Mối liên hệ giữa thời gian tái thông động mạch với hiệu quả lâm sàng trên bệnh nhân tắc động mạch não giữa cấp tính được điều trị bằng thuốc rtPA tĩnh mạch phối hợp với siêu âm Doppler

Mục đích nghiên cứu này, tác giả muốn xem tái thông mạch hoàn toàn động mạch não giữa trong vòng 2 giờ đầu tính từ khi bắt đầu dùng rtPA ở những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não do tắc đoạn gần của động mạch não giữa có hiệu quả lâm sàng tốt hơn những bệnh nhân còn lại hay không.

Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 4/2017 MỐI LIÊN HỆ GIỮA THỜI GIAN TÁI THÔNG ĐỘNG MẠCH VỚI HIỆU QUẢ LÂM SÀNG TRÊN BỆNH NHÂN TẮC ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA CẤP TÍNH ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC RTPA TĨNH MẠCH PHỐI HỢP VỚI SIÊU ÂM DOPPLER XUYÊN XỌ Trần Quang Thắng1, Nguyễn Đạt Anh2, Nguyễn Văn Chi2, Mai Duy Tơn2, Lê Văn Thính2 (1) Bệnh viện Lão khoa Trung ương, (2) Bệnh viện Bạch Mai Tóm tắt Mục đích: Mối liên quan tái thơng động mạch tắc nghẽn tiên lượng bệnh nhân đột quỵ não sau dùng thuốc rtPA chưa thực rõ ràng Chính vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu để tìm hiểu xem mối liên quan thời gian tái thông động mạch não giữa, xác định thông qua siêu âm Doppler xuyên sọ, với hiệu tiên lượng bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não tắc đoạn gần động mạch não cấp tính Đối tượng phương pháp: 40 bệnh nhân khơng ngẫu nhiên bị tắc đoạn gần động mạch não chọn vào nghiên cứu, bệnh nhân dùng Alteplase liều 0,6mg/kg gắn TCD 2Mhz liên tục Đánh giá tái thông mạch thời điểm can thiệp, điểm NIHSS thời điểm giờ, 24 Rankin sửa đổi thời điểm 90 ngày Động mạch tái thơng hồn toàn theo tiêu chuẩn TIBI đạt mức Kết quả: 40 bệnh nhân (tuổi trung bình 67±14 tuổi, NIHSS 16,15±8,6 điểm) thời gian bắt đầu dùng thuốc tính từ có triệu chứng 180±80 phút Tái thơng hoàn toàn thời điểm 13 bệnh nhân (32,5%) Trong nhóm này, điểm NIHSS giảm nhanh thời điểm 24 Điểm Rankins sửa đổi 0-1 92,3% nhóm tái thơng hồn tồn so với 37,0% nhóm khơng tái thơng hồn tồn thời điểm 90 ngày Có bệnh nhân chảy máu não khơng triệu chứng nhóm tái thơng hồn tồn Kết luận: Tái thơng động mạch não hồn tồn vòng sau dùng rtPA giúp dự đoán hiệu hồi phục tốt chức lâm sàng bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não tắc động mạch não cấp tính điều trị rtPA liều 0,6 mg/kg đường tĩnh mạch kèm theo dõi siêu âm Doppler xuyên sọ liên tục Từ khóa: Đột quỵ não, Doppler xuyên sọ, Thuốc tiêu huyết khối Abstract THE RELATIONSHIP BETWEEN TIMING OF RECANALIZATION AND CLINICAL OUTCOME OF ISCHEMIC STROKE DUE TO ACUTE MIDDLE CEREBRAL ARTERY OCCLUSION AFTER ULTRASOUND-ENHANCED THROMBOLYSIS Tran Quang Thang1, Nguyen Dat Anh2, Nguyen Van Chi2 , Mai Duy Ton2, Le Van Thinh2 (1) National Geriatric Hospital, (2) Bach Mai Hospital Purpose: The relationship between arterial recanalization after use of intravenous recombinant tissue plasminogen activator (rtPA) and outcome is still uncertain The aim of our study was to evaluate the association between the timing and impact of recanalization on functional outcomes in ischemic stroke patients due to acute middle cerebral artery occlusion Subjects and methods: Nonrandomized 40 stroke patients with proximal middle arterial occlusion on a prebolus TCD receiving intravenously 0.6 mg/kg rtPA within 4.5 hours after stroke onset were monitored with portable diagnostic TCD equipment and a standard headframe Complete recanalization was defined as thrombolysis in brain ischemia (TIBI) flow grades 4-5 Results: 40 patients (mean age 67±14 years, NIH Stroke Scale [NIHSS] 16.15±8.6 points) were treated at 180±80 minutes - Địa liên hệ: Trần Quang Thắng, Email: thanghslk@yahoo.com - Ngày nhận bài: 23/12/2016; Ngày đồng ý đăng: 12/4/2017; Ngày xuất bản: 20/4/2017 38 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 4/2017 from symptom onset TCD was monitored continously for 120 minutes Complete recanalization on TCD within hours after bolus was found in 13 patients (32.5%) In this group, NIHSS decreased quickly at hours and 24 hours Modified Rankins 0-1point was seen in 92.3% of patients with complete recanalization compared to 37.0% of patients with uncomplete recanalization at 90 days Non-symptomatic intracranial hemorrhage was seen in patient in the group of complete recanalization Conclusions Complete recanalization of middle cerebral arteries within hours after IV rtPA treatment plays a role in predicting the good functional and clinical outcomes after ultrasound-enhanced thrombolysis in acute ischemic stroke patients due to acute middle cerebral artery occlusion Keywords: stroke, recombinant tissue plasminogen activator, transcranial Doppler sonography ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ thiếu máu não nguyên nhân thứ hai gây tử vong nguyên nhân thứ gây tàn tật nước phát triển Tiêu huyết khối thuốc hoạt hóa sinh plasmin mơ tái tổ hợp (rtPA) quản quản lý thuốc thực phẩm Hoa Kỳ chấp thuận Hiệp hội Đột quỵ não Hoa kỳ đưa vào khuyến cáo điều trị vòng 4,5 đầu đột quỵ thiếu máu não Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD) phương pháp không xâm nhập cho phép đánh giá tốc độ dòng máu đoạn gần nhánh động mạch não Điều nói lên khả phát vị trí tắc siêu âm Doppler xuyên sọ nhánh động mạch này, đồng thời siêu âm Doppler xuyên sọ dự đốn đáp ứng lâm sàng bệnh nhân sử dụng thuốc rtPA thông qua vị trí tắc khả tái thơng[1],[2],[3],[4] Để đánh giá tái thông mạch, tác giả áp dụng tiêu chuẩn TIBI, mạch máu tái thơng hồn tồn TIBI mức 5.[5],[6] Chúng tiến hành nghiên cứu: “Mối liên hệ thời gian tái thông động mạch với hiệu lâm sàng bệnh nhân tắc động mạch não cấp tính điều trị thuốc rtPA tĩnh mạch phối hợp với siêu âm Doppler xuyên xọ” Mục đích nghiên cứu này, chúng tơi muốn xem tái thơng mạch hồn tồn động mạch não vòng đầu tính từ bắt đầu dùng rtPA bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não tắc đoạn gần động mạch não có hiệu lâm sàng tốt bệnh nhân lại hay không ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Các bệnh nhân chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não tắc đoạn gần động mạch não cấp tính, vào viện vòng 4,5 đầu kể từ khởi phát, khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch mai từ tháng năm 2014 đến tháng năm 2016, đáp ứng đủ tất tiêu chuẩn đây: - Tuổi bệnh nhân 18 tuổi - Các triệu chứng khởi phát đột quỵ tắc động mạch não giữa rõ ràng 270 phút trước dùng thuốc rtPA - Có bằng chứng tắc động mạch não giữa phim chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ mạch não - Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não với dấu hiệu thiếu sót thần kinh rõ ràng định lượng dựa theo thang điểm NIHSS - Các thành viên gia đình bệnh nhân và/ bệnh nhân đồng ý dùng thuốc siêu âm Doppler xuyên sọ 2.1.2 Các tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu bệnh nhân có đủ điều kiện để lấy máu đơng theo đường động mạch - Bệnh nhân có khiếm khuyết xương thái dương khơng thể thăm dò động mạch não - Bệnh nhân hẹp động mạch cảnh đoạn ngồi sọ - Đới với các bệnh nhân có thời gian khởi phát đột quỵ não sau ba giờ đầu chúng loại trừ dựa theo nghiên cứu ECASS III [7] - Bệnh nhân có chống định dùng thuốc rtPA 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu thuận tiện 2.2.3 Các bước tiến hành Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa chọn tiến hành theo bước sau: 2.2.3.1 Các bước điều trị thuốc Alteplase cho bệnh nhân - Chuẩn bị bệnh nhân: Thở oxy qua kính mũi lít/phút, cân nặng, lắp máy theo dõi để theo dõi liên tục thông số: huyết áp, nhịp tim; Đặt ống thông dày; Đặt ống thông tiểu; Đặt đường truyền tĩnh JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY 39 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số - tháng 4/2017 mạch chắn - Thuốc rtPA dùng nghiên cứu Alteplase, cách dùng sau: • Cách tính liều thuốc: cân nặng thực tế bệnh nhân x 0,6 mg/kg, liều tối đa khơng q 60 mg • Cách dùng: tiêm liều nạp 15% tổng liều phút, 85% tổng liều lại truyền tĩnh mạch liên tục 60 phút 2.2.3.2 Các bước theo dõi siêu âm Doppler xuyên sọ cho bệnh nhân Trong nghiên cứu, sử dụng máy Doppler xuyên sọ Digi-LiteTM hãng Rimed, Israel, khung cố định đầu dò LMY-3TM kèm theo máy - Bệnh nhân nằm giữa, đầu cố định nhìn thẳng - Lắp đầu dò bật máy Doppler: + Xác định vị trí động mạch não qua cửa sổ xương thái dương + Đặt độ sâu sóng Doppler với tần số Doppler cố định MHz + Cố định đầu dò vào khung theo dõi liên tục + Trường hợp động mạch não tắc hồn tồn theo TIBI 1, tiến hành lấy bên chứng để xác định vị trí độ sâu cho bên đối diện + Đánh giá tái thông mạch theo tiêu chuẩn TIBI (bảng 1) - Sau cố định khung đầu dò, bắt đầu tiến hành tiêm liều nạp rtPA Bảng Tiêu chuẩn TIBI [8] Độ 0: Khơng thấy tín hiệu sóng • Không thấy tín hiệu dòng chảy đều đặn mặc dù thấy các nhiễu ồn ở nền phổ tín hiệu Độ 1: Tín hiệu sóng rất thấp • Đỉnh nhọn tâm thu có tớc đợ và khoảng rợng thay đởi • Không thấy tín hiệu dòng chảy tâm trương toàn bộ chu chuyển tim Tín hiệu dội lại thấp tương ứng dòng chảy rất nhỏ Độ 2: Tín hiệu sóng dạng góc tù • Tăng tớc dòng chảy tâm thu dạng bẹt với khoảng rộng thay đổi so với chứng • Thấy tín hiệu dòng chảy dương cuối tâm thu • Chỉ số nhịp đập