Hạ phospho máu và hội chứng nuôi ăn lại

Bài viết trình bày khảo sát các yếu tố nguy cơ của hạ phospho máu và hội chứng Nuôi ăn lại ở bệnh nhi nặng trong 1 tuần điều trị đầu tiên tại khoa hồi sức nhi.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học HẠ PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI Nguyễn Thị Thu Hậu*, Nguyễn Anh Tuấn**, Nguyễn Đỗ Nguyên** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát yếu tố nguy hạ phospho máu hội chứng Nuôi ăn lại bệnh nhi nặng tuần điều trị khoa hồi sức nhi Phương pháp nghiên cứu: Bệnh chứng Kết quả: Nghiên cứu bệnh chứng xuất phát từ đoàn hệ tiến cứu với 297 bệnh nhi khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 2, điều trị khoa tối thiểu 72 giờ, theo dõi yếu tố liên quan đến hạ phospho máu hội chứng Nuôi ăn lại bệnh nhân nặng Các kết nghiên cứu sau: Tỉ lệ hạ phospho máu mắc 51,9% tuần đầu điều trị khoa Hồi sức nhi, với 43,1% ngày thứ (chiếm 83% tổng số trường hợp) Các yếu tố làm tăng nguy hạ phospho máu nuôi tĩnh mạch với OR= 8,27 (95% KTC 3,44 – 19,89), có bệnh lí nội tiêu hóa với OR= 4,89 (2,0 – 11,97) , thở máy với OR =2,75 (1,2 – 6,25) Các yếu tố giúp giảm nguy hạ phospho máu ni đường tiêu hóa với OR 0,18 = (0,1 – 0,33), cung cấp magne tĩnh mạch với OR= 0,23(0,12 – 0,44) Tỉ lệ mắc hội chứng Nuôi ăn lại 41,4 % tuần đầu điều trị khoa Hồi sức nhi, ngày thứ 35,4% (chiếm 85,5% tổng số trường hợp) Các yếu tố làm tăng nguy hội chứng Nuôi ăn lại tốc độ tăng lượng ngày 0-3 ≥ 25% nhu cầu với OR= 6,44 (3,02 – 13,74), có ni canxi tĩnh mạch với OR= 5,79 (1,63 – 20,52), có bệnh lí nội tiêu hóa với OR = 2,38 (1,04 – 5,42).Yếu tố giúp giảm nguy hội chứng Nuôi ăn lại nuôi đường tiêu hóa với OR= 0,46 (0,24 – 0,88), mức cung cấp lượng ≥ 50% nhu cầu với OR = 0,26 (0,11 – 0,58), mức cung cấp protein ≥ 50% nhu cầu với OR = 0,2 (0,09 – 0,42), cung cấp kali tĩnh mạch với OR = 0,23 (0,1 – 0,51) Kết luận: Hạ phospho máu hội chứng Nuôi ăn lại phổ biến PICU, liên quan đến cách điều trị cách hỗ trợ dinh dưỡng Cần cảnh báo nguy xảy ra, cập nhật việc phát hiện, phòng ngừa xử trí cho bác sĩ điều trị BN nặng, ngày đầu sau nhập khoa Cần bổ sung thuốc bù phospho tĩnh mạch để điều trị bệnh nhân hạ phospho máu nặng chế phẩm bù phospho máu khác, tăng cường huấn luyện cho bác sĩ điều trị phục hồi dinh dưỡng bệnh nhân nặng Từ khóa: hạ phospho máu, hội chứng Ni ăn lại, hỗ trợ dinh dưỡng, bệnh nhi nặng ABSTRACT HYPOPHOSPHATEMIA AND REFEEDING SYNDROME Nguyen Thi Thu Hau, Nguyen Anh Tuan, Nguyen Do Nguyen * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 126 – 135 Objectives: To identify the risk factors of hypophosphatemia and refeeding syndrome in critially ill children of PICU in the firts week Method: Case cohort Results: A case-control study was developed, based on a prospective cohort of 297 pediatric patients admitted to the ICU of Children’s Hospital 2, at least 72 hours in order to determine the risk factors associated with hypophosphatemia and refeeding syndrome amongst critically ill pediatric patients These are main findings of the study: The incidences of hypophosphatemia amongst patients admitted to the PICU were identified as 51.9% within the first week, and 43.1% at the 3rd day (accounting for 83% of patients with hypophosphatemia) *Bệnh viện Nhi Đồng Tác giả liên lạc: BSCK2 Nguyễn Thị Thu Hậu ĐT: 0913724799 126 Email: thuhaunt@gmail.com Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học The risk factors of hypophosphatemia were identified parenteral nutrition (OR: 8.27, 95% CI 3.44 to 19.89), the internal gastrointestinal diseases (OR: 4.89, 95% CI:2.0 to 11.97), mechanical ventilation (OR: 2.75,95% CI:1.2 – 6.25) The protective factors of hypophosphatemia were identified the enteral nutrition (OR 0.18, 95% CI: 0.1 to 0.33), intravenous infusion of magnesium (OR 0.23, 95% CI: 0.12 to 0.44) The incidences of Refeeding syndrome were 41.4 % during the first week, and 35.4% at the 3rd day of admision (accounting for 85.5% of total patients with Refeeding syndrome) The risk factors of Refeeding syndrome were identified energy velocity from day to day ≥ 25% BEE (OR: 6.44, 95% CI:3.02 to 13.74), intravenous infusion of calcium (OR: 5.79, 95% CI: 1.63 – 20.52), internal GI diseases (OR: 2.38, 95% CI:1.04 to 5.42) The protective factors of Refeeding syndrome were identified enteral nutrition (OR: 0.46, 95% CI: 0.24 – 0.88), energy supply ≥ 50% BEE(OR: 0.26, 95% CI: 0.11 – 0.58), protein supply ≥ 50% basal expenditure (OR: 0.23, 95% CI: 0.09 – 0.42), intravenous infusion of potassium (OR: 0.23, 95% CI: 0.1 – 0.51) Conclusions: Hypophosphatemia and refeeding syndrome in PICU were common, related to treatment and nutrition support Physicials must be warned about the risks of hypophosphatemia and refeeding syndrome, should be trained about diagnosing, preventing and appropriate management in critical patients, especially in the first days of admission It is necessary to get PIV for severe hypophosphatemia cases and other phosphate supplement product and training more in nutritional rehabilitation for critically ill patients Key words: hypophosphatemia, Refeeding syndrome, nutrition rehabilitation, critically illness children tố nguy hạ phospho máu chưa có NC ĐẶT VẤN ĐỀ HCNAL Từ 1990-2004, có 27 NC hạ phospho Rối loạn dinh dưỡng phổ biến nhóm máu báo cáo, báo cáo bệnh nhi, có bệnh nhân (BN) khoa Hồi sức (ICU), ảnh hưởng thử nghiệm lâm sàng NC hồi cứu, lại xấu đến kết điều trị Hội chứng nuôi ăn lại báo cáo ca bệnh Tần suất giảm phospho (HCNAL), hậu việc cung cấp chất dinh máu 50%.Những yếu tố liên quan nhiều dưỡng nhiều nhanh BN có suy dinh dưỡng (SDD), nhiễm khuẩn thiếu hụt dinh dưỡng nặng suy dinh huyết, dùng lợi tiểu, dùng steroid, bệnh lý hô dưỡng nặng trước đó, chế hạ hấp, có sử dụng dopamine(4) Ở Việt nam, có phospho máu, gây ảnh hưởng đến tính NC hạ phospho máu(2,3,6) Nếu chức mạng BN không nhận khơng điều trị thận bình thường, phospho máu tăng HCNAL dịch chuyển bất thường tuyến cận giáp FGF23 xương điều chỉnh cách nhanh chóng dịch điện giải hấp thu phospho ruột mức thải thận nuôi dưỡng trở lại đường tĩnh mạch Hạ phospho máu BN nặng thường gặp hơn, đường tiêu hóa sau thời gian thiếu gây nguy hiểm nhiều tăng phospho máu lượng (E) suy dinh dưỡng (SDD) Với BN hạ phospho máu nặng, việc cung nặng Cơ chế bệnh cảnh tình cấp phospho qua đường miệng khơng hiệu quả, trạng hạ phospho hay hạ phosphat máu đòi hỏi phải truyền qua đường tĩnh mạch Ở Việt biểu lâm sàng hạ phospho(1) nam chưa có chế phẩm bù phospho Ngồi ra, biểu cân tĩnh mạch, phác đồ điều trị bệnh chưa cập dịch Na, thiếu vitamin B1, hạ kali máu, hạ nhật xử trí hạ phospho HCNAL, bác sĩ magne máu, thay đổi chuyển hóa glucose, chưa quan tâm Vì vậy, NC để tìm tỉ lệ protein lipid, gây suy đa quan không hạ phospho máu, tỉ lệ HCNAL BN nặng phát xử lí sớm HCNAL dù xảy yếu tố liên quan cần thiết Từ kết NC 2-3% BN nội trú, có tần suất cao, này, bước đầu đưa cảnh báo 20-80% BN nặng, chưa bác sĩ điều trị nguy xảy ra, chuẩn bị sẵn các bác sĩ điều trị quan tâm mức(1) Trong phương tiện, thuốc men, biện pháp hỗ trợ để nhi khoa, có nghiên cứu (NC) yếu Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 127 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ứng phó cần, xây dựng hướng dẫn phòng ngừa hạ phospho máu HCNAL hỗ trợ dinh dưỡng cho BN nặng Mục tiêu nghiên cứu Xác định nguy hạ phospho máu tuần điều trị đầu khoa Hồi sức nhi Xác định nguy HCNAL tuần điều trị đầu khoa Hồi sức nhi ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu trạng giảm phospho máu, hội chứng Nuôi ăn lại, với bệnh chứng chọn đoàn hệ ban đầu trẻ nhập khoa Hồi sức chưa bị giảm phospho máu, chưa bị HCNAL Thông qua thống kê phân tích hồi quy đa biến loại trừ ảnh hưởng yếu tố gây nhiễu, từ xác định mối liên quan yếu tố phơi nhiễm hạ phospho máu (mục tiêu 1), liên quan với HCNAL (mục tiêu 2) Cỡ mẫu Các bệnh nhi trợ giúp dinh dưỡng khoa Hồi sức Bệnh viện Nhi đồng 2, TP Hồ Chí Minh khoảng thời gian từ 10/2014 - 4/2016 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhi nặng điều trị khoa Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 2, nhập khoa theo tiêu chuẩn nhập Hồi sức bệnh viện Nhi đồng 2, nhân chưa có giảm phosphor máu vào hồi sức Xét nghiệm lấy vào thời điểm sau nhập hồi sức N0-1, N3-4, N6-7 Tiêu chuẩn loại trừ Những bệnh nhân chuyển khỏi hồi sức vòng ngày sau nhập khoa (bệnh nhân làm thủ thuật, không nặng…) bệnh nhân không không cần hỗ trợ dinh dưỡng Bệnh nhân có bệnh lý khác gây giảm nồng độ phosphor máu: cường giáp, cường cận giáp, còi xương kháng vitamin D, tiểu đường nhiễm ketoacid khơng kiểm sốt tốt, kiềm chuyển hóa, kiềm hơ hấp, ngộ độc salicylate có bệnh lý gây ứ phosphor máu: suy thận mạn Bệnh nhân tử vong vòng 7,5 mg/l (theo Marik 1996, Marvin 2007, Marvin 2008, Doig 2015) BN giảm phospho máu HCNAL nhiều lần: lấy kết đầu Y đức Nghiên cứu chấp thuận Hội đồng Khoa học công nghệ Bệnh viện Nhi Đồng số 919/CĐT-NĐ2 Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV Nhi Đồng 2019 129 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 KẾT QUẢ Trong thời gian từ tháng 10/2014 đến tháng 4/2016, số 1115 BN nhập khoa Hồi sức BV Nhi đồng 2, có 426 BN chưa hạ phospho máu nhập khoa BN điều trị ngày khoa, theo dõi tuần sau nhập khoa đến khỏi khoa thời gian điều trị < ngày Có 297 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn nhận vào NC Đa số bệnh nhi nam giới, 70% bệnh nhân < tuổi 35,3% có tiền sinh non, 48% có suy dinh dưỡng, gần 3/4 nuôi ăn qua đường tiêu hóa trước vào ICU Những bệnh lí nhập khoa ICU theo thứ tự tình trạng nhiễm trùng, bệnh lí nội hơ hấp, bệnh lí nội thần kinh, phẫu thuật ống tiêu hóa, bệnh lí nội tiêu hóa, phẫu thuật thần kinh, ngoại chỉnh hình Nguy phospho máu mắc tuần điều trị Tỉ lệ hạ phospho máu mắc Tỉ lệ hạ phospho máu mắc tuần đầu điều trị khoa ICU 51,9% tập trung ngày đầu (43,1%) (Bảng 1) Bảng Tỉ lệ hạ phospho máu mắc thời điểm khảo sát Thời điểm Ngày –3 (n = 297) Ngày –7 (n = 169) Cộng dồn ngày (n = 297) Số ca mắc (%) 128 (43,1) 26 (15,4) 154 (51,9) Mô hình hồi quy đa biến hạ phospho máu tuần điều trị đầu Sau khảo sát đơn biến, biến số có p