Phẫu thuật điều trị vỡ phình mạch máu não

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ VI PHẪU THUẬT BỆNH NHÂN TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH NÃO TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BÌNH ĐỊNH Ths Đào Văn Nhân, Ths Nguyễn Văn Trung, Ths Đỗ Anh Vũ, BsCKI Nguyễn Xuân Tịnh, BsCKI Nguyễn Phúc Tài (Khoa Ngoại Thần kinh Cột sống, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định) TĨM TẮT Mục đích: Đánh giá kết vi phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu can thiệp từ tháng 5-2012 đến tháng 8-2013, với 39 bệnh nhân vỡ túi phình động mạch não Kết đánh giá thang điểm GOS sau phẫu thuật Kết quả: Nam 24 (61,5%), nữ 15 (38,5%) Tuổi trung bình 46,2 ± 12,4 Tuổi thấp 20, cao 72, độ tuổi thường gặp 40 – 60 tuổi (64,3%) Triệu chứng lâm sàng thường gặp: đau đầu 97,4%, cứng gáy 94,8% Vị trí túi phình thường gặp động mạch thông trước 21 ca (53,8%), động mạch thông sau 11 ca (28,2%), não (18%) Thời điểm can thiệp từ 48 – 96 chiếm phần lớn 33 ca (84,6%), biến chứng gặp nghiên cứu viêm phổi ca (2,5%); máu tụ màng cứng ca (2,5%); liệt ½ người ca (2,5%) Kết điều trị: nhóm phẫu thuật tốt (GOS 4+5) 92,3%, tử vong ca (5,1) Kết luận: Phình động mạch não bệnh lý nguy hiểm, nguy tử vong cao Tuy nhiên chẩn đoán phẫu thuật kịp thời mang lại kết tốt EVALUATION OUTCOME MICROSURGERY OF PATIENTS WITH INTRACRANIAL ANEURYSM AT BINH DINH GENERAL HOSPITAL SUMMARY Object: evaluation the result of all patients with intracranial aneurysm treated microsurgery Methods: Prospective interventional study from - 2012 to - 2013, 39 patients with cerebral artery aneurysm rupture Evaluation outcome by GOS rating scale after surgery Results: Male 24 (61.5%), 15 women (38.5%) Mean age 46.2 ± 12.4 Minimum age 20, maximum 72, the most common age group 40-60 years (64.3%) Common clinical symptoms: headache 97.4%; 94.8% neck stiffness Common Position aneurysm was anterior communicating artery (AcomA) 21 cases (53.8%); P-comm: 11 cases (28.2%); MCA cases (18%) Intervention time from 48-96 hours accounted for the majority of 33 cases (84.6%), the most common complication is pneumonia case (2.5%); hemiplegia case and subdural hematoma case (2.5%) Results of treatment: microsurgery good (GOS +5) 92.5%, mortality in cases (5.1%) Conclusions: Intracranial aneurysm is a dangerous disease, higher risk of death However, if diagnosis and timely intervention with microsurgery will good results ĐẶT VẤN ĐỀ Phình động mạch não bệnh tương đối phổ biến chiếm 2-8% dân số Nguy vỡ túi phình hàng năm theo thống kê từ 0,5-3% số người mắc tương đương 10 bệnh nhân/100.000 dân, tỷ lệ vỡ cao người Nhật Bản (40/100.000) Phần Lan (27/100.000) Theo hội đột quỵ Hoa Kỳ 1,5-5% dân số có túi phình mắc bệnh túi phình mạch máu não, phần lớn trường hợp khơng phát lúc túi phình chưa vỡ Ở nước ta vỡ túi phình mạch máu não gây xuất huyết nhện bệnh lý thường gặp, nhiên việc chẩn đoán xác định, điều trị kịp thời triệt để túi phình cịn khó khăn lớn đa số bệnh viện Ngày bên cạnh hồi sức nội khoa sau xuất huyết nhện, việc chẩn đốn xác định túi phình chụp mạch máu xóa điều trị triệt để túi phình sớm tốt nguyên tắc chung thực hành Có hai phương pháp điều trị túi phình mạch máu não: phẫu thuật kẹp túi phình can thiệp nội mạch bít túi phình Hai phương pháp có ưu nhược điểm riêng, khơng có phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh lý Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định vỡ phình mạch não điều trị song song hai phương pháp, tùy thuộc vào điều kiện kinh tế bệnh nhân, vị trí, hình thái thương tổn túi vỡ phình Tuy nhiên, đề tài chúng tơi đề cập đến phương pháp vi phẫu thuật điều trị vỡ phình mạch máu não ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng Từ tháng 5-2012 đến tháng 8-2013, có 39 bệnh nhân chẩn đốn vỡ phình mạch não, thực vi phẫu thuật kẹp túi phình khoa Ngoại Thần kinh Cột sống bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định 2.2 Phương pháp: nghiên cứu tiến cứu can thiệp lâm sàng Bảng phân loại lâm sàng Hunt-Hess xuất huyết nhện ĐỘ I II III IV V TRIỆU CHỨNG Không triệu chứng đau đầu nhẹ, cứng gáy kín đáo Đau đầu nhẹ trung bình, cứng gáy, có liệt dây sọ Lơ mơ, lẫn lộn có liệt dây thần kinh khu trú kín đáo Sững sờ, liệt nửa người, co cứng não sớm tình trạng thực vật Hơn mê sâu, co cứng não, tình trạng hấp hối Phân loại lâm sàng WFNS xuất huyết nhện (World Federation of Neurological Surgeons Scale) ĐỘ TRIỆU CHỨNG I GCS= 15, khơng có dấu hiệu TKKT II GCS= 13-14, khơng có dấu hiệu TKKT III GCS= 13-14, có dấu hiệu TKKT IV GCS= 7-12, có khơng có dấu hiệu TKKT V GCS= 3-6, có khơng có dấu hiệu TKKT Phân loại Fisher CLVT xuất huyết nhện TỔN THƯƠNG Không thấy máu Máu lan toả lớp mỏng khe liên bán cầu, bể đáy, bề dày ≤ 1mm Máu tụ khu trú và/ có lớp máu dày ≥ 1mm Máu lan toả khơng có máu khoang nhện, có máu nhu IV mơ não não thất ĐỘ I II III Đánh giá kết điều trị theo thang điểm GOS (Glasgow Coma Scale) GOS Biểu Tử vong Sống thực vật Tàn phế nặng cần người chăm sóc Mất khả làm việc, học tập tự chăm sóc thân Hồi phục tốt trở lại công việc cũ 2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất bệnh nhân chẩn đốn vỡ phình mạch não, điều trị vi phẫu thuật kẹp túi phình mạch Các bệnh nhân thăm khám, đánh giá lâm sàng theo thang điểm Hunt-hess WFNS, có hình ảnh: cắt lớp vi tính (CT scanner) mạch máu xóa (DSA); có xét nghiệm tiền phẫu Kết đánh giá theo thang điểm GOS 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân nặng Hunt-hess độ IV-V WFNS độ V - Rối loạn đông, chảy máu - Thể trạng suy kiệt không đảm bảo cho phẫu thuật - Bệnh nhân vỡ túi phình động mạch não sau chấn thương 2.3 Các yếu tố nghiên cứu - Tuổi bệnh nhân chia thành nhóm: < 40 tuổi, 40 – 60 tuổi, > 60 tuổi - Triệu chứng lâm sàng: đau đầu, nôn, cứng gáy, dấu thần kinh khu trú - Tình trạng lâm sàng bệnh nhân trước điều trị: dựa vào phân độ Hunt-hess, WFNS - Vị trí vỡ túi phình: động mạch thơng trước, động mạch cảnh đoạn thông sau, động mạch não giữa, động mạch quanh thể chai vịng tuần hồn sau - Kích thước, hình thái túi phình - Thời điểm phẫu thuật - Kết điều trị: dựa vào bảng phân độ GOS + Tốt: GOS 4-5 + Trung bình: GOS + Xấu: GOS 1- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung Tuổi trung bình 46,2 ± 12,4 Tuổi thấp 20, cao 72, độ tuổi thường gặp 40 – 60 tuổi (67,2%) Nam 24 (61,5%), nữ 15 (38,5%) 3.2 Đặc điểm lâm sàng 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Số lượng Tỷ lệ % Đau đầu 38 97,4 Buồn nôn, nôn 23 58,9 Cứng gáy 37 94,8 Dấu hiệu Kernig 31 79,5 Co giật 5,1 Tăng huyết áp 17,9 Dấu thần kinh khu trú 7,7 Mạch chậm < 50 lần/phút 2,5 3.2.2 Phân độ Hunt-Hess WFSN trước phẫu thuật Hunt- Hess WFSN Độ n % n % I 5,1 7,7 II 28 71,8 27 69,2 III 23,1 7,7 IV 15,4 V Tổng cộng 39 100% 39 100% 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 3.3.1 Phân độ Fisher CLVT Fisher Số lượng I II 21 III IV Tổng cộng 39 3.3.2 Vị trí túi phình Vị trí Số lượng Động mạch thơng trước 21 Động mạch cảnh trong-thông sau 11 Động mạch não Động mạch thân Tổng cộng 39 3.3.3 Kích thước túi phình Kích thước Số lượng < mm 10 – 10 mm 26 >10 mm Tổng cộng 39 3.3.4 Hình dạng túi phình Hình dạng Số lượng Hình túi 37 Hình thoi Bóc tách Tổng cộng 39 3.3.5 Số lượng túi phình Số lượng túi phình/bệnh nhân Số lượng túi 36 ≥ túi Tổng cộng 39 3.4 Thời điểm từ nhập viện đến phẫu thuật Thời điểm can thiệp Số lượng < 48 48 – 96 33 >96 Tổng cộng 39 3.5 Biến chứng sau mổ Biến chứng Số lượng Viêm màng não Liệt nửa người Nhiễm trùng vết mổ Viêm phổi Máu tụ màng cứng Tổng số bệnh nhân 39 3.6 Kết thời điểm xuất viện theo GOS Tỷ lệ % 7,7 53,8 20,5 18 100% Tỷ lệ % 53,8 28,2 18 100% Tỷ lệ % 25,6 66,7 7,7 100% Tỷ lệ % 94,8 5,2 100% Tỷ lệ % 92,3 7,7 100% Tỷ lệ % 10,3 84,6 5,1 100% Tỷ lệ % 2,5 2,5 2,5 100% GOS Số lượng Tỷ lệ % Tổng cộng 5,1 32 39 2,5 10,3 82,1 100% BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình 46,2 ± 12,4 Độ tuổi thường gặp 40 – 60 tuổi (64,2%), tuổi trung bình thấp tác giả khác, nhiên độ tuổi thường gặp tương tự tác giả Đây độ tuổi lao động, ảnh hưởng nhiều đến gia đình xã hội Giới nam gặp nghiên cứu cao gấp 1,6 lần nữ Phần lớn bệnh nhân vào viện nghiên cứu vỡ túi phình, với triệu chứng vào viện đau đầu cứng gáy, Hunt-Hess II 71,8% Hunt- Hess III 23,1% trước phẫu thuật chiếm phần lớn Theo Tanno (2007) cho lâm sàng lúc vào viện ảnh hưởng nhiều đến kết điều trị, hình ảnh CLVT thấy có chảy máu màng nhện Fisher độ II 53,8% Fisher độ III 20,5% Khơng có bệnh nhân phát tình cờ chưa có dấu hiệu vỡ, điều nói lên việc tầm sốt bệnh lý chưa thật tốt Phần lớn phình mạch xuất chỗ động mạch lớn chẻ đôi điều mạch máu não Khoảng 85% phình mạch não bắt nguồn từ tuần hồn trước Vị trí thường gặp (30%-35%) động mạch thơng trước (Acom) Tuy nhiên nhiều động mạch thông trước không bắt nguồn từ giao điểm A1/A2 động mạch não trước khơng bao gồm động mạch thơng trước Các phình mạch động mạch cảnh thông sau chiếm 30% phình mạch nhánh chẽ đơi động mạch não chiếm 20% Khoảng 10- 15% phình mạch não xuất hệ tuần hoàn đốt sống - thân [5] [8], Greenberg (2010) 85- 95% phình mạch xuất vịng tuần hồn trước bao gồm: đoạn thơng trước 30%, thơng sau 25%, não 20% [6] Vịng tuần hồn sau phình mạch gặp từ 5- 15% Trong nghiên cứu chúng tơi vị trí túi phình gặp nhiều động mạch thông trước 53,8%, động mạch cảnh đoạn thông sau 28,2% não 18% tương đồng tác giả Tuy nhiên 39 trường hợp chưa gặp trường hợp túi phình vịng tuần hồn sau, điều có khác biệt với tác giả khác có lẻ mẫu chúng tơi chưa nhiều Kích thước túi phình nghiên cứu thường gặp túi phình 5- 10mm có 26 trường hợp chiếm 66,7% hình dạng túi phình hình túi 89,5% Albuquerque (2005) phình mạch dạng túi chiếm tỷ lệ cao 94,8% (66-98%) sau phình mạch hình thoi phình động mạch bóc tách [4] Thời điểm phẫu thuật chúng tơi hay gặp từ 48-96 chiếm 84,6%, có trường hợp phẫu thuật trước 48 Nguyên nhân gây tử vong hàng đầu túi phình mạch não tái vỡ, cao ngày 4%, việc phẫu thuật sớm giúp tránh tái vỡ Thời điểm phẫu thuật nghiên cứu chúng tơi muộn tác giả khác có lý do: thứ nhất, hiểu biết bệnh lý tuyến trước ít, chẩn đoán muộn từ khoa bệnh nhân đưa vào ban đầu bệnh viện đa khoa tỉnh như: hồi sức nội, nội tổng hợp, tim mạch Phần lớn bệnh nhân có túi phình, bệnh nhân (7,7%) có hai túi phình q trình phẫu thuật chúng tơi kẹp clip hai túi túi phình thứ hai bên với túi phình vỡ Biến chứng gặp nghiên cứu viêm phổi: trường hợp, liệt nửa người, tụ máu màng cứng: trường hợp, hai trường hợp có HuntHess trước mổ độ IV trường hợp tri giác trước mổ xấu có nhiều biến chứng trường hợp khác Kết điều trị tốt (GOS 4-5) bệnh nhân viện 92,4% Tử vong trường hợp (5,1%) Kết tương đồng với tác giả số trung tâm phẫu thuật lớn bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Viêt Đức [1] [2] KẾT LUẬN Vỡ phình mạch não bệnh lý nguy hiểm, nguy tử vong cao tái vỡ Nếu chẩn đoán điều trị kịp thời mang lại hiệu cao, vi phẫu kẹp túi phình can thiệp nội mạch bít túi phình hai phương pháp an tồn cho kết tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Minh Anh (2010) “Điều trị vi phẫu túi phình động mạch não: kinh nghiệm 627 trường hợp” Tạp chí y học thực hành, số 733-734, tr 189 - 197 Nguyễn Thế Hào (2009) “Vi phẫu 318 ca túi phình động mạch não Bệnh viện Việt Đức” Tạp chí y học thực hành, số 692-693, tr 106-111 Nguyễn Thế Hào, Phạm Quỳnh trang (2011) “Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị chảy máu tái phát sau vỡ phình động mạch não” Tạp chí y học thực hành, số 779-780, tr 266-271 Albuquerque FC, Fiorella DJ, Han PP, Deshmukh VR, Kim LJ, McDougall CG (2005) Endovascular management of intracranial vertebral artery dissecting aneurysms Neurosurg Focus 18(2):E3 Juvela S, Poussa K, Porras M (2001) Factors affecting formation and growth of intracranial aneurysms: a long-term follow-up study Stroke 32:485-591 Mark S Greenberg (2010) Cerebral aneurysms Handbook of Neurosurgery 1055-1078 Morita A, Fujiwara S, Hashi K, Ohtsu H, Kirino T (2005) Risk of rupture associated with intact cerebral aneurysms in the Japanese population: a systematic review of the literature from Japan J Neurosurg 102(4):601-606 Wanke I, Dorfler A, Forsting M (2008) Intracranial Vascular Malformations and Aneurysms (from Diagnostic Work-Up to Endovascular Therapy) Springer June 2008 Weir B, Amidei C, Kongable G, Findlay JM, Kassell NF, Kelly J, Dai L, Karrison TG (2003) The aspect ratio (dome/neck) of ruptured and unruptured aneurysms Neurosurgery 99(3):447-451 10.Wermer MJ, van der Schaaf IC, Algra A, Rinkel GJ (2007) Risk of rupture of unruptured intracranial aneurysms in relation to patient and aneurysm characteristics: an updated meta-analysis Stroke 38(4):1404-1410 Epub 2007 Mar 1Q ... định túi phình chụp mạch máu xóa điều trị triệt để túi phình sớm tốt nguyên tắc chung thực hành Có hai phương pháp điều trị túi phình mạch máu não: phẫu thuật kẹp túi phình can thiệp nội mạch bít... pháp, tùy thuộc vào điều kiện kinh tế bệnh nhân, vị trí, hình thái thương tổn túi vỡ phình Tuy nhiên, đề tài đề cập đến phương pháp vi phẫu thuật điều trị vỡ phình mạch máu não ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG... đốn vỡ phình mạch não, điều trị vi phẫu thuật kẹp túi phình mạch Các bệnh nhân thăm khám, đánh giá lâm sàng theo thang điểm Hunt-hess WFNS, có hình ảnh: cắt lớp vi tính (CT scanner) mạch máu