Nghiên cứu có mục tiêu nhằm xác định biểu hiện lâm sàng và bàn luận về phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh lý dò khe mang số 1 loại 2. Nghiên cứu thực hiện trên 9 bệnh nhi được chẩn đoán dò khe mang số 1 tại bệnh viện Nhi đồng 1, TP.HCM trong 5 năm từ tháng 6/2008 đến tháng 8/2012.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học DÒ KHE MANG SỐ LOẠI 2: KINH NGHIỆM NĂM ĐIỀU TRỊ Lê Tự Thành Nhân*, Nguyễn Công Huyền Tơn Nữ Cẩm Tú** TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định biểu lâm sàng bàn luận phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh lý dò khe mang số loại Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu bệnh nhi chẩn đốn dò khe mang số bệnh viện Nhi đồng 1, thành phố Hồ Chí Minh năm từ tháng 6/2008 đến tháng 8/2012 Kết quả: trường hợp lỗ dò nằm trước tai, trường hợp lỗ dò nằm vùng sau tai trường hợp có lỗ dò sau tai rạch apxe lần trước đó, trường hợp xoang vùng trước tai mang tai Cả trường hợp đổ vào ống tai sụn Điều trị bao gồm phẫu thuật bộc lộ dây thần kinh mặt lấy trọn đường dò đến sát ống tai sụn 5/9 trường hợp đường dò sâu bên dây thần kinh mặt, 4/9 trường hợp đường dò bên ngồi dây thần kinh mặt Chưa có trường hợp tái phát tổn thương dây thần kinh mặt Kết luận: Chẩn đốn xác định dò khe mang số loại dựa vào biểu lâm sàng giải phẫu đường dò giải phẫu bệnh lý Điều trị bao gồm phẫu thuật bộc lộ dây thần kinh mặt đoạn thoát khỏi lỗ trâm chũm kết hợp với lấy trọn đường dò đến sát phần sụn ống tai ngồi Từ khóa: Dây thần kinh số VII, dò khe mang số 1, xương móng ABSTRACT TYPE 2, FIRST BRANCHIAL CLEFT ANOMALIES: YEARS EXPERIENCE OF SURGICAL TREATMENT Le Tu Thanh Nhan, Nguyen Cong Huyen Ton Nu Cam Tu * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 199 - 202 Objectives: To identify the clinical and anatomical presentations and to discuss the surgical management of first branchial cleft anomalies, type Design: Retrospective study Setting: Children hospital Number 1, ent department, HCMC, Viet nam Patients: patients with first branchial cleft anomalies, type operated on between 06/2008 and 08/2012 Results: Anatomically, types of first branchial anomalies are identified: fistulas (n=7), and sinus (n=2) All cases had ending at external auditory canal cases (55%) were located medial to facial nerve and cases (45%) were located superficial to facial nerve Clinical presentation are recurrent abscess and persistent fistula (n=3), persistent fistula in the neck above the hyoid bone (n=4), periauricular swelling in the parotid area (n=2) Surgical treatment included standard parotidectomy incision allows adequate exposure and preservation of the facial nerve and fistullectomy until their ending at the cartilaginous external auditory canal No case of recurrence and facial nerve paralysis Conlusions: First branchial anomalies type were diagnosed base on anatomical, clinical presentations and anatopathological results Successful surgical treatment included wide exposure and preservation of facial nerve as well as complete removal the tracts until their ending at the cartilaginous external auditory canal * BS, Khoa Tai Mũi Họng, Bệnh viện Nhi Đồng ** BS, Bộ Môn Tai Mũi Họng, ĐHYD Tp HCM Tác giả liên lạc: BS Lê Tự Thành Nhân ĐT: 0989282931 Email: nhandr@gmail.com Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng 199 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Keywords: Facial nerve, first branchial anomalies, hyoid bone ĐẶT VẤN ĐỀ KẾT QUẢ Dò khe mang số bệnh bẩm sinh gặp vùng đầu cổ, chiếm tỷ lệ khoảng phần triệu năm(1) 8% trường hợp dò khe mang(5) Bất thường xuất phát từ nhân đơi ống tai ngồi q trình tạo phơi Vì gặp biểu lâm sàng thay đổi nên bệnh thường chẩn đoán sai điều trị khơng cách Dò khe mang số chia làm loại, loại có đường liên quan gần với sụn cửa tai song song với ống tai kết thúc Loại thường xuất phát từ vùng cổ xương móng, biểu lâm sang dạng xoang, nang đường dò, có đường liên quan đến tuyến mang tai, dây thần kinh số tận chỗ nối ống tai sụn ống tai xương(9) Tỷ lệ nữ gấp lần nam thường nằm bên trái(2) Để điều trị thành cơng dò khe mang số cần phải hiểu rõ mối liên quan đường dò với dây thần kinh mặt, đặc biệt với trường hợp đường dò sâu bên dây thần kinh lấy trọn đường dò tránh tái phát(6,7) Từ 6/2008 đến 8/2012 có bệnh nhân chẩn đốn dò khe mang số loại Mục tiêu nghiên cứu Xác định biểu lâm sang, giải phẫu bàn luận phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh lý dò khe mang số loại ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Tiến hành nghiên cứu hồi cứu tổng số bệnh nhân chẩn đốn dò khe mang số loại thời gian từ tháng 6/2008 đến tháng 8/2012 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhi 15 tuổi, chẩn đốn theo dõi dò khe mang số loại dựa vào biểu lâm sàng có lỗ dò nang vùng trước sau tai vùng cổ xương móng kết hợp đường đường dò lúc phẫu thuật kết giải phẫu bệnh phẫu bệnh sau mổ Các tiêu chí đánh giá bao gồm: tuổi, giới,biểu lâm sàng, giải phẫu đường nang đường dò, mối liên quan đường dò với dây thần kinh mặt ống tai, kết giải phẫu bệnh 200 Tuổi từ đến 15 tuổi, nữ nam ca bên trái, ca bên phải Biểu lâm sàng Lỗ dò vùng cổ xương móng: trường hợp có trường hợp lỗ dò nằm trước tai, trường hợp lỗ dò nằm vùng sau tai Xoang vùng trước tai mang tai trường hợp Chảy mủ tai kéo dài: trường hợp Nhiễm trùng tái phát vùng góc hàm, vùng mang tai kết hợp với lỗ dò da trường hợp, có trường hợp mổ rạch áp xe lần Đường đường dò xoang: Cả trường hợp tận ống tai sụn gần chỗ nối với ống tai xương Mối liên quan với dây thần kinh mặt trường hợp có vị trí lỗ dò nằm vùng cổ xương móng trước tai có đường dò bên dây thần kinh mặt bên nhánh thái dương gò má trường hợp lỗ dò nằm vùng sau trái tai đường dò sát vào thân dây thần kinh mặt nơi từ lỗ trâm chũm sau vòng lên tận chỗ nối ống tai sụn xương Hai trường hợp xoang, có đường dò sát bên ngồi dây mặt tận chỗ nối ống tai sụn xương Mối liên quan với ống tai: trường hợp tận chỗ nối ống tai sụn xương trường hợp lổ dò thơng với ống tai gây chảy mủ ống tai ngồi, trường hợp lại phân cách với ống tai da ống tai ngồi Giải phẫu bệnh: trường hợp đường dò lót biểu mơ gai phần phụ sụn kết hợp với tế bào viêm leucocyte, lymphocyte, neutrophile trường hợp dạng nang lót biểu mơ gai Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 (a) Hình 1: Bệnh nhân nữ 10 tuổi biểu lâm sàng lỗ dò sau tai trái, nhiễm trùng tái tái lại rạch apxe lần (a), phẫu bộc lộ dây mặt , đường dò bên ngồi thân dây thần kinh mặt tận ống tai phần sụn (b) Phương pháp phẫu thuật: Thực đường mổ hình chữ S giống mổ u tuyến mang tai, bộc lộ thân dây thần kinh mặt đoạn thoát khỏi lỗ trâm chũm, bộc lộ nhánh chính, sau tiến hành bóc tách theo đường dò, bảo tồn nhánh dây thần kinh mặt, theo sát đường dò đến chỗ tận chỗ nối ống tai sụn xương, cắt đường dò, khâu kín phần sụn ống tai chỗ tận đường dò Kết sau mổ: Thời gian theo dõi lâu năm, ngắn tháng Có trường hợp vết mổ bị sưng nề sau mổ đáp ứng tốt với điều trị nội khoa trường hợp liệt nhẹ dây sau phẫu thuật phục hồi hoàn toàn sau tuần Tỷ lệ tái phát 0% BÀN LUẬN Dò khe mang số loại thường xảy trẻ nhỏ(2) Nghiên cứu Stokroos Manni, số 18 bệnh nhân 10 tuổi(6) Trong bệnh nhân chúng tơi, có 7/9 bệnh nhân 10 tuổi Tỷ lệ nữ/nam: 6/3, trái/phải: 7/2.Theo D’Souza tỷ lệ nữ/nam 2/1 thường nằm bên trái(2) Tỷ lệ chúng tơi mang tính tham khảo cỡ mẫu nhỏ thời gian ngắn Về phương diện giải phẫu: trường hợp dạng đường dò nối từ da vùng cổ đến ống tai ngoài, trường hợp dạng xoang Theo Triglia cộng sự, 39 trường hợp có 11 dạng đường dò, 20 dạng xoang dạng nang(7) Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng Nghiên cứu Y học (b) Hình 2: Bệnh nhân nữ tuổi, biểu lỗ dò vùng góc hàm phải, đường dò sâu bên dây thần kinh mặt (trong hình đường dò tách khỏi dây thần kinh) tận ống tai sụn Trong trường hợp chúng tơi khơng có trường hợp dạng nang, có lẽ số ca chúng tơi Về phương diện lâm sàng : trường hợp có lỗ dò chảy dịch đục tái tái lại nhiều lần vùng cổ xương móng, trường hợp nhiễm trùng tái phát vùng quanh lổ dò rạch apxe nhiều lần, có trường hợp mổ rạch apxe lần trường hợp chảy mủ tai ống tai ngoài, trường hợp sưng vùng tuyến mang tai Theo Triglia cộng sự, 39 bệnh nhân dò khe mang số 1, dạng lâm sàng thường gặp chảy mủ tai kéo dài, sưng vùng trước tai quanh tuyến mang tai apxe kết hợp với đường dò chảy dịch kéo dài Về chẩn đốn dò khe mang số loại 2, chúng tơi dựa vào phân loại Work(9), bất thường loại có nguồn gốc từ ngoại bì, trung bì phần phụ sụn, đường dò từ ống tai ngồi đến vùng cổ gần góc hàm Violaris Pahor phân chia thêm loại đường dò từ ống tai đến xương chũm ức đòn chũm(8) Bất thường khe mang số xuất phát từ tuần thứ đến tuần thứ thai kỳ Cùng thời điểm hình thành tuyến mang tai dây thần kinh mặt, dó bất thường phơi thai hệ thống mang số nằm nông sâu so với dây thần kinh mặt Theo Miller D’souza, bất thường dạng xoang thường nằm nơng so với dây thần kinh mặt, dạng đường dò thường nằm 201 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 sâu bên dây mặt(2) Trong nghiên cứu chúng tơi, có 5/7 trường hợp dạng đường dò nằm sâu nhánh thái dương gò má, 2/7 trường hợp nằm nông so với dây thần kinh mặt có lỗ dò da nằm sau tai Cả trường hợp nằm sâu dây mặt có lỗ dò da nằm vùng cổ xương móng trước góc hàm trường hợp dạng xoang nằm bên dây mặt Về phương pháp bộc lộ dây thần kinh mặt, bộc lộ thân đoạn khỏi lỗ trâm chũm, mốc giải phẫu chúng tơi dựa vào bụng sau nhị thân sau bộc lộ bờ trước ức đòn chũm Tất trường hợp bộc lộ thành công dây thần kinh mặt trước bóc tách lấy đường dò Nếu đường dò nằm ngồi dây mặt, chúng tơi bóc tách thân dây mặt nhằm tránh gây phù nề nhánh, đường dò nằm dây mặt, chúng tơi bóc tách nhánh, trường hợp đường dò nằm nhánh thái dương gò má Chúng tơi không phát trường hợp bất thường giải phẫu dây thần kinh mặt CT scan có vai trò việc xác định mối liên quan sang thương với cấu trúc xung quanh không giúp phát trường hợp bất thường dây thần kinh mặt (3, 4) D’souza cộng báo cáo tỷ lệ liệt mặt tạm thời sau mổ 21% trường hợp xác định dây thần kinh mặt 29% trường hợp không xác định dây thần kinh mặt (2) Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp liệt mặt tạm thời, trường hợp bộc lộ dây mặt, nhiên tượng 202 viêm nhiễm nên đường dò dính vào dây mặt, q trình bóc tách gây phù nề dây thần kinh, phục hồi hoàn toàn sau tuần KẾT LUẬN Bất thường dò khe mang số loại bệnh gặp Biểu lâm sàng đa dạng dẫn đến chẩn đoán sai điều trị không đầy đủ Đường phức tạp liên quan đến dây thần kinh mặt nên dễ gây tổn thương dây thần kinh mặt trình phẫu thuật Do để điều trị thành cơng triệt để cần phải bộc lộ bảo tồn tất nhánh dây thần kinh mặt kết hợp với lấy trọn đường dò đến chỗ nối với ống tai TÀI LIỆU THAM KHẢO Arndal H, Bonding P (1996) First branchial cleft anomaly Clin Otolaryngol; 21:203-207; 108:1524-1527 D'Souza AR, Uppal HS, De R, Zeitoun H (2002) Updating concepts of first branchial cleft defects: A literature review Int J Pediatr Otorhinolaryngol; 62:103-109 Marchioni D, Cuzzola E, Massone F, Ghidini A (2002) Congenital postauricular swelling in a child Pediatr Dermatol.; 19(3):246-249 Nofsinger YC, Tom LW, LaRossa D, Wetmore RF, Handler SD (1997) Periauricular cysts and sinuses Laryngoscope; 1077:883887 Sichel JY, Halperin D, Dano I, Dangoor E (2001) Clinical update on type II first branchial cleft cysts Laryngoscope; 1023:345-349 Stokroos RJ, ManniJJ (2000) The double auditory meatus-rare first branchial clelf anomaly: clinical presentation and treatment Am J Otol; 21:837-41 Triglia JM, Nicollas R,Ducroz V (1998) First branchial cleft anomalies; a study of 39 cases and a review of the literature Arch Otolaryngol Head Neck Surg; 124:291-5 Violaris NS, Pahor AL (1993) A variation of first branchial cleft anomalies J Laryngol Otol; 107:625-626 Work WP (1972) Newer concepts of first branchial cleft defects Laryngoscope; 82:1581-1593 Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng ... số bệnh nhân chẩn đốn dò khe mang số loại thời gian từ tháng 6/2008 đến tháng 8/2 012 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhi 15 tuổi, chẩn đốn theo dõi dò khe mang số loại dựa vào biểu lâm sàng có lỗ dò. .. 6/2008 đến 8/2 012 có bệnh nhân chẩn đốn dò khe mang số loại Mục tiêu nghiên cứu Xác định biểu lâm sang, giải phẫu bàn luận phương pháp điều trị phẫu thuật bệnh lý dò khe mang số loại ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP... hợp dò khe mang( 5) Bất thường xuất phát từ nhân đơi ống tai ngồi q trình tạo phơi Vì gặp biểu lâm sàng thay đổi nên bệnh thường chẩn đoán sai điều trị khơng cách Dò khe mang số chia làm loại, loại