuối Đánh giá điều trò ức chế miễn dòch:Tỷ lệ đáp ứng với prednisone 11,53% thấp nhiều so với tác giả nước tác giả Korbet cộng dồn lại(11) (Bảng 6) Nguyên nhân thời gian dùng prednisone công ngắn tác giả nước ngoài, tổng thời gian dùng prednisone kéo dài (bằng với thời gian theo dõi) Thời gian trung bình dùng công 2,5 tháng; 73% bn dùng tháng, bn dùng tháng (4-6 tháng) sau có kết sinh thiết FSGS, 64 không đề kháng corticosteroid sau thời gian dùng thêm Cho đến nay, tác giả thống thời gian công prednisone 1mg/Kg khuyến cáo dùng từ 3-4 tháng gọi FSGS đề kháng với corticosteroid không đáp ứng sau tháng công(11,13) Không có trường hợp bn hội chứng thận hư mà không dùng corticosteroid Trong nhóm nghiên cứu Cattran 12 bn trưởng thành, có bn hội chứng thận hư hồi phục hoàn toàn không dùng prednisone Tỷ lệ bệnh tự hồi phục từ 0-6%, nên tác giả thống dùng corticosteroid bn FSGS hội chứng thận hư Cattran(5) có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, chung với loại thuốc ức chế miễn dòch, 22% Trong có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với thuốc ức chế miễn dòch 41,2%, 35,29% đáp ứng phần 23,52% không đáp ứng Bảng 6: So sánh kết đáp ứng với corticosteroid N Miyata Pei Banfi Agarwal Rydel Cộng dồn (Korbet)(12) Chúng (corticosteroid) Chúng (thuốc ức chế miễn dòch) 32 18 59 38 30 117 Đáp ứng Đáp ứng Không đáp hoàn toàn không hoàn ứng (%) (%) toaøn (%) 44 12 44 39 61 61 39 32 26 42 33 17 50 45 10 45 26 11,53 19,23 69,23 18 41,2 35,29 23,52 Moät đề kháng với steroid, kết điều trò không khả quan dùng cyclophosphamide cyclosporine So sánh với Korbet (Bảng 7)., bn có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với cyclophosphamide gần tương đương, tỷ lệ đáp ứng không hoàn toàn cao hơn, tỷ lệ đề kháng lại Thời gian dùng cyclophosphamide trung bình tháng với liều 50mg/ngày, tổng liều dùng không vượt liều độc cho buồng trứng tinh hoàn, bn dùng cyclophosphamide phối hợp với prednisone liều thấp 20-30mg/ngày Khác với Korbet, ông dùng cyclophosphamide liều 2mg/kg/ngày, sdùng đơn độc từ 2-3 tháng, tối đa 18 tháng Do Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học cyclosporine A đắt, nên bn có đủ khả dùng, 4/5 có đáp ứng, bn đáp ứng hoàn toàn Korbet có 47% đáp ứng chung 53% đề kháng(13) Cattran(5) so sánh ngẫu nhiên nhóm FSGS đề kháng corticosteroid, nhóm dùng CsA nhóm lại không dùng CsA (Chỉ dùng cyclophosphamide azathioprine) Sau 52 tháng nhóm dùng CsA có 42% đáp ứng, nhóm chứng