Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler tim và siêu âm tim qua thực quản ở bệnh nhân rung nhi không có bệnh van tim

ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ là rối loạn nhịp trên thất đặc trƣng bởi sự mất đồng bộ về điện học của cơ nhĩ dẫn đến suy giảm chức năng cơ học của tâm nhĩ. Rung nhĩ chiếm xấp xỉ 1/3 bệnh nhân nhập viện do loạn nhịp. Tỉ lệ mắc rung nhĩ từ 1% đến 2% trong dân số chung, tỉ lệ này gia tăng theo tuổi. Tuổi trung bình của bệnh nhân rung nhĩ là 75 47,64[ 72 ,83[ Bệnh nhân rung nhĩ có nguy cơ đột quị tăng gấp 5 lần và ƣớc tính có 15% tất cả các đột quị xảy ra ở ngƣời bị rung nhĩ. Đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ có tỉ lệ tử vong cao hơn và để lại di chứng nặng nề hơn các đột quị không có rung nhĩ 29 ,30[ 50 .Trƣớc đây, chúng ta chỉ quan tâm đến đột quị liên quan với rung nhĩ ở bệnh nhân hẹp hai lá do hậu thấp, tuy nhiên hiện nay nhiều nghiên cứu đã cho thấy rung nhĩ không có bệnh van tim cũng làm tăng đáng kể nguy ơ đột quị và thuyên tắc mạch hệ thống. Rung nhĩ không có bệnh van tim là yếu tố nguy cơ cao của đột quị do huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái [20[. o đó, việcx ác định các yếu tố nguycơ tắc mạch huyết khối gây đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim là vấn đề thực sự quan trọng và là mối quan tâm đƣợc nghiên cứu rất nhiều trong những thập k qua Nhiều yếu tố nguy cơ lâm sàng đƣợc xác định nhƣ là các yếu tố nguy cơ độc lập gây tắc mạch huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ . Trong đó kể đến các yếu tố nguy cơ lâm sàng đƣợc tập hợp theo thang điểm H S gồm suy tim, tăng huyết áp, tuổi 75, đái tháo đƣờng, tiền sử đột quị hoặc tai biến mạch máu não thoáng qua. Và mới đây, Hội Tim mạch châu Âu năm 2010 đã bổ sung vào thang điểm CHADS 2 2 thêm 3 yếu tố gồm tuổi 65-74, bệnh mạch máu ngoại vi và giới nữ đƣợc gọi là thang điểm CHADS 2 -VAS 65 ,66[ ác thông số siêu âm oppler tim đánh giá kích thƣớc và chức năng nhĩ trái cũng đƣợc chứng minh có vai trò trong tiên lƣợng đột quị ở bệnh nhân rung nhĩ. Đặc biệt, siêu âm tim qua thực quản mang lại những hình ảnh có độ phân giải cao của nhĩ trái và là phƣơng tiện quan trọng để phát hiện huyết khối tiểu nhĩ trái. Việc đo vận tốc dòng chảy của máu trong tiểu nhĩ trái và phát hiện âm cuộn tự nhiên trong nhĩ trái đƣợc dựng để đánh giá độ trầm trọng của sự ứ trệ máu trong tiểu nhĩ trái, và do đó đánh giá đƣợc nguy cơ tắc mạch do huyết khối 29 ,30[ 50 ,61[ . Tuy nhiên, siêu âm tim qua thực quản là một thủ thuật bán xâm nhập và không thể đƣợc sử dụng một cách rộng rãi nhƣ siêu âm tim thành ngực ở tất cả các cơ sở y tế. Vậy nên, việc xác định đƣợc các yếu tố nguy cơ tắc mạch huyết khối lâm sàng và các thông số siêu âm tim thành ngực để tiên lƣợng nguy cơ tắc mạch huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim và mối liên quan giữa chúng với siêu âm tim qua thực quản là thực sự hữu ích. Ở Việt Nam, đã có các nghiên cứu siêu âm thực quản đánh giá huyết khối tiểu nhĩ trái ở bệnh nhân hẹp van hai lá và vữa xơ động mạch chủ nhƣng chƣa có nghiên cứu nào khảo sát ở nhóm bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không có bệnh van tim. Với mục đích nghiên cứu các yếu tố nguy cơ tắc mạch huyết khối ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim, nghiên cứu sinh tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler tim và siêu âm tim qua thực quản ở bệnh nhân rung nhĩ không có bệnh van tim” nhằm hai mục tiêu: 1. Đánh giá đặc điểm lâm sàng, các yếu tố nguy cơ lâm sàng theo thang điểm CHADS 2 , CHADS -VAS và các thông số siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân rung nhĩ mạn tính không có bệnh van tim. 2 2. Xác định mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ theo thang điểm CHADS 2 , CHADS -VAS, một số thông số siêu âm Doppler tim với huyết khối, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái, tiểu nhĩ trái và đột quị.

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rung nhĩ rối loạn nhịp thất đặc trƣng đồng điện học nhĩ dẫn đến suy giảm chức học tâm nhĩ Rung nhĩ chiếm xấp xỉ 1/3 bệnh nhân nhập viện loạn nhịp Tỉ lệ mắc rung nhĩ từ 1% đến 2% dân số chung, tỉ lệ gia tăng theo tuổi Tuổi trung bình bệnh nhân rung nhĩ 75 47,64[ 72 ,83[ Bệnh nhân rung nhĩ có nguy đột quị tăng gấp lần ƣớc tính có 15% tất đột quị xảy ngƣời bị rung nhĩ Đột quị bệnh nhân rung nhĩ có tỉ lệ tử vong cao để lại di chứng nặng nề đột quị khơng có rung nhĩ 29 ,30[ 50 Trƣớc đây, quan tâm đến đột quị liên quan với rung nhĩ bệnh nhân hẹp hai hậu thấp, nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy rung nhĩ khơng có bệnh van tim làm tăng đáng kể nguy đột quị thuyên tắc mạch hệ thống Rung nhĩ khơng có bệnh van tim yếu tố nguy cao đột quị huyết khối nhĩ trái, tiểu nhĩ trái [20[ o đó, việcx ác định yếu tố nguycơ tắc mạch huyết khối gây đột quị bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim vấn đề thực quan trọng mối quan tâm đƣợc nghiên cứu nhiều thập k qua Nhiều yếu tố nguy lâm sàng đƣợc xác định nhƣ yếu tố nguy độc lập gây tắc mạch huyết khối bệnh nhân rung nhĩ Trong kể đến yếu tố nguy lâm sàng đƣợc tập hợp theo thang điểm H huyết áp, tuổi S gồm suy tim, tăng 75, đái tháo đƣờng, tiền sử đột quị tai biến mạch máu não thoáng qua Và đây, Hội Tim mạch châu Âu năm 2010 bổ sung vào thang điểm CHADS2 thêm yếu tố gồm tuổi 65-74, bệnh mạch máu ngoại vi giới nữ đƣợc gọi thang điểm CHADS2-VAS 65 ,66[ ác thông số siêu âm oppler tim đánh giá kích thƣớc chức nhĩ trái đƣợc chứng minh có vai trị tiên lƣợng đột quị bệnh nhân rung nhĩ Đặc biệt, siêu âm tim qua thực quản mang lại hình ảnh có độ phân giải cao nhĩ trái phƣơng tiện quan trọng để phát huyết khối tiểu nhĩ trái Việc đo vận tốc dòng chảy máu tiểu nhĩ trái phát âm cuộn tự nhiên nhĩ trái đƣợc dựng để đánh giá độ trầm trọng ứ trệ máu tiểu nhĩ trái, đánh giá đƣợc nguy tắc mạch huyết khối 29 ,30[ 50 ,61[ Tuy nhiên, siêu âm tim qua thực quản thủ thuật bán xâm nhập đƣợc sử dụng cách rộng rãi nhƣ siêu âm tim thành ngực tất sở y tế Vậy nên, việc xác định đƣợc yếu tố nguy tắc mạch huyết khối lâm sàng thông số siêu âm tim thành ngực để tiên lƣợng nguy tắc mạch huyết khối bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim mối liên quan chúng với siêu âm tim qua thực quản thực hữu ích Ở Việt Nam, có nghiên cứu siêu âm thực quản đánh giá huyết khối tiểu nhĩ trái bệnh nhân hẹp van hai vữa xơ động mạch chủ nhƣng chƣa có nghiên cứu khảo sát nhóm bệnh nhân rung nhĩ mạn tính khơng có bệnh van tim Với mục đích nghiên cứu yếu tố nguy tắc mạch huyết khối bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim, nghiên cứu sinh tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler tim siêu âm tim qua thực quản bệnh nhân rung nhĩ khơng có bệnh van tim” nhằm hai mục tiêu: Đánh giá đặc điểm lâm sàng, yếu tố nguy lâm sàng theo thang điểm CHADS2, CHADS2-VAS thông số siêu âm Doppler tim bệnh nhân rung nhĩ mạn tính khơng có bệnh van tim Xác định mối liên quan yếu tố nguy theo thang điểm CHADS2, CHADS2-VAS, số thông số siêu âm Doppler tim với huyết khối, âm cuộn tự nhiên nhĩ trái, tiểu nhĩ trái đột quị CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐẠI CƢƠNG VỀ RUNG NHĨ Rung nhĩ (RN) thực vấn đề với biến chứng nặng nề, ảnh hƣởng đến chất lƣợng sống bệnh nhân gánh nặng kinh tế cho xã hội Năm 1902, lần McKenzie mô tả RN ông gọi dƣới tên "liệt nhĩ" Năm 1908, Hering ghi đƣợc điện tâm đồ bệnh nhân RN Đến năm 1910, Thomas Lewis lần sử dụng thuật ngữ "rung nhĩ" (Atrial fibrillation) 38 Ngày nhờ tiến khoa học k thuật nhƣ dựa vào kết đáng khích lệ từ thử nghiệm lớn, ngƣời ta hiểu r chế bệnh sinh biện pháp thích hợp điều trị rung nhĩ Tuy nhiên, tồn nhiều vấn đề cần bàn cãi chất sinh l bệnh rung nhĩ mà thái độ xử trí tối ƣu 1.1.1 Định nghĩa rung nhĩ RN rối loạn nhịp nhanh thất đặc trƣng hoạt hóa h n loạn, khơng đồng nhĩ dẫn đến suy giảm chức học nhĩ Trên điện tâm đồ, hình ảnh sóng P đƣợc thay sóng RN (f) tần số nhanh 400-600 nhịp phút ác sóng đa dạng hình dạng, biên độ thời gian , k m theo đáp ứng thất không đề Tần số thất thƣờng nhanh dẫn truyền nhĩ thất bình thƣờng [64 ,66[ 1.1.2 Phân loại rung nhĩ Theo ―Hƣớng dẫn lâm sàng‖ (Guidelines) 2006 bổ sung năm 2011 Trƣờng môn Tim mạch Hoa Kỳ), AHA (Hội Tim mạch Hoa Kỳ ES (Hội Tim mạch châu Âu , RN đƣợc phân loại dựa vào xuất thời gian RN bao gồm loại sau [37 ,64] - RN đƣợc chẩn đoán lần đầu tiên(first-detected AF RN lần đƣợc ghi nhận chẩn đốn lần đầu tiên, khơng tƣơng xứng thời gian loạn nhịp xuất với độ nặng triệu chứng liên quan R - RN tái phát(recurrent AF: RN đƣợc ghi nhận từ trở lên - RN kịch phát(paroxysmal AF : RNtự chấm dứt vòng ngà, thƣng 24 - RN dai dẳng persistant AF RNhoặc kéo dài ngày cần phải đƣợc chấm dứt khử rung, thuốc sốc Nhƣ vậy, RN đƣợc chẩn đốn lần RN kịch phát RN dai dẳng RN đƣợc chẩn đoán lần RN kịch phát RN dai dẳng RN vĩnh viễn Hình 1.1 Sơ đồ phân loại rung nhĩ (Nguồn:Europace 2006, (8); 651–74)66[ - RN dai dẳng kéo dài (long-standing persistant AF) RN kéo dài đƣợc định thực chiến lƣợc kiểm soát nhịp 1năm, - RN vĩnh viễn (permanent AF) RN dai dẳng kéo dài đƣợc chấp nhận bệnh nhân thầy thuốc), sốc điện đảo nhịp không hiệu Do vậy, can thiệp kiểm sốt nhịp khơng đặt với bệnh nhân RN vĩnh viễn Ngồi cịn có thuật ngữ RN thƣờng dùng: - RN mạn tính (chronic AF) RN kéo dài 1năm - RN đơn độc (lone AF) RN ngƣời