Mục đích cơ bản của luận án này là xác định nguy cơ hạ phospho máu trong 1 tuần điều trị đầu ở bệnh nhân khoa Hồi sức nhi (PICU). Xác định nguy cơ hội chứng Nuôi ăn lại trong 1 tuần điều trị đầu ở bệnh nhân khoa Hồi sức nhi.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NGUYỄN THỊ THU HẬU RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 62720135 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh – Năm 2019 Cơng trình hồn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN ĐỖ NGUYÊN PGS.TS NGUYỄN ANH TUẤN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Tính cấp thiết đề tài Rối loạn dinh dưỡng phổ biến nhóm bệnh nhân (BN) khoa Hồi sức (ICU), ảnh hưởng xấu đến kết điều trị Hội chứng Nuôi ăn lại (HCNAL), hậu việc cung cấp chất dinh dưỡng nhiều nhanh BN có thiếu hụt dinh dưỡng nặng suy dinh dưỡng nặng trước đó, chế hạ phospho máu, gây ảnh hưởng đến tính mạng BN không nhận không điều trị HCNAL dù xảy 2-3% BN nội trú, có tần suất cao, tới 20-80% BN nặng, chưa bác sĩ điều trị quan tâm mức.Trong nhi khoa, có nghiên cứu (NC) yếu tố nguy hạ phospho máu chưa có NC HCNAL.Với BN hạ phospho máu nặng, việc cung cấp phospho qua đường miệng khơng hiệu quả, đòi hỏi phải truyền qua đường tĩnh mạch Ở Việt nam chưa có chế phẩm bù phospho tĩnh mạch, phác đồ điều trị bệnh chưa cập nhật xử trí hạ phospho HCNAL, bác sĩ chưa quan tâm Vì vậy, NC để tìm tỉ lệ hạ phospho máu, tỉ lệ HCNAL BN nặng yếu tố liên quan cần thiết Từ kết NC này, bước đầu đưa cảnh báo cho bác sĩ điều trị nguy xảy ra, chuẩn bị sẵn phương tiện, thuốc men, biện pháp hỗ trợ để ứng phó cần, xây dựng hướng dẫn phòng ngừa hạ phospho máu HCNAL hỗ trợ dinh dưỡng cho BN nặng Mục tiêu nghiên cứu Xác định nguy hạ phospho máu tuần điều trị đầu bệnh nhân khoa Hồi sức nhi (PICU) Xác định nguy hội chứng Nuôi ăn lại tuần điều trị đầu bệnh nhân khoa Hồi sức nhi Điểm đề tài Hạ phospho máu HCNAL người lớn có nhiều NC, kết chưa thống đa số nghiên cứu mô tả, cỡ mẫu nhỏ Ở trẻ em, có vài NC hạ phospho máu BN nặng chưa có NC phân tích HCNAL, mà có báo cáo ca bệnh NC đưa tỉ lệ mắc yếu tố nguy hạ phospho máu Việt nam NC đưa tỉ lệ mắc yếu tố nguy bị HCNAL bệnh nhân khoa Hồi sức nhi Bố cục luận án Luận án gồm 107 trang: phần mở đầu trang, câu hỏi mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan tài liệu 35 trang, phương pháp nghiên cứu 17 trang, kết nghiên cứu 18 trang, bàn luận 31 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 42 bảng, sơ đồ, có 214 tài liệu tham khảo, 15 tài liệu tiếng Việt 199 tài liệu tiếng Anh Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU Nếu chức thận bình thường, phospho máu tăng tuyến cận giáp FGF23 xương điều chỉnh hấp thu phospho ruột mức thải thận Hạ phospho máu BN nặng thường gặp gây nguy hiểm cho BN nhiều tăng phospho máu 1.2.2 Nguyên nhân gây hạ phospho máu Do nhóm nguyên nhân: rối loạn tái phân bố phospho từ dịch ngoại bào vào tế bào (trong HCNAL), giảm hấp thu phospho ruột, tăng thải phospho thận, lọc thận 1.2.4 Hạ phospho máu BN nội trú BN nặng Tỉ lệ BN nội trú khoảng 1-5%, cao BN nặng, khoa Hồi sức tới 60-80% có nhiễm trùng huyết, sơ sinh non tháng khoa Hồi sức sơ sinh lên đến 91% ngày đầu Từ 1990-2004, có 27 NC báo cáo, báo cáo bệnh nhi, có thử nghiệm lâm sàng NC hồi cứu, lại báo cáo ca bệnh Tần suất giảm phospho máu 50% Những yếu tố liên quan nhiều suy dinh dưỡng (SDD), nhiễm trùng huyết, dùng lợi tiểu, dùng steroid, bệnh lý hơ hấp, có sử dụng dopamine Ở Việt nam, có NC hạ phospho máu Tại khoa ICU bệnh viện(BV) Nhân dân Gia định, tỉ lệ hạ phospho máu ngày đầu 31,97% (2013), BN thở máy BV Thống 65,17% (2015) Tỉ lệ hạ phospho máu khoa Hồi sức BV Nhi đồng vào khoa 69,5%, ngày 44,9%, ngày 48,1% ngày 14 37,3%, làm kéo dài thời gian nằm điều trị khoa (2012) 1.3.1 Định nghĩa tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL Là dịch chuyển bất thường cách nhanh chóng dịch điện giải nuôi dưỡng trở lại đường tĩnh mạch đường tiêu hóa sau thời gian thiếu lượng (E) suy dinh dưỡng (SDD) nặng Cơ chế bệnh cảnh tình trạng hạ phospho hay hạ phosphat máu biểu lâm sàng hạ phospho Ngồi ra, biểu cân dịch Na, thiếu vitamin B1, hạ kali máu, hạ magne máu, thay đổi chuyển hóa glucose, protein lipid, gây suy đa quan khơng phát xử lí sớm Ở nhi khoa, có báo cáo ca bệnh HCNAL, chưa có NC tìm yếu tố nguy tỉ lệ bị HCNAL 1.3.3 Cơ chế bệnh sinh HCNAL Khi đói kéo dài, sử dụng hết dự trữ glycogen, thể có biến đổi chuyển hóa hormone nhằm mục đích ngăn ngừa giáng hóa protein bảo toàn khối Insulin giảm tiết chuyển hóa giảm từ 20-25% để tiết kiệm lượng, nhịp tim chậm hơn, huyết áp giảm thân nhiệt giảm Cơ thể sử dụng keton, acid béo tự làm nguồn lượng Gan giảm tân tạo glucose từ protein để trì khối Ở BN nặng, bị stress chuyển hóa, q trình dị hóa protein chiếm ưu thế.Khi nuôi ăn lại, glucose máu tăng lên, thể phục hồi q trình đồng hóa Đường huyết tăng lên dẫn tới tăng tiết insulin giảm tiết glucagon, đồng thời ảnh hưởng hormone giáp trạng trục thượng thận, kích thích tổng hợp protein Insulin ức chế thải natri thận, gây ứ đọng natri (Na), dẫn đến ứ dịch làm tăng thể tích ngoại bào BN SDD nhịn đói kéo dài vốn có ứ đọng Na thể Tổng hợp protein cần khoáng chất phospho, magne cofactor thiamin, nên làm hạ nhanh ion máu, đặc biệt hạ phospho gây thiếu ATP suy chức tất tế bào thể, gây suy đa quan tử vong 1.3.4 Phòng ngừa điều trị HCNAL Chủ yếu nhờ cảnh giác thầy thuốc đối tượng nguy dựa xét nghiệm (XN) sinh hóa đơn giản Nếu phát hiện, phải giảm tốc độ nuôi ăn bù điện giải cần thiết Trước nuôi ăn, nên cung cấp theo đường miệng, sonde, tĩnh mạch lượng lớn kali, phospho, magne, canxi, vitamin đặc biệt vitamin B1 cho dù nồng độ máu chưa giảm Khi bắt đầu ni dưỡng BN có nguy cao, nên bắt đầu chậm (2550% nhu cầu) tăng lên dần dần, theo nguyên tắc "Start low and go slow", theo dõi sát biểu lâm sàng XN sinh hóa Chƣơng ĐỐI TƢỢNG - PHƢƠNG PHÁP NC 2.1 Thiết kế NC Thiết kế mơ tả: tính tỉ lệ mắc giảm phospho máu, tỉ lệ mắc HCNAL tuần đầu điều trị khoa Hồi sức Nghiên cứu bệnh chứng xuất phát từ đoàn hệ: xác định yếu tố nguy hạ phospho máu HCNAL tuần đầu điều trị Tất biến số phơi nhiễm ghi nhận sau chọn vào đồn hệ, bảo đảm trình tự thời gian nhân xét mối liên quan phơi nhiễm với bệnh, trình theo dõi tuần.Thống kê phân tích hồi quy đa biến loại trừ ảnh hưởng yếu tố gây nhiễu, từ xác định mối liên quan yếu tố phơi nhiễm hạ phospho máu (mục tiêu 1), HCNAL (mục tiêu 2) 2.2 Đối tƣợng nghiên cứu 2.2.1 Dân số mục tiêu :Các bệnh nhi nặng trợ giúp dinh dưỡng 2.2.2 Dân số chọn mẫu Các bệnh nhi trợ giúp dinh dưỡng khoa Hồi sức BV Nhi đồng 2, TP Hồ Chí Minh thời gian từ 10/2014 đến 4/2016 2.3 Cỡ mẫu Tính cỡ mẫu cho phần thiết kế mô tả: Sử dụng công thức ước lượng tỉ lệ để xác định tỉ lệ mắc hạ phospho máu, HCNAL, với p tỉ lệ hạ phospho máu (dưới chuẩn), tỉ lệ HCNAL từ tài liệu tham khảo N = Z2 1-α/2 p(1-p)/ d2 N = Số trường hợp cần NC α: xác suất sai lầm loại = 0,05 Z (1 - α /2) = 1,96, tương ứng độ tin cậy 95%, từ phân phối chuẩn d: độ xác tuyệt đối = 0,06 p: trị số mong muốn tỉ lệ Các NC trước đây: tỉ lệ mắc giảm phospho máu bệnh nhi nặng từ 15% đến 61%, tỉ lệ gần 50% 48,1%.Chưa có NC cho HCNAL riêng trẻ em, NC HCNAL người lớn có tiêu chuẩn chọn bệnh tương tự có tỉ lệ hạ phospho máu 34% Cỡ mẫu tối thiểu 267 BN chưa hạ phospho máu vào ICU Tính cỡ mẫu cho NC bệnh chứng: tính theo công thức Z1- α /2 2P2(1-P2) + Z1- P1 (1-P1) + P2 (1-P2) 2 n= (P1- P2)2 n: cỡ mẫu α: sai lầm loại 1, chọn α = 0,05 β: sai lầm loại 2, chọn β = 20% P1: xác suất phơi nhiễm/ nhóm bệnh, tính từ P2 P2: xác suất phơi nhiễm/ nhóm chứng, lấy từ y văn P1= OR.P2 / [OR.P2 + (1-P2)] Các nguy đề cập nhiều suy dinh dưỡng (OR=3,96), suy hô hấp (OR=3,22), sử dụng vận mạch, sử dụng antacid Giả định OR 2,5 với nguy khơng có OR y văn Cỡ mẫu cho nhóm bệnh chứng tính 43, 85, 104, 104, 110 Chọn mẫu lớn 110 cho nhóm bệnh/ chứng Như vậy, cỡ mẫu chung cho mục tiêu tối thiểu 267 bệnh nhi chưa hạ phospho máu vào ICU, thời gian theo dõi điều trị ngày có 104 BN có hạ phospho máu, có HCNAL, đủ cho nhóm bệnh nghiên cứu bệnh-chứng 2.4 Kĩ thuật chọn mẫu Tất BN nhập ICU chưa có hạ phospho máu, HCNAL, đồng ý tham gia NC, chọn đủ cỡ mẫu cho NC mô tả Tất BN từ mẫu nghiên cứu NC mô tả phát có hạ phospho máu, HCNAL, ngày (N3) ngày (N7), đưa vào nhóm bệnh NC bệnh chứng Những trường hợp không giảm phospho máu, không bị HCNAL, từ mẫu NC mơ tả chọn vào nhóm chứng Chỉ chọn lần có chẩn đốn giảm phospho máu, HCNAL Tiêu chí loại trừ : cho nhóm bệnh chứng - Những BN khỏi khoa vòng ngày (< 72 giờ) - BN tử vong vòng 72 sau nhập khoa Hồi sức - BN chưa nuôi ăn lại khỏi khoa (năng lượng = 0) - Có bệnh lý khác gây giảm nồng độ phospho máu cường giáp, cường cận giáp, còi xương kháng vitamin D, tiểu đường nhiễm ketoacid không kiểm sốt tốt, kiềm chuyển hóa, kiềm hơ hấp, nặng, ngộ độc salicylate, có bệnh lý gây ứ phospho máu kéo dài suy thận mạn, suy thận cấp Những trường hợp dựa vào chẩn đoán lâm sàng Các bệnh nhi trợ giúp dinh dưỡng ICU, theo dõi vòng ngày từ nhập khoa tổng thời gian điều trị ≥ ngày, khỏi khoa điều trị < ngày 2.5 Kiểm soát sai lệch chọn lựa Tuân thủ nghiêm ngặt tiêu chí chọn bệnh tiêu chí loại trừ 2.6 Thu thập số liệu - Dùng bệnh án mẫu phiếu điều tra - Nghiên cứu sinh trực tiếp thu thập số liệu dựa vào hồ sơ bệnh án điều trị khoa, vấn thân nhân bệnh sử trước nhập viện liệu hồ sơ chưa đủ - Các XN: tiến hành lấy mẫu XN ion đồ, sinh hóa có phospho máu khoa theo y lệnh bác sĩ điều trị, XN làm khoa Sinh hóa bệnh viện Nhi đồng 2, chuẩn hóa theo tiêu chuẩn ISO 15189: máy phân tích sinh hóa tự động Au 480/ Ci6200, Biolis 50i, thuốc thử phosphorus hãng Point/MatMax/Beckman Coulter, Abbott; Serum control level 1, level 2; Mẫu chuẩn : Trucal U Calibrator, Multiconstituent Calibrator; nguyên lý thử: đo quang UV - Ghi nhận thông tin chế độ dinh dưỡng dựa y lệnh bác sĩ điều trị, phiếu theo dõi điều dưỡng trực tiếp quan sát ghi nhận - Tinh toán thành phần lượng, protein, lipid, carbohydrate chế độ nuôi dưỡng phần mềm VN Eioykun 2.6.1 Biến số phụ thuộc: gồm biến “hạ phospho máu” "hội chứng Ni ăn lại ", biến định tính, có giá trị: “có” “khơng” * Hạ phospho máu: ghi nhận thời điểm nhập khoa (N0), ngày thứ sau nhập khoa (N3), ngày thứ sau nhập khoa (N7), có hạ phospho máu phospho máu chuẩn theo lứa tuổi (phân loại theo Worley 1998, Shah 2016, Nelson 2016) sơ sinh : Phospho máu < 40 mg/l < tuổi: Phospho máu 20% nhu cầu (tăng nhanh theo NICE) - Phospho máu giảm < mức bình thường giảm so với trước >7,5 mg/l (theo Marik 1996, Marvin 2007, Marvin 2008, Doig 2015) BN giảm phospho máu HCNAL nhiều lần: lấy kết đầu 2.6.2 Biến số độc lập biến kiểm soát Các biến số độc lập can thiệp (về điều trị bệnh chăm sóc dinh dưỡng), bệnh lí nhập khoa Các biến số kiểm sốt đặc tính trước vào khoa 2.6.3 Kiểm sốt sai lệch thơng tin Các bước thu thập thơng tin tác giả đề tài, người chịu trách nhiệm NC trực tiếp thu thập số liệu, thực cẩn trọng bệnh nhi Phiếu kiện ghi chép theo mẫu với tiêu chí định trước Các cơng cụ đo lường chuẩn hóa Qui trình 11 phẫu thuật ống tiêu hóa, bệnh lí nội tiêu hóa, phẫu thuật thần kinh, ngoại chỉnh hình 3.2 Nguy phospho máu mắc tuần điều trị 3.2.1 Tỉ lệ hạ phospho máu mắc: Tỉ lệ hạ phospho máu mắc tuần đầu điều trị khoa ICU 51,9% tập trung ngày đầu (43,1%) Bảng 3.3 Tỉ lệ hạ phospho máu mắc thời điểm khảo sát Thời điểm Số ca mắc (%) Ngày –3 (n = 297) 128 (43,1) Ngày –7 (n = 169) 26 (15,4) Cộng dồn ngày (n = 297) 154 (51,9) 3.3.2 Những yếu tố liên quan với nguy hạ phospho máu (trong phân tích đơn biến) Chỉ có thời gian ăn uống trước nhập ICU thời gian bệnh trước vào ICU có khác biệt có ý nghĩa thống kê.Với bệnh lí vào ICU, có bệnh lí nội tiêu hóa yếu tố nguy gây hạ phospho máu lên gần lần, với p< 0,001 Cung cấp kali tĩnh mạch (OR 0,54), cung cấp magne tĩnh mạch (OR 0,47), có dùng vận mạch (OR2,1) có sonde dày dẫn lưu (OR 2,45) có liên quan đến hạ phospho máu khác biệt có ý nghĩa thống kê Khơng có khác biệt khảo sát yếu tố cung cấp canxi tĩnh mạch (OR 1,92), Lợi tiểu (OR1,27), morphin (OR 1,18), antacid (OR1,2), thở máy(OR 1,61), dùng corticoid toàn thân (OR 0,76), lọc máu (OR 1,4) Mối liên hệ hạ phospho máu đặc tính trợ giúp dinh dưỡng khảo sát, gồm đường nuôi dưỡng thời gian điều trị, đáp ứng nhu cầu E, protein BN hạ phospho máu N3 lấy điều trị trợ giúp dinh dưỡng lúc nhập khoa BN hạ phospho máu N7 lấy điều trị trợ giúp dinh dưỡng lúc nhập 12 khoa N3 Do khoảng thời gian từ ngày 4-7, BN khỏi Hồi sức nhiều (60 BN), số BN hạ phospho máu (26 BN), nên biến số N7 không khảo sát phân tích đa biến Đường ni trước vào ICU ( tĩnh mạch, tiêu hóa) khơng khác biệt Ni đường tiêu hóa ICU yếu tố bảo vệ (OR 0,17) nuôi tĩnh mạch ICU làm tăng nguy hạ phospho máu (OR 5,78), khác biệt có ý nghĩa thống kê Mức cung cấp lượng (E), tốc độ tăng E từ ngày 0-3 từ ngày 4-7 phân nhóm để khảo sát Kết khảo sát chưa thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê Tương tự với mức cung cấp protein, không khác biệt phân nhóm mức cung cấp nhu cầu 50% N3 3.2.3 Mơ hình hồi quy đa biến hạ phospho máu tuần điều trị đầu: Sau khảo sát đơn biến, biến số có p