ệnh nhân nam 97, nữ 30) tuổi trung bình 65,8
10,0 đƣợc chẩn đoán xác định RNMTKVT , tự nguyện tham gia nghiên cứu . 2.1.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Tất cả các bệnh nhân đƣợc chẩn đoán RNMTKVT. - RN đƣợc đánh giá the
tiêu chuẩn của Trƣờng môn Tim
ạch Hoa Kỳ, Hội Tim mạch Hoa Kỳ, Hội Tim mạch hâu Âu ACC/AHA/ESC 2006 [9] bằng điện tim đồ và thời gian bị RN 1 năm. 2.1.1.2. Ti
chuẩn loại trừ: - ó bện van tim: hẹp, hở van hai
, van động mạch chủ, van hai lá nhân tạo, tim bẩm sinh đƣợc xác định bởi si âm oppler tim.
h l chống chỉ địn
SÂTQ u thực quản, giãn TM thực quản… . - Suy hô hấp nặng. - ác bệnh l tâm thần kinh không hợp tác khi thực hiện SÂTQ. 2.1.2. Nhóm chứng: Gồm 36 ngƣời bình thƣờng, tuổi trung bình, giới tƣơng xứng với nhóm bệnh, có nhịp xoang, không mắc các bệnh l tim mạch hoặc các
ệnh l ảnh hƣởng đến tim mạch
ƣợc xác định qua thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm máu, Xquang tim phổi, điện tâm đồ, siêu âm tim oppler tim và S
Q. 2.1.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: - Không có tiền sử các bệnh tim mạch, nội tiết, chuyển hóa, tai biến 38áã
và tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Khám lâm sàng bình thƣờng, huyết áp bình thƣờng the
tiêu chuẩn của TCYTTG và Hội
A thế giới (2003)[ ] . - Điện tim đồ, Xquang tim phổi, siêu âm oppe
tim và xét nghiệm đƣờng máu bình thƣờng. 2.1.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Tiền sử RN, bệnh van tim, TBMMN, suy tim, TH , ĐTĐ, bệnh mạch máu ngoại vi . - Siêu âm oppler tim: có các bệnh l van tim, hở van
ai lá lớn hơn hoặc bằng độ 4, rối loạn vận động các th
h thất, giảm chức năng tâm thu thất trái, bệnh cơ tim, bệnh động mạc
chủ, bệnh tim bẩm sinh. 2
. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết
nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang có so sánh đối chứng với nhóm chứng. 2.2.2. ác bƣớc tiến hành: 2.2.2.1. Khám lâm sàng và cận lâm sàng: * Tất cả các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc thăm khám lâm sàng tỉ mỉ, ghi
điện tâm đồ, xét nghiệm máu, chụp X quang tim-phổi, làm siêu âm oppler tim qua thành ngực, SÂTQ và đƣợc ghi vào hồ sơ nghiên cứu theo mẫu thống nhất cho
ng nhóm đối tƣợng. Tất cả các bệnh nhân nghiên cứu đều đƣợc điều trị theo bệnh l và kiểm soát tần số tim tối ƣu ≤85 chu kỳ phút trƣớc khi siêu âm tim. * Đo huyết áp động mạch bằng máy đo H đồng hồ (Nhật Bản có đối
iếu với máy đo HA thu ngân. H đƣợc đo ở cánh tay phải sau khi đối tƣợng đã nằm nghỉ 10 phút trong phòng yên tĩnh, đo 2 lần và lấy số trung bình cộng. * Chiều cao m và
n nặng kg đo trên cân bàn SMI Trung Quốc , cân chín xác đến k110c u caohnh xác đến 1 cmĐốitƣợnmặt
ần áo mỏng, không đi giày dép. * Diện tích da của c
thể BS đƣợc tính theo công thứ c Dubois141 ( = 0,20247 x W 0,425 x H 0,725 W là trọng lƣ
g cơ thể [kg] và H là chiều cao [m]) * Tính chỉ
khối cơ thể BMI theo công thức[ ] :BMI = trọng lƣợng cơ thểkg)/ [chiều cao (m)] 2 2.2.2.2. Tiêu chuẩn xác định các yếu tố nguy cơ: * Tăng huyết áp: dựa vào tiêu chuẩn của T YTTG và Hội THA thế giới năm 200t3ềử 38hc
THA hoặc đang điều trịbằngcác thuốc hạ áp, hoặc hiện tại huyết áp tâm103 mmHg và hoặc huyếtáp tâm trƣơng 90 mmHg[ ] ,[ ] . * Chẩn đoán suy tim ứ huyết : theo tiêu chuẩn chẩn đoán
ủaFramingham[
. Chẩn đoán suy tim ứ huy khi có đồng thời ít nhất là 2 t u chuẩn chính hoặc 1
ính cùng với 2 êu chuẩn phụ sau
* Tiêu chuẩn chính : + Khó thởkch át về đêm. + Tĩnh mạch cảnh nổi căng p ng. + Ran ứ đọng ở phổi. + Tim to. +
ùphổi cấp. + Nị
ngựa phi. + Tăng áp lực ĩnh mạch (>16
m H 2 O). + Phản hồi g tĩnh mạc
cổ dƣơng tính. + Giảm
ân nặng 4,5kg sau 5 ngày điều trị * Tiêu chu phụ : + Phù mắt cá chân 2 bên. +
về đêm . + Khó thở khi gắng sức. + Gan to. + Tràn dịch màng phổi. + Giảm dung tích ống24oới bình thƣờng. + Nhịp tim nhanh
>120 chu kỳphú
. * Chẩn đon đái tháoƣờng: theo
êu chuẩn chẩn đoáncủa Hiệp hội đái tháo đƣờng Hoa kỳ ADA 20 06[ khi có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: + Hb 1c 6,5%. + Đƣờng huyế t lúc đói 7,0 mmo/l + Đƣng huyết 2 g
11,1 mmol l khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose. + Bệnh nhân có triệu chứng của tăng đƣờng huyế t k m theo xét nghiệm đƣờng huyết ngẫ u nhiên 11,1 mmol l. * Rối loạn lipid máu: dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO/ISH 149Kh120ốo
1trong những thành phần lipid cơ bản nhƣ cholesterol toàn phần >5,2 mmol/l; HDL-C <0,9 mmol/lL89C,
mmol/l; triglycerid >2,3 mmol/l[ ] ,[ ] . * Hút thuốc lá: theo TCYTTG 1996, khi hút trên 5 điếu ngày trong thời gian lt141cê
2 năm[ ]. * Béo phì: dựa theo tiu chuẩn chẩn đoán của T YTTG đƣợc Hội ĐTĐ Đông Nam Á 2003 chỉnh l . Quá cân khi 23 ≤ BMI≤ 30 , béo phì khi BMI > 30[ ] . * Tiền sử đột quị và thiếu máu não thoáng qua : dựa vào khai thác tiền sử. Bệnh nhân đã đƣợc chẩn đoán dựa vào lâm sàngvụ104
p vi tính (CT Scannr) sọnãohthấy hình ảnh giảm tỉ trọng trong khu vực tƣới máu bởi một 37ạtrn66oơ
Yếu tố nguy cơ lâm sàng CHADS2 CHADS2-VAS
Suy tim ứ huyết(Congestive Heart Failure) Tăng huyết áp (Hypertension)
Tuổi 75 (Age)
Đái tháo đƣờng(Diabetes Mellitus) Tiền sử đột quị(Stroke) hoặc TIA Bệnh mạch máu (Vascular disease) Tuổi 65 (Age) Giới nữ(Sex) 1 1 1 1 2 1 1 2 1 2 1 1 1 Tổng cộng 6 9
ứng với vị trítổn thƣơng thần kinh khu trú[ ] . * Tính điểm H S 2 và CHADS 2 -VAS theo g66dl
sàng ACC/AHA/ES2006 và ESC 2 0[ ] ,[ ] : Phân điểm CHA
2 theo nhóm nguy cthấp, trung bình và cao the Hƣớng dẫn lâm sàngACC/AHA/ESC 2006 ] . + Phân điểH S 2 thành 3 nhó
thấp - Nhóm 2: gồH S 2 1 điểm nguy cơ trung bình-Nhóm 3: gồm
ADS 2 ≥2 điểm: nguy cơ c
+ Phân điểm CHADS 2 -V S thành 3 nhóm: - Nhóm 1: gồm CHADS 2 - VAS 0-1 điểm - Nhóm 2: gồm CHADS 2 -VAS đ14ể-
hóm 3: gồmCHADS 2 -V S 4 điểm 2.2.2.3. Ghi điện tim đồ ụ66gy điện tim 3 bút hoặc 1 bút của hãng Nikon
ohdn, ghi điện tim đồ 12 chuyểnạ
thông thƣờng[ ] . * Chẩn đoán RN: theo Hƣớng dẫn lâm sàng của ACC/AHA/ESC 2006[ ] . Điện tâm đồ của RN có các đặc điểm sau:+ ác
hoảng RR hoàn toàn không đều . + Không có sóng P r rệt trên điệ
đồ. Một số hoạt động điện nhĩ đ
r có thể đƣợc nhìn thấy ở một vàich66ại
âm đồ, thƣờng gặ p ở V1. + Độ dài chu kỳn
thƣờng thay đổi à <200ms >300 chu kỳ phút .Hình 2.1. Điện tâm đồ rung nĩ. Nguồn:
ropace 2006, (8); 651–745 )[ ] . 2.2.2.4. Siêu âm - oppler tim thành ngực : * Địa điểm: Làm t ại phòng siêu âm của Khoa Nội Tim mạch, Viện Tim mạch, Bệnh vi ện TWQĐ 108. * Phƣơng tiện: húng tôi sử dụnhệ thống siêu âm - oppler màuVIVI 7 của hãng GE HE LTH RE M 2008 với đầu dò sector đa tần 2,5 - 4 MHz. Đây là một hệ thống siêu âm - oppler màu hiện đại có đầy đủ các chức n ăng thăm dò siêu âm - oppler t hƣờng quy, oppler mô cơ tim T I với các phần mềm đánh giá phổ oppler mô cơ tim và có gắnđiện tâmđồ đi k m trong quá trình làm siêu âm. Hệthống siêu âm - oppler màu VIVI 7 cũng đƣợc đƣợc cài đặt chƣơng trình phần mềm cho phép tính toán các thông số đánh giá chức năng thất trái, kích thƣớc nhĩ trái, các thông số oppler mô một cách tự động. ác hình ảnh và dữ liệu siêu âm – oppler của các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc lƣu trữ dƣới dạng k thuật số trong ổ cứng của hệ thống si
âm và trên đĩa V . Việc đo đạc và phân tích các thông số siêu âm – oppler có thể tiến hành ngay trong khi làm siêu âm online hoặc từ các hình ản
lƣu trữ trong ổ cứng offline . Đối tƣợng nghiê
cứu nằm hơi nghiêng về bên trái, trong trạng thái nghỉ ngơi thoải mái. Siêu âm – oppler đƣợc thực hiện theo 1 quy trình thống nhất. * ác chỉ số đo đạc và tính toán trên siêu âm TM: Đo các thông sốu8âM v92iất trái đƣợc thực hiện tại mặt cắt trục dài cạnh ức trái ở liên sƣờn IV - V dƣới sự hƣớng dẫn của
êuâm hai bình diện theo khuyến cáo của Hội siê âm tim Hoa kỳ[ ] ,[ ] . Tốc độ di chuy
của hình ảnh trên màn hình là 100 mm s. ác thông s chính trên siêu âm TM gồm: + Đƣờng kínhgốc ĐM
uối tâm trƣơng (Aod) + Đƣờng kính trƣớc sau của nhĩ trái cuối tâ
thu L + Đƣờng kính cuối tâmơ92ga
hất trái d - mm + Đƣờng kính cuối tâm thu của thấttrái s - m Hình 2.2. Đo đƣờng kính nhĩ trái trên TM theo Hộ
siêu âm Hoa Kỳ. (Nguồn: JACC 2005;18:1440-1463)[ ] . + Bề dày vách liên thất cuối tâm trƣơng của thất trái IVSd - mm) + Bề dày thành sau thất trái cuối tâm trƣơng LPWd - mm)Thông qua
c thông số trên, phần mềm của hệ thống siêu âm sẽ tính toán đƣợc các thông số thể tích của thất trái theo phƣơng pháp Teic,92đ
á chức năng của thất trái và khối lƣợng cơ thất trái. Từ đó, tính thể tíc của thất trái theohƣơng pháp Tei
olz, đánh giá chức năng của thất trái và khối lƣợng cơ thất ái[ ] : + Thể t
thất trái cuối tâm trƣơng (EDV: end diastolic volume) ED
(ml) = 7 x (Dd) 3 / (2,4 + Dd) ể92t ất trái cuối tâm thu ESV: end systolic vol
e) ESV (ml) = 7 x (
) 3 / (2,4 +Ds) Hình 2.3. Đo các thông số trên TM th
Hội siêu âm Hoa Kỳ (Nguồn: JACC 2005;18:1440-1 3)[ ] .+ Thể tích một nhát búp SV: stroke vol
e) SV (ml) = EDV - ESV + P
nsuất tống máu thất trái EF%: ejection fraction : EF% = E V - ESV) / E V x 100 = SV E V x 100 + Phân suất co cơ thất trái FS%: fraction shortenng): FS% = (Dd – Ds) / Dd x92ôn
qua các mặt cắt cạnh ức trái trục dài và trục ngắn, mặt cắt 4 buồng tim, buồng tim với ĐM và mặt cắt 2 buồngtitừ vịtrí mỏm tim theo kh
ến c áo của Hội Siêu âm tim Hoa kỳ[ ] . + Tiến hành qun sát hình thái, cấu trúc của các buồng tim, các van tim. + Đo kích thƣớc dọc của nhĩ trái (LA 2D ) ở mặ
siêu âm 2 theo công thức Simpson . Từ kết quả thể tích thất trái cuối tâm thu ESV và 92ârƣ(143D tính phân suấttố
máu (
%): E%= (EDV - ESV) / E x100
SV / EDV x 100 + Đo thể tích nhĩ trái: Thể tích nhĩ trái L V đƣợc đo bởi phƣơng pháp Simpson sửa đổi[ ] ,[ ] theo công t:920
∏ /4a i x b i x L/20i = 1 trong đó a i và b i là đƣờn
kính ngang thất trái ở mặt cắt 2n92 v
4 buồng tim, L là chiều dài thất trái đo ở mặt cắt 4 buồng tim[ ] . Hình 2.4. Đo thể tích nhĩ trái theo
ƣơng pháp Simpson sửa đổi (Nguồn: JACC 2005;18:1440-1463) ] . + Phân suất co hồi nhĩ trái L EF : đƣợc xem nhƣ chức năng nhĩ rái toàn bộ. LAEF (%) = [(LAVs –
Vd)/LAVs]00% LAVs (ml):thể tíhnh
trái tối đa trong thì tâm thu thất trái LAVd (ml): thể
thất trái. +
hỉ số thể tích nhĩ trái L VI : L VI ml m 2 = L Vs ml BS m 2 . + Tính chỉ số LVEF/LAVI từ các kết quả đo và tính đƣợc. 2.2.2.5. Siêu âm tim qua thực quản (
TQ : * Phƣơng tiện: + húng tôi sử dụng máy siêu âm oppler màu PHILIPS với đầu dò SÂTQ đ
mặt cắt PHILIPS-T6H tần số 5 MHz tại Khoa Chẩn đoán chức năng, bệnh viện TWQĐ 108 có các đặc điểm: - Chiều dài của ống xông mềm là 100cm, đƣờng kính 10mm, phía ngoài đƣợc đánh dấu từng 5cm một. - Đầu dò siêu âm cho phép quan sát hình ảnh siêu âm 2 đa bình diện, k
u TM, oppler màu, oppler xung và oppler liên tục. Đầu dò siêu âm đƣợc định hƣớng theo hai mặt phẳng vuông góc với nhau trƣớc-sa;
phải-trái nhờ
ó bánh lái gắn tại đầu trên của ống soi mềm. - áp xoay ngầm của đầu dò đƣợc điều khiển bằng một bánh xe cho phép xoay đầu dò siêu âm theo góc độ từ 0 đến 180 0 theo 2 chiều. + ác hình ảnh và dữ liệu SÂTQ của các đối tƣợng nghiên cứu đƣợc lƣu trữ dƣới dạng k thuật số trong
cứng của hệ thống siêu âm
à trên đĩa V . Việc đo đạc và phân tích các thông số siêu âm có thể tiến hành ngay trong khi làm siêu âm online hoặc từ các hình ảnh lƣu trữ trong ổ cứng offline . * hô
g chỉ định SÂTQ: +
c bệnh l thực quản nhƣ: mới phẩu thuật thực quản, túi thừa thực quản, giãn tĩnh
ạch thực qua
uthực quản, hẹp thực quản. + Tia xạ
rung thất. + Suy hô hấp, đau thắt ngực không ổn định, TH nặng không điều chỉnh đƣợc bằng thuốc. * Tiến hành: + huẩn bị bệnh nhân : - Kiểm tra các chống chỉ định của SÂTQ. - Bệnh nhân nhịn ăn uống ít nhất 4 giờ trƣớc khi làm thủ thuật và
giờ sau khi làm thủ thuật, g
i thích cho bệnh nhân về sự cần thiết của SÂTQ, các bƣớc tiến hành những khó chịu có thể xảy ra để ngƣời nh hợp
c tốt quá trình làm siêu âm. - Tháo rời răng giả và kính. - Mắc điện cực theo d i điện tim đồng thời trong quá trình làm SÂTQ. - Gây tê họng bằng c
ch phun dung dịch xylo cain 10%. - Đặt ngƣời bệnh n
m nghiêng trái, đầu hơi cao và gập về phía trƣớc; có thể thay đổi tƣ thế trong khi làm thăm dò để có đƣợca c mặt cắt cần thiết. + Đƣa đầu dò vào thực quản và tiến hành siêu âm: Trƣớc hết phải đảm bảo các
hớt hãm của ống xông đã đƣợc mở, sau đó đặt đầu dò ở tƣ thế gập nhẹ 15- 20 0 về phía trƣớc và phủ một chút gel KY làm trơn đầu dò để có thể dễ dàng đƣa đầu dò vào thực quản. Đặt chớt hàm răng vào miệng bệnh nhân, yêu cầu bệnh nhân cắn nhẹ vào chốt này và đƣa ống xông qua chốt hàm ră
, đẩy ống xông vào th
quản nhẹ nhàng theo nhịp nuốt của bệnh nhân. Khi đầu dò cách cung răng 25-30cm tiến hành xoay nhẹ ống xông cho đến khi quan sát thấy r các câ
trúc của tim. + Phân tích kết quả: - ác hình ảnh của SÂTQ đƣợc lƣu trữ dƣới dạng k thuật số trong ổ cứng của hệ thống siêu âm và trên đĩa V sau đó sẽ đƣợc quan sát đánh giá muộn hơn. - Tiến hành đánh giá, đo đạc các chỉ số nghiên cứu trên máy qua đĩa V theo mẫu nghiên cứu. Đánh giá sự hiện diện
của  TN trong tiểu nhĩ trái, mức độ của âm cuộn tự nhiên, đo tốc độ dòng chảy trong TNT. Đo chiều dài, chiều rộng TNT, diện tích TNT, chiều dày nội mạc hoặc mảng vữa xơ, đa
h giá bề mặt, mư
độ, tính chất mảng vữa xơ trên cả hai mặt cắt trục ngang và trục dọc qua