Nội dung bài viết trình bày năm 2002-2003, tại bệnh viện Việt - Đức Hà nội, chúng tôi đã gặp và điều trị một bệnh nhi nam 10 tuổi có túi thừa ở ống gan chung bị biến chứng viêm nhiễm, chảy máu nặng trong nang và hẹp phần cuối ống gan chung. Bệnh nhân đã được mổ hai lần: lần thứ nhất mổ cấp cứu dẫn lưu nang và lần thứ hai mổ cắt túi thừa, cắt đường mật hẹp, nối hỗng tràng với ống gan chung theo kỹ thuật Roux - en - Y . Kết quả mổ hiện tại là tốt. Đây là một thể bệnh hiếm gặp của dãn đường mật bẩm sinh
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu Y học TÚI THỪA ỐNG MẬT CHỦ (CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ở MỘT BỆNH NHÂN) Trần ngọc Bích* TÓM TẮT Năm 2002-2003, bệnh viện Việt - Đức Hà nội, gặp điều trò bệnh nhi nam 10 tuổi có túi thừa ống gan chung bò biến chứng viêm nhiễm, chảy máu nặng nang hẹp phần cuối ống gan chung Bệnh nhân mổ hai lần: lần thứ mổ cấp cứu dẫn lưu nang lần thứ hai mổ cắt túi thừa, cắt đường mật hẹp, nối hỗng tràng với ống gan chung theo kỹ thuật Roux - en - Y Kết mổ tốt Đây thể bệnh gặp dãn đường mật bẩm sinh SUMMARY DIVERTICULUM OF THE EXTRAHEPATIC BILE DUCT: A CASE REPORT Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2004: 470 - 474 In 2002-2003, at Việt - Đức hospital, we treated a ten - year - old patients who suffering from a diverticulum of common bile duct with a severe complication : infection, grave bleeding in the diverticulum and a stenosis of a terminal part of common bile duct The patients was operated two times: for the first time, drainage of the diverticulum in emergency For the seconde time, excision of the diverticulum and of the ductal stenosis with Roux - en Y hepaticojejunostomy Postoperating result is good This is a rare type of congenital dilatation of the biliary tract ĐẶT VẤN ĐỀ BỆNH ÁN BÁO CÁO Dãn đường mật bẩm sinh hay u nang ống mật chủ bệnh lý gặp phổ biến bệnh lý đường mật trẻ em Trước năm 1990, chẩn đoán dựa lâm sàng chụp khung tá tràng nên chẩn đoán thường chậm Từ năm 90 trở lại đây, nhờ có siêu âm nên chẩn đoán u nang ống mật chủ thường sớm(1,8,10) Ở Việt nam, có nhiều công trình nghiên cứu u nang ống mật chủ chẩn đoán(1), điều trò(2,3,4,5,7) chế bệnh sinh(6) Trong báo cáo, thể bệnh gặp dãn đường mật gan có nhiều trường hợp kèm theo có dãn đường mật gan Chưa có thông báo túi sa túi thừa ống mật chủ, thể bệnh gặp dãn đường mật bẩm sinh(8,10) Năm 2002, Bệnh viện Việt - Đức, điều trò cho bệnh nhi bò túi thừa đường mật mà lần mổ không chẩn đoán Chúng xin thông báo trường hợp bệnh lý gặp bàn chẩn đoán thái độ xử trí Bệnh nhân tên Pham Văn L, 10 tuổi Vào Bệnh viện Việt - Đức lần đầu ngày 4-1- 2002 Khám theo dõi phòng cấp cứu: Có hội chứng tắc mật: vàng da, nước tiểu vàng Đau bụng dội, đau vã mồ hôi, mạch nhanh 130 lần/phút Khám có khối u bụng to vùng bụng , khối u vồng lên nửa bóng úp vào bụng Nắn vào khối u bệnh nhân đau Nắn hai hố chậu mềm không đau Xét nghiệm: Hồng cầu 2.8400000, huyết sắc tố 10,1 g/l , hematocrit 24% , bilirubin máu 257 μmol/l , tỷ lệ prothombin 10, %, Aminase máu: 117 U/l Siêu âm: khối u bụng có kích thước 24 x 13 x 15 cm Tiền sử: bò mổ lần năm 1999 bệnh viện Quân Y với chẩn đoán viêm t gia đình bệnh nhân không giấy chứng nhận mổ Trước lần mổ này, khoảng hai năm, bệnh nhân có đợt đau bụng, đợt độ 4-6 ngày * Khoa Phẫu thuật Nhi - Bệnh viện Việt - Đức 470 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Chẩn đoán: U nang ống mật chủ hay u nang t căng có nguy vỡ nên đònh mổ cấp cứu thước nang 2x3 cm, thuốc xuống tá tràng nhanh, không vào ống gan Mổ ngày 4-1-2002 Phẫu thật viên: Bs Bích, Bs Lâm Dựa vào theo dõi lâm sàng kết X quang, chẩn đoán bệnh nhân bò túi thừa đường mật gan với vò trí cổ túi thừa phần ống gan chung, phía chỗ ống túi mật đổ vào ống mật chủ Thương tổn : có khối u nang to ổ bụng nằm phía sau đẩy dày, đại tràng lên, đại tràng ngang trước, đẩy ruột non trước sang hai bên Mạc treo đại tràng ruột non bò căng ra, nằm trước khối u Khối u có kích thước lớn, đỉnh khối u sát mặt gan, đáy khối u tới ụ nhô vào tiểu khung, hai bờ bên khối u tới sát thành bụng bên Gan ứ mật, túi mật bình thường, hai thận bình thường Mở khối u nang qua mạc treo đại tràng hút lấy nhiều nước máu, máu cục nâu, thành khối u dày, niêm mạc mặt khối u bò viêm Sau lấy chất u nang, nghó tới u nang ống mật chủ nhiễm trùng, chảy máu nên đặt gạc trắng to vào nang để kiểm tra có nước mật chảy không, đồng thời phẫu tích vào cuống gan để xác đònh u Do máu chảy rỉ nhiều phẫu tích nên ngừng phẫu tích dẫn lưu túi mật, bơm dung dòch Nacl 0,9% vào túi mật không thấy dòch chảy vào u nang không thấy mật chảy Dẫn lưu nang hai ống dẫn lưu Đóng bụng Sau mổ, theo dõi thấy ngày thứ hai sau mổ, nước mật dẫn lưu túi mật hai ống dẫn lưu nang Những ngày đầu , lượng dòch mật khoảng 300 ml, sau giảm dần tới ngày thứ 19 3-5 ml ngày Thể trạng bệnh nhân tốt lên, da bớt vàng dần, bilirubin máu giảm Sau mổ 20 ngày(24-1-2002), bơm thuốc cản quang qua dẫn lưu túi mật để chụp thấy túi mật ống mật chủ có kích thước bình thường, thuốc xuống ruột bình thường không thấy hình ống gan chung đường mật gan Hai tuần tiếp theo(7-2-2002) bơm thuốc cản quang vào nang qua ống dẫn lưu thấy thuốc vào đường mật gan trái - phải có hình nang có R = 3x 4cm, sau thuốc cản quang xuống tá tràng, ruột lên dày, thấy chỗ hẹp cuối ống gan chung Sau tuần nữa(15-2-2002) bơm lại thuốc vào nang chụp kích Tiến triển lâm sàng tốt lên, ống dẫn lưu nang dòch mật dần không nên rút bỏ bệnh nhân xuất viện ngày 27-2-2002 hẹn mổ tiếp để cắt túi thừa đường mật Trong tháng sau, bệnh nhân có thêm đợt đau bụng, vàng da nhẹ, đợt kéo dài độ 5-7 ngày Điều trò kháng sinh hết triệu chứng Đã giải thích đònh cần phải mổ gia đình chưa đồng ý bệnh nhân học.Vào viện lần hai ngày 12- 2- 2003 Khám có hội chứng tắc mật: vàng da, bilirubin máu 177 μmol/l , tỷ lệ prothrombin 100% , siêu âm thấy gan to, đường mật gan phải, trái ống gan chung bò dãn với đường kính mm, không thấy ống mật chủ Đã chụp đường mật ngược dòng: thuốc cản quang vào ống mật chủ túi mật, không thấy vào ống gan chung đường mật gan, guide dẫn đường không vào qua chỗ hẹp ống gan chung Chẩn đoán hẹp đường mật gan vò trí cuối ống gan chung túi thừa ống gan chung Trong trình nằm viện, từ ngày 25-2-2003, bệnh nhân có đợt vàng da tăng (bilirubin máu 227 μmol/l), đau bụng tăng hơn, sốt cao, đại tiện phân máu đen, khám thấy nang đường mật lại to lên đau, xét nghiệm hồng cầu 2.520000, hematocrit 0,21 l/l huyết sắc tố 0,75 g/l Đã điều trò kháng sinh, truyền máu Sau ngày, triệu chứng thuyên giảm,bilirubin máu 51 μmol/l, tình trạng bệnh nhân ổn đònh mổ Mổ ngày 6- 3- 2003 Bác só mổ: GS Đỗ kim Sơn, Phụ mổ: TS Trần ngọc Bích, Bs Đỗ tuấn Anh Gây mê: BS Kim Kiểm tra thương tổn mổ: gan to ứ mật, túi mật bình thường, ống mật chủ có kích thước bình thường, hẹp chít cuối ống gan chung, có túi thừa đường mật nhỏ viêm hoại tử, phần Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 471 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 ống gan chung hai ống gan phải - trái dãn Cách mổ: cắt túi mật phần ống mật chủ bên tá tràng, cắt phần ống gan chung chít hẹp lấy bỏ túi thừa hoại tử, lấy quai hỗng tràng lên nối với ống gan chung theo phương pháp Roux - en Y, có đặt sonde plastique số 10 qua quai hỗng tràng , qua miệng nối mật - ruột vào ống gan phải (Volkehr) Diễn biến sau mổ thuận lợi, bệnh nhân không sốt, giảm vàng da, viện sau mổ 10 ngày Kết giải phẫu bệnh : túi thừa đường mật bò viêm cấp mãn, hoại tử Bệnh nhân tới khám siêu âm gan mật kiểm tra hai lần sau mổ Kết theo dõi sau mổ tháng tốt Đang theo dõi kết xa BÀN LUẬN Về chẩn đoán Vào năm trước 1990, Việt nam, dãn đường mật bẩm sinh chẩn đoán thường dựa tam chứng kinh điển có khối u bụng, vàng da, đau bụng chụp khung tá tràng để chẩn đoán Những năm sau này, dãn đường mật bẩm sinh chẩn đoán sớm nhờ siêu âm(1) Siêu âm đònh rộng rãi có triệu chứng đau bụng không rõ nguyên nhân, có dấu hiệu vàng da nên dãn đường mật bẩm sinh thường chẩn đoán sớm mức độ dãn đường mật nhẹ hay u nang ống mật chủ có kích thước nhỏ, chưa có biến chứng Bệnh nhân tới viện có biến chứng: nang đường mật dãn to chảy máu nặng nang Lý bệnh nhân tới khám muộn bệnh nhân nông thôn, xa bệnh viện hoàn cảnh kinh tế gia đình khó khăn Bệnh nhân miễn phí trình điều trò Tuy bệnh nhân tới bệnh viện chẩn đoán lúc đầu khó khăn thể bệnh gặp Theo y văn(8,9,10), có nhiều cách phân loại dãn đường mật bẩm sinh cách phân loại Alonso- Lej sử dụng nhiều tác giả phân thành ba loại: 472 Nghiên cứu Y học -Loại 1: dãn dường mật gan, thể gặp chủ yếu -Loại 2: túi thừa đường mật gan -Loại 3: túi sa ống mật chủ Ngoài số phân loại khác nữa, có bổ xung thêm thể bệnh dãn đường mật gan và thể bệnh dãn đường mật gan đơn Trong tất cách phân loại túi thừa túi sa đường mật hai thể bệnh riêng biệt gặp tỷ lệ thấp (< %) Theo y văn nước, thấythể bệnh dãn đường mật gan đơn có kết hợp với thể dãn gan chưa thấy có thông báo túi thừa đường mật gan(1,4,5,7) Bệnh nhân bò dãn đường mật bẩm sinh thể túi thừa thể bệnh gặp, lại đến bệnh viện tình trạng cấp cứu: U nang to doạ vỡ chảy máu nặng nang, không làm hết khám nghiệm trước mổ mổ không chụp đường mật Do chẩn đoán u nang ống mật chủ bệnh nhân trước mổ lần đầu nghó tới tính khẳng đònh không chẩn đoán túi thừa đường mật Đây lần gặp túi thừa đường mật nên chưa có kinh nghiệm chẩn đoán Trước mổ, nghó tới u nang ống mật chủ với triệu chứng kinh điển: đau bụng, vàng da, u bụng Trong mổ, lúc đầu nghó tới u nang ống mật chủ bò chảy máu, sau không thấy mật chảy từ nang bơm dòch vào túi mật dòch không chảy vào nang nên không khẳng đònh chắn u nang ống mật chủ nang t Chỉ sau mổ ngày mật chảy từ nang khẳng đònh nang đường mật Nhờ kết chụp đường mật qua túi mật qua nang, chẩn đoán bệnh nhân có túi thừa ống gan chung bò nhiễm trùng chảy máu nặng Và giải thích triệu chứng có trước, sau mổ Trước mổ: túi thừa bò nhiễm khuẩn, chảy máu nên túi thừa to lên nhanh, bệnh nhân đau dội Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 túi thừa bò dãn căng nhanh, bệnh nhân có dấu hiệu máu nặng Do bò viêm nhiễm bò chèn ép vào đường mật gan nên có dấu hiệu tắc mật Trong tiền sử, đợt đau bụng vùng sườn phải có kèm vàng da đợt túi thừa to lên Trong mổ: cổ túi thừa bò gấp góc có cục máu đông bòt kín nên không thấy nước mật chảy vào nang bơm dòch qua túi mật dòch không vào nang Sau mổ: dẫn lưu nang, điều trò kháng sinh, viêm phù nề giảm, chỗ cổ túi thừa thông thương trở lại nên có mật chảy vào nang thể tích nang nhỏ dần lại, đường mật gan bớt bò chèn ép nên triệu chứng tắc mật giảm dần Nhưng tháng sau mổ, có đợt đau bụng, sốt, vàng da trở lại có đợt chảy máu đường mật nang Ở lần mổ thứ hai, chẩn đoán trước mổ mổ phù hợp Quá trình viêm nhiễm nhiều lần gây viêm hoại tử túi thừa gây chít hẹp đường mật chỗ túi thừa đổ vào đường mật Nếu mổ sớm tránh biến chứng mổ lần với kỹ thuật mổ cắt túi thừa đơn Vậy làm để chẩn đoán túi thừa đường mật giai đoạn sớm, chưa có biến chứng nặng? Dãn đường mật thành nang u nang ống mật chủ chẩn đoán sớm siêu âm, đặc biệt mổ hình ảnh nang dễ nhận nên chẩn đoán mổ dễ dàng Tuy nhiên để chẩn đoán thể bệnh tình trạng đường mật trongngoài gan cần tìm ống mật t chung chụp đường mật mổ cần thiết Với túi thừa đường mật chẩn đoán siêu âm kết hợp với dấu hiệu lâm sàng Trong mổ với dấu hiệu bệnh nhân chụp đường mật mổ chắn chẩn đoán túi thừa đường mật Điều khẳng đònh cần thiết chụp đường mật mổ mổ dãn đường mật bẩm sinh mổ can thiệp vào đường mật nói chung Về điều trò Làm để điều trò tốt bệnh nhân này? Bệnh nhân mổ lần Lần đầu không giải nguyên nhân Lần thứ hai, với tình trạng bệnh nhân cấp cứu nên dẫn lưu nang lần mổ thứ ba cắt bỏ túi thừa đường mật bò hẹp, nối mật- ruột Với diễn biến tình trạng bệnh lý cách điều trò lần thứ hai thứ ba hợp lý Nhưng chẩn đoán túi thừa đường mật sớm, chưa có biến chứng điều trò nào? Theo chúng tôi, có chẩn đoán nên mổ sớm Mổ để cắt bỏ túi thừa Chúng cho mổ sớm việc cắt bỏ túi thừa không khó bảo tồn đường mật gan, tránh kỹ thuật nối mật ruột kết lâu dài tốt cho bệnh nhân giữ đường mật với thắt oddi bình thường KẾT LUẬN Năm 2002-2003, bệnh viện Việt - Đức Hà nội, gặp điều trò bệnh nhi 10 tuổi có túi thừa đường mật bò biến chứng viêm nhiễm, chảy máu nặng Bệnh nhân mổ hai lần: lần mổ cấp cứu dẫn lưu nang lần hai mổ cắt túi thừa, cắt đường mật hẹp, nối mật ruột Kết mổ tốt Đây thể bệnh gặp dãn đường mật bẩm sinh Kinh nghiệm chẩn đoán điều trò rút từ bệnh nhân Công trình làm Bệnh viện Việt - Đức TÀI LIỆU THAM KHẢO 1- 2- 3- Phan thò Hiền, Phan gia Khánh, Nguyễn Liêm: Nghiên cứu biểu lâm sàng siêu âm để chẩn đoán giãn ống mật chủ trẻ em Y học thực hành, 2000, 391: 218-221 Trương nguyễn uy Linh: Kết bước đầu phẫu thuật sớm nối mật ruột, phẫu thuật cắt nang đường mật Ngoại khoa, 2001, 3: 30-34 Trương nguyễn uy Linh, Đào trung Hiếu, Trần thành Trai: Điều trò nang ống mật chủ trẻ em BV Nhi đồng Y học TP HCM 2000, 4: 106 - 111 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 473 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 4- 5- 6- 474 Nguyễn hữu Phùng, Nguyễn quang Tập, Bùi Chín: Phẫu thuật cắt bỏ u nang ống mật chủ nối gan - tá tràng quai ruột biệt lập Ngoại khoa, 2000, 6: 45- 48 Hồ Xuân Tam, Phạm Hà Bắc, Đặng Anh Toàn, Nguyễn hữu Quân: Điều trò phẫu thuật nang đường mật bệnh viện tỉnh Phú yên Y học thực hành, 2002, 410: 20 - 23 Ngô kim Thơi, Trương Nguyễn Uy Linh : Đánh giá kênh chung mật - tụy bệnh lý nang ống mật chủ trẻ em Y học thực hành, 2002, 410: 17-20 7- 8- 910 Nghiên cứu Y học Trònh Văn Việt, Lê Nam Thắng, Nguyễn Thanh Liêm: Điều trò u nang óng mật chủ kỹ thuật cắt nang nối mật ruột Y học thực hành, 2002, 410: 15-17 O' Neill, James A.: Choledocal cyst Pediatric surgery, -5 th ed/ edited by James A O' Neill Mosby 1998, p 1483 - 1494 Valayer.: Kyste du choleùdoque Chirurgie digestive de l'enfant Doin eùditeus 1990 , p 259 - 266 Ergnes P.: Kystes du choledoque Chirurgie heùpatobiliaire de l' enfant Sauramps Medical, 1994 , p 85 – 100 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 ... quang vào ống mật chủ túi mật, không thấy vào ống gan chung đường mật gan, guide dẫn đường không vào qua chỗ hẹp ống gan chung Chẩn đoán hẹp đường mật gan vò trí cuối ống gan chung túi thừa ống. .. Bích, Bs Lâm Dựa vào theo dõi lâm sàng kết X quang, chẩn đoán bệnh nhân bò túi thừa đường mật gan với vò trí cổ túi thừa phần ống gan chung, phía chỗ ống túi mật đổ vào ống mật chủ Thương tổn :... đường mật Do chẩn đoán u nang ống mật chủ bệnh nhân trước mổ lần đầu nghó tới tính khẳng đònh không chẩn đoán túi thừa đường mật Đây lần gặp túi thừa đường mật nên chưa có kinh nghiệm chẩn đoán