Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của PET/CT trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng và đánh giá vai trò của PET/CT trong xác định giai đoạn bệnh ung thư vòm mũi họng.
Trang 1V I TRÒ CỦ PET CT TRONG CH N ĐOÁN B NH
UNG THƢ VÒM HỌNG
Trần Hải Bình*; Mai Trọng Khoa*; Nguyễn Danh Thanh**
TÓM TẮT
Mục tiêu: xác định vai trò của PET/CT trong chẩn đoán bệnh ung thư vòm mũi họng (UTVMH) Đối tượng và phương pháp: 60 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán xác định UTVMH (có giải phẫu
bệnh) chụp PET/CT toàn thân từ tháng 1 - 2012 đến 12 - 2013 tại Trung tâm Y học hạt nhân và
Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai Kết quả: 60 BN có độ tuổi trung bình 54,1 ± 14,0, tỷ lệ nam/nữ
2,5/1; nhóm tuổi 40 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (48,3%) Thể tích hấp thu chuẩn (SUV) của khối u 11,08 ± 5,15 (2,90 - 24,96), của hạch di căn 9,07 ± 5,81 (2,64 - 26,20) Có mối tương quan tỷ lệ thuận giữa SUV với kích thước u/hạch, với giai đoạn T của u và giai đoạn bệnh PET/CT thay
đổi giai đoạn bệnh ở 15/60 BN (25%) Kết luận: PET/CT giúp xác định chính xác giai đoạn bệnh
UTVMH, quyết định hướng điều trị phù hợp, mang lại hiệu quả cao cho người bệnh
* Từ khóa: Ung thư vòm mũi họng; PET/CT
Evaluating the Role of PET/CT in Diagnosis of Nasopharyngeal Cancer
Summary
Objective: To evaluate the role of PET/CT in diagnosis and staging of nasopharyngeal cancer (NPC) Subject: 60 patients, who are diagnosed with NPC (confirmed by histophathology) had their whole body scanned with PET/CT for diagnosis and staging from Jan, 2012 to December,
2013 at the Nuclear Medicine and Oncology Centre, Bachmai Hospital, Hanoi Method: Descriptive and prospective End-point study: Value of PET/CT in diagnosis of primary tumor, staging, level
of FDG uptake (standard uptake volume, SUV) of tumor and metastatic lymph nodes Staging NPC before and after PET/CT performance Result: Among 60 patients, average age: 54.1 ± 14.0; male/female ratio: 2.5:1; 40 - 60 age group accounted for the highest proportion (48.3%) Tumor’s SUV: 11.08 ± 5.15 (2.90 - 24.96); SUV of lymph node: 9.07 ± 5.81 (2.64 - 26.20) There
is a proportional correlation between SUV and tumor size, T stage and the stage of the disease PET/CT changed the disease stage of 15/60 patients (25%) Conclusion: PET/CT improves the accuracy of diagnosis and staging of NPC, which helps the doctors to select the most appropriate and highly effective treatment for the patients
* Key words: Nasopharyngeal cancer; PET/CT
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vòm mũi họng là tổn thương
bệnh lý ác tính của các tế bào niêm mạc
và dưới niêm mạc vùng vòm mũi họng Đây là một trong những bệnh ung thư phổ biến ở nước ta và một số nước vùng Nam như Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan,
* Bệnh viện Bạch Mai
** Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Trần Hải Bình (haibinh83@yahoo.com)
Ngày nhận bài: 02/04/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 30/06/2015
Ngày bài báo được đăng: 06/07/2015
Trang 2Singapore Năm 1993, Tổ chức Nghiên cứu
Ung thư Quốc tế (I RC) đã xếp UTVMH
vào nhóm 8 bệnh ung thư thường gặp
Theo GLOBOCAN (2012) tại Việt Nam,
ung thư vòm đứng hàng thứ 5 ở nam
với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là
7,7/100.000 dân và hàng thứ 10 ở nữ với
tỷ lệ 3,4/100.000 dân UTVMH cũng là
bệnh gặp nhiều nhất trong các bệnh ung
thư vùng đầu cổ
Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh
UTVMH vẫn chưa khẳng định được Các
yếu tố nguy cơ là nhiễm virut Epstein - Barr
(EBV), yếu tố di truyền và môi trường
sống (thói quen hút thuốc lá, uống rượu,
ô nhiễm không khí, môi trường bởi bụi,
khí thải )
Chẩn đoán chính xác bệnh và giai đoạn
bệnh dựa trên các xét nghiệm lâm sàng,
cận lâm sàng, các kỹ thuật chẩn đoán
hình ảnh, giải phẫu bệnh và PET/CT Kỹ
thuật chụp PET/CT có độ nhạy, độ đặc
hiệu và độ chính xác cao trong chẩn đoán
ung thư đầu cổ nói chung và UTVMH nói
riêng, giúp chẩn đoán chính xác giai đoạn
bệnh, mang lại hướng điều trị đúng đắn
Kỹ thuật chụp PET/CT mới được triển
khai tại Việt Nam, hiện cả nước chỉ có ở
4 bệnh viện lớn là Bạch Mai, Việt Đức,
Bệnh viện TWQĐ 108 và Bệnh viện Chợ
Rẫy Từ cuối năm 2009 đến nay, tại Trung
tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh
viện Bạch Mai tiến hành chụp PET/CT
cho hơn 6.000 BN, trong đó > 3% mắc
bệnh UTVMH và tỷ lệ này ngày càng tăng
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:
- Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của PET/CT trên BN UTVMH
xác định giai đoạn bệnh UTVMH
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
60 BN được chẩn đoán xác định UTVMH (có giải phẫu bệnh) chụp PET/CT tại Trung tâm Y học Hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai
* Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01 -
2012 đến 12 - 2013
2 Phương pháp nghiên cứu
Mô tả phân tích cắt ngang
* Quy trình nghiên cứu: BN vào viện:
chẩn đoán xác định (sinh thiết chẩn đoán
mô bệnh học) Đánh giá giai đoạn TNM theo hệ thống phân loại của Hội Ung thư Hoa kỳ (American Joint Committee on Cancer - AJCC 2010) dựa trên lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, y học hạt nhân)
Chụp PET/CT toàn thân (phân tích kết quả: xác định u, hạch di căn, di căn xa; kích thước và SUV của tổn thương
Xác định lại giai đoạn bệnh (kết hợp xét nghiệm đã có và PET/CT), so sánh
* Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS
15.1
Trang 3KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN UẬN
1 Đặc điểm chung
Bảng 1: Tuổi và giới
TU I BN T L
(%)
TU I TRUNG
B NH
TU I NH
NH T (Min)
TU I L N
NH T (Max)
BN lớn tuổi nhất 75, nhỏ tuổi nhất 10,
tỷ lệ nam/nữ: 2,5/1 Bệnh UTVMH gặp nhiều
ở nam hơn nữ Trong nghiên cứu này,
tỷ lệ nam/nữ là 2,5/1 Theo Lê Chính Đại
(2007) [1], tỷ lệ nam/nữ 2/1 và Mai Trọng
Khoa (2012) [3] là 2,3/1 Theo Schwaab
(1994) [9], tỷ lệ nam/nữ là 3/1 Như vậy,
kết quả các nghiên cứu có sự khác biệt
không đáng kể
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của
chúng tôi là 54,1 (nam: 53,7 tuổi; nữ 55,3
tuổi) cao hơn so với nghiên cứu của Lê
Chính Đại (2007) [6] là 46,28 (nam = 48,11
và nữ = 42,21) Có thể giải thích do nhóm
tuổi > 60 gặp nhiều hơn trước
* Phân bố theo nhóm tuổi:
Tuổi < 40: 7 BN (11,7%); 40 - 60 tuổi:
29 BN (48,3%); > 60 tuổi: 24 BN (40,0%)
Nhóm từ 40 - 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao
nhất (29 BN = 48,3%), tiếp theo là nhóm
> 60 tuổi (24 BN = 40%) và thấp nhất là
nhóm tuổi < 40 tuổi (7 BN = 11,7%) Theo
Mai Trọng Khoa (2012) [3], nhóm tuổi
40 - 60 chiếm tỷ lệ cao nhất (55%)
Nghiên cứu của Lê Chính Đại (2007) [1],
nhóm tuổi 40 - 60 chiếm 61% Theo Schwaab (1994) [9], những nước thuộc châu Á - vùng có tỷ lệ mắc bệnh UTVMH cao, bệnh thường gặp ở lứa tuổi 20 - 50 và đỉnh cao ở khoảng tuổi 50 Nghiên cứu này, tỷ lệ BN > 60 tuổi chiếm tỷ lệ khá cao (40%) so với nghiên cứu Lê Chính Đại (2007) [1]: tỷ lệ > 60 tuổi chỉ chiếm 13,9% Điều này có thể giải thích do tuổi thọ trung bình của nước ta tăng dần trong thời gian gần đây
* Vị trí phát triển u vòm:
Thành vòm phải: 31 BN (51,7%); thành vòm trái: 18 BN (30,0%); trần vòm: 9 BN (15,0%); lan rộng 2 bên: 2 BN (3,3%)
* Mức độ tổ thương xâm lấn trong ung thư vòm:
Tổn thương không xâm lấn: 45 BN (75,0%); 15 BN (25,0%) có tổn thương lan lên trên xâm lấn, phá hủy xương nền sọ được phát hiện trên hình ảnh PET/CT
* Tổn thương đại thể khối u vòm mũi họng:
Thể sùi: 28 BN (46,7%); thể sùi loét:
21 BN (35,0%); thể loét: 11 BN (18,3%)
Lê Chính Đại [1] gặp thể sùi 77,17%, thể sùi loét 14,17%, các thể khác (thể loét, thể dưới niêm) hiếm gặp hơn Nghiên cứu về hình thái lâm sàng ung thư vòm họng thường gặp ở Việt Nam của Trần Hữu Tuân [4] thấy thể sùi chiếm đa số (62%) Thể u sùi là loại thường gặp, có thể gây khó chịu cho người bệnh như gây ngạt mũi, chảy dịch nhày lẫn máu Tuy nhiên, loại tổn thương này lại đáp ứng tốt tia xạ,
Trang 4tan nhanh sau liều xạ trung bình 40 - 50
Gy và có tiên lượng tốt hơn các thể khác
Thể hỗn hợp sùi - loét ít gặp hơn và
thường cho triệu chứng chảy dịch nhày
lẫn máu, đây cũng là thể gây khó khăn ít
nhiều cho việc sinh thiết u chẩn đoán do
dễ sinh thiết nhầm vào vùng hoại tử Vì
vậy, trước khi sinh thiết, cần lưu ý rửa
sạch vòm họng và nên bấm vào vùng
ranh giới với tổ chức lành cũng như lấy
nhiều mảnh sinh thiết ở các vị trí khác
nhau Thể sùi loét đáp ứng với tia xạ kém
hơn thể u sùi
* Kết quả xét nghiệm sinh thiết u vòm
của BN:
Kết quả xét nghiệm sinh thiết u vòm
cho thấy loại mô bệnh học không biệt hóa
gặp chủ yếu (58 BN = 96,7%), loại mô
bệnh học ung thư biểu mô vảy hiếm gặp
hơn (2 BN = 3,3%)
* Tỷ lệ di căn trong UTVMH:
Di căn hạch góc hàm, hạch cổ, hạch
thượng đòn: 41/60 BN (68,3%); di căn xa
tại vị trí xương, gan, phổi: 9/60 BN (15,0%)
Trong số các BN có di căn hạch, di căn
hạch góc hàm gặp ở nhiều BN (65,9%)
Theo Lê Chính Đại [1], hạch góc hàm
(hạch Kuttner) bị di căn nhiều và sớm
nhất (66,41%) Hạch “Kuttner” nằm ở vị trí
giữa cơ nhị thân và thân giáp lưỡi mặt
được coi là hạch chính nhận bạch huyết
từ vòm chính, vì thế thường bị di căn sớm
nhất Các hạch di căn của UTVMH thường
có mật độ chắc, cố định, một số trường hợp
hạch rắn “hạch chì”
2 Đặc điểm hình ảnh PET/CT
Bảng 2: Giá trị SUV của tổn thương u
vòm nguyên phát và hạch cổ di căn
T N
TH NG
BN (n)
SUV
Giá trị hấp thu SUV trung bình của u vòm là 11,13 ± 5,07; của hạch di căn 9,07± 5,81; mức độ hấp thu FDG thấp nhất của u/hạch di căn 2,64, cao nhất 26,2 Nhiều nghiên cứu đã chứng minh
18F-FDG nhạy hơn MRI và CT trong phát hiện u nguyên phát vùng đầu cổ và hạch
di căn vùng cổ Hannal và CS nghiên cứu
48 BN thấy độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện di căn hạch cổ của FDG PET là 82% và 94%, của CT là 80% và 81% [7] Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh được tính ưu việt của FDG PET/CT
so với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác (bao gồm CT và MRI) Theo Gordin và CS, độ chính xác của PET/CT
là 91% cao hơn PET (80%) và CT (60%) trong chẩn đoán UTVMH [6]
U vòm nguyên phát và hạch di căn đều
có mức độ hấp thu FDG rất mạnh (SUV trung bình 11,09) Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa (2012) [3], mức độ hấp thu FDG của u vòm và hạch di căn tương tự cũng rất cao: SUV trung bình 10,88 và 7,48 Việc hấp thu FDG mạnh tạo ra độ chênh lệch cao giữa tổn thương ung thư
và các tổ chức lành xung quanh, cho phép
dễ dàng phát hiện tổn thương và xác định
Trang 5ranh giới giữa chúng với mô lành lân cận,
rất có ích trong việc vẽ thể tích xạ trị
Bảng 3: Mối tương quan giữa giá trị SUV
và kích thước u vòm
p < 0,001 Kiểm định cho thấy kích thước u tăng,
giá trị SUV trung bình tăng dần theo nhóm
(p < 0,001)
Bảng 4: Mối tương quan giữa giá trị
SUV và kích thước hạch cổ di căn
K CH TH C
H CH
p < 0,001 Kiểm định cho thấy kích thước của
hạch tăng, giá trị SUV trung bình tăng dần
theo nhóm (p < 0,001)
Bảng 5: Thay đổi giai đoạn bệnh khi so
sánh trước và sau chụp PET/CT
GI I ĐO N B NH
TR C CH P
GI I ĐO N B NH S U CH P
(n)
15/60 BN (25,0%) thay đổi giai đoạn bệnh: cụ thể: 1 BN giai đoạn I chuyển giai đoạn II, 11 BN giai đoạn II chuyển giai đoạn III (8 BN), giai đoạn IVB (1 BN) và giai đoạn IVC (2 BN), 2 BN giai đoạn III chuyển giai đoạn IVC, 1 BN giai đoạn IVB chuyển giai đoạn IVC
Bảng 6: Mối tương quan giữa giá trị
SUV và giá trị T sau chụp PET/CT
CH N ĐO N
GI I ĐO N
BN (n)
SUV TRUNG B NH
p < 0,05 Kiểm định mối tương quan thuận giữa giai đoạn T của u và mức độ hấp thu FDG trung bình với p < 0,05 Nghiên cứu của chúng tôi thấy có mối tương quan tỷ lệ thuận giữa mức độ hấp thu FDG và kích thước tổn thương: cụ thể SUV trung bình tăng dần theo kích thước u nguyên phát
và hạch di căn với p < 0,05
Ngoài ra, có mối tương quan thuận giữa mức độ hấp thu FDG của u vòm và giai đoạn T của bệnh (p < 0,05) Tương
tự giai đoạn bệnh và mức độ hấp thu FDG của u vòm cũng quan sát thấy có mối tương quan thuận Mức độ hấp thu FDG của u vòm nguyên phát tăng thì giai đoạn T và giai đoạn bệnh tăng Như vậy,
Trang 6mức độ hấp thu FDG thể hiện tiến triển ác
tính của bệnh Nhiều nghiên cứu nước
ngoài đã chứng minh mức độ hấp thu
FDG có giá trị trong tiên lượng bệnh, thời
gian sống thêm Theo Xie P và CS (2010)
[11], các khối u có mức độ hấp thu FDG
thấp thì tỷ lệ sống sau 5 năm và thời gian
sống thêm không bệnh cao hơn BN có
mức độ hấp thu FDG cao
PET/CT có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao (86% và 87%) trong việc phát hiện u
vòm, hạch di căn và di căn xa vào các cơ
quan khác như xương, phổi, gan [7, 8]
Chụp PET/CT toàn thân giúp đánh giá
được độ xâm lấn của u vào các tổ chức
xung quanh, phát hiện di căn hạch vùng
và di căn xa, giúp phân loại giai đoạn bệnh
chính xác hơn Nghiên cứu của Chua và
CS trên 68 BN, so sánh 4 phương thức
chẩn đoán phát hiện di căn xa: CT, xạ
hình xương, FDG PET, FDG PET/CT cho
thấy độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính
xác của FDG PET và FDG PET/CT vượt
trội hơn cả Cụ thể: độ nhạy, độ đặc hiệu
và độ chính xác của CT, xạ hình xương,
FDG PET và FDG PET/CT lần lượt là
33,3%, 66,7%, 83,3% và 83,3%; 90,3%,
91,7%, 94,4% và 97,2%; 85,9%, 89,7%,
93,6% và 96,2% [6]
Bảng 7: Mối tương quan giữa giá trị
SUV và giai đoạn bệnh
CH N ĐO N
GI I ĐO N
BN
(n)
SUV TRUNG B NH
< 0,05 0,07 Giai đoạn II 17 10,9 ± 5,2
Giai đoạn III 24 12,5 ± 5,0
Giai đoạn IV 12 10,7 ± 5,2
Có mối tương quan thuận giữa giai đoạn u I, II, III và giá trị SUV trung bình với p < 0,05 Kiểm định mối tương quan giữa giai đoạn u I, II, III và IV với giá trị SUV trung bình cho kết quả p = 0,07.Khi
so sánh giai đoạn bệnh trước và sau chụp PET/CT, chúng tôi thấy PET/CT phát hiện thêm được một số tổn thương có ý nghĩa quan trọng, làm thay đổi hoàn toàn giai đoạn bệnh như: tổn thương xâm lấn xương nền sọ, di căn hạch cổ đối bên, di căn hạch thượng đòn, di căn vào xương, gan, phổi Nghiên cứu này có 15/60 BN (25,0%) thay đổi giai đoạn bệnh Mai Trọng Khoa (2012) [3] sử dụng PET/CT phân loại giai đoạn bệnh UTVMH thấy PET/CT thay đổi giai đoạn bệnh ở 7/18 BN (38,9%) Nghiên cứu của Z.Xiang [10], PET/CT thay đổi giai đoạn TNM ở 7/17
BN (41%)
Việc xác định chính xác giai đoạn bệnh
có ý nghĩa quan trọng trong chiến lược điều trị: quyết định việc xạ trị đơn thuần, hay xạ trị phối hợp hóa trị, hay điều trị triệu chứng
C M SÀNG MINH HỌ
BN Nguyễn Thị K.T, nữ, 52 tuổi, chẩn đoán K vòm, giải phẫu bệnh: ung thư biểu
mô không biệt hóa BN được chỉ định chụp PET/CT chẩn đoán xác định giai đoạn bệnh Trên hình ảnh PET/CT xác định được khối u vòm nguyên phát và di căn hạch cổ hai bên tăng hấp thu FDG mạnh, ngoài ra phát hiện tổn thương di căn xương BN được xác định giai đoạn T3N2M1
Trang 7Hình 1: Hình ảnh PET/CT cho thấy tổn thương u vòm,
di căn hạch cổ hai bên, và di căn xương cột sống
KẾT LUẬN
Ung thư vòm mũi họng là bệnh thường
gặp và mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh,
hay gặp ở lứa tuổi 40 - 60 Độ tuổi trung bình
54,1 ± 14,0 Nam mắc bệnh gấp 2,5 lần nữ
Bệnh thường có biểu hiện với triệu chứng
hay gặp nhất là nổi hạch cổ ở một hoặc
hai bên (68,3%), trong đó vị trí hạch góc
hàm (hạch Kuttner), 65,9% BN có hạch cổ
Tổn thương u hay gặp là ở thể sùi (46,7%), thể loét (35%) Giải phẫu bệnh thường gặp nhất là ung thư biểu mô không biệt hóa (96,7%), ung thư biểu mô vảy chỉ chiếm 3,3%
Cả u vòm nguyên phát và hạch di căn cũng như các tổn thương di căn xa đều hấp thu FDG rất mạnh, SUV trung bình của u vòm là 11,08 ± 5,15; hạch di căn 9,07 ± 5,81 Có mối tương quan tỷ lệ thuận
Trang 8giữa mức độ hấp thu FDG với kích thước
của tổn thương ác tính (u, hạch), với giai
đoạn T và giai đoạn bệnh (p < 0,05)
Chụp PET/CT toàn thân giúp phát hiện
được u nguyên phát, hạch vùng di căn
cũng như di căn xa nên giúp đánh giá giai
đoạn bệnh chính xác hơn PET/CT thay
đổi giai đoạn bệnh ở 15/60 BN (25%) giúp
thay đổi chiến lược điều trị cũng như tiên
lượng bệnh
TÀI LI U THAM KHẢO
1 Lê Chính Đại Nghiên cứu điều trị phối
hợp hóa xạ trị và xạ trị đơn thuần bệnh
UTVMH giai đoạn III, IV (M 0 ) Luận án Tiến sỹ
khoa học 2007
2 Mai Trọng Khoa Ứng dụng kỹ thuật
PET/CT trong ung thư Nhà xuất bản Y học
2013
3 Mai Trọng Khoa, Dư Đức Chiến, Trần
Hải Bình, Vũ Hữu Khiêm Bước đầu đánh giá
vai trò của FDG-PET/CT trong chẩn đoán và
lập kế hoạch xạ trị UTVMH Tạp chí Điện quang
Việt Nam 2012, tr.180-185
4 Trần Hữu Tuân Những hình thái lâm sàng
ung thư vòm họng thường gặp ở Việt Nam
Tạp chí Y học thực hành 1984, số 4, tr.4-12
5 Akram Al-Ibraheem, Andreas Buck, Markus Schwaiger Clinical applications of
FDG PET and PET/CT in head and nek cancer
J Oncol 2009, 208725
6 Chua ML, Ong SC, Wee JT et al
Comparison of 4 modalities for distant metastasis staging in endemic nasopharyngeal carcinoma
Head and Neck 2009, 31 (3), pp.346-354
7 Hannah A et al Evaluation of 18 F-FDG
positron emission tomography and computed tomography with histopathologic correlation in the initial staging of head and neck cancer
Ann Surg 2002, 236, pp.208-217
8 Lang O, Schneider K, Breuning A et al
Head and neck cancer: value of F-18 FDG in primary staging anh suspicion of recurrence
J Nucl Med 1999, 40 (5 Suppl), 63P
9 Schwaab G Nasopharyngeal cancer,
University Paris XI 1994
10 Z.Xiang PET/CT fusion in radiotherapy
treatment planning for head and neck cancer Journal of Clinical Oncology, 2009 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-meeting edition)
2009, Vol 27, N0 15S (May 20 Supplement),
e17046