Mục tiêu nghiên cứu nhằm đánh giá đặc điểm giải phẫu thông liên nhĩ trên siêu âm tim qua thực quản tại Bệnh viện Nhi Đồng 1. Nghiên cứu tiến hành từ tháng 1/2010 đến tháng 4/2014 trên 105 bệnh nhi được chẩn đoán thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần và có chỉ định đóng lỗ thông bằng dụng cụ, đã được siêu âm tim qua thực quản.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU THÔNG LIÊN NHĨ TRÊN SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG Trịnh Phượng Kiều*, Đỗ Ngun Tín ** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm giải phẫu thông liên nhĩ (TLN) lỗ thứ hai khảo sát siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 1/2010 đến tháng 4/2014 105 bệnh nhi chẩn đoán TLN lỗ thứ hai đơn có định đóng lỗ thơng dụng cụ, SATQTQ Kết quả: Tuổi trung bình (TB) 3,94 tuổi, nữ/nam = 2,5/1 Cân nặng TB 16,02 kg, có 81% ca ≥ 10 kg Tỷ lệ thành cơng 66.7% Kích thước TB lỗ TLN 14.68 ± 5,06 mm, vách liên nhĩ (VLN) 30,6 ± 5,24 mm Khơng có mối liên quan tuổi, giới, cân nặng kết can thiệp (p > 0,05) Có 15 hình thái khác lỗ TLN, hình dạng lệch phía động mạch chủ thường gặp (35,2%), lỗ trung tâm (19,05%) Kích thước TB lỗ TLN, VLN theo cân nặng, tuổi kết can thiệp khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tỷ lệ kích thước lỗ TLN/VLN theo cân nặng, tuổi kết can thiệp khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Kích thước rìa sau, rìa tĩnh mạch chủ rìa tĩnh mạch chủ liên quan có ý nghĩa thống kê với kết can thiệp (p < 0,05) Kết luận: TLN có nhiều hình dạng khác Bệnh nhân có độ tuổi cân nặng lớn thi kích thước TB lỗ TLN VLN lớn Thiếu rìa động mạch chủ chống định đóng TLN dụng cụ Thiếu rìa sau, rìa tĩnh mạch chủ rìa tĩnh mạch chủ dưới, nguy thất bại can thiệp cao Từ khóa: Thơng liên nhĩ (TLN), vách liên nhĩ (VLN), siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) ABSTRACT MORPHOLOGY OF ATRIAL SEPTAL DEFECT ASSESSED BY TRANSESOPHAGEAL ECHOCARDIOGRAPHY AT CHILDREN HOSPITAL Trinh Phuong Kieu, Do Nguyen Tin * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 19 - No - 2015: 81 - 86 Objectives: The goal was to assess the morphology of the ostium secundum atrial septal defect (ASDos) by transesophageal echocardiography (TEE) Methods: The retrospective cohort study was performed from January 2010 to April 2014 Consecutive patients (n = 105) diagnosed as isolated ASDos and indicated transcatheter ASDos closure were performed by TEE Results: The median age at diagnosis was 3.94 years, female/male ratio = 2.5/1 The median weight was 16.02 kg (81% cases ≥ 10 kg) The success rate was 66.7% The median diameter of the ASDos was 14.68 ± 5.06 mm and of the atrial septum was 30.6 ±5.24 mm There was no correlation between age, gender, weight and the intervention result (p > 0.05) 15 morphological variations in the ASDos were found: anterior ASDos (35.2%), central ASDos (19.05%) The median diameters of the ASDos and the atrial septum were associated with age, weight and the intervention result (p < 0.05) The ratio between the ASDos’diameter and atrial septum’s one was * Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên hệ: BS Trịnh Phượng Kiều, Chuyên Đề Nhi Khoa ĐT: 0937468898, Email: kieutrinh0912@gmail.com 81 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 not associated with age, weight and the intervention result (p > 0.05) The diameters of the posterior rim, the superior vena cava rim and the inferior vena cava rim were associated with the intervention result (p < 0.05) Conclusions: There were several morphological variations in the ASDos The older and heavier the patient was, the larger the median diameters of the ASDos and the atrial septum were Deficiency of the aortic rim was not contraindicated in transcatheter ASDos closure The risk of unsuccessful procedure increased when there was deficiency in the posterior rim, the superior vena cava rim or the inferior vena cava rim Key words: atrial septal defect (ASDos), atrial septum, transesophageal echocardiography (TEE) ĐẶT VẤN ĐỀ Theo WHO, tần suất tim bẩm sinh chiếm khoảng 0,7 – 0,8% trẻ sinh sống, thơng liên nhĩ (TLN) phổ biến, chiếm – 15%, xếp hàng thứ bệnh tim bẩm sinh Tại Việt Nam, theo số liệu thống kê BV Nhi Đồng từ 1997 – 2002 có 3614 trẻ bị TBS, TLN chiếm 14,5%(5,19,21) Đánh giá giải phẫu lỗ TLN quan trọng việc định can thiệp dụng cụ hay phẫu thuật thành công hay thất bại can thiệp Siêu âm tim qua thực quản (SATQTQ) tốt SATQTN việc đánh giá giải phẫu TLN lỗ thứ hai(4,6,8,11) phương pháp xâm lấn, cần gây mê thực trẻ em cần bác sỹ huấn luyện kỹ thực Trên giới Việt Nam có nhiều nghiên cứu đặc điểm vách liên nhĩ lỗ bầu dục SATQTQ can thiệp đóng TLN(2,9,12,20) Tuy nhiên, nghiên cứu trước tập trung vào việc mơ tả số rìa thiếu tỷ lệ thành cơng đóng TLN dụng cụ, chưa đánh giá mối liên quan giải phẫu lỗ thông việc thành công hay thất bại can thiệp dụng cụ Vì vậy, mục tiêu nghiên cứu chúng tơi sử dụng SATQTQ để đánh giá đặc điểm giải phẫu TLN lỗ thứ hai, từ nêu ứng dụng phương pháp can thiệp Mục tiêu nghiên cứu Xác định tỉ lệ đặc điểm dịch tễ bệnh nhân có TLN lỗ thứ hai Xác định đặc điểm giải phẫu TLN lỗ thứ hai (kích thước lỗ thơng, rìa) khảo sát SATQTQ 82 So sánh đặc điểm TLN lỗ thứ hai hai nhóm can thiệp dụng cụ thành công thất bại SATQTQ ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu: Hồi cứu Dân số mục tiêu Tất bệnh nhi chẩn đoán TLN lỗ thứ hai đơn thuần, có triệu chứng lâm sàng, SATQTN có định đóng lỗ thơng, nhập bệnh viện Nhi Đồng I thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 4/2014 Dân số nghiên cứu Tất bệnh nhi chẩn đốn TLN lỗ thứ hai đơn thuần, có triệu chứng lâm sàng, SATQTN có định đóng lỗ thơng dụng cụ, SATQTQ, nhập Bệnh viện Nhi Đồng I thời gian từ tháng 1/2010 đến tháng 4/2014 Cỡ mẫu Lấy trọn Chọn mẫu liên tiếp từ tháng 1/2010 đến tháng 4/2014 Tiêu chí chọn bệnh Tất bệnh nhi có TLN lỗ thứ hai, ≥ kg, SATQTN có luồng thơng T-P đáng kể (Qp/Qs > 1.5) thất phải lớn tăng áp động mạch phổi SATQTQ Tiêu chí loại trừ Có tật tim bẩm sinh khác kèm với TLN lỗ thứ hai (bất thường tĩnh mạch phổi tim toàn phần, Ebstein, chuyển vị đại động mạch, thiểu sản thất trái, thiểu sản van lá, thiểu sản động mạch phổi không kèm thông liên thất) Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Kiểm soát sai lệch Kiểm soát sai lệch chọn lựa: Người thực đề tài trực tiếp thăm khám bệnh nhân xem xét tiêu chuẩn chọn vào tiêu chuẩn loại trừ để chọn vào mẫu nghiên cứu Kiểm sốt sai lệch thơng tin: Các biến số định nghĩa rõ ràng đo lường được, thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất, SATQTQ bác sĩ khoa Tim mạch thực Các bước tiến hành Tất trẻ em nhóm nghiên cứu SATQTQ bác sĩ cột khoa Tim mạch thực (có cấp siêu âm năm kinh nghiệm) mô tả đặc điểm TLN SATQTQ Tra cứu hồ sơ bệnh án trường hợp định SATQTQ nhập viện Nhi đồng từ tháng 1/2010 đến tháng 4/2014 Xử lý phân tích số liệu Bằng Excel 2007 phần mểm thống kê SPSS 16.0 Thống kê mô tả: Các biến định tính thể dạng tỷ lệ % Các biến định lượng thể dạng trung bình kèm độ lệch chuẩn Thống kê phân tích: T test, chi bình phương, one way ANOVA KẾT QUẢ Bảng 1: Đặc điểm dân số chung: n=105 bệnh nhân Đặc điểm chung ≤1 Tuổi >1 ≥ 10 kg Cân nặng < 10 kg Thành công Kết chung Thất bại Nhận xét: Tuổi trung bình 3,94 tuổi (0-14 tuổi), nữ/nam = 2,5/1, cân nặng trung bình 16,02 kg (6-14 kg) Bảng 2: Mối liên quan đặc điểm dân số kết can thiệp Số ca 32 73 85 20 70 35 Tỷ lệ (%) 30,5 75,2 81 19 66,7 33,3 Thành Thất bại Chi bình cơng (ca) (ca) phương ≤1 22 10 0,09 >1 48 25 0,102 Nam 19 11 0,21 Nữ 51 24 ≥ 10 kg 55 30 0,772 < 10 kg 15 05 Đặc điểm chung Tuổi Giới Cân nặng Thu thập xử lý liệu Nghiên cứu Y học p 0,764 0,749 0,647 0,38 Nhận xét: Như khơng có mối liên quan đặc điểm dân số (tuổi, giới, cân nặng) kết can thiệp (p > 0,05) Các đặc điểm lỗ TLN rìa Bảng 3: Giá trị trung bình kích thước lỗ TLN Độ lệch GT lớn GT nhỏ chuẩn nhất 14,68 5,06 36 30,6 5,24 47 21 0,48 0,13 0.82 0,25 GTTB Kích thước TLN (mm) Kích thước VLN (mm) Tỷ lệ TLN/VLN Bảng GTTB kích thước lỗ TLN theo đặc điểm dân số Kích thước lỗ thơng (số ca) ≤1 Tuổi >1 Nam Giới Nữ ≥ 10 kg Cân nặng < 10 kg Thành Kết công can thiệp Thất bại ≥ 10 mm 21 66 23 64 73 14 < 10 mm 11 07 11 12 06 54 16 33 Chi bình phương p 9,62 0,002 1,13 0,29 22,87 0,09 4,83 0,028 Nhận xét: Kích thước lỗ liên quan có ý nghĩa thống kê với tuổi kết can thiệp với p 0,002 0,028 (1 Thành công Thất bại GTTB 12,83 ±5,2 15,49 ± 4,8 13,72 ±4.57 16,6 ±5,5 Kích thước TLN Kiểm định (t/F) 6,46 0,013 2,85 0,005 Nhận xét: Kích thước trung bình lỗ TLN, VLN theo cân nặng, tuổi kết can thiệp khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Bảng 6: Độ lệch Kiểm chuẩn định (t/F) Tỷ lệ TLN/VLN GTTB ≥ 10 kg < 10 kg ≤1 Tuổi >1 Thành Kết công can thiệp Thất bại 0,48 0,45 0,45 0,49 0,13 0,14 0,14 0,12 0,46 0,13 0,51 0,13 Cân nặng p 0,92 0,36 2,55 0,11 1,61 Hình thái Số ca Khiếm khuyết rìa ĐMC 37 Trung tâm 20 Khiếm khuyết rìa TMCT, TMCD 02 Khiếm khuyết rìa sau 09 Khiếm khuyết rìa ĐMC sau 05 Khiếm khuyết rìa TMCD 09 Khiếm khuyết rìa ĐMC, sau TMCD 06 Khiếm khuyết rìa ĐMC, sau TMP 01 Khiếm khuyết rìa TMP, TMCT 01 Khiếm khuyết rìa sau, TMCD 05 Khiếm khuyết rìa ĐMC, TMCT, TMCD 01 Khiếm khuyết rìa ĐMC, TMCT 01 Khiếm khuyết rìa sau, TMCT 01 Khiếm khuyết rìa ĐMC, TMCD 05 Khiếm khuyết rìa ĐMC, TMP, TMCT, 01 TMCD Tỷ lệ (%) 35.2 19.05 1,9 8,6 5,08 8,6 5,7 0,95 0,95 5,08 0,95 0,95 0,95 5,08 0,95 Bảng 8: Mối liên quan đặc điểm rìa kết can thiệp Rìa TMP 84 Đặc điểm < 5mm ≥ 5mm Rìa ĐMC < 5mm ≥ 5mm Rìa sau < 5mm ≥ 5mm Rìa TMCT < 5mm ≥ 5mm Rìa TMCD < 5mm 0,11 Bảng 7: Hình thái lỗ TLN Rìa nhĩ thất GTTB 28,35 ± 4.34 31,59 ± 5,33 29,5 ± 4,4 32,74 ± 6,15 Kích thước VLN Kiểm định (t/F) p 9,17 0,003 3,06 0,003 Thành Thất bại Chi bình p cơng (ca) (ca) phương 02 02 25 15 0,51 0,48 45 20 53 18 6,28 0,012 17 17 69 29 9,26 0,002 01 06 64 13 35,16 0,000 06 22 Bảng 9: Nhận xét: Tỷ lệ kích thước lỗ TLN/VLN theo cân nặng, theo tuổi theo kết can thiệp khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với trị số p 0,36; 0,098; 0,11 (> 0,05) Thành Thất bại Chi bình cơng (ca) (ca) phương ≥ 5mm 68 35 1,02 < 5mm 02 00 ≥ 5mm 68 33 0,52 Đặc điểm p p 0,31 0,47 Rìa nhĩ thất Rìa TMP Rìa ĐMC Rìa sau Rìa TMCT Rìa TMCD ≥ mm ( số ca – tỷ < mm ( số ca – lệ %) tỷ lệ %) 103 – 98,1 02 – 1,9 101 – 96,2 04 – 3,8 40 – 38,1 65 – 61,9 71 – 67,6 34 – 32,4 98 – 93,3 07 – 6,7 77 – 73,3 28 – 26,7 Kích thước rìa sau, rìa TMCT rìa TMCD có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với kết can thiệp (p 0,012; 0,002; 0.000 < 0,05) Kích thước rìa nhĩ thất, rìa TMP rìa ĐMC khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với kết can thiệp (p 0,31; 0,47; 0,48 > 0,05 BÀN LUẬN Đặc điểm dân số chung Theo nghiên cứu chúng tơi, tuổi trung bình 3.94 tuổi, tương đương với nghiên cứu Pan XB (4,2 ± 1,2) (13) nhỏ Daberechi K (9 tuổi) (4) Sahin M (7,9 tuổi) (17) Tỷ lệ đóng TLN dụng cụ cao lứa tuổi 2-5 Tỷ lệ nữ chiếm đa số, nữ/nam = 2,5/1, tương đương với nghiên cứu khác (1) Cân nặng trung bình 16,02 kg, có 81% ca ≥ 10kg , chiếm đa số Điều tương đương với Pan XB (18,2 ± 4,2 kg) thấp Chuyên Đề Nhi Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Daberechi K (31,5 kg) Sahin M (26,9kg) (17) nghiên cứu chủ yếu tập trung trẻ lớn người lớn Tỷ lệ thành công 66,7%, thấp so với nghiên cứu Rastogi N (97%) (16) Nguyên nhân chủ yếu thất bại đóng TLN dụng cụ khơng đủ rìa đóng dụng cụ Khơng có mối liên quan đặc điểm dân số (tuổi, giới, cân nặng) kết can thiệp (p > 0,05) Khơng có khác biệt tuổi, giới nhóm có lỗ TLN < 15 mm nhóm có TLN > 15 mm Điều khác với Rastogi N, cân nặng bệnh nhân (p = 0,031) yếu tố quan trọng định thành công thủ thuật Các đặc điểm lỗ TLN rìa Theo nghiên cứu chúng tôi, GTTB lỗ TLN 14,68 ± 5,06 mm, VLN 30,6 ±5,24 mm, kích thước tương tự với nghiên cứu Sahin M (11.4 mm, 38,5 mm), Ana Quaresma (15,6 ± 8,6 mm), Pan XB (13,4 ± 3,3 mm) (15,13,17) Kích thước lỗ liên quan có ý nghĩa thống kê với tuổi kết can thiệp với p 0,002 0,028 ( 0,05) Tuy nhiên có nghiên cứu cho tỷ lệ đóng TLN thành cơng cao tỷ số kích thước lỗ TLN/VLN ≤ 0,35, tỷ số kích thước rìa ĐMC/lỗ TLN > 0,75 tỷ số kích thước rìa nhĩ thất/lỗ TLN >1,0 Càng có Chuyên Đề Nhi Khoa Nghiên cứu Y học nhiều yếu tố tỷ lệ đóng thành công cao (p < 0,001) (9) Theo nghiên cứu chúng tơi, có 15 hình thái khác lỗ TLN, hình dạng khiếm khuyết rìa ĐMC thường gặp (35,2%), lỗ trung tâm (19,05%) Kết tương tự Podnar nghiên cứu 190 bệnh nhân TLN có 24.2% TLN lỗ trung tâm Có 13 hình thái TLN khác Kích thước rìa sau, rìa TMCT rìa TMCD có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với kết can thiệp (p < 0,05) Thiếu rìa sau, rìa TMCT rìa TMCD, nguy thất bại can thiệp cao Kích thước rìa nhĩ thất, rìa TMP rìa ĐMC khơng có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với kết can thiệp (p > 0,05) Thiếu rìa ĐMC chiếm đa số (61,9%) tương tự với nghiên cứu khác Theo Podnar thiếu rìa ĐMC chiếm 42,1% SATQTQ Có mối liên quan kích thước lỗ TLN số rìa thiếu (γ=0,558, P