RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI (Luận án tiến sĩ)

RỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠIRỐI LOẠN PHOSPHO MÁU VÀ HỘI CHỨNG NUÔI ĂN LẠI

iii

L ỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Thị Thu Hậu

iv

M ỤC LỤC

Trang Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Bảng từ viết tắt tiếng Việt

Bảng đối chiếu các chữ viết tắt Anh - Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình, sơ đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CÂU H ỎI NGHIÊN CỨU 3

M ỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Vai trò, hấp thu và chuyển hóa phospho trong cơ thể 5

1.2 Rối loạn phospho máu 6

1.3 Hội chứng Nuôi ăn lại 13

1.4 Dinh dưỡng cho bệnh nhân hồi sức 35

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40

2.1 Thiết kế nghiên cứu 40

2.2 Đối tượng nghiên cứu 40

2.3 Cỡ mẫu 40

2.4 Phương pháp chọn mẫu 43

2.5 Kiểm soát sai lệch chọn lựa .44

2.6 Thu thập số liệu 45

2.7 Phân tích dữ liệu 55

2.8 Vấn đề y đức trong nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57

3.1 Mô tả đặc điểm của mẫu nghiên cứu 57

v

3.2 Nguy cơ hạ phospho máu 59

3.3 Nguy cơ mắc HCNAL trong 1 tuần điều trị đầu tại khoa Hồi sức nhi 66

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 75

4.1 Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 75

4.2 Nguy cơ hạ phospho máu 80

4.3 Nguy cơ mắc HCNAL 92

4.4 Hạn chế của đề tài và các điểm mới trong nghiên cứu 92

K ẾT LUẬN 106

KI ẾN NGHỊ 107

DANH MỤC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ

TÀI LI ỆU THAM KHẢO

PH Ụ LỤC

Phụ lục 1 Phiếu thu thập số liệu

Phụ lục 2 Giấy chấp thuận tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3 Công thức tính năng lượng cơ bản và hệ số hiệu chỉnh

Phụ lục 4 Chỉ định đo năng lượng tiêu hao gián tiếp

Phụ lục 5 Thư phê duyệt của Hội đồng Khoa học/ Y đức của bệnh viện

Phụ lục 6 Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu

P0, P3, P7 Cung cấp protein ở ngày 0, 3, 7

Thành phố HCM Thành phố Hồ Chí Minh

vii

B ẢNG ĐỐI CHIẾU CÁC CHỮ VIẾT TẮT ANH - VIỆT

AAP American Academy of Pediatrics

Viện hàn lâm Nhi khoa Hoa kìABW Actual Body Weight

cân nặng hiện tạiASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition

Hiệp hội dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và dinh dưỡng qua đường tiêu hóa châu Mĩ

ATP Adenosin triphosphat

hoạt chất ATP

BE Base Excess

Dự trữ kiềm dưBMR Basal Metabolic Rate

Chuyển hóa cơ bảnCGC Glucagon

Hóc môn glucagonCPK Creatine Phosphokinase

men Creatine Phosphokinase2,3 DPG 2,3 diphosphoglycerate

hoạt chất 2,3 diphosphoglycerate CDC Centers for Disease Control

Trung tâm Kiểm soát bệnh Hoa KỳDRI Dietary Reference Intake

Nhu cầu khuyến nghị tham chiếu

EE Energy expenditure

Năng lượng tiêu hao, nhu cầu năng lượngEER Estimated Energy Requirement

FGF23 Fibroblast Growth Factor 23

Yếu tố tăng trưởng của nguyên bào sợi FGF23

MF Minimum Feeding by GI rout

Nuôi ăn tối thiểu qua đường tiêu hóaMREE Measured Resting Energy Expenditure

Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ qua đo đạcMRI Magnetic resonance imaging

Cộng hưởng từNICE The National Institute for Health and Clinical Excellence

ix

Viện quốc gia thực hành lâm sàng và chăm sóc sức khỏe tốt của Anh

OR Odds Ratio

Tỉ số chênhPELOD Paediatric logistic organ dysfunction score

Thang điểm hồi qui suy tạng ở trẻ emPICU Pediatric Intensive Care Unit

Đơn vị Hồi sức nhi khoa

PO per os ( by mouth, orally)

dùng đường miệng (uống)PELOD Pediatric Logistic Organ Dysfunction

Chỉ số hồi quy suy chức năng tạng trong nhi khoaPTH Para thyroid hormone

Hormon tuyến cận giápRCT Randomized Control Clinical Trial

Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứngRDA Recommended Dietary Allowance

Nhu cầu dinh dưỡng được khuyến nghịREE Resting Energy Expenditure

Năng lượng tiêu hao lúc nghỉRFS Refeeding Syndrome

Hội chứng Nuôi ăn lạiSGA Subjective Global Assessment of Nutrition Status

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng toàn diện cho cá thểTEI Total Energy Intake

Tổng năng lượng được đưa vào (ăn vào)UNU United Nation University

Đại học Liên hiệp quốc

x

DANH M ỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Nồng độ phospho máu ở trẻ em theo Worley 1998 6

Bảng 1.2 Nồng độ phospho máu ở trẻ em theo Nelson 2016 6

Bảng 1.3 Nguyên nhân gây hạ phospho máu 7

Bảng1.4 Hướng dẫn bù phospho trong nhi khoa và người lớn 9

Bảng 1.5 Liều truyền phospho tĩnh mạch ở người lớn 10

Bảng 1.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên RL điện giải 15

Bảng 1.7 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên RL phospho máu 16

Bảng 1.8 Tiêu chuẩn chẩn đoán HCNAL ở người lớn dựa trên lâm sàng 17

Bảng 1.9 Biểu hiện lâm sàng do RL chuyển hóa trong HCNAL 24

Bảng 1.10 Chuyển hóa các chất khi đói và khi bị stress chuyển hóa 26

Bảng 1.11 Tiêu chuẩn NICE 2006 phân loại bệnh nhân có nguy cơ HCNAL 28

Bảng 1.12 Bệnh nhân có nguy cơ bị HCNAL 29

Bảng 1.13 Hướng dẫn chăm sóc BN có nguy cơ HCNAL theo NICE 32

Bảng 1.14 Tốc độ truyền glucose trong giai đoạn phục hồi tăng trưởng ở trẻ em 32

Bảng 1.15 Chiến lược hạn chế HCNAL khi nuôi tĩnh mạch 34

Bảng 2.1 Ước lượng cỡ mẫu cho nghiên cứu bệnh chứng 46

Bảng 2.2 Định nghĩa biến số độc lập 46

Bảng 2.3 Định nghĩa biến số kiểm soát 49

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 58

Bảng 3.2 Tình trạng bệnh lí khi nhập khoa Hồi sức nhi 59

Bảng 3.3 Tỉ lệ hạ phospho máu mới mắc tại các thời điểm khảo sát 59

Bảng 3.4 Liên quan giữa hạ phospho máu và một số yếu tố trước nhập Hồi sức 60

Bảng 3.5 Liên quan giữa hạ phospho máu và các bệnh lí khi vào Hồi sức 61

Bảng 3.6 Liên quan giữa hạ phospho máu và các biện pháp điều trị 62

Bảng 3.7 Mối liên quan giữa hạ phospho máu và đường nuôi dưỡng 63

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa hạ phospho máu và mức cung cấp năng lượng 63

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa hạ phospho máu và mức cung cấp protein 65

Bảng 3.10 Các yếu tố liên quan đến hạ phosphor máu, phân tích đa biến 65

xi

Bảng 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân bị HCNAL trong 1 tuần điều trị 66

Bảng 3.12 Liên quan giữa HCNAL và một số yếu tố trước nhập khoa Hồi sức 67

Bảng 3.13 Mối liên quan giữa HCNAL và bệnh lí khi nhập khoa Hồi sức 68

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa HCNAL và các điều trị khi nhập khoa Hồi sức 69

Bảng 3.15 Mối liên quan giữa HCNAL và đường nuôi trước vào khoa Hồi sức 70

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa HCNAL và đường nuôi trong khoa Hồi sức 70

Bảng 3.17 Số ngày nuôi thiếu năng lượng trước nuôi ăn lại và HCNAL 71

Bảng 3.18 Mối liên quan giữa HCNAL và đáp ứng nhu cầu năng lượng 72

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa HCNAL và mức cung cấp nhu cầu protein 73

Bảng 3.20 Mối liên quan đến nguy cơ bị HCNAL, phân tích hồi quy đa biến 73

Bảng 4.1 Đường nuôi dưỡng trước khi nhập khoa Hồi sức BV Nhi đồng 2 79

Bảng 4.2 Tỉ lệ hạ phospho máu trong các nghiên cứu nhi khoa 81

Bảng 4.3 Tỉ lệ hạ phospho máu trong các nghiên cứu người lớn 83

Bảng 4.4 Tỉ lệ HCNAL ở người lớn dựa trên hạ phospho máu 92

xii

DANH M ỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ

Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh lí bệnh trong nhịn đói kéo dài 20

Sơ đồ 1.2 Cơ chế bệnh sinh của HCNAL 23

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ nghiên cứu mục tiêu hạ phospho máu 50

Sơ đồ 2.2 Lưu đồ nghiên cứu mục tiêu HCNAL 57

Sơ đồ 3.1 Lưu đồ dân số nghiên cứu 55

1

ĐẶ T V ẤN ĐỀDinh dưỡng lâm sàng và dinh dưỡng bệnh lý rất cần thiết nhưng cũng rất phức

tạp, cần tiến hành song song khi điều trị bệnh, để đảm bảo hiệu quả điều trị, giúp

bệnh nhi phòng ngừa các biến chứng và đạt tăng trưởng tốt Dinh dưỡng hợp lý và

hiệu quả giúp giảm thiểu các biến chứng của bệnh, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm

số lượng các thuốc điều trị và do đó tiết kiệm rất nhiều chi phí Dinh dưỡng sai lầm

có thể làm tăng nguy cơ bệnh tật và tử vong ở bệnh nhi Rối loạn dinh dưỡng rất phổ

biến ở nhóm bệnh nhân khoa Hồi sức nhi, và ảnh hưởng xấu đến kết quả điều trị[5],[8],[46],[48],[51],[130],[158] Nhu cầu dinh dưỡng và chuyển hóa ở bệnh nhân

nặng khác với người bình thường, thiếu hay thừa đều có thể gây ra những hậu quả

nặng nề Nếu cung cấp dinh dưỡng thiếu, trẻ có nguy cơ nhiễm trùng cao do miễn

dịch kém, chậm lành vết thương, giảm chức năng ruột, kéo dài thời gian phải thông khí hỗ trợ và thời gian nằm viện Còn nếu cung cấp dư thừa, hiệu quả trong việc duy trì khối cơ không tăng mà chỉ tăng tổng hợp mỡ quá mức, gây rối loạn chuyển hóa, tăng nhiễm trùng, đồng thời làm tăng nguy cơ mắc phải của hội chứng Nuôi ăn lại(HCNAL) [22],[61],[99],[132],[181],[200]

Một trong những biến chứng rất nguy hiểm khi nuôi ăn bệnh nhân, đặc biệt

bệnh nhân nặng nằm hồi sức là hội chứng Nuôi ăn lại, là hậu quả của việc cung cấp

chất dinh dưỡng quá nhiều và quá nhanh ở những bệnh nhân có thiếu hụt dinh dưỡng

nặng trước đó, gây ra những thay đổi lớn về chuyển hóa và biểu hiện lâm sàng trong giai đoạn phục hồi dinh dưỡng quá tích cực, với cơ chế chính là hạ phospho máu, có

thể gây ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân nếu không được nhận ra, không có biện pháp phòng ngừa và không được điều trị đúng [19],[29],[56],[196],[214]

HCNAL dù chỉ xảy ra ở 2-3% bệnh nhân nội trú, nhưng có tần suất khá cao ở

bệnh nhân nặng, từ 20-80%, tuy vậy vẫn chưa được các bác sĩ điều trị quan tâm đúng

mức Bệnh nhân nặng có tỉ lệ hạ phospho máu cao và do nhiều nguyên nhân khác nhau, trong đó nguyên nhân quan trọng là do HCNAL Hạ phospho máu đã được

chứng minh làm kéo dài thời gian nằm viện, nằm hồi sức, kéo dài thời gian thở máy, tăng tử vong Với những bệnh nhân hạ phospho máu nặng, việc cung cấp phospho

Luận án đầy đủ ở file: Luận án Full