Túi phình mạch máu não chưa vỡ lựa chọn can thiệp hay bảo tồn

Túi phình nội sọ chưa vỡ tương đối phổ biến, chiếm khoảng 2-3% dân số nói chung và được thấy ngày càng nhiều do sự phát triển của hình ảnh học. Vỡ túi phình nội sọ là nguyên nhân chủ yếu gây xuất huyết dưới nhện, một bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao. Nội dung bài viết tập trung vào vấn đề sàng lọc và xử trí các túi phình nội sọ chưa vỡ.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 TÚI PHÌNH MẠCH MÁU NÃO CHƯA VỠ Lựa chọn can thiệp hay bảo tồn ? Bạch Thanh Thủy1 Tóm tắt Túi phình nội sọ chưa vỡ tương đối phổ biến, chiếm khoảng 2-3% dân số nói chung thấy ngày nhiều phát triển hình ảnh học Vỡ túi phình nội sọ nguyên nhân chủ yếu gây xuất huyết nhện, bệnh lý có tỷ lệ tử vong cao Tuy phần lớn túi phình nội sọ khơng vỡ phần lớn người có túi phình nội sọ khơng có triệu chứng Các phương pháp can thiệp nội mạch phẫu thuật xử lý hiệu để phịng ngừa vỡ túi phình, phương pháp gây biến chứng bất lợi Nội dung viết tập trung vào vấn đề sàng lọc xử trí túi phình nội sọ chưa vỡ UNRUPTURED INTRACRANIAL ANEURYSMS Intervention or conservation ? Summary Unruptured intracranial aneurysms (UIA) are a realatively common finding, occurring in about 2-3% of the population, and they are seen more and more because of the widespread use of high-resolution magnetic resonance imaging (MRI) scanning Rupture of intracranial aneurysm is main cause of the subarachnoid hemorrhage, its mortality is very high However, most aneurysms not rupture and patients harboring these lesions often remain asymptomatic There are effective surgical and endovascular interventions to prevent rupture, but these procedures carry a risk of adverse complications This article addresses the challenges of screening and management of UIAs ĐẶT VẤN ĐỀ Túi phình mạch não chỗ phình mạch máu Bệnh nguyên điểm thành mạch máu não yếu cấu Bệnh viện Quân Y 175 Người phản hồi (Corresponding): Bạch Thanh Thủy (Email: bsthuy175@yahoo.com) Ngày nhận bài: 03/9/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 12/9/2016 Ngày báo đăng: 30/9/2016 90 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 trúc khơng có đầy đủ lớp giải phẫu, dẫn tới phình hình túi hình thoi Phình mạch não thường gặp vị trí phân nhánh hệ mạch, phát triển lớn lên từ từ Chính vỡ túi phình nguyên nhân chủ yếu xuất huyết nhện, bệnh lý mà tỷ lệ tử vong lên tới 50% nên nhiều túi phình đồng nghĩa với xuất huyết nhện Điều tạo tâm lý lo lắng cho thầy thuốc người bệnh Chính lo lắng dẫn tới việc xử lý mức túi phình chưa vỡ phát cách tình cờ đơi q trình can thiệp mang đến biến chứng nặng nề tỷ lệ thấp Dịch tễ : Trên thực tế túi phình nội sọ tương đối thơng thường, tỷ lệ túi phình thay đổi nghiên cứu, chiếm khoảng 2-3% dân số nói chung [8] chúng phát ngày nhiều cách tình cờ việc sử dụng rộng rãi phương pháp chẩn đốn hình ảnh học tầm sốt bệnh lý khác Phần lớn túi phình khơng vỡ, có khoảng 0,25% túi phình bị vỡ tức khoảng 1/200400 túi phình vỡ Cụ thể có khoảng 80 32.000 túi phình vỡ gây xuất huyết nhện Khoảng 95% túi phình khơng chẩn đốn chúng bị vỡ Các túi phình thường chẩn đoán khoảng 35-60 tuổi thường gặp phụ nữ Các yếu tố nguy [1,5]: Đối với túi phình nội sọ yếu tố nguy chia làm loại: (1) yếu tố nguy tạo túi phình, (2) Yếu tố nguy làm thay đổi hình dạng kích thước túi phình, (3) Yếu tố nguy vỡ túi phình Các chứng quan trọng từ nghiên cứu hình ảnh học phẫu thuật tử thi cho thấy có tăng tạo thành túi phình bệnh lý như: bệnh thận đa nang, hội chứng Ehlers-Danlos typ IV, hội chứng Marfan, hẹp động mạch chủ, giãn mao mạch xuất huyết di truyền… Bệnh thận đa nang di truyền qua nhiễm sắc thể trội làm tăng nguy tạo túi phình từ 3-14 lần Những tình trạng chiếm khoảng 10% việc tạo thành túi phình, phần cịn lại cho nguyên nhân khác Phần lớn nghiên cứu thấy tuổi giới nữ yếu tố nguy quan trọng Túi phình thường gặp người lớn Các trường hợp thấy trẻ em thường liên quan với yếu tố di truyền Yếu tố gia đình gen: Người ta thấy có tăng nhẹ nguy tạo thành túi phình người liên quan gần gũi với bệnh nhân bị xuất huyết nhện Anh em ruột bệnh nhân có nguy cao họ Kiểu di truyền chưa rõ người ta nghi ngờ nhiều di truyền qua nhiễm sắc thể trội Các yếu tố nguy tạo túi phình khác mà thay đổi bao gồm: hút thuốc lá, tăng lipid máu, tăng huyết áp, liều cao thuốc ngừa thai, nghiện rượu, ma túy, nhiễm khuẩn huyết, chấn thương sọ não… có khoảng 15-30% số người có túi phình [4]) Nguy vỡ túi phình: Phần lớn 91 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 nghiên cứu tập trung vào khác biệt khu vực kích cỡ túi phình Túi phình động mạch thơng trước động mạch quanh thể trai có tỷ lệ vỡ nhiều Túi phình động mạch não có tỷ lệ vỡ Kích thước lớn có khả vỡ cao hơn.Túi phình dạng cổ chai tỷ lệ túi phình đường kính mạch máu liên quan với khả tái vỡ Người ta thấy có mối liên quan hình thái túi phình (chiều cao, đường kính cổ túi phình) tình trạng huyết động (dịng chảy phức tạp, chuyển động khơng đều) với khả vỡ túi phình Kết hợp điều phân biệt túi phình có khả vỡ không Một nghiên cứu theo dõi 118 bệnh nhân có túi phình chưa vỡ 22 năm đến có xuất huyết nhện chết thấy tỷ lệ xuất huyết nhện toàn 22 năm 29% tỷ lệ vỡ hàng năm/1 bệnh nhân 1,6% Nguy xuất huyết nhện giới nữ, hút thuốc đường kính túi phình >7 mm [9] Triệu chứng lâm sàng: phần lớn túi phình khơng có biểu lâm sàng chúng phát vỡ tình cờ tầm sốt vấn đề bệnh lý khác Một số triệu chứng ghi nhận là: Nhìn đơi Giãn đồng tử Đau phía sau mắt Đau đầu khơng cắt nghĩa Co giật… 92 Diễn tiến tự nhiên sàng lọc: Một nghiên cứu lớn túi phình mạch máu não-The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms (ISUIA) [10] thực 1642 bệnh nhân có túi phình >2 mm khơng có tiền sử xuất huyết nhện trước đó, theo dõi năm Tỷ lệ vỡ năm 0,7%, kích thước vị trí túi phình yếu tố quan trọng để tiên lượng nguy vỡ Một nghiên cứu khác Nhật thấy tỷ lệ vỡ 0,95% túi phình có kích thước mm Vì túi phình mạch não nguyên nhân chủ yếu dẫn tới xuất huyết nhện – bệnh lý nặng có tỷ lệ tử vong lên tới 50%, túi phình mạch não nên sàng lọc cẩn thận Tuy nhiên phần lớn túi phình khơng triệu chứng, tỷ lệ vỡ thấp việc can thiệp mang đến nhiều nguy Thêm có vấn đề phức tạp việc sàng lọc túi phình mạch não gây lo lắng, căng thẳng dẫn đến thay đổi đời sống tại, bảo hiểm y tế… nguy mà túi phình mang lại theo thời gian thấp, việc sàng lọc rộng rãi đối tượng nguy thấp khơng mang lại lợi ích Việc sàng lọc nên tiến hành người nguy cao có túi phình bệnh nhân xuất huyết nhện người cần phải can thiệp Như nên tiến hành sàng lọc cho người mà gia đình có từ TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 hai người trở nên có túi phình mạch não xuất huyết nhện Với người có thành viên gia đình việc sàng lọc khơng bắt buộc.Cũng nên sàng lọc cho người mà có tiền sử gia đình bệnh thận đa nang đặc biệt có kèm túi phình xuất huyết nhện người có hẹp quai động mạch chủ Nếu kết xét nghiệm tầm sốt âm tính cần làm lại sau năm [5] Các phương pháp chẩn đốn túi phình [1]: Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa (Digital Subtraction Angiography-DSA) ln tiêu chuẩn vàng chẩn đốn túi phình mạch não với hình ảnh khơng gian chiều với độ phân giải cao đặc biệt cho túi phình 3 mm Dù cho phương pháp chẩn đốn hình ảnh dùng, nguyên tắc phái giúp bác sỹ phân tích hình ảnh túi phình (đường kính cổ túi phình, chiều dài từ cổ tới đáy, đường kính túi phình liên quan túi phình với mạch máu lân cận) để xác định phương pháp điều trị tối ưu tiên lượng cho q trình can thiệp Xử trí túi phình: Khi phát túi phình, cần phải phân tích đặc điểm như: kích thước, vị trí, diễn tiến cân nhắc cẩn thận với yếu tố nguy can thiệp xử lý túi phình Có phương án lựa chọn: phẫu thuật kẹp túi phình, can thiệp nội mạch điều trị bảo tồn 6.1 Phẫu thuật kẹp túi phình (Microsurgical clipping): Phương pháp giới thiệu năm 1937 Bệnh nhân mở sọ, tới vị trí bộc lộ túi phình Một dụng cụ nhỏ dùng để kẹp cổ túi phình Phẫu thuật nói chung hiệu theo tác giả David CS kết làm tắc hồn tồn đạt khoảng 90% [5] 93 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 Hình minh họa: Kẹp cổ túi phình 6.2 Can thiệp nội mạch (Endovascular coiling): Can thiệp nội mạch phương pháp điều trị đời từ năm 1990 Ngày Mỹ phương pháp trở nên phổ biến Trong phương pháp cuộn dây platinum (coil) đặt vào túi phình gây huyết khối chỗ làm tách biệt túi phình khỏi động mạch Những trường hợp khơng thể thực phương pháp túi phình cổ rộng, tỷ lệ cổ/túi cao trường hợp mà tình trạng chung khó thực can thiệp nội mạch Một số kỹ thuật can thiệp nội mạch khác gồm stent chuyển dòng chất lỏng làm tắc thường dùng túi phình cổ rộng Đối với can thiệp nội mạch, kết thường khoảng 4-5% tỷ lệ tử vong 1-2% [3,5] Nguy kết thường cao trường hợp túi phình có đường kính lớn 12 mm khu vực tuần hồn sau Khơng có thử nghiệm ngẫu nhiên so sánh trực tiếp lựa chọn điều trị túi phình chưa vỡ Trong nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh phẫu thuật can 94 thiệp nội mạch bệnh nhân xuất huyết nhện vỡ túi phình [6] thấy nguy tử vong tàn phế nhóm điều trị nội mạch thấp (23,5%) có ý nghĩa thống kê so với nhóm can thiệp phẫu thuật (30,9%) khuyến cáo điều trị túi phình mạch não hiệp hội tim mạch Mỹ khuyến cáo rằng: can thiệp nội mạch làm giảm nguy tử vong tàn phế phẫu thuật nhóm bệnh nhân định có nguy tái phát cao [2] 6.3 Điều trị bảo tồn: Cần theo dõi hình ảnh học thường xuyên điều trị tích cực yếu tố nguy cơ: kiểm sốt tốt huyết áp, ngưng thuốc giảm uống rượu Có thể dùng aspirin để phịng vỡ túi phình có liên quan tới vai trò chống viêm [10] Lựa chọn điều trị [2,5]: Vấn đề thường phức tạp Người ta thấy nhiều người có túi phình khơng triệu chứng khơng khơng có triệu chứng thời gian dài đến Can thiệp có tỷ lệ thành cơng cao có nguy TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 tàn phế hoạc tử vong thấp [7] Dựa nguy lợi ích, phần lớn túi phình có triệu chứng túi phình có đường kích 12 mm nên can thiệp trừ bệnh nhân có tình trạng bệnh lý khác khơng cho phép Túi phình động mạch cảnh đoạn xoang hang khơng địi hỏi can thiệp trừ chúng có triệu chứng Đối với túi phình đường kính mm, tiếp tục theo dõi kiểm tra hình ảnh học nhắc lại phù hợp trừ bệnh nhân trẻ đặc biệt có yếu tố nguy như: tiền sử có xuất huyết nhện, túi phình khu trú tuần hồn sau động mạch thơng sau Đối với túi phình đường kính từ 7-12 mm chưa có lựa chọn rõ ràng, cần cân nhắc cẩn thận dựa tuổi bệnh nhân, lựa chọn can thiệp yếu tố nguy Đối với tất bệnh nhân, việc tư vấn kỹ lựa chọn phương pháp can thiệp, lợi ích nguy cơ, tiên lượng xa gần chi phí điều trị quan trọng Đối với túi phình khơng có định can thiệp, cần chụp lại hình ảnh khơng xâm lấn tháng sau chẩn đoán nhắc lại sau hàng năm năm sau giảm dần túi phình ổn định Nếu q trình theo dõi kích thước túi phình lớn so với ban đầu cần can thiệp để phòng ngừa xuất huyết nhện KẾT LUẬN Túi phình nội sọ tương đối thơng thường với tỷ lệ vỡ thấp Cần tiến hành tầm soát người có yếu tố nguy cao: gia đình có từ hai người trở nên có túi phình xuất huyết nhện, người có tiền sử gia đình bệnh thận đa nang, hẹp quai động mạch chủ… Nếu kết âm tính nên làm lại sau năm Khi phát túi phình: với túi phình có triệu chứng túi phình có đường kích 12 mm nên can thiệp túi phình đường kính từ 7-12 mm chưa có lựa chọn rõ ràng, cần cân nhắc cẩn thận dựa tuổi bệnh nhân, lựa chọn can thiệp yếu tố nguy Đối với túi phình đường kính mm, tiếp tục theo dõi kiểm tra hình ảnh học TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn lưu Giang, Trần Chí Cường (2016) “Chẩn đốn, điều trị phình động mạch não” Chẩn đoán điều trị bệnh mạch máu thần kinh-đột quỵ Nhà xuất y học Tr 218-178 ASA-AHA guideline (2015) “Guidelines for the Management of Patients With Unruptured Intracranial Aneurysms” Stroke.; 46: 2368-2400 Cloft  HJ,  Joseph  GJ,  Dion  JE (1999)  “Risk of cerebral angiography in patients with subarachnoid hemorrhage, cerebral aneurysm, and arteriovenous malformation: a meta-analysis”.  Stroke; 30:317–320 Korja  M,  Lehto  H,  Juvela  S (2014)  “Lifelong rupture risk of intracranial aneurysms depends on risk 95 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 factors: a prospective Finnish cohort study”. Stroke;45:1958–1963.  Lindsy N Williams, MD and Robert D (2013) “Management of unruptured intracranial aneurysms” Neurol Clin Pract Apr; 3(2): 99–108 Molyneux AJ, Kerr RS (2005) “International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparison of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm occlusion” Lancet Sep 3-9; 366(9488):809-17 Pyysalo  L,  Luostarinen  T (2013)  “Long-term excess mortality of patients with treated and untreated unruptured intracranial aneurysms”.  J Neurol Neurosurg Psychiatry;84:888–892.  Vlak MH, Algra A (2011) “Prevalence of unruptured intracranial 96 aneurysms, with emphasis on sex, age, comorbidity, country, and time period: a systematic review and meta-analysis” Lancet Neurol 2011 Jul; 10(7):626-36 Wermer  MJ,  van der Schaaf  IC (2007)“  Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics: an updated meta-analysis”. Stroke;38:1404–1410 10 Wiebers DO, Whisnant JP (2003) “The  International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators.  Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment”. Lancet.;362:103 ... túi phình khơng vỡ, có khoảng 0,25% túi phình bị vỡ tức khoảng 1/200400 túi phình vỡ Cụ thể có khoảng 80 32.000 túi phình vỡ gây xuất huyết nhện Khoảng 95% túi phình khơng chẩn đốn chúng bị vỡ. .. động mạch thơng trước động mạch quanh thể trai có tỷ lệ vỡ nhiều Túi phình động mạch não có tỷ lệ vỡ Kích thước lớn có khả vỡ cao hơn .Túi phình dạng cổ chai tỷ lệ túi phình đường kính mạch máu. .. nhắc cẩn thận với yếu tố nguy can thiệp xử lý túi phình Có phương án lựa chọn: phẫu thuật kẹp túi phình, can thiệp nội mạch điều trị bảo tồn 6.1 Phẫu thuật kẹp túi phình (Microsurgical clipping):