Túi cùng meckel: So sánh các trường hợp có triệu chứng và phát hiện tình cờ

Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu so sánh các đặc điểm giải phẫu - lâm sàng các trường hợp túi cùng meckel phát hiện tình cờ và có triệu chứng để đưa ra các khuyến cáo về việc xử trí các túi cùng meckel phát hiện tình cờ.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 TÚI CÙNG MECKEL: SO SÁNH CÁC TRƯỜNG HỢP CÓ TRIỆU CHỨNG VÀ PHÁT HIỆN TÌNH CỜ Dương Văn Hải*, Dương Bá Lập* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Mặc dù TCM bất thường bẩm sinh thường gặp ống tiêu hóa, xử trí trường hợp TCM phát tình cờ nhiều bàn cãi Mục tiêu: So sánh đặc điểm giải phẫu – lâm sàng trường hợp TCM phát tình cờ có triệu chứng để đưa khuyến cáo việc xử trí TCM phát tình cờ Thiết kế nghiên cứu: phân tích, cắt ngang Cơ sở nghiên cứu: Bệnh viện Bình Dân, TP.HCM Bệnh nhân: Chúng tơi hồi cứu bệnh nhân có TCM mổ thời gian từ 1992 đến 2011 (20 năm) Kết quả: Các đặc điểm lâm sàng, bệnh cảnh phát hiện, cách xử trí phân tích TCM khảo sát 35 trường hợp Bệnh nhân chia làm nhóm: nhóm phát tình cờ có 12 bệnh nhân (9 nam), nhóm có triệu chứng gồm 23 bệnh nhân (14 nam) Chẩn đốn xác định trước mổ có trường hợp Khơng có khác biệt có ý nghĩa nhóm giới tính (p=0,476), tuổi (p=0,99), chiều dài TCM (p=0,448) Mơ lạc chỗ diện nhiều có ý nghĩa thống kê nhóm có triệu chứng (p=0,013) Khơng có khác biệt có ý nghĩa biến chứng nhóm (p=0,39) khơng có tử vong nhóm Kết luận: Chẩn đốn xác định trước mổ TCM khó nên nghĩ đến trường hợp bụng cấp tính Cắt bỏ TCM tình cờ phát không làm tăng tỉ lệ biến chứng tử vong Từ khóa: túi Meckel ABSTRACT MECKEL’S DIVERTICULUM: COMPARISON OF INCIDENTAL AND SYMPTOMATIC CASES Duong Van Hai, Duong Ba Lap * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 205 - 210 Background: Although Meckel’s diverticulum (MD) is the commonest congenital gastrointestinal anomaly, there is still debate for the proper management of asymptomatic diverticula Objectives: To compare the clinicopathologic characteristics of incidentally found and symptomatic cases of MD with the aim of arriving at a recommendation regarding the management of incidental cases Design: analytic and cross-sectional study Setting: Binh Dan hospital, HCMC Patients: Records of all patients who Meckel’s diverticulum was found at our hospital between 1992 and 2011 were reviewed Results: Clinical characteristics, mode of presentations, and management for all patients were analyzed MD were found in 35 patients Patients were divided into groups: the incidental group included 12 patients (9 males) in whom the diagnosis of diverticula was incidental The symptomatic group included 23 patients (14 males) who presented with diverticulum – related complications Preoperative diagnosis was possible only in one Bệnh viện Bình Dân - Đại Học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: PGS.Dương Văn Hải, ĐT: 0919.669192, Email: haiduong99@gmail.com * 206 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học patient There was no significant difference between the two groups with respect to gender (p=0.476), age (p=0.99), the length of diverticulum (p=0.448) Heterotopic tissue was present more significantly in the symptomatic group than the incidental group (p=0.013) There was no significant difference in the morbidity rate between the two groups (p=0.390), and there was no mortality in either group Conclusions: Preoperative diagnosis of MD is difficult and should be kept in mind in cases of acute abdomen Resection of incidentally found diverticula is not associated with increased operative morbidity and mortality Keyword: ��nh nhân có biến chứng, thủng kèm Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 với tắc ruột xuất huyết kèm với tắc ruột(Error! Reference source not found.) Biểu lâm sàng TCM có biến chứng giống bệnh lý cấp cứu bụng, tắc ruột, thủng ruột gây viêm phúc mạc abces ổ bụng; cho nên, khó chẩn đốn xác trước mổ Bani-Hani có 4/68 trường hợp chiếm 5,9%(Error! Reference source not found.), Ludtke tường trình 4% chẩn đốn xác trước mổ(Error! Reference source not found.) Chúng tơi có trường hợp (2,9%) Mặc dù tiến kỹ thuật hình ảnh, chẩn đốn TCM khó khăn thường xác định lúc mổ X quang bụng không sửa soạn thấy hình ảnh tắc ruột thủng ruột(Error! Reference source not found.) Siêu âm phát abces vùng chậu, hình ảnh túi hình ống ứ dịch vị trí xa manh tràng, thành túi dày, thành ruột dày đoạn lồng thành ruột, khơng đủ chuyên biệt(Error! Reference source not found.) CT bụng có ích nghi ngờ TCM: hình ảnh quai hồi tràng dãn, ứ dịch đoạn xa xẹp(12,19) Các phương tiện chẩn đoán khác chụp cản quang, chụp đồng vị phóng xạ, chụp mạch máu Tỉ lệ chụp cản quang xác khoảng 47%, người lớn cao trẻ con(Error! Reference source not found.) Do hầu hết TCM có biến chứng có mơ dày lạc chỗ, nên chụp phóng xạ dùng Technetium-99m phương pháp chọn lựa(Error! Reference source not found.,13) Tuy nhiên, TCM chảy máu cho kết âm tính giả, có diện mơ dày lạc chỗ Tỉ lệ chẩn đốn xác chụp phóng xạ với Tc-99 92% trẻ có TCM chảy máu, giảm 54% người lớn(Error! Reference source not found.) Khi chụp phóng xạ âm tính, nên chụp động mạch mạc treo tràng trên, phát ĐM rốn – mạc treo(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Các mô lạc chỗ niêm mạc dày, niêm mạc tá tràng, niêm mạc hỗng tràng, niêm mạc tụy diện 30% – 65% TCM(Error! Reference source not found.) Các mơ gây xuất huyết tiêu hóa bị loét, gây tắc ruột lồng ruột Rất Nghiên cứu Y học khi, chúng biến thành ung thư tuyến(Error! Reference source not found.) Bani-Hani có 13 / 68 bệnh nhân có mơ dày lạc chỗ (trong có trường hợp xuất huyết tiêu hóa dưới) / 68 trường hợp có mơ tụy lạc chỗ(Error! Reference source not found.) Chúng tơi có 14 / 34 trường hợp có mơ lạc chỗ (1 trường hợp khơng cắt TCM), chiếm 41,2%, có trường hợp mơ dày lạc chỗ trường hợp có mơ tụy mô dày lạc chỗ Trong nghiên cứu này, chúng tơi khơng có trường hợp TCM phát triển thành bướu Tỉ lệ hóa ác TCM thấp, khoảng 0,5% 5% trường hợp có triệu chứng(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Các loại bướu gặp ung thư tuyến, bướu tuyến nhung mao (villous adenoma), sarcoma trơn, u nhầy TCM Y văn cho thấy TCM có triệu chứng thường thấy nam, với tỉ lệ nam / nữ 2/1- 5/1(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.); nữa, 50% bệnh nhân TCM có triệu chứng nhỏ 10 tuổi(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Nam giới, tuổi nhỏ 40, TCM dài có đáy hẹp, có mơ lạc chỗ sờ thấy tiêu chí định cắt bỏ TCM không triệu chứng(Error! Reference source not found.,16) Mặc dù tuổi bệnh nhân nhóm có triệu chứng nhỏ có ý nghĩa so với nhóm phát tình cờ, khơng có khác biệt giới tính nhóm Điều số mẫu nhóm Chúng nghiên cứu người lớn, khơng có khác biệt tuồi giới nhóm Cũng nghiên cứu khác, nhận thấy mô lạc chỗ diện nhiều nhóm có triệu chứng (56,5% so với 8,3% nhóm phát tình cờ)(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,16,26) Y văn cho thấy TCM có triệu chứng dài có đường kính đáy hẹp có ý nghĩa so với nhóm phát tình cờ(2,14,26) Đường kính đáy ≤ cm dễ bị biến chứng Tuy nhiên, TCM có đường kính đáy > cm dễ có biến chứng Mackey Dineen(Error! Reference source not found.) nhận xét Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2011 209 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 tương tự: đường kính đáy TCM khơng nên dùng để định cắt bỏ hay để lại Chiều dài trung bình TCM 3cm, với 90% nằm khoảng 1cm – 10cm(Error! Reference source not found.) Mackey(Error! Reference source not found.) tường trình có 12% TCM nhỏ 2cm so với 30% TCM lớn 30cm có triệu chứng Tuy nhiên, biến chứng xảy chiều dài TCM Bani-Hani(Error! Reference source not found.) có /28 bệnh nhân (21%) có TCM < cm TCM dài ngắn dễ có biến chứng: TCM dài, đáy ngắn dễ tắc ruột viêm, TCM ngắn, đáy rộng dễ kẹt dị vật(16,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) Chúng tơi có 12 / 23 TCM nhỏ cm (34,3%) 23 / 35 TCM lớn cm (65,7%) So sánh nhóm có triệu chứng tình cờ khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 4) Bảng 4: So sánh chiều dài nhóm (p > 0,05) Nhóm có triệu chứng Nhóm phát tình cờ ≤ cm > cm 16 Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu (34/35) cắt TCM Điều trị chọn lựa TCM có triệu chứng phẫu thuật cắt bỏ, điều trị TCM không triệu chứng bàn cãi Soltero Bill(Error! Reference source not found.) tính phải cắt 800 trường hợp TCM không triệu chứng để ngừa trường hợp tử vong TCM biến chứng Nhiều tác giả đề nghị cắt bỏ TCM tìm thấy tình cờ trừ có chống định(4,6,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.), quan điểm tác giả dựa nguy biến chứng nguy hiểm ngắn hạn dài hạn liên quan đến TCM Số liệu không cho phép đến kết luận tương khơng đủ số liệu TCM phát mà không cắt Mặt khác, nghiên cứu trên, nhận thấy cắt TCM tình cờ phát có tỉ lệ biến chứng tử vong thấp Nguy biến chứng hậu phẫu khoảng % tỉ lệ tử vong gần zero tường trình từ năm 80(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,26) Zingg cộng sự(Error! Reference source not found.) gợi ý nên cắt TCM dù có triệu chứng hay phát tình cờ 210 nguy biến chứng liên quan đến TCM nặng biến chứng sau cắt TCM đơn Tương tự, Cullen cộng sự(Error! Reference source not found.) cho nguy TCM biến chứng khơng giảm với tuổi, lợi ích cắt TCM phát tình cờ có lợi biến chứng tử vong triệu chứng xảy Hơn nữa, Romano cộng sự(Error! Reference source not found.) cho rằng, nguy hóa ác, nên cắt bỏ TCM dù phát tình cờ KẾT LUẬN Qua so sánh nhóm TCM có triệu chứng phát tình cờ, chúng tơi nhận thấy có biến số giải phẫu bệnh khác có ý nghĩa thống kê (nhóm có triệu chứng có mơ lạc chỗ nhiều hơn) Chúng tơi ghi nhận chẩn đốn xác định TCM có triệu chứng trước mổ khó, TCM gây nhiều biến chứng ổ bụng trầm trọng, có nhiều bệnh cảnh khác Số liệu cho thấy cắt bỏ TCM phát tình cờ khơng làm tăng biến chứng tử vong phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 Aarnio, P et al (2000) Salonen, Abdominal disorders arising from 71 Meckel's diverticulum Ann Chir Gynaecol., 89: 281284 Bani-Hani KE and Shatnawi NJ (2004) Meckel's diverticulum: comparison of incidental and symptomatic cases World J Surg., 28: 917-920 Black ML et al (1987) Intussuscepted Meckel diverticulum: radiologic-pathologic correlation Comput Radiol, 11(5-6): 245248 Cranshaw IM and Clark M.A (2000) Postoperative incisional fistula involving a Meckel's diverticulum ANZ J Surg., 70: 748749 Cullen, J.J and K.A Kelly (1994) Surgical management of Meckel's diverticulum: an epidemiologic, population-based study Ann Surg, 220: 564-568 DiGiamoco, J.C and F.G Cottone (1993) Surgical treatment of Meckel's diverticulum South Med J 86: 671-675 Dogrul AB, et al (2010) A gastrointestinal stromal tumor in Meckel diverticulum in an 86-year-old patient Am J Med Sci 340(2): 156-157 Emamian SA et al (2001) The spectrum of heterotopic gastric mucosa in children detected by Tc-99 pertechnetate scintigraphy Clin Nucl Med., 26: 529-535 Galifet M et al (2009) Occlusive complications related to Meckel diverticulum Presse Med, 38(6): 1009-1013 Garretson DC et al (1990) Meckel' s diverticulum Am Fam Physician, 42: 115-119 Groebli Y and Bertin D (2001) Meckel's diverticulum in adults: retrospective analysis of 119 cases and historical review Eur J Surg., 167: 518-524 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Hughes JA, Hatrick A, and Rankin S (1998) Computed tomography findings in an inflamed meckel diverticulum Br J Radiol, 71(848): 882-883 Kusumoto H and Yoshida M (1992) Complications and diagnosis of Meckel's diverticulum in 776 patients Am J Surg., 164: 382-383 Leijonmarck CE et al (1986) Meckel's diverticulum in the adult Br J Surg., 73: 146-149 Ludkte FE and Mende V (1989) Incidence and frequency of complications and management of Meckel's diverticulum Surg Gynecol Obstet., 169: 537-542 Mackey WC and Dineen P (1983) A fifty year experience with Meckel's diverticulum Surg Gynecol Obstet., 156: 56-64 Malatani TM (1997) Meckel diverticulum revisited Saudi J Gastroenterol, 3(1): 46-48 Mendez-Garcia C et al (2010) Surgical pathology associated with Meckel s diverticulum in a tertiary hospital: 12 year review Rev Esp Enferm Dig 103(5): 250-254 Miele V et al (2001) US and CT findings in complicated Meckel diverticulum Radiol Med, 101(4): 230-234 Mitchell AW and Spencer J (1998) Meckel 'diverticulum: angiographic findings in 16 patients AJR Am J Roentgenol, 170: 21 22 23 24 25 26 27 28 Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân 2011 Nghiên cứu Y học 1329-1333 Morcillo R, et al (1990) Neoplasms of the Meckel diverticulum Apropos of new cases Rev Esp Enferm Dig, 77(2): 143-146 Romano F and Franciosi C (2001) A case of carcinoid of Meckel's diverticulum associated with gastric adenocarcinoma Timori, 87: 272-275 Rutherford R.B and Akers DR (1966) Meckel's diverticulum: review of 148 pediatric patients, with special reference to the pattern of bleeding and to mesodiverticular vascular bands Surgery, 59: 618-626 Soltero MJ and Bill AH (1976) The natural history of Meckel's diverticulum and its relation to incidental removal Am J Surg., 132: 168-173 Turgeon DK and Barnett JL (1990) Meckel's diverticulum Am J Gastroenterolol., 85: 777-781 Yahchouchy E.K and Marano A.F (2001) Meckel's diverticulum J Am Coll Surg., 192: 658-662 Ymaguchi M and Takeuchi S (1978) Meckel's diverticulum Investigation of 600 patients in Japanese litterature Am J Surg 136: 247-249 Zingg, U and Vorburger S (2000) Perforation of Meckel's diverticulum by a toothpick Chirurg, 71: 841-843 211 ...ều nhóm có triệu chứng (56,5% so với 8,3% nhóm phát tình cờ) (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,16,26) Y văn cho thấy TCM có triệu chứng dài có đường kính đáy h...óm TCM có triệu chứng phát tình cờ, chúng tơi nhận thấy có biến số giải phẫu bệnh khác có ý nghĩa thống kê (nhóm có triệu chứng có mơ lạc chỗ nhiều hơn) Chúng tơi ghi nhận chẩn đốn xác định TCM ...ch cắt TCM phát tình cờ có lợi biến chứng tử vong triệu chứng xảy Hơn nữa, Romano cộng sự(Error! Reference source not found.) cho rằng, nguy hóa ác, nên cắt bỏ TCM dù phát tình cờ KẾT LUẬN Qua so sá