Giáo trình Huấn luyện kỹ năng lâm sàng: Phần 1 trình bày các nội dung về kỹ năng giao tiếp trong y khoa, khám toàn trạng, phân tích dấu hiệu sinh tồn, khám đầu mặt cổ - tuyến giáp, khám mạch máu ngoại biên, khám hậu môn - trực tràng,... Mời các bạn tham khảo.
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH TRUNG TÂM HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG LÂM SÀNG BỆNH VIỆN MÔ PHỎNG GIÁO TRÌNH HUẤN LUYỆN KỸ NĂNG LÂM SÀNG NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC 2015 Chủ biên: PGS.TS.BS.CKII Cao Văn Thịnh Tham gia biên soạn: ThS.BS Nguyễn Ngọc Phương Thư ThS.BSCKII Bùi Phan Quỳnh Phương BS.CKI Trịnh Trung Tiến ThS.BS Đoàn Hùng Dũng ThS.BS Nguyễn Minh Luân ThS.BS Nguyễn Đức Quỳnh Vy BS Trần Tú Trinh LỜI NÓI ĐẦU Trong đào tạo Y khoa, huấn luyện kỹ ln có vai trò quan trọng, định thành bại thực hành lâm sàng, đồng thời hỗ trợ hiệu giúp người học hiểu sâu sắc kiến thức có tính hàn lâm Chính mà chân lý “học phải đôi với hành” ngày cổ vũ Hiện nay, khái niệm “Huấn luyện kỹ Y khoa” mở rộng có tính lồng ghép phong phú nhằm tận dụng tối đa hội giúp người học tiếp cận bước sát với thực tế nhất, trì suốt trình học tập, rèn luyện nâng cao kiến thức hay cập nhật kỹ thuật mới… trước người học tự tin có trách nhiệm để thực hành thức người bệnh sở y tế khám chữa bệnh Huấn luyện kỹ Y khoa có nhiều cấp độ ngày đa dạng tiến kỹ thuật lẫn phương pháp tiếp cận hay truyền đạt Trong đó, “Huấn luyện kỹ Y khoa tiền lâm sàng” quan trọng Tại quốc gia có giáo dục Y khoa truyền thống phát triển, “Huấn luyện kỹ Y khoa tiền lâm sàng” coi trọng đầu tư với qui mô lớn, lúc với kỹ gồm: kỹ giao tiếp, kỹ thăm khám, kỹ xét nghiệm, kỹ thủ thuật kỹ điều trị Ngồi ra, bổ sung số kỹ mềm cần thiết khác, giúp người học tự tin hơn, có lực thực hành tốt tiếp xúc với bệnh nhân thật tình lâm sàng thật Mặc dù ý kiến tranh luận khả ứng dụng kỹ lâm sàng trực tiếp người bệnh hay không nhằm giảm thiểu khoản đầu tư tốn qui trình huấn luyện cơng phu Tại Việt Nam, hệ thống Trường Đại học, Cao đẳng Trung cấp chuyên nghiệp có tham gia vào công tác đào tạo nguồn nhân lực y tế trải dài từ Bắc vào Nam với tham gia hệ thống đào tạo Quân Dân Y, Công lập Tư thục… chưa kể đến trào lưu xu hướng quốc tế hóa sở đào tạo Y, Nha, Dược phát triển việc huấn luyện kỹ Y khoa nội dung thú vị đáng quan tâm lúc hết trở thành công cụ huấn luyện kỹ có hiệu quả, chất lượng đào tạo nguồn nhân lực y tế cung cấp cho 1.250 Bệnh viện công 170 Bệnh viện tư nhân 30.000 phòng khám tư… tồn quốc Xa cần vươn tới thực kế hoạch đào tạo nhân lực Y tế chất lượng cao phục vụ môi trường quốc tế Việt Nam nước khác khu vực hay giới Trước yêu cầu nhiệm vụ công tác “Huấn luyện kỹ Y Khoa” dành cho tất đối tượng học sinh, sinh viên, học viên sau đại học chuyên ngành sức khỏe Bác sĩ Y khoa; Điều dưỡng; Hộ sinh; Kỹ thuật Y học,… việc tăng cường đầu tư đào tạo cán giảng; sở vật chất, thiết bị chuyên dụng xây dựng chương trình phù hợp, có tính chun sâu cập nhật phục vụ huấn luyện kỹ y khoa động thái tích cực cần thiết Với tinh thần tâm động thực thi nhiệm vụ huấn luyện kỹ Y khoa, ngày 01 tháng năm 2015 “Trung tâm Huấn luyện Kỹ Y khoa – Bệnh viện Mô phỏng” thuộc Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch thức thành lập Tiền thân Trung tâm “Đơn vị huấn luyện kỹ Y khoa tiền lâm sàng” giai đoạn 2005 – 2011; “ Bộ môn huấn luyện kỹ Y Khoa – Skillslab” giai đoạn 2011-2015 kết hợp với “Đơn vị Lab mô phỏng” giai đoạn 2011- 2015 Trung tâm hình thành xây dựng kế hoạch hoạt động nhằm thực nhiệm vụ “Đổi bản, toàn diện giáo dục đào tạo”, với trọng tâm cải tiến sâu rộng phương pháp huấn luyện kỹ Y khoa Lấy sinh viên làm trung tâm; Mở rộng phương thức huấn luyện theo đội (TeamWork) lượng giá theo cấu trúc khách quan (OSCE); Chú trọng đào tạo Giảng viên chuyên trách; Hoàn thiện đồng sở trang thiết bị huấn luyện kỹ năng; Tiến tới liên kết chuẩn hóa quốc tế… Như vậy, với nội dung mà “Trung tâm Huấn luyện Kỹ Y khoa – Bệnh viện Mơ phỏng” cần thực việc biên soạn “Giáo trình huấn luyện kỹ y khoa” phù hợp Trong trình biên soạn, tập thể Giảng viên có cố gắng định để hồn chỉnh tập giảng khó tránh khỏi hạn chế Ban biên tập mong nhận ý kiến xây dựng từ phía đồng nghiệp học sinh, sinh viên, học viên để kịp bổ sung hoàn chỉnh cho giáo trình Ban Biên tập chân thành cảm ơn Ban Giám Hiệu Phòng Ban chức Trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch; Nhà xuất Y học chi nhánh TP.Hồ Chí Minh toàn thể độc giả động viên, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho việc hồn thành tập giáo trình Trân trọng./ THAY MẶT BAN BIÊN TẬP TRƯỞNG TRUNG TÂM PGS.TS.BSCKII Cao Văn Thịnh MỤC LỤC Trang Lời nói đầu Danh mục hình Danh mục bảng Bài Kỹ giao tiếp y khoa Bài Khám toàn trạng 13 Bài Phân tích dấu hiệu sinh tồn 31 Bài Khám đầu mặt cổ - tuyến giáp 45 Bài Khám mạch máu ngoại biên 51 Bài Khám tim 61 Bài Khám phổi 74 Bài Khám tuyến vú 88 Bài Khám bụng 96 Bài 10 Khám hậu môn – trực tràng 112 Bài 11 Khám 12 đôi dây thần kinh sọ não 119 Bài 12 Khám cảm giác phản xạ 132 Bài 13 Phân tích xét nghiệm thường quy 141 Bài 14 Phân tích điện tâm đồ 149 Bài 15 Kỹ thuật sử dụng thuốc đường khí dung 159 Bài 16 Phân tích phim X-quang ngực thẳng 172 Bài 17 Kỹ phòng mổ 183 Bài 18 Các mũi khâu – cột phẫu thuật 193 DANH MỤC HÌNH Trang Hình 1.1 Tiến trình giao tiếp Hình 1.2 Tỉ lệ tác dụng thông điệp Hình 1.3 Các kiểu biểu khn mặt Hình 1.4 Các kiểu xếp chỗ ngồi Hình 1.5 Trình tự phát triển kế hoạch quản lý cho bệnh nhân Hình 1.6 Cách hỏi triệu chứng Hình 1.7 Cách hỏi triệu chứng liên quan đến hệ quan Hình 2.1 Dáng phạt cỏ 17 Hình 2.2 Dáng cắt kéo 17 Hình 2.3 Dáng kiểu ngựa 18 Hình 2.4 Dáng tổn thương cảm giác sâu 18 Hình 2.5 Dáng tổn thương tiểu não 18 Hình 2.6 Dáng Parkinson 19 Hình 2.7 Tư nằm Fowler 19 Hình 2.8 Khám kết mạc mi mắt 19 Hình 2.9 Móng tay lõm hình muỗng 20 Hình 2.10 Viêm khóe miệng 20 Hình 2.11 Củng mạc mắt vàng 21 Hình 2.12 Vàng da lòng bàn tay 21 Hình 2.13 Bạch biến 22 Hình 2.14 Hình dáng thể theo số vòng eo 24 Hình 2.15 Dáng người Marfan 25 Hình 2.16 Dấu véo da 26 Hình 2.17 Dấu mắt trũng 26 Hình 2.18 Dấu hiệu phù, ấn lõm 27 Hình 2.19 Đo áp lực tĩnh mạch cảnh 27 Hình 2.20 Phù dị ứng (phù mạch) 28 Hình 2.21 Vị trí nhóm hạch ngoại biên 29 Hình 3.1 Nhịp thở kéo dài (sighs) 32 Hình 3.2 Nhịp thở kiểu Cheyne – Stokes 33 Hình 3.3 Nhịp thở kiểu tắc nghẽn 33 Hình 3.4 Nhịp thở Kussmaul 33 Hình 3.5 Nhịp thở Biot 33 Hình 3.6 Tổng hợp kiểu thở 34 Hình 3.7 Thay đổi thân nhiệt ngày 34 Hình 3.8 Biểu đồ mạch bình thường 37 Hình 3.9 Biểu đồ mạch yếu, nhẹ 37 Hình 3.10 Biểu đồ mạch nảy mạnh, biên độ cao 37 Hình 3.11 Biểu đồ mạch đỉnh 37 Hình 3.12 Biểu đồ mạch xen kẽ 38 Hình 3.13 Biểu đồ mạch đơi 38 Hình 3.14 Biểu đồ mạch nghịch 38 Hình 3.15 Các vị trí bắt động mạch 38 Hình 4.1 Nang giáp lưỡi 46 Hình 4.2 Các nhóm hạch vùng cổ 48 Hình 4.3 Giải phẫu tuyến giáp 49 Hình 5.1 Da bàn chân khô, nứt 52 Hình 5.2 Da cẳng bàn chân tím tái tắc động mạch 52 Hình 5.3 Hoại tử đầu chi bệnh Beurger 52 Hình 5.4 Tím đầu ngón bệnh Raynaud 53 Hình 5.5 Sờ khảo sát nhiệt độ da 53 Hình 5.6 Khám sờ động mạch quay – động mạch trụ - động mạch cánh tay 54 Hình 5.7 Test Allen 54 Hình 5.8 Khám sờ động mạch cảnh – động mạch đùi – động mạch khoeo − động mạch mu chân – động mạch chày sau 55 Hình 5.9 Nghiệm pháp nhấp nháy đầu móng 56 Hình 5.10 Buerger’s test 56 Hình 5.11 Hệ thống tĩnh mạch chi 57 Hình 5.12 Các hình dạng dãn tĩnh mạch chi 58 Hình 5.13 Nghiệm pháp Trendelenburg 59 Hình 5.14 Dấu hiệu Horman 59 Hình 6.1 Giải phẫu tim 61 Hình 6.2 Hội chứng Marfan 64 Hình 6.3 Ngón tay dùi trống 64 Hình 6.4 Tím ngón tay 64 Hình 6.5 Dấu mũi tên vị trí tĩnh mạch cảnh rõ 65 Hình 6.6 Xanthelasma 65 Hình 6.7 Cách ước lượng áp lực tĩnh mạch cảnh 65 Hình 6.8 Khám quan sát vùng ngực 66 Hình 6.9 Sờ mỏm tim 66 Hình 6.10 Sờ vùng đáy tim – Sờ rung miu 67 Hình 6.11 Cấu tạo ống nghe 68 Hình 6.12 Chu chuyển tim 68 Hình 6.13 Vị trí ổ van tim 68 Hình 6.14 Vừa nghe tim vừa sờ mạch cảnh để xác định chu chuyển tim 69 Hình 6.15 Các dạng âm thổi 70 Hình 6.16 Các hướng lan âm thổi 70 Hình 6.17 Dấu hiệu phù chân 71 Hình 7.1 Phân chia thùy phổi 75 Hình 7.2 Các mốc giải phẫu 75 Hình 7.3 Các đường tưởng tượng (mặt trước) 75 Hình 7.4 Các đường tưởng tượng (mặt bên) 76 Hình 7.5 Các đường tưởng tượng (mặt sau) 76 Hình 7.6 Quan sát bệnh nhân 77 Hình 7.7 Quan sát bàn tay 77 Hình 7.8 Ngón tay bình thường 77 Hình 7.9 Ngón tay dùi trống 77 Hình 7.10 Ngón tay tẩm nhuận nicotine 77 Hình 7.11 Nhịp thở bình thường 78 Hình 7.12 Nhịp thở Kussmaul 78 Hình 7.13 Nhịp thở Cheyne-Stockes 78 Hình 7.14 Nhịp thở Biot 78 Hình 7.15 Thở chúm mơi 79 Hình 7.16 Các hình dạng bất thường lồng ngực 79 Hình 7.17 Vẹo cột sống 80 Hình 7.18 Cột sống bình thường gù 80 Hình 7.19 Vị trí giải phẫu khí quản cách sờ khí quản 81 Hình 7.20 Các vị trí sờ rung mặt lưng cách sờ rung mặt lòng bàn tay, mặt trụ bàn tay mặt lưng bàn tay 81 Hình 7.21 Sờ biên độ giãn nở lồng ngực phía sau lúc thở hít vào 82 Hình 7.22 Sờ biên độ giãn nở lồng ngực phía trước 82 Hình 7.23 Cách gõ phổi 83 Hình 7.24 Các vị trí gõ phía trước phía sau 83 Hình 7.25 Các vị trí nghe phổi mặt trước mặt sau 84 Hình 8.1 Giải phẫu học tuyến vú 88 Hình 8.2 Vị trí tuyến vú cách phân chia vùng 89 Hình 8.3 Bộc lộ vùng khám 89 Hình 8.4 Quan sát bất thường vú 90 Hình 8.5 Các tư bệnh nhân thăm khám tuyến vú (bước nhìn) 90 Hình 8.6 Tư bệnh nhân thăm khám tuyến vú (bước sờ) 91 Hình 8.7 Bàn tay thăm khám vú 91 Hình 8.8 Thăm khám sờ tuyến vú 91 Hình 8.9 Cách khám tuyến vú theo hình xoắn ốc, theo hình ziczac 91 Hình 8.10 Các nhóm hạch quanh vú 92 Hình 8.11 Khám hạch vùng nách 92 Hình 8.12 Nhìn qua gương – tay giơ cao (tự khám tuyến vú) 92 Hình 8.13 Nhìn qua gương (tự khám tuyến vú) 93 Hình 8.14 Nhìn qua gương – tay chống hơng (tự khám tuyến vú) 93 Hình 8.15 Sờ tuyến vú tư nằm (tự khám tuyến vú) 93 Hình 9.1 Phân chia vùng bụng theo vùng 97 Hình 9.2 Phân chia vùng bụng theo vùng 97 Hình 9.3 Vị trí điểm đau tam giác Chauffard – Rivet 98 Hình 9.4 Vị trí điểm niệu quản 98 Hình 9.5 Vị trí điểm sườn cột sống 98 Hình 9.6 Tư bệnh nhân 99 Hình 9.7 Quan sát thành bụng 100 Hình 9.8 Vị trí sẹo mổ thường gặp 100 Hình 9.9 Quan sát thành bụng theo chiều nằm ngang 100 Hình 9.10 Nhìn khối u vùng bụng 101 HÌnh 9.11 Các vị trí nghe động mạch bụng 101 Hình 9.12 Nghe tiếng cọ màng bụng vùng gan 102 Hình 9.13 Nghe tiếng cọ màng bụng vùng lách 102 Hình 9.14 Nghe tiếng óc ách 102 Hình 9.15 Gõ bụng 102 Hình 9.16 Báng bụng lớn 103 Hình 9.17 Xác định chiều cao gan 103 Hình 9.18 Đo chiều cao gan bụng 103 Hình 9.19 Đo chiều cao gan đường trung đòn 103 Hình 9.20 Cách sờ khám bụng: sờ nông, sờ sâu 104 Hình 9.21 Nghiệm pháp Murphy 104 Hình 9.22 Điểm Mc Burney 104 Hình 9.23 Nghiệm pháp rung gan 105 Hình 9.24 Sờ lách 105 Hình 9.25 Phân độ lách to 105 Hình 9.26 Dấu hiệu sóng vỗ 106 Hình 9.27 Dấu hiệu thắt (Psoas sign) 106 Hình 9.28 Dấu hiệu bịt 107 Hình 9.29 Thốt vị bẹn trực tiếp gián tiếp 107 Hình 9.30 Vị trí vị bẹn, thoát vị đùi 108 Hình 9.31 Thăm dò lỗ bẹn 108 Hình 9.32 Áp lực đẩy khối vị qua lỗ bẹn nông 109 Hình 10.1 Cấu trúc giải phẫu trực tràng – hậu môn 112 Hình 10.2 Các tư khám hậu mơn – trực tràng 113 Hình 10.3 Tư bệnh nhân vị trí thăm khám 114 Hình 10.4 Khám hậu mơn – trực tràng (Nhìn) 114 Hình 10.5 Các tổn thương vùng hậu môn 115 Hình 10.6 Thăm khám hậu môn dụng cụ 115 Hình 10.7 Qui ước theo múi thăm khám hậu môn trực tràng 116 Hình 10.8 Thao tác thăm khám trực tràng ngón tay 116 Hình 10.9 Thăm đường rò que 117 Hình 10.10 Định luật Goodsall 117 Hình 10.11 Phân loại rò hậu mơn theo Park 117 Hình 11.1 Bảng đo thị lực 120 Hình 11.2 Tổn thương hệ thống thị giác 121 Hình 11.3 Đèn soi đáy mắt 122 Hình 11.4 Đáy mắt bình thường 122 Hình 11.5 Khám phản xạ ánh sáng 122 Hình 11.6 Sơ đồ hướng hoạt động mắt 123 Hình 11.7 Sự phân bố cảm giác dây thần kinh tam thoa 124 Hình 11.8 Khám phản xạ giác mạc 124 Hình 11.9 Vị trí giải phẫu nhai 125 Hình 11.10 Khám phản xạ cằm 125 Hình 11.11 Hình ảnh người liệt dây thần kinh VII 125 2.3.4 Sờ – Là thao tác khám quan trọng để chẩn đoán bệnh lý xoang bụng – Sờ bàn tay ngón tay áp sát vào nhau, sờ từ nông đến sâu, nhẹ nhàng theo nhịp thở bệnh nhân, từ chỗ không đau đến chỗ đau Thông thường sờ từ hố chậu trái di chuyển lên từ hố chậu phải lên Hình 9.20 Cách sờ khám bụng (a): sờ nơng, (b) sờ sâu + Ấn điểm đau thượng vị: điểm đau lệch trái gặp loét dày lệch phải gặp loét tá tràng + Tìm điểm đau túi mật: đặt bàn tay phải, ngón 2, 3, ấn nhẹ nhàng vào điểm túi mật + Nghiệm pháp Murphy: thực nghi ngờ viêm túi mật cấp, không sờ túi mật to, bệnh nhân đau hạ sườn phải – Cách 1: đặt ngón 2, 3, 4, bàn tay trái ơm vào mạng sườn phải, ngón tay ấn nhẹ nhàng vào điểm túi mật, bệnh nhân thở ra, ấn sâu vào đến bệnh nhân hít vào cảm thấy đau chói ngưng thở: nghiệm pháp Murphy (+) gặp viêm túi mật cấp – Cách 2: thực bàn tay, ngón chụm lại đặt điểm túi mật, ngón lại đặt Hình 9.21 Nghiệm pháp Murphy lên bờ sườn, thao tác tương tự cách + Ấn điểm đau Mc Burney: đau gặp viêm ruột thừa cấp Hình 9.22 Điểm Mc Burney 104 + Tìm phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phản ứng dội phản ứng kích thích phúc mạc, tạo cách ấn sâu từ từ bụng, sau bng tay đột ngột, bệnh nhân đau tăng lên vùng bị viêm cấp viêm phúc mạc + Đề kháng thành bụng: tay người khám sờ lên thành bụng, thành bụng bệnh nhân co cứng chống lại tay người khám đồng thời bệnh nhân than đau dấu hiệu quan trọng viêm phúc mạc (do hoại tử túi mật, thủng dày – tá tràng, viêm ruột thừa vỡ mủ) Đề kháng thành bụng: co cứng gỗ (gặp thủng dày đầu) + Sờ gan: bệnh nhân nằm ngửa, Thầy thuốc dùng tay trái ngón 2, 3, 4, đặt hố thắt lưng nâng mạng sườn phải lên, ngón tay xòe ơm lấy vùng hạ sườn phải phía trước, đặt tay phải vùng 1/4 trên, phía bên thẳng bụng, phía vùng đục gan, yêu cầu bệnh nhân hít sâu, tay phải ấn chẩn nhẹ nhàng * Chú ý: gan to, ta sờ bờ gan Khi sờ bờ gan, phải nhận định xem mật độ mềm, chắc, cứng, bề mặt gan nhẵn hay gồ ghề, có u cục, quan sát xem bệnh nhân có đau hay khơng? + Nghiệm pháp rung gan: bàn tay trái đặt lên mạng sườn phải bệnh nhân, ngón tay nằm khoảng liên sườn Dùng bờ trụ bàn tay phải chặt nhẹ gọn vào ngón tay trái + Ấn kẽ sườn phải: dùng ngón tay ấn vừa phải vào kẽ sườn, tìm điểm đau chói Điểm đau thường gặp liên sườn đường nách giữa, gặp áp-xe gan amip Hình 9.23 Nghiệm pháp rung gan + Sờ lách: – Cách 1: bệnh nhân nằm ngửa Người khám đứng bên phải bệnh nhân bàn tay phải để thành bụng bờ sườn trái Bàn tay trái để phía sau mạng sườn ơm lấy vùng lách đẩy lách lên (ra phía trước) Hình 9.24 Sờ lách Bảo bệnh nhân hít thật sâu vào, lách to đụng vào đầu ngón tay phải – Cách 2: cho bệnh nhân nằm nghiêng sang phải Bàn tay trái đặt mạng sườn trái – Lách to độ I: dười bờ sườn 1-2 cm hay gọi mấp mé bờ sườn trái – Lách to độ II: dười bờ sườn trái 3-7cm – Lách to độ III: lách to đến ngang rốn – Lách to độ IV: lách to rốn + Sờ khối u: sờ khối u phải xác định • Vị trí Hình 9.25 Phân độ lách to 105 • • • • • Bờ khối u Kích thước Mật độ cứng, chắc, căng Đau hay khơng đau Có di động theo nhịp thở khơng, có di động ngang không + Dấu hiệu Fothergill: nâng nửa người bệnh nhân khỏi mặt giường bàn tay trái, tay phải sờ khối u Buông nhẹ tay trái làm bệnh nhân phải gồng thành bụng trước Nếu tay phải sờ thấy khối u rõ khối u thành bụng trước ngược lại khơng sờ thấy khối u khối u xoang bụng + Dấu hiệu sóng vỗ: bệnh nhân nằm ngửa, người phụ chặn cạnh trụ bàn tay lên đỉnh ổ bụng, người khám đặt bàn tay áp vào bên thành bụng, tay vỗ nhẹ búng vào thành bên đối diện Kết quả: dấu hiệu sóng vỗ (+) có cảm giác sóng dội vào lòng bàn tay bên đối diện Hình 9.26 Dấu hiệu sóng vỗ 2.4 Một số thủ thuật khác 2.4.1 Tìm dấu hiệu thắt lưng (Psoas sign) – Đặt bàn tay phải lên gối phải bệnh nhân yêu cầu bệnh nhân nâng đùi lên chống lại tay người khám – Cách khác: cho bệnh nhân nằm nghiêng sang trái, tay trái người khám giữ cánh chậu phải bệnh nhân, tay phải duỗi chân phải bệnh nhân sau – Nếu bệnh nhân than đau hố chậu phải làm hai thủ thuật này, ta ghi nhận dấu hiệu thắt lưng (+), có ý nghĩa viêm ruột thừa cấp sau manh tràng Hình 9.27 Dấu hiệu cơ thắt (Psoas sign) 2.4.2 Dấu hiệu bịt – Bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân gấp vào đùi, đùi gấp vào bụng, người khám giữ đầu gối phải xoay cẳng chân vào trong, háng (thủ thuật làm căng bịt) Nếu bệnh nhân than đau vùng hạ vị phải, ta ghi nhận dấu hiệu bịt gặp viêm ruột thừa 106 Hình 9.28 Dấu hiệu cơ bịt KHÁM VÙNG BẸN 3.1 Nhìn: người lớn trẻ lớn tuổi, nên khám bệnh nhân tư đứng, quan sát kỹ – Thoát vị hay hai bên, hay hai bên bẹn phồng to – Thoát vị bẹn gián tiếp: nằm sát gốc dương vật (ở nam), gần đường vùng nếp gấp thấp vùng bụng dưới, xuống tới bìu – Thốt vị bẹn trực tiếp: nằm ngang hay nếp bụng mu thấp, qua lỗ bẹn nơng xuống bìu – Thốt vị đùi nằm nếp bẹn, xa đường đáy tam giác Scarpa Hình 9.29 Thốt vị bẹn trực tiếp và gián tiếp – Nếu quan sát chưa rõ thoát vị bên nào, cho bệnh nhân thực số động tác tăng áp lực ổ bụng (ho, rặn…): + Nếu khối phồng chéo theo nếp bẹn vị bẹn gián tiếp + Nếu khối phồng dọc xuống đùi thoát vị đùi + Nếu khối phồng thoát vị nhanh chóng xẹp phồng bệnh nhân đổi tư vị bẹn trực tiếp 107 Bó mạch đùi Hình 9.30 Vị trí thốt vị bẹn, thoát vị đùi 3.2 Sờ – Khám thực thể sờ nắn xác định kết quan sát: + Thủ thuật Zieman: dùng ngón tay II, III IV bên phải hay bên trái tùy thuộc bên phải hay bên trái bệnh nhân bị vị Ngón II đặt nếp bụng mu thấp, ngón III nếp bẹn ngón IV đáy tam giác Scarpa bảo bệnh nhân ho mạnh Nếu cảm giác chạm ngón II vị trực tiếp, chạm ngón III vị gián tiếp, chạm ngón IV vị đùi + Thăm dò lỗ bẹn: bình thường đường kính lỗ bẹn ngồi cỡ đầu ngón tay út, dùng đầu ngón tay út đặt vào lỗ bẹn bảo bệnh nhân ho mạnh: • Cảm giác túi vị chạm đầu ngón tay út vị gián tiếp • Nếu cảm giác chạm túi vị mặt lòng ngón út vị trực tiếp Hình 9.31 Thăm dò lỗ bẹn + Bằng sờ nắn, ta xác định phần loại tạng vị: 108 • Khối vị to, khơng đau, khơng đẩy lên vị mạc nối • Khi đẩy lên nghe tiếng lọc sọc nước ruột vị • Khối vị to, đau, khơng đẩy lên nghĩ nhiều thoát vị biến chứng nghẹt Thoát vị trực tiếp Thốt vị gián tiếp Hình 9.32 Áp lực đẩy khối thốt vị qua lỗ bẹn nơng 3.3 Gõ – Gõ lên khối thoát vị, tiếng trong, nắn có lạo xạo dịch ruột thoát vị – Gõ khối thoát vị tiếng đục, nắn cứng chắc, mạc nối thoát vị TÀI LIỆU THAM KHẢO Dự án Đẩy mạnh huấn luyện kỹ tiền lâm sàng trường khoa Y Việt Nam Khám bụng Kỹ y khoa Nhà xuất Y học TPHCM, 2009, tr.124-134 Hasler W.L.Nausea Vomiting and Indigestion Harrison’s Principle of Internal Medicine 16th, 2005, C.34, pp 219-224 The abdomen Clinical examination, 2nd Edition Owen Epstein, pp 175-210 The abdomen Oxford handbook of Clinical Examination and Practical Skills, 1st edition, pp 222-277 Trần Thị Thuận Điều dưỡng I Bộ Y Tế, Nhà Xuất Y học, 2007 Triệu chứng học hệ tiêu hóa Nội khoa sở tập Nhà xuất y học, 2000, tr 171-306 109 BẢNG KIỂM điểm: không thực điểm: không đầy đủ ( 50%) điểm: gần đầy đủ (trên 50%) điểm: thực kỹ, đầy đủ STT NỘI DUNG đ đ đ đ GIAO TIẾP VỚI BỆNH NHÂN Tự giới thiệu bản thân Thu thập thơng tin hành chính của bệnh nhân Hỏi lí do đến khám Hỏi bệnh sử của bệnh nhân GIẢI THÍCH BỆNH NHÂN VIỆC THĂM KHÁM Trình bày lí do khám Thuyết phục bệnh nhân đồng ý cho khám CHUẨN BỊ PHỊNG KHÁM Phòng khám kín đáo, đủ sáng Có giường phục vụ cho việc khám Ống nghe CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN Bệnh nhân nằm ngửa, kê gối dưới đầu Bộc lộ từ xương ức đến hai nếp bẹn Hai tay xuôi, hai chân co Ổn định tâm lý bệnh nhân NGƯỜI KHÁM BỆNH Đứng bên phải bệnh nhân Làm ấm bàn tay khám, móng tay cắt ngắn Khám từ chỗ không đau đến chỗ đau Quan sát nét mặt bệnh nhân PHÂN KHU Ổ BỤNG Chia làm 4 vùng: cách xác định 2 đường thẳng Xác định tên 4 vùng Chia làm 9 vùng: cách xác định 4 đường thẳng Xác định tên 9 vùng VỊ TRÍ CÁC ĐIỂM ĐAU (vị trí và tạng tương ứng) Mô tả điểm thượng vị Mô tả điểm túi mật Mô tả điểm Mc Burney Mô tả tam giác Chauffard – Rivet Mô tả điểm niệu quản trên Mô tả điểm niệu quản giữa Mô tả điểm sườn lưng trái (Mayo Robson) 110 STT NỘI DUNG đ đ đ đ ĐỘNG TÁC NHÌN Nhìn thẳng, nhìn ngang Mơ tả bụng (cân đối, chướng, lõm lòng thuyền) Tuần hồn bàng hệ (vị trí, hình dạng, tĩnh mạch dãn?) Mô tả những sẹo mổ cũ (vị trí, độ dài, lành sẹo?) Bụng tham gia nhịp thở? Mô tả khối u bụng Màu sắc da bụng Dấu rắn bò? ĐỘNG TÁC NGHE Vị trí, thời gian nghe âm ruột Mơ tả âm ruột Vị trí nghe âm thổi mạch máu Nghe tiếng cọ màng bụng vùng gan Nghe tiếng cọ màng bụng vùng lách Nghe tiếng óc ách cách 1, cách 2 10 ĐỘNG TÁC GÕ Mục đích của gõ Động tác gõ Gõ vang Gõ đục Mô tả cách xác định chiều cao gan Gõ từ vùng ngực Gõ từ vùng bụng 11 ĐỘNG TÁC SỜ Mô tả động tác sờ Sờ bụng nông Sờ bụng sâu Sờ điểm đau thượng vị Sờ điểm túi mật cách 1 Sờ điểm túi mật cách 2 Sờ điểm Mc Burney Mô tả phản ứng dội (Blumberg) Mô tả đề kháng thành bụng Sờ và mô tả gan Rung gan Sờ lách cách 1, cách 2, mô tả lách to (4 độ) Sờ và mô tả khối u Mơ tả dấu hiệu sóng vỗ Mơ tả dấu hiệu cơ thắt lưng (Psoas sign) Mô tả dấu hiệu cơ bịt Tổng điểm: ……/33 điểm 111 Bài 10 KHÁM HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG MỤC TIÊU Nắm tư khám hậu môn – trực tràng Nắm thao tác khám – thực thể Nắm dạng bệnh thường gặp ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, PHÂN BỐ THỜI GIAN – Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2 – Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ lâm sàng – Bệnh viện mô – Phân bố thời gian: 180 phút + Giới thiệu mục tiêu - nội dung giảng: 10 phút + Thực thủ thuật mẫu mơ hình: 20 phút + Sinh viên thực hành mơ hình: 120 phút + Giảng viên tổng kết cuối buổi: 30 phút NỘI DUNG ĐẠI CƯƠNG Hậu môn – trực tràng đoạn cuối ống tiêu hóa Chức trữ phân, chất cặn bã sau thức ăn hấp thu hết chất dinh dưỡng trình di chuyển ruột non, ruột già Việc khám hậu môn – trực tràng thăm khám cần phải thực bệnh nhân có vấn đề bệnh tiêu hóa tất đối tượng bệnh nhân 50 tuổi Thao tác thăm khám hậu môn – trực tràng đơn giản giúp cho người bác sĩ phát bất thường lòng ống trực tràng (bướu, polyp, trĩ,…) hay bất thường vùng quanh lỗ ngồi hậu mơn (rò, áp-xe…) Hình 10.1 Cấu trúc giải phẫu trực tràng – hậu môn 112 THĂM KHÁM 2.1 Khám – Cần hỏi số dấu hiệu thường thấy, liên quan đến vùng hậu môn – trực tràng như: + Tình trạng cầu có bón? Rát? Đau? + Mỗi lần cầu có phải rặn nhiều khơng? + Có thấy cầu máu tươi hay cầu phân đen khơng? + Có rỉ dịch vùng hậu mơn khơng? + Có thấy đau, nhức, sưng, đỏ vùng rìa hậu mơn khơng? + Có thấy sờ khối bất thường xuất lỗ hậu mơn hay cạnh rìa hậu mơn khơng? 2.2 Khám thực thể Nên tiến hành khám thường qui cho tất người 40 tuổi có tình trạng bất thường đường hậu mơn (ngứa, chảy dịch, máu, trĩ,…) 2.2.1 Tư bệnh nhân – Có tư tiến hành khám hậu môn – trực tràng Tuy nhiên, để tạo thuận lợi cho bệnh nhân người khám, tư nằm nghiêng trái cách thường dùng thăm khám ngày Hình 10.2 Các tư thế khám hậu môn - trực tràng – Trước tiến hành việc thăm khám hậu môn – trực tràng, người bệnh cần để nằm cách thoải mái, nghiêng người qua bên trái, quay lưng phía người khám Hai chân bệnh nhân cần cong lên, đầu gối gập lại đưa sát vào ngực – Để đảm bảo thoải mái cho bệnh nhân, nên bộc lộ vùng mông, hậu môn cần thăm khám 113 Hình 10.3 Tư thế bệnh nhân và vị trí thăm khám 2.2.2 Chuẩn bị người khám – Cần giải thích rõ cho bệnh nhân việc cần khám hậu môn – trực tràng, thao tác thực khó chịu mà bệnh nhân trải qua trình khám – Để tránh tình trạng nhiễm trùng, lây chéo xảy q trình thăm khám hậu mơn – trực tràng cho bệnh nhân, cần đảm bảo số qui tắc sau: + Cần rửa tay thật kỹ mang găng bệnh nhân + Tay áo cần vén cao qua khuỷu, tháo bỏ vật mang bàn tay (nhẫn, vòng, đồng hồ,…) + Mang kính bảo hộ, tạp dề quanh người 2.2.3 Dụng cụ – Găng tay khơng có chất latex – Dung dịch bôi trơn, gel – Dụng cụ banh hậu môn – Khăn – Đèn chiếu sáng, đèn soi gắn đầu 2.2.4 Tiến hành – Nhìn Hình 10.4 Khám hậu mơn - trực tràng (nhìn) + Như tất thăm khám khác, bước thăm khám trực tràng – hậu mơn nhìn Cần dùng tay nâng phần mông bệnh nhân lên nhằm bộc lộ rõ tồn hậu mơn phần quanh hậu môn + Cần mô tả dấu hiệu sau: • Khối nhọt, viêm-sưng-đỏ vùng quanh hậu môn • Lỗ rỉ dịch ngồi rìa hậu mơn • Ngứa trầy da, đỏ vùng quanh hậu môn hay hậu mơn • Máu, phân chất nhầy rỉ từ lỗ hậu mơn • Vết nứt hậu mơn • 114 Búi trĩ sa ngồi hậu mơn Hình 10.5 Các tổn thương vùng hậu mơn + Yêu cầu bệnh nhân rặn cầu quan sát khối sa từ hậu môn Khối tình trạng sa trực tràng trĩ Nếu trĩ nội cần phân độ: • Độ 1: khơng có búi trĩ sa • Độ 2: có búi trĩ sa, tự tụt vào bệnh nhân ngưng khơng rặn • Độ 3: có búi trĩ sa, không tự tụt vào bệnh nhân ngưng khơng rặn đẩy vào • Độ 4: búi trĩ sa, không đẩy vào + Để nhìn thấy bên trực tràng, cần phải kết hợp dùng dụng cụ banh hậu môn Qua dụng cụ banh hậu mơn, quan sát thấy búi trĩ xuất phát hay đường lược (phân biệt trĩ nội hay ngoại) hay polyp, bướu,… Hình 10.6 Thăm khám hậu mơn bằng dụng cụ – Sờ + Là thao tác cần thực sau quan sát tồn rìa hậu môn hậu môn + Trước tiến hành thăm khám hậu mơn – trực tràng ngón tay, cần thoa chất bơi trơn vào đầu ngón tay thăm khám 115 + Dùng bàn tay trái nâng phần mông bệnh nhân lên, bộc lộ rõ lỗ hậu mơn Ngón tay trỏ bàn tay phải nhẹ nhàng đưa vào lỗ hậu môn + Khi đưa vào lỗ hậu môn, cảm giác nhận siết chặt vòng hậu mơn phản xạ tự nhiên bệnh nhân Yêu cầu bệnh nhân hít thở chậm, nhẹ nhàng nhằm làm giảm dần co thắt hậu môn – – – – + Khi ngón tay đưa hồn tồn vào lòng trực tràng, tiến hành miết ngón tay quanh trực tràng theo chiều thuận ngược kim đồng hồ nhằm đánh giá bất thường có lòng trực tràng polyp, u cục Mơ tả theo tính chất sau: Vị trí: qui ước phía xương mu 12 giờ, phía xương Hình 10.7 Qui ước theo múi giờ trong thăm khám hậu môn trực tràng Hình dạng: tròn đều, dãy xơ dài… Bề mặt: nhẵn, xù xì,… Tính di động lắc, đẩy đầu ngón tay khám * Chú ý: cần phân biệt khối u cục phân rắn Hình 10.8 Thao tác thăm khám trực tràng bằng ngón tay + Đối với nam giới, tiến hành khám hậu môn – trực tràng, việc khám tiền liệt tuyến điều bắt buộc cần thực (Xem thêm phần khám tiền liệt tuyến) Đối với tiền liệt tuyến bình thường, cảm nhận qua đầu ngón tay liên tưởng cục tẩy đầu chỏm mũi, mềm mại cao su, sờ thấy rãnh gian thùy, di động tốt không gây đau, việc khám tiền liệt tuyến làm cho bệnh nhân có cảm giác mắc tiểu + Sau khám toàn bên lòng trực tràng, từ từ rút tay ln phải quan sát xem có máu dính theo găng khơng hay có chất nhầy khơng? + Với trường hợp phát có lỗ rò rỉ dịch rìa hậu mơn, nên tiến hành thăm khám thêm với dụng cụ nhằm đánh giá đường rò vị trí lỗ rò 116 Hình 10.9 Thăm đường rò bằng que – Theo định luật Goodsall, tất lỗ rò ngồi nằm nửa hậu mơn (từ tới giờ), có hướng thẳng hướng tâm vào lòng trực tràng Với lỗ rò ngồi nằm nửa hậu mơn (từ tới giờ), có hướng vòng thường qui tụ lỗ rò vị trí Hình 10.10 Định luật Goodsall – Trong rò hậu mơn, người ta cần phân loại rò theo phân độ Park Hình 10.11 Phân loại rò hậu mơn theo Park 117 TÀI LIỆU THAM KHẢO David C Dugdale, III, MD Digital rectal exam U.S National Library of Medicine Internet http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007069.htm Digital Rectal Exam & Anoscopy Queen’s University – School of Medicine Internert http://meds.queensu.ca/courses/assets/modules/ts-anoscopy/ BẢNG KIỂM điểm: không thực điểm: không đầy đủ ( 50%) điểm: gần đầy đủ (trên 50%) điểm: thực kỹ, đầy đủ STT NỘI DUNG Các tư thế trong thăm khám hậu môn – trực tràng đ đ đ đ Nhìn - Khối nhọt, viêm-sưng-đỏ vùng quanh hậu môn - Lỗ rỉ dịch ngồi rìa hậu mơn - Ngứa hoặc trầy da, đỏ vùng quanh HM hay HM - Máu, phân hoặc chất nhầy rỉ ra từ lỗ hậu môn - Vết nứt hậu môn - Búi trĩ sa ngồi hậu mơn - Nhìn bằng dụng cụ banh hậu môn Phân độ trĩ Sờ - Dùng gel làm trơn ngón tay cần thăm khám - Dùng tay nâng mông bộc lộ rõ hậu môn - Đánh giá cơ thắt hậu môn - Phân biệt trĩ nội – trĩ ngoại - Biết cách qui ước vị trí theo hậu mơn - Khám tiền liệt tuyến (nam) - Kiểm tra dịch ra theo găng tay sau khi thăm khám Thăm dò lỗ rò hậu mơn bằng que thăm Phân loại rò hậu môn theo Park Tổng điểm: ……/18 điểm 118 ... 12 5 Hình 11 .12 Khám vận động mặt 12 6 Hình 11 .13 Nghiệm pháp nghe âm thoa 12 6 Hình 11 .14 Rinne’s test 12 7 Hình 11 .15 Weber’s test 12 7 Hình 11 .16 Khám... 11 7 Hình 10 .11 Phân loại rò hậu mơn theo Park 11 7 Hình 11 .1 Bảng đo thị lực 12 0 Hình 11 .2 Tổn thương hệ thống thị giác 12 1 Hình 11 .3 Đèn soi đáy mắt 12 2... thần kinh tam thoa 12 4 Hình 11 .8 Khám phản xạ giác mạc 12 4 Hình 11 .9 Vị trí giải phẫu nhai 12 5 Hình 11 .10 Khám phản xạ cằm 12 5 Hình 11 .11 Hình ảnh người liệt dây