về siêu âm tim[ ] ,[ ] Hiệu ứng ápđiện trên tinh thể thạch anh đã đƣợc phát hiện vào thế kỉ IXX, nhƣnmãi đến cuối nhữngnăm 30 của thế kỉ này, siêu âm mới bắt đầu đƣợc đƣa vào ứng dụng trong y học. Từ nhữ ng năm 1980, siêu âm tim đã dần trở thành một phƣơng pháp tăm dò đa năng, tin cậy, đơn giản, rẻ tiền và đƣợc ứng dụng phổ biến nhất trong bệnh học tim mạch. ho đế n nay, siêu âm oppler tim đã trở thành một xét nghiệm thƣờng qui
giúp khảo sát đồng thời các biến đổi về hình thái, chức năng và huyết động học trong các bệnh tim mạch. Khám siêu âm nói chung đƣợc thực hin với 4 kĩ thuật chính: một bình diện TM , 2 bình diện 2 , 3 bình diện 3 và oppler xung, liê
tụ c, màu . Siêu âm tim ngƣời lớn dựng đầu dò có tần số 2-5 MH, tim trẻ em dựng đầu dtần số 4-7 MHz. ác phƣng pháp thăm dò siêu âm tim: siêu âm tim qa thành ngự c,SÂTQ, siêu âm im cả n âm, siêu âm tim gắng
ứ c, siêu âm tim thai, siêu âm tim trong buồ ng tim, si
âm trong lòng mạ ch và siêu âm tim cản quang. 1.2.2. Siêu âm oppler tim thành ngực đánh giá nhĩrái Siêu âm thành ngực là phƣơng tiện lâm sàng thƣờng đƣợc sử dụng nhất để đánhgiá kích thƣớc nhĩ trái . Feigenbaum là ngđ18uên cho thấy có sự tƣơng quan giữa kích thƣớc nhĩ trái đƣợc đo bởi siêu âm M-mode với chụpmạch [ ] . Sau đó, siêu âm 2 bình diện phát triển đã cho thấy h92n kích thƣớc và mô học của nhĩ trái . Nhiều thông số khác nhau để đánh giá nhĩ trái đƣợc sử dụng[ ] . Đƣờng kính nhĩ trái trƣớc sau đƣợc đo bởi siêu âm M-mode thƣờng đƣợc sử dụng nhất trong thực hành lâm sàngàng ngày và trong các nghiên cứu lớn. Tuy nhiên, nócũng chƣa đầy đủđể quyết định kích thƣớc của nhĩ trái , vì M-mode chỉ đại diện chomột chiều của nhĩ trái . Đặc biệt, khi nhĩ trái
giãn to có d95nn 143hmất đối xứng của nhĩ trái , siêu âm M-mode có thể ƣớclƣợng thấp kích thƣớc nhĩ trái[ ] ,[145đó
theo Hội siêu âm Hoa Kỳ đánh giá kích thƣớc nhĩ trái tối ƣu nên bao gồm đo thể tích nhĩ trái [ ] . Ba phƣơng pháp đánh giá thể tích nhĩ trái với siêu âm 2 bình diện bao gồm phƣơng pháp diện tích- chiều dài, phƣơng pháp dạng elip và phƣơng pháp Simpson có sửa đổi. Trong một nghiên cứu tiến cứu gồm 631 bệnh nhân, cho thấy rằng phƣơng pháp diện tích-chiều dài 2 bìnhd
iện và phƣơng pá Simpson 2 bình diện có kết quả gần giống nhau (thể tích nhĩ trái trung bình 39 ± 14ml m à 803m
, RR = 0,98 trong khi đó phƣơnpháp eliƣớc lƣợng thấp thể tích nhĩ trái 32 ± 14 ml m 2 [ ] . Gần đây, siêu âm 3 chiều đã đƣợ c áp dụng . Một số nghin cứu cho thấy tính khả thi của siêu âm 3 chiều trong đánh giá thể tích NT và đƣợc so sánh với cộng hƣởng từ . Jenkin và cộng sự cho thấy siêu âm 3 chiều có thể đo chính xác thể tích NT. Tuy nhiên, vẫn còn một số hạn chế về k thuật này nhƣ độ phân giải không gian và thời gian. Hơn nữa, vì ê96 kg142Rƣ
g đối hằng định nên siêu âm 3 chiều không khả thi ở bệnh nhân RN và tần số thất cao[ ] ,[ ] . - Phƣơng pháp diện t
h-chiều dài: thể tích nhĩ trái đƣợo ởặcắt 4
ồgvà buồnuối thì tâm thu thất (thể tích tối đa . Thể tích
ĩ trái ml = 8 3π[ 1 2 L ]. 1 , 2 cm 2 : diện tích nhĩ t
i ở mặt cắt 4 buồn và 2 buồng. L(cm): chiều dài nhĩ trái đo từ điểm giữa đoạn qua van hai lá đến thành sau. - Phƣơng pháp elip : thể tí
nhĩ trái đƣợc đo ở mặt cắt4 buồg vàặcắt dọc cạ
c cuối kỳ tâm thu thông qua các đƣờng kính đo đƣợc. Thể tích nhĩ trái m (D 1 x D 2 x D 3 ) x 0,523 2 cm : đƣờng kíh dọc nhĩ trái từ mặ pẳng qua van hai lá đến thành sau. 1 cm : đƣờng kính ngang
trái vungóc với D 2 ở mặt cắt 4 buồng. D 3 (cm): đ
ng kính trƣớc - sau nhĩ trái ở mắ92
c. Hn1. 5 . Đo thể tích nhĩ trái theo phƣơng pháp elip (Nguồn: J
C 2005;18:1440-1463)[ ] 92h
. 6 . Đo thể tích nhĩ trái theohƣơng pháp diện tích – chiều dài Nguồn: JACC 2005;18:1440-1463)[ ] . - Phƣơng pháp Simpson có sửa đổi :
ể tích nhĩ trái đƣợc đo ở mặtắtuồngà hai bu
g cuối kỳâthà đƣợc tính theo bởi phần mềm đặc hiệu. Thể tích n
trái (ml) = π/4 Σ i=1 a i x b i x L/20 n13a b18iđƣk157n
ang nhĩ trái, L: chiều dài nhĩ trái. 1.2.3. Siêu âm tim qua thực quản SÂTQ [ ] ,[ ] ,[ ] SÂTQ là phƣơng pháp thăm dò các cấu trúc của tim và một số mạch máu lớn trong trung thất, với đầu dò đƣợc siêu âm đƣợc gắn vào ống nội soi mềm đƣa vào trong lòng thực quản dạ dày. SÂTQ có lợi điểm lớn là do thực quản rất gần với tim và các mạch máu lớn trong trung thất nên đầu đò siêu âm này gần nhƣ tiếp xúc với các cấu trúc này. Vì vậy,ÂTQ cho hnảnh chất lƣợng cao, mặt khác SÂTQ với nhiều mặt cắt cơ bản và đầu dò đa bình diện nên có thể xoay từ 0 0 đến 180 0 , uốn theo bốn hƣớng: trái-phải, trƣớc-sau nên có thể cho thấy
ợc gầnht các cấu trúc của tim và
c mạch máu lớn
rong trung thất mà siêu âm thành ngực không thăm dò tới đƣợc. 1.2.3. 1 . Đầu dò siêu âm thực quản Gồm có 3 phần: + Ống xông mềm: giống ống soi mềm đƣợc ứng
ụng trong nội soi ống tiu hóa, đƣợc đánh dấu từng 5
m một nhằm xác định mốc chiều sâu của đầu dò với cung răng. + Đầu dò siêu âm oppler : Gồm có 3 loại khác nhau: - Đ
dò một bình diện (monoplane): chỉ cắt đƣợc một mặt phẳng ngang, hiện nay không dùng vì độ nhạy của chẩn đoán thấp. - Đầu dò hai bình diện (biplane): (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
ó thể cắt đƣợc cả trục dọc và trục ngang riêng biệt tại hai vị trí cách nhau vài mm hoặc đồng thời và tại một điểm. - Đầu dò đa bình diện multiplane : Đầu dò này đƣợc sử dụn
từ năm 1992 đến nay có tầnsố 3,5 và 5 MHz, cho phép quan sát hình ản2 đa bình diện, kiểu TM và siêu âm oppler. + áp xoay ngầm của đầu dò :
cho phép xoay đầu dò theo góc từ 0 – 180 0 theo chiều kim đồng hồ và ngƣợc lại. Hệ thống
p nốiin đầu dò với bánh lái tại vị trí tay cầm cho
hép điều khiển ống xông theo chiều trƣớc - sau, phải - trái. 1.
3. 2 . Tiến hành kỹ thuật à các mặtcắt cơ bản: * Tiến hành k thuật: xịt họng bằng Xylocain 10% để gây tê họng. + Đƣa đầu dò vào thực quản : đặt chốt hàm răng vào miệng bệnh nhân, yêu cầu bệnh nhân
n nhẹ vào chốt này và đưađầu dò qua chốt hàm răng, đẩy ống xông đầu dò vào thực quản theo nhịp nuốt của bệnh nhân. + Trình tự thăm dò SÂTQ: thƣờng bắt đầu bằng các mặt cắt qua dạ dày rồi rút đầu dò ra dần dần và kết thúc bằng các mặt cắt qua động mạch chủ ngực. Nhƣợc điểm c
cách này là bệnh nhân cảm thấy khó chịu khi đầu dò ở
rong dạ dày, điềunày đôi khi làm cản trở quá trình siêu âm. * ác mặt c cơbn trên siêu âm tim qua thực quản: + Mặt cắt cơ bản: 4 mặt cắt cơ bản thu đƣợc khi xoay đầu dò từ 0-135 độ. - 0 0 : mặt cắt ng
g. Nì nghiêng cấu trúc đáy tim; 4 buồng hoặc mặt cắt ngang đáy thu đƣợc nhờ dịch chuyển đầu dò ra trƣớc hoặc sau
- 4: mặt cắt ngang qua van động mạch chủ; hình ảnh này tƣơng đƣơng với mặt c
nganua cạnh ức mức van ĐM . - 90 0 : theo hƣớng dọc của đầu dò tạo nên hình ảnh nghiêng với
rục dọc của tm. - 135 0 : trục dcthực của nhĩ trái và đƣờng ra thất trái, tƣơng đƣơng với nhát cắt dọc cạnh ức. + Mặt cắt dọc : khi quét đầu dò 90 0 , mặt cắt sẽ nằm ngang so với cơ thể và nghiêng với trục dọc của tim. Xoay ngƣợc kim đồng hồ cho hình ảnhđƣờng vào thất trái 2 buồng, xoay sang phải sẽ ch
hình ảnh đường ra thất phải theo tục dọc. Nếu vẫn hƣớng sang phả i sẽ cho hình ảnh tĩnh mạch chủvà vách liên nhĩ. + Mặt cắt ngang thƣợng vị đa chiều : khi đỉnh đầu dò nằm ở đáy của dạ dày, xoay đầu dò ở vị trí 0 0 sẽ cho hìn
ảnhtục ngang thất trái và phải. Khi
oay liêục đầu dò sẽ cho các mặt cắt cơ bản ng
g thƣợng vị của thất trái: - 0 0 : trục ngang thất trái v
. - 7-900 : mặt cắt dọc hai buồn của thất trái. - 1
-135: mặt ct ngang thƣợng vị của đƣờng ra thất trái.1.2.3. 3. Đánh giá hnthái và chứ c năngiu nhĩ tri +ình thái : với đầu dò đằng sau phần trên nhĩ trái, mặt cắt ngang đáy 0 - 45 0 và mặt cắt dọc (90 0 ) sẽ thấ y TNT . Hình ảnh TNT đƣợc ghi nhận ở cả mặt cắt ngang qua trục ngắn ở đáy và mặt cắt dọc qua 2 buồng thất trái – nhĩ trái trong thì hít vào. t6cNTc17đằnđ18ờbắu157tỉ
ủa châncc tĩnh mạch phổi trên trái dọc theo toàn bộ bờ nội tâm mạc[ ] [ ] ,[ ] ,[ ] . Hình
. 7 . Hình ảnh tiểu nhĩ trái 111iâ
tim qua thựquản 2 bình diện. Bên trái: mặt cắt ng
[ ] . + Chức năng : đƣợc đánh giá bởi siêu âm oppler TNT. Ở bệnh nhân nhịp xoang, dòng chảy TNT bao gồm có 4 súng: - Sóng co hồi TNT: là sóng dƣơng cuối tâm trƣơng, ngay sau khởi phát của sóng P
ên ĐTĐ. Sóng này trùng hợp với hình ảnh co hồi TNT và liên quan với dò
chảy van hai lá cuối tâm trƣơng sóng hai lá . - Súng làm đầy TNT: là sóng âm tiền tâm thu, ngay sau co hồi nhĩ trái. - Sóng phản hồi tâm thu: theo sau sự co hồi và làm đầy TNT. Vận tốc của các sóng phản hồi này tƣơn
quan với vận tốc của các sóng co hồi và làm đầy TNT đi trƣớc và thƣờng đƣợc thấy ở những ngƣời có vận tốc co
ồi TNT cao. - òng chảy TNT tiền tâm trƣơng: có vận tốc thấp, theo sau dòng chảy hai lá tiền tâm trƣơng sóng E hai lá . Ở bệnh nhân RN, dòng chảy TNT thƣờng đƣợc quan sát dƣới dạng các sóng hình răng cƣa dƣơng và âm, thay đổi về biên độ và không đều. Vận tốc dòng chảy TNT trung bình có nghĩa sinh l học lớn hơn vận tốc đỉnh. Do vậy nên tính vận tốc trung bình trong nhiều chu kỳ tim. Vận tốc dòng chảy này thấp hơn ở thời kỳ tâm thu thấ
tâm trơg và trong khi RN thấp hơn nhịp xoang. Tuy nhiên, v
tốc dòng chảy TNT ở bệnh nhân RN dao động rất lớn. Hình 1. 8 . (A) Biểu đồ dòng chảy tiểu nhĩ trái ở nhịp xoang. 1,sóng co hồi TNT. 2, súng làm
y TNT. 3, sóng phản hồi tâm thu. 4,g19Tt (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
tâm trƣn. (B) Doppler xung của dòng chả y tiểu nhĩ trái ở nhịp
[ ] . Hình 1. 9 . Doppler xung c
dòng chảy tiểu nhĩ trái ở rung nhĩ. Nguồn: JACC 2002;39:143-1449)[ ] . + Siêu âm opler mô tiểu nhĩ tráiTNT là một cấu trúc co hồi cao với kiểu co khác với nhĩ trái . Siêu âm oppler mô TNT nhận đƣợc mộ t sóng 3 phađặc trƣng tại chóp,vách hoặc thành bênủa TNT bởi SÂTQ. Ở ngƣờnhịp xoang, sóng này gm có một sóng dƣơng khởi đầu ở đầ u thì tâm thu nhĩ cuối tâm trƣơng thất , trƣớc sóng P trên E G , đƣợc theo sau ởi mộ t sóng dƣơng khác gọi là sóng cuối tâm thu LSW có biên độ caohơn và tƣơngứngới dòng làm r ng muộn của TNT. Cuố i cùng làsóng âm cuối tâm trƣơng L W xảy ra trong thì làm đầy TNT. Ở bệnhn22Rv ố131
g dƣơngvLDW (sóng âm) giả m trong khi sóng dƣơng khởi đ
trong thì đầu tâm trƣơng biến mất154
]. Hình 1. 10 . Siêu âm Doppler mô TN
ở bệnh nhân nhịp xoang. Nguồn: Europace 2008;10: iii62-iii69)[ ] . 1.2. 3.4. Thăm dò vữa xơ động mạch chủ ngực ác hình ảnh ảnh r nét và ở mọi góc
độ thu đƣợc qua SÂTQ cho phép phân tích, đánh giá tỉ mỉ và toàn diện về tổn thƣơng VXĐM N. Không những đo chiều dày nội mạc mà còn cho phép đánh giá về đặc điểm, tính chất của tổn thƣơng xơ vữa. Đầu dòđbình diện với mặt cắt dọc thƣờng cho phép nhìn thấy toàn bộ động mạch chủ ngực. Đầu dò đặt ở giữa thực quản quét ở vị trí 0 0 , động mạch chủ ngực xuống ở bên trái ngƣời bệnh và sau thực quản. Từ tƣ thế đầu dò thấy hình ảnh tim, xoay đầu dò về phía trái bệnh nhân cho tới khi nhìn thấy trục ngang của động mạch chủ ngực giữa. Đẩy đầu dò vào su
để thấy động mạch
hủ ngực dƣới và động mạch chủ bụng trên. Rút dần đầu dò để thấy động mạch chủ ngực trên và xoay đầu dò 90 0 để thấy trục dọc. Để đánh giá độ dày cũng nhƣ mức độ tổn thƣơng vữa xơ động mạch, chúng tôi sử dụng phân độ của Fazio 1993 , đƣợc Khoury bổ xung năm 1997. Theo phân loại này độ 1 đƣợc coi là nội mạc bình thƣờng. Độ 2 là xơ vữa nhẹ với chiều dày nội mạc đo đƣợc <3 mm, khc61t
hóa hayuyết khối. Độ 3 khi độ dày ≥3 mm. Độ 4 khi độ dày mảng xơ vữa ≥3 mm với những ổ loé
và hoặc vôi hóa[ ] .Hìn11091ổ
ƣơng vữa xơ động mạch chủ ngực ở các mức độ trên siêu âm tim qua thực quản (Nguồn: Circulation 2006; 114:6
75)[ ] . 1.3. TÌNH HÌNH
GHIÊN ỨU VỀ Á YU TỐ NGUY Ơ ĐỘT QUỊ Ở BỆNH NHÂN RUNG NHĨ MẠN TÍNH KHÔNG Ó BỆNH V N TIM 1.3.1. Tình hình nghiên cứu nƣớc ngoài Zabalgoitia M và c ộng sự năm 1998 đã tiến hành nghiên cứu cắt ngang trên 786 bệnh nhân RNMTKVT đƣợc SÂTQ và đánh giá theomức độ nguycơTMHK thấp, trung bình và cao. Kết quả cho thấy Ân153ĩái, tốc độ dòng chảy trong TNT và tổn thƣơng VXĐM chủ trên SÂTQ là các YTNộc lập về biến chứng TMHK ở bệnh nhân RNMTKVT[ ] . Huyếtkhối nhĩ trái, TNT gia tăng với tần suất từ3% đến 8% đến 15% p<0 , 001 tƣơng ứng với các nhóm bệnh nhân có nguy cơtấp, trung bình và cao. Tƣơng tự tốc độ dòng chảy trong TNTgiảm tƣơngquan với sự gia tăng của mức độ nguy cơ lâm sàng (RR 1,8; p=0 , 003 . ác tổn thƣơng độngmạch h,đặc biệt là các mảng VX hoàn chnh , thƣờng153
nh nhân RN có ngucơ cao 35% hơn là ở những bệnh nhân nguy cơ thấp (15, 5 % và trung bình 16% có nghĩ athống kê[ ] .Nghiên cứu của Be nhardt P và cộngự từ 1998 đến 2001 cho thấy bệnh nhân RN và có Â TN dày đặc có tỉ lệ tắc mạ ch não cao 22% cho dù có dựng thuốc chố ng đông hay không .Và nghiên cứu này cũná27h
ốc độ dòng chảy trong TNT thấp và Â TN trong TNT là các yếu tố tiên lƣợng độc lập của các biến cố TMHK ở bệnh nhân RNMTKVT[ ] . Sun Y và
cộng sự đã nghiên cứu nguy cơ đột quị của ngƣời Trung Quốc bản xứ ở 3425 bệnh nhân RN không do thấp dựa vào bệnh án từ 18 bệnh viện từ tháng 01 2000 đến tháng 04 2002. Kết quả cho thấy tần suất đột quị ở bệnh nhân RN không do thấp nhập viện cao 24,15%. Bệnh nhân RN bị đột quị có tuổi cao hơn nhóm chứng có nghĩa thống kê 73,3 ± 8,1 so với 68,2 ± 12,2; p <0,001 và có tiền sử