Can thiệp xâm lấn tối thiểu hiện nay đã thay thế phần lớn phẫu thuật mở trong điều trị sỏi trong thận. Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của phẫu thuật tán sỏi thận bằng nội soi ngược dòng ống mềm.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ ỨNG DỤNG NỘI SOI NGƯỢC DÒNG ỐNG MỀM ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN Hồng Long*, Trần Quốc Hòa**, Chu Văn Lâm*, Ngơ Đậu Quyền*, Phạm Đức Huấn** TĨM TẮT Đặt vấn đề mục tiêu: Can thiệp xâm lấn tối thiểu thay phần lớn phẫu thuật mở điều trị sỏi thận Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu phẫu thuật tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống mềm Đối tượng phương pháp: Mô tả tiến cứu 69 trường hợp tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng ống mềm khoa Tiết niệu bệnh viện Việt Đức khoa Ngoại bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ 12/2016 đến 3/2018 BN gây mê toàn thân, đặt tư nằm ngửa Sử dụng ống soi thận niệu quản mềm góc gập 210 độ để tán sỏi thận Holmium laser 80W Đánh giá tỷ lệ sỏi biến chứng sau mổ Kết quả: 69 BN gồm 37 nam (53,6%) 32 nữ (46,4%) Tuổi trung bình 37,14 ± 16,53 tuổi (27 - 66) Sỏi đài bể thận 30,4%; sỏi bể thận 24,6%; sỏi đài thận 26,1%; sỏi niệu quản kết hợp 10,1%, sỏi thận bên đối diện 8,7% Sỏi thận phải 42% sỏi thận trái 58% Phát ứ nước thận MSCT trước mổ: đài bể thận bình thường (10,1%); 26 độ (37,7%); 31 độ (44,9%); độ (7,2%) Kích thước sỏi TB: 1,57 ± 0,86cm (0,8 2,5cm) Thời gian mổ trung bình: 58,31 ± 23,16 phút (25 - 120) Ống nòng niệu quản đặt 63 trường hợp đạt 91,3% Tỷ lệ tán sỏi thận nội soi thành công đạt 91,3 % Không gặp biến chứng sau mổ BN sốt nhẹ sau mổ điều trị ổn định chiếm 9,5% độ theo phân loại Clavien Dindo Thời gian nằm viện TB: 2,14 ± 1,57 ngày (2 - 5) Ống thông niệu đạo rút sau 1-2 ngày Tỷ lệ sỏi sớm sau mổ: 87,3% Theo dõi sau mổ: 69 BN khám lại sau tháng rút ống thông JJ, chức thận phục hồi với tỷ lệ sỏi đạt 90,5% Kết luận: Tán sỏi thận qua nội soi ngược dòng ống mềm mang lại nhiều lợi ích, nên phương pháp chọn lựa để điều trị bệnh sỏi thận Từ khóa: Sỏi thận, phẫu thuật thận nội soi ngược dòng, nội soi thận niệu quản ống mềm ABSTRACT EFFECTIVE APLICATION OF RETROGRADE FLEXIBE URETERORENOSCOPY FOR TREATMENT OF KIDNEY STONES Hoang Long, Tran Quoc Hoa, Chu Van Lam, Ngo Dau Quyen, Pham Duc Huan * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 22 - No 4- 2018: 213 – 220 Introduction and objectives: Minimally invasive treatments have almost completely replaced open surgery in the management of the kidney stone disease Our study aimed to evaluate the effectiveness of retrograde nephrolithotripsy by flexible ureterorenoscopy Subjects and methods: Prospective study of 68 retrograde nephrolithotripsy cases treated by flexible ureterorenoscopy at Urology Department of Viet Duc hospital and Hanoi Medical University hospital from December 2016 to march 2018 Patients undergoing general anesthesia, lying on the supine position Holmium laser nephrolithotripsy is performed by using flexible ureterorenoscope SemiFlex 210º with ureteral access sheath 12Fr Evaluate the postoperative stone free rate and complication rate Results: 37 males (53.6%) and 32 females (46.4%) with the average age of 37.14 ± 16.53 (range from 27 to * Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Hà Nội, Tác giả liên lạc: PGS.TS Hoàng Long Chuyên Đề Thận – Niệu ** Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ĐT: 0912390514 Email: hoanglong70@gmail.com 213 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 66 years old) Stone site: Renal pelvis and calyx 30.4% pelvis 24.6%; calyx 26.1%; associate ureter stones 10.1% and associate opposite kidney stones 8.7% Right kidney stones: 42%; Left kidney stones: 58% The finding of Hydronephrosis on preoperative MSCT includes: normal (10,1%); 26 grade (37,7%); 31 grade (44,9%) and grade (7,2%) Mean size stone: 1.57 ± 0.86cm (0.8 – 2.5) Average operative time: 58.31 ± 23.16 minutes (25 120) Ureteral access sheath used in 63 cases (91.3%) Laser nephrolithotripsy and stone removal are successful in 91.3% cases No per and postoperative complications cases of postoperative fever were treated and stabilized (9.5% grade of Clavien Dindo classification) The mean of hospital stay: 2.14 ± 1.57 days (2 - 5) Urethral tube removal after - days Early stone free rate: 87.3% At the postoperative follow-up after month: JJ removal; renal function recovered well and stone free rate: 90.5% Conclusions: Nephrolithotripsy performed by using flexible uretororenoscopy offers many advantages, should be the method chosen for the treatment of kidney stones Key words: Kidney stones, Retrograde intrarenal surgery, flexible uretororenoscopy cần chặt chẽ thực quy trình can thiệp ĐẶT VẤN ĐỀ kỹ thuật cần thiết để nâng cao hiệu Hiện nay, phẫu thuật thận qua nội soi điều trị hạn chế tai biến, biến chứng ngược dòng (RIRS) phương pháp điều trị sỏi trong, sau mổ với loại sỏi đài thận thận xâm lấn lý tưởng đảm bảo tính an khó tiếp cận sỏi sót sau can tồn đạt hiệu cao với nhiều ưu điểm Đặc thiệp, phẫu thuật khác Đây vấn đề biệt với nguồn tán Holmium Laser điều tồn gây khó khăn thách thức trị triệt để sỏi tất vị trí đài bể thận điều trị sỏi đài bể thận Trên sở đó, chúng với tỷ lệ thành cơng hiệu sỏi cao thực nghiên cứu nhằm mục tiêu: ngang phương pháp khác Đây Đánh giá khả thực hiệu ứng can thiệp lựa chọn hàng đầu dụng nội soi ống mềm tán sỏi thận nguồn thay cho mổ mở truyền thống bên cạnh lượng Holmium Laser phương pháp khác tán sỏi thận qua da ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU (PCNL) tán sỏi thể (ESWL) Đặc hiệt để định điều trị sỏi khó tiếp cận đài Đối tượng nghiên cứu thận, sỏi sót sau mổ mở, sau tán sỏi qua da, tán 68 bệnh nhân (BN) chẩn đốn sỏi thận điều sỏi ngồi thể sỏi di chuyển lên thận trị tán sỏi nội soi ngược dòng ống mềm từ thực tán sỏi nội soi niệu quản ngược tháng 12/2016 đến 3/2018 khoa Tiết niệu bệnh dòng ống bán cứng Sự phát triển nội viện Việt Đức bệnh viện Đại học Y Hà Nội soi ngược dòng ống mềm điều trị sỏi thận Chỉ định tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống xu hướng tương lai để giải mềm gồm: tích cực, sớm, triệt để bệnh lý giúp bảo tồn Sỏi đài thận, sỏi bể thận kích thước ≤ 3cm phục hồi chức thận tốt đơn phối hợp, nhiều viên Tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống mềm Sỏi đài thận nhỏ vị trí khó tiếp FURS (Flexible Ureterorenoscopy) thực cận với tán sỏi qua da tán sỏi thể giới từ năm 1996 với tỷ lệ thành Sỏi bể thận (BT) niệu quản (NQ) công đạt 70% - 93% Tuy nhiên, phẫu thuật di chuyển vào thận sau tán sỏi nội soi (PT) thực số Trung niệu quản ngược dòng nội soi sau phúc tâm tiết niệu lớn nước từ năm 2010(5,6) mạc thất bại Kết PT phụ thuộc nhiều vào đặc điểm sỏi, giải phẫu đường tiết niệu chi phí cao trang thiết bị Do vậy, định PT 214 Sỏi thận sót, tái phát sau mổ mở, tán sỏi qua da, nội soi ngược dòng, tán sỏi ngồi thể Chun Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Chống định tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống mềm: Hẹp, gấp khúc NQ, dị dạng thận NQ không đặt máy nội soi Sỏi đài bể thận (ĐBT) > 3cm Sỏi đài với góc bể thận - đài (LIP) < 30º; chiểu dài đài (IL) > 3cm đường kính cổ đài (IW) < 5mm Nhiễm khuẩn tiết niệu chưa điều trị, thận ứ nước chức Phương pháp nghiên cứu Thực phương pháp mô tả tiến cứu theo dõi dọc Chuẩn bị bệnh nhân BN làm xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh cắt lớp đa dãy dựng hình hệ tiết niệu đánh giá hình thái, chức thận bên, tương quan giải phẫu thận với hình thái, vị trí sỏi đài bể thận, xác định bệnh lý thận kèm Điều trị tích cực nhiễm khuẩn tiết niệu Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ Dàn máy nội soi tiết niệu; máy tán sỏi Holmium Laser Accu-tech 80W với đầu tán nhỏ 200 µm; ống soi NQ bán cứng 6º cỡ 7,5/9,5Fr; ống soi NQ mềm SemiFlex 7Fr gập góc 210º hướng; ống nòng niệu quản Sheath 12Fr/9Fr - 45cm; rọ lấy sỏi Nitinol 2,4Fr; dây dẫn đường PTFE vằn 0,035 inch đầu thẳng, cong ống thông JJ - 7Fr Các bước tiến hành Gây mê tồn thân nội khí quản BN nằm ngửa, soi BQ rút JJ; nội soi đánh giá tình trạng NQ - BT viêm, hẹp, gấp góc; đặt guide wire lên NQ - BT đặt Sheath 12Fr vào NQ lên ĐBT trượt đồng trục guide wire Rút guide wire, nòng Sheath, đưa ống nội soi mềm qua Sheath lên ĐBT xác định vị trí, số lượng kích thước sỏi cấu trúc giải phẫu đài bể thận Nếu NQ chít hẹp, gấp khúc khơng đặt guide wire ngừng thực tiếp PT Nếu khơng đặt Sheath lên NQ Chuyên Đề Thận – Niệu Nghiên cứu Y học hẹp, gấp khúc, định đặt nội soi ống mềm (NSÔM) trực tiếp Trong trường hợp (TH) khơng đặt NSƠM lên NQ chuyển phương pháp khác Tán sỏi thận Holmium Laser thành mảnh nhỏ, bơm áp lực nước tay Bơm rửa, dùng rọ Nitinol lấy sỏi Kiểm tra sỏi Rút NSÔM, đặt lại JJ NQ-BT ống thông Foley niệu đạo Theo dõi sau mổ Tình trạng bụng, tồn thân, số lượng màu sắc nước tiểu qua ống thông niệu đạo Phát sớm biến chứng chảy máu, tổn thương bể thận niệu quản nhiễm khuẩn tiết niệu Chụp Xquang kiểm tra sau mổ - ngày xác định tỷ lệ sỏi khơng mảnh sỏi ≥ 3mm Ống thông niệu đạo rút sau - ngày, cho BN viện hẹn khám lại sau - tuần, siêu âm chụp Xquang kiểm tra xác định tỷ lệ sỏi rút JJ Theo dõi tiếp để đánh giá diễn biến xa sau tán sỏi nội soi ống mềm, phát sớm biến chứng cần định can thiệp thêm KẾT QUẢ 69 BN gồm 37 nam chiếm 53,6% 32 nữ (46,4%) Tuổi TB: 37,14 ± 16,53 tuổi (27 - 66) Độ tuổi nhiều 31 - 50 tuổi gặp 47 BN chiếm 68,1% BN (7,2%) tán sỏi thể khơng hiệu quả, sỏi nằm đài thận BN (13%) tán sỏi nội soi NQ ngược dòng, BN tán sỏi qua da bên chiếm 7,2% BN mổ mở lấy sỏi thận, NQ (8,7%) NC có BN cắt thận đối bên chiếm tỷ lệ 5,8% BN có thận đối bên teo chức sau mổ cũ chiếm 2,9% 8/69 BN (11,6%) có tiền sử bệnh lý nội khoa gồm: BN tim mạch, cao huyết áp, BN đặt stent mạch vành dùng chống đơng BN tiểu đường Có BN suy thận độ I II (8,7%) BN cấy nước tiểu có vi khuẩn điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trước mổ (8,7%), có BN ứ nước thận nhiễm trùng định 215 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học dẫn lưu thận qua da trước Bảng Đặc điểm vị trí hình thái sỏi thận Vị trí hình thái sỏi thận Sỏi bể thận đơn Sỏi đài thận đơn Sỏi bể thận đài thận Sỏi đài bể thận niệu quản Sỏi đài bể thận bên Tổng số Số bệnh nhân 17 18 21 Tỷ lệ % 24,6% 26,1% 30,4% 10,1% 69 8,7% 100% Sỏi đài - BT chiếm tỷ lệ cao 30,4% Sỏi ĐBT NQ gặp 10,1%: bên, đối bên định TSNS Sỏi ĐBT bên gặp trường hợp (8,7%) định: TH tán sỏi NSÔM, TSQD phối hợp Sỏi thận thận gặp BN chiếm 8,7% 40 BN sỏi bên trái chiếm 58% 29 BN có sỏi bên phải chiếm tỷ lệ 42% Bảng Mức độ ứ nước thận Mức độ ứ nước thận Đài bể thận không giãn Ứ nước độ I Ứ nước độ II Ứ nước độ III Tổng số Số bệnh nhân 26 31 69 Tỷ lệ % 10,1% 37,7% 44,9% 7,2% 100% Ứ nước độ II gặp nhiều 31 BN (44,9%) ứ nước độ I gặp 26 BN (37,7%) thuận lợi tìm, tán sỏi thận Ứ nước độ III gặp BN (7,2%) đài bể thận không giãn BN chiếm 10,1% Tổng số có 123 viên sỏi/69 thận, thận có từ - viên: 31 thận có viên sỏi; 26 thận có viên thận có viên thận có viên sỏi Kích thước sỏi TB: 1,57 ± 0,86cm (0,8 - 2,5cm) Xét nghiệm có BN suy chức thận, có BN dẫn lưu thận cấp cứu trước Thực tán sỏi thận ngược dòng NSƠM Đặt thơng JJ trước mổ - tuần thực 64/69 BN (92,8%) Đặt ống nòng NQ: 63/69 BN đạt tỷ lệ 91,3%, có TH đặt Sheath lên 1/2 NQ hẹp gấp đoạn tiếp tục đặt NSÔM qua NQ lên bể thận để tán sỏi Không đặt ống nòng NQ: 6/69 BN chiếm tỷ lệ 8,7%, TH đặt trực tiếp NSƠM lên ĐBT 216 Sử dụng NSÔM tiếp cận tán sỏi thận thành công 63/69 BN đạt tỷ lệ 91,3% Tỷ lệ thất bại NSÔM chuyển phương pháp điều trị khác 6/69 BN chiếm 8,7% bao gồm: TH hẹp, gấp khúc NQ không đặt Sheath NSÔM trực tiếp lên BT, định đặt JJ chuyển TSNCT sỏi nhỏ đài TH đặt sheath NSƠM gấp góc BT - NQ không qua TH sỏi > 1,5cm đài thận dài, cổ đài nhỏ NSÔM khơng tiếp cận nên chuyển TSQD Diễn biến mổ Thời gian mổ trung bình: 58,31 ± 23,16 phút (từ 25 - 120 phút) Khơng có tai biến, khơng có tổn thương BT NQ Chỉ có TH thời gian tán sỏi kéo dài sỏi to nhiều viên nên gây chảy máu mức độ vừa từ niêm mạc đài bể thận, không thay đổi huyết động diễn biến sau mổ ổn định Diễn biến sau mổ Khơng có biến chứng chảy máu hay nhiễm khuẩn tiết niệu, có BN sốt nhẹ điều trị ổn định viện phân loại Clavien Dindo độ chiếm 9,5% Giảm đau sau mổ dùng ngày Rút thông niệu đạo sau - ngày Thời gian nằm viện TB: 2,14 ± 1,57 ngày (2 - ngày) Kiểm tra Xquang sớm ngày - sau mổ có 55/63 BN hết sỏi, tỷ lệ sỏi sớm đạt 87,3% Theo dõi sau mổ tất 63 BN tán sỏi NSƠM thành cơng khám lại sau - tuần biểu đau, sốt chụp Xquang kiểm tra có 57/63 BN sỏi (khơng sỏi nhỏ < 3mm) đạt tỷ lệ 90,5% Tất BN rút ống thơng JJ mảnh sỏi lại - 4mm Không BN cần phải can thiệp thêm Không gặp biến chứng đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, theo dõi sau rút JJ có trường hợp tắc nghẽn NQ mảnh sỏi di chuyển BÀNLUẬN Hiện nay, điều trị sỏi thận có nhiều phát triển vượt bậc, ứng dụng kỹ thuật can thiệp Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học xâm lấn tán sỏi qua da nội soi ngược dòng ống mềm cho phép điều trị triệt để loại sỏi thận nên thay gần hoàn toàn định PT mở Thực tế việc thu nhỏ kích thước đường hầm tán sỏi qua da giảm biến chứng chảy máu tổn thương nhu mô thận mà đảm bảo tán hết sỏi thận lớn 3cm Tuy nhiên, sỏi nhỏ nằm đài thận thận khơng giãn định hiệu tán sỏi ngược dòng nội soi ống mềm Đây phương pháp can thiệp thận xâm lấn nhất, đảm bảo tính an tồn hiệu cao Hiệu điều trị phụ thuộc nhiều vào đặc điểm sỏi, hình thái giải phẫu ĐBT - NQ kỹ thuật sử dụng nội soi ống mềm cắt thận đối bên thận mổ cũ teo chức nhằm hạn chế tối đa nguy PT mở kể TSQD thận Tán sỏi NSƠM áp dụng hiệu cho sỏi thận tái phát, có tiền sử mổ cũ vùng sườn thắt lưng can thiệp qua nội soi ngược dòng nên khơng bị hạn chế xơ dính sau phúc mạc mổ cũ Nghiên cứu có BN mổ cũ bên chiếm tỷ lệ 8,7% Chỉ định tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống mềm Chỉ định NSƠM kích thước sỏi NC từ 0,8 - 2,5cm Đối với sỏi thận 3cm định phù hợp TSQD hiệu Mặc dù có số tác giả định tán sỏi NSƠM sỏi lớn - 4cm Tuy nhiên, vấn đề tồn NSƠM tán vỡ sỏi thận lớn đào thải sỏi hạn chế so với TSQD(3, 8) Trong nghiên cứu chúng tôi, định tán sỏi đài bể thận cao chiếm 30,4% Phần lớn sỏi bể thận kèm sỏi đài với số lượng - viên Sỏi đài thận không gây giãn giãn nhẹ ĐBT độ I sỏi bể thận thường gây giãn ĐBT độ II III Đặc điểm thực tế liên quan tới kỹ thuật tiếp cận đài thận khó hơn, kéo dài thời gian tán sỏi tỷ lệ sót sỏi tăng lên sỏi nhỏ, di chuyển vào nhiều vị trí đài thận nhỏ riêng biệt khó tiếp cận Sỏi đài thận định phù hợp cho NSÔM chiếm tỷ lệ 26,7% Hiện nay, định TSNS ngược dòng mở rộng cho sỏi NQ sỏi BT nguy sỏi di chuyển vào thận tán sỏi cao, định NSƠM tối ưu thực có NSƠM đặt JJ định sau Những trường hợp sỏi đài thận sót lại sau mổ mở, sau TSQD nhiều viên khó can thiệp lại định hiệu NSÔM Đa số vị trí sỏi đài thận vị trí sỏi khó tiếp cận khó đào thải hết sau tán sỏi NSÔM Tán sỏi thận NSƠM định cho TH sỏi bể thận đơn sỏi đài bể thận thận chiếm tỷ lệ 8,7% gồm BN Chuyên Đề Thận – Niệu NSÔM định thực sau TSNS NQ cho TH sỏi ĐBT kèm sỏi NQ bên TH sỏi NQ đối bên Nghiên cứu có TH sỏi ĐBT bên định can thiệp gồm TH tán sỏi NSÔM bên TSQD bên đối diện nhằm giảm thiểu sang chấn cho BN Điều trị nhiễn khuẩn tiết niệu trước mổ thực BN cấy có vi khuẩn cần thiết trước định NSÔM nhằm giảm thiểu tối đa biến chứng sau mổ Vai trò đặt ống thơng JJ NQ trước mổ Yếu tố định đến tán sỏi thành công đặt ống nòng NQ lên bể thận Đặt thơng JJ trước mổ - tuần thực 64/69 BN (92,8%) TH lại có sỏi NQ bên TSNS nên khơng đặt JJ trước mổ, TH NQ sỏi giãn nên đặt sheath NSƠM thuận lợi Mục đích đặt JJ trước mổ để nội soi niệu quản đến bể thận trước đánh giá hình thái giải phẫu toàn đường niệu quản từ lỗ niệu quản đổ vào BQ lên đến bể thận phát vị trí hẹp lòng gấp khúc bất thường Đặc điểm đánh giá phim chụp cắt lớp đa dãy dựng hình trước mổ Đường kính lòng NQ khoảng - 4mm tương đương với đường kính ống nòng NQ 12Fr Vì 217 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 vậy, nội soi NQ đặt JJ trước nong làm thẳng, giãn rộng NQ để sau - tuần đặt ống nòng NQ thuận lợi Nguy tổn thương thành NQ đặt ống nòng NQ tăng gấp lần không đặt thông JJ trước mổ(9) Chúng tơi thực đặt ống nòng NQ trực tiếp không sử dụng C-Arm chụp NQ - BT ngược dòng mổ nên đánh giá hình thái giải phẫu bên hệ tiết niệu qua hình ảnh chụp cắt lớp đa dãy nội soi NQ đặt JJ trước mổ Nội soi NQ trước mổ phát trường hợp hẹp NQ lòng chèn ép từ ngồi, qua can thiệp làm rộng loại khỏi định can thiệp ống mềm Khả thực kỹ thuật tán sỏi thận ngược dòng nội soi ống mềm Đặt ống nòng niệu quản (Ureteral access sheath) thực 63/69 BN đạt tỷ lệ 91,3%, có TH đặt Sheath lên nửa NQ hẹp gấp đoạn trên, tiếp tục đặt NSÔM lên bể thận để tán sỏi, trường hợp khó khăn Khơng đặt Sheath gặp 6/69 TH chiếm tỷ lệ 8,7%, TH dùng NSÔM soi đặt trực tiếp lên ĐBT BN nữ, nhiên thao tác khó khăn TH không đặt trực tiếp BN nam phải đặt NSƠM qua đoạn niệu đạo dài trước đặt qua lỗ NQ Các nghiên cứu khác cho thấy đặt NSƠM trực tiếp kỹ thuật khó đạt tỷ lệ thành công 41,2%(1,9) Sử dụng NSƠM tiếp cận tán sỏi thận thành cơng: 63/69 TH đạt tỷ lệ 91,3% Nếu sỏi nằm bể thận việc đặt NSƠM tán sỏi khơng gặp khó khăn Nếu sỏi có kích thước lớn mà đài bể thận không giãn ứ nước độ I thuận lợi tìm tán sỏi Đặt NSƠM vào thận dễ khơng có nghĩa tán sỏi thuận lợi theo Thận giãn to ứ nước độ II, III gây khó tán sỏi nhỏ sỏi di chuyển đài thận, kéo dài thời gian mổ, nguy sót sỏi cao Tỷ lệ thất bại NSÔM chuyển phương 218 pháp điều trị khác 6/69 BN chiếm 8,7% bao gồm: TH hẹp, gấp khúc NQ đặt JJ trước mổ khơng đặt Sheath NSƠM trực tiếp lên BT, định đặt JJ chuyển TSNCT sỏi nhỏ đài dưới; TH đặt sheath NSÔM gấp góc BT - NQ khơng qua sỏi > 1,5cm đài thận dài, cổ đài nhỏ NSƠM khơng tiếp cận nên chuyển TSQD Nghiên cứu có thời gian mổ TB: 58,31 ± 23,16 (25 - 120 phút) Trong đó, thời gian tán sỏi dài nhóm có sỏi to nhiều sỏi đài Chúng không chủ trương tán sỏi lâu 90 phút tăng nguy chảy máu, thấm dịch sau phúc mạc ổ bụng đặc biệt tăng nguy sốc nhiễm trùng giải phóng vi khuẩn từ dịch thận vào máu Thời gian tán sỏi phụ thuộc vào nhiều yếu tố kinh nghiệm, loại sỏi to, cứng, sỏi đài nhiều sỏi nằm đài riêng biệt phải tìm sỏi lâu dễ sót sỏi Độ giãn thận lớn sỏi dễ di chuyển nên khó tán vỡ kéo dài thời gian mổ Đối với sỏi lớn điều chỉnh tăng công suất tán sỏi, giảm tần số tán để tán vỡ sỏi làm nhiều mảnh dùng rọ Nitinol lấy nhằm rút ngắn thời gian mổ Khả tán vỡ sỏi thận nhanh qua NSÔM khó phụ thuộc vào đường kính dây tán Laser nhỏ 200µm nên sử dụng mức lượng Laser tối đa - 1,2 J Trong trình tán, sỏi thường khơng cố định vị trí thận di chuyển theo nhịp thở nên đầu dây tán cần phải linh hoạt để tiếp xúc tối đa với sỏi đạt hiệu tan sỏi Có cách thức thực tán sỏi cố định vị trí đầu dây tán di chuyển đầu NSƠM cố định đầu NSÔM di chuyển đầu dây tán Laser theo vị trí sỏi Lựa chọn kỹ thuật tùy theo tình cụ thể thói quen phẫu thuật viên Trong trình tán sỏi, để thận cố định tương đối chúng tơi phối hợp với bác sĩ gây mê cho BN ngừng thở cách quãng lần - phút giảm áp lực thơng khí tối đa để thực tán sỏi nhanh, rút ngắn thời gian mổ Một Chuyên Đề Thận – Niệu Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học vấn đề cần quan tâm sỏi khó đào thải hết sau tán mảnh sỏi tán vỡ di chuyển bơm rửa nước vào qua kênh làm việc NSOM nước qua sheath 12Fr nhỏ nên tăng cao áp lực bơm Vì vậy, cần lựa chọn phương thức tán vỡ vụn sỏi với mức lượng Laser thấp 0,6 - 0,8 J tần số tán sỏi cao 20 - 22 lần/giây để bơm rửa thể tự đào thải tán vỡ sỏi thành mảnh với mức lượng 1.0 - 1.2 J tần số tán sỏi thấp 16 - 18 lần/giây để dùng rọ Nitinol lấy Thực tế cho thấy sử dụng rọ lấy sỏi Nitinol có C - Arm kiểm tra, định vị sỏi mổ đóng vai trò quan trọng làm tăng hiệu tán sỏi tỷ lệ sỏi Để tăng hiệu tán sỏi đài bể thận, sử dụng ống soi bán cứng ban đầu tiếp cận tán sỏi tối đa sỏi bể thận trước sau sử dụng NSƠM tán sỏi thận Theo dõi sau mổ Diễn biến mổ Thời gian nằm viện TB: 2,14 ± 1,57 ngày (2 - ngày) tương đương nghiên cứu khác Tai biến chảy máu mổ cần tránh phẫu trường NSOM nhỏ, áp lực nước bơm rửa thấp nên chảy máu làm mờ phẫu trường thấy rõ sỏi để tán Nguyên nhân chảy máu can thiệp chủ yếu tổn thương niêm mạc thành NQ - BT đặt sheath NSÔM Thao tác đặt sheath vào NQ lên BT cần nhẹ nhàng trượt đồng trục dây dẫn, vướng chặt lựa dừng lại để đặt NSÔM lên tiếp tránh đẩy mạnh gây tổn thương rách niêm mạc chảy máu Chúng không gặp tổn thương NQ - BT, có BN chảy máu mổ mức độ vừa từ diện niêm mạc ĐBT tán sỏi to nhiều viên thời gian kéo dài Diễn biến sau mổ ổn định, không BN có rối loạn huyết động khơng cần truyền máu sau mổ Sau kết thúc tán sỏi, đặt lại ống thông JJ - 7Fr NQ - BT cần thiết khuyến cáo thực để đảm bảo an toàn theo dõi BN có nguy chảy máu sau mổ Ống thơng niệu đào rút sau - ngày Thực tế cho thấy nguy chảy máu sau mổ thấp nên nên rút sớm Chuyên Đề Thận – Niệu Không gặp biến chứng chảy máu nhiễm trùng, có BN sốt nhẹ sau mổ điều trị ổn định theo phân loại biến chứng Clavien Dindo độ chiếm 9,5% Tỷ lệ sốt sau tán sỏi NSÔM nghiên cứu tương đương nghiên cứu khác nước gặp từ 2,8 - 32,1% nhiễm khuẩn trước mổ, rối loạn chức BQ áp lực nước thận cao mổ Tuy nhiên trường hợp tiến triển đến sốc nhiễm trùng(2) Xét nghiệm cấy nước tiểu điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trước mổ thực thường quy giảm thiểu biến chứng sau mổ Chúng gặp BN cấy nước tiểu trước mổ có vi khuẩn điều trị tích cực nên diễn biến sau mổ thuận lợi không gặp biến chứng nặng Tỷ lệ sỏi sau tán sỏi thận ngược dòng NSƠM báo cáo từ 70% đến 93% trênh lệch lớn tác giả không đồng tiêu lựa chọn sỏi để thực NSÔM khác hệ thống phương tiện, trang thiết bị Chúng kiểm tra Xquang sớm ngày – sau mổ có 55/63 TH tán sỏi NSƠM thành cơng sỏi ĐBT sau tán đạt tỷ lệ 87,3% Tỷ lệ sỏi thận - 4mm sau tán sỏi NSÔM 8/63 TH chiếm 12,7% nguyên nhân: Nhiều vị trí sỏi đài nhỏ thận khó tiếp cận hết được, sau tán sỏi thể mảnh sỏi di chuyển vào đài thận nhỏ sỏi đài thận độc lập sót sau tán sỏi thận qua da; sỏi kích thước lớn 2,5cm tán vỡ sỏi đào thải sỏi kém; thận ứ nước giãn rộng ĐBT độ III nên mảnh sỏi di chuyển khó lấy hết sau tán Theo dõi sau mổ tất 63 BN tán sỏi NSƠM thành cơng khám lại sau - tuần khơng có biểu đau, sốt chụp Xquang kiểm tra có 57/63 BN sỏi (khơng 219 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 sỏi nhỏ < 3mm) đạt tỷ lệ 90,5% Kết thu tương đương nghiên cứu khác nước đạt từ 74,4% đến 96,7% (1,4,7) Tất BN rút ống thơng JJ mảnh sỏi lại - 4mm Không BN cần can thiệp thêm Không gặp biến chứng đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu hướng can thiệp xâm lấn tối thiểu Tán sỏi thận nội soi ống mềm đóng vai trò định thay cho can thiệp khác chiến lược điều trị sỏi đài bể thận Đây lựa chọn điều trị sỏi thận hồn tồn thực thường quy nước với điều kiện trang thiết bị chuyên dụng Trong số BN sỏi sau rút ống thơng JJ có TH mảnh sỏi tán vỡ di chuyển xuống NQ gây đau quặn thận điều trị nội khoa ổn định BN tiểu sỏi Những trường hợp lại điều trị nội theo dõi khơng cần can thiệp thêm TÀI LIỆU THAM KHẢO Nội soi ống mềm trang thiết bị đại, đắt tiền dễ hỏng hóc Để hạn chế hỏng máy NSƠM, cần phải lưu ý số điểm: Ln kiểm tra dây tán Laser trước tán sỏi để phát gập, đứt, rách vỏ bảo vệ gây thoát Laser làm hỏng ống soi; đưa dây tán Laser vào kênh làm việc trước uốn cong đầu NSÔM để vào đài thận tìm sỏi; hạn chế gấp góc NSƠM lâu; tiếp cận sỏi vị trí khó tán cần gập góc tối đa đầu NSƠM đài nhỏ, dài nên cố gắng dùng rọ di chuyển sỏi từ đài thận vị trí dễ tiếp cận để tán sỏi bể thận đài trước tiến hành tán sỏi KẾT LUẬN Tán sỏi đài bể thận Holmium Laser thực qua nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm phương pháp điều trị mới, an tồn xâm lấn Ứng dụng bước đầu tán sỏi thận đạt hiệu sỏi cao 90,5% sau tháng khơng có biến chứng mổ giảm thiểu diễn biến sau mổ phù hợp với xu 220 Elbir F, Basibuyuk I, Topaktas R (2015), Flexible ureterorenoscopy results: Analysis of 279 cases, Turkish Journal of Urology, 41(3): 113 - 118 Fan S, Gong B, Hao Z (2015), Risk factors of infectious complications following flexible ureteroscope with a Holmium Laser: A retrospective study, International Journal of Clinical and Experimental Medicine, 8(7): 11252 - 11259 Grasso M, Conlin M, Bagley D (1998), Retrograde ureteropyeloscopic treatment of 2cm or greater upper urinary tract and minor staghorn calculi, The Journal of Urology, 160: 346 - 351 Miernik A, Wilhelm K, Ardelt PU (2012), Standardized Flexible Ureteroscopic Technique to Improve Stone, Urology, 80 (6): 1198 - 1202 Phạm Ngọc Hùng, Lê Đình Khánh (2017) Nghiên cứu ứng dụng nội soi mềm niệu quản ngược dòng tán sỏi đài thận Laser Holmium, Y học Việt Nam, tập 452, số1/2017: - 11 Phan Trường Bảo (2016), Đánh giá vai trò nội soi mềm điều trị sỏi thận, Luận văn Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Resorlu B, Oguz U, Resolu EB (2012), The impact of pelvicaliceal anatomy on the success of retrograde intrarenal surgery in patients with lower pole renal stones, Urology, 79 (1): 61 - 66 Resorlu B, Unsal A, Tepeler A, Atis G, Tokatli Z, Oztuna D (2012) Comparison of retrograde intrarenal surgery and minipercutaneous nephrolithotomy in children with moderate-size kidney stones: Results of multi-institutional analysis.Urology, 80: 519 - 523 Traxer O, Thomas A (2013), Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery, The Journal of Urology, 189: 580 - 584 Ngày nhận báo: 10/05/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 01/06/2018 Ngày báo đăng: 20/07/2018 Chuyên Đề Thận – Niệu ... ngược dòng ống mềm điều trị sỏi thận Chỉ định tán sỏi thận nội soi ngược dòng ống xu hướng tương lai để giải mềm gồm: tích cực, sớm, triệt để bệnh lý giúp bảo tồn Sỏi đài thận, sỏi bể thận kích... nội soi ngược dòng ống mềm từ thực tán sỏi nội soi niệu quản ngược tháng 12/2016 đến 3/2018 khoa Tiết niệu bệnh dòng ống bán cứng Sự phát triển nội viện Việt Đức bệnh viện Đại học Y Hà Nội soi ngược. .. bể thận Holmium Laser thực qua nội soi niệu quản ngược dòng ống mềm phương pháp điều trị mới, an toàn xâm lấn Ứng dụng bước đầu tán sỏi thận đạt hiệu sỏi cao 90,5% sau tháng khơng có biến chứng