Cường aldosterone nguyên phát (CANP) là nguyên nhân thường gặp của tăng huyết áp do nguyên nhân nội tiết. Việc chẩn đoán cường aldosterone nguyên phát đã có nhiều tiến bộ được áp dụng trong thực hành ở nước ta trong những năm gần đây. Bài viết đánh giá đặc điểm rối loạn nội tiết của các bệnh nhân CANP do u thượng thận đã được phẫu thuật.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM RỐI LOẠN NỘI TIẾT CỦA CÁC TRƯỜNG HỢP U THƯỢNG THẬN TIẾT ALDOSTERONE ĐÃ PHẪU THUẬT Trần Quang Nam*, Nguyễn Thị Bội Ngọc**, Nguyễn Thy Khuê* TÓM TẮT Mở đầu: Cường aldosterone nguyên phát (CANP) nguyên nhân thường gặp tăng huyết áp nguyên nhân nội tiết Việc chẩn đốn cường aldosterone ngun phát có nhiều tiến áp dụng thực hành nước ta năm gần Mục tiêu: Đánh giá đặc điểm rối loạn nội tiết bệnh nhân CANP u thượng thận phẫu thuật Phương pháp: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca Đối tượng: Bệnh nhân có u tuyến thượng thận tiết aldosterone phẫu thuật cắt u bệnh viện Nhân dân 115 bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2014 Kết Quả: Có 57 bệnh nhân CANP u thượng thận nhận vào nghiên cứu, có 44/57 (77,2%) nữ Tuổi trung vị 42 (34-50) năm Tất bệnh nhân khảo sát CANP có tăng huyết áp hạ kali máu Thời gian trung vị có tăng huyết áp trước (1-8) năm Nồng độ kali trung vị 2,28 (2,0 – 2,8) mmol/L Trung vị Aldosterone huyết tương nhóm bệnh nhân nghiên cứu 34 (28,5 – 47,3) ng/dL Trung vị nồng độ renin huyết tương 3,9 (1,1 – 11,1) ng/L Trung vị tỉ số aldosteron huyết tương/nồng độ renin huyết tương 8,4 (3,8 – 31,3) Đa số bệnh nhân có u thượng thận trái 32/57 (56,1%) Trung vị kích thước u thượng thận 18 (16 – 23,5) mm Ghi nhận trường hợp chẩn đoán tăng sản thượng thận giải phẫu bệnh sau phẫu thuật, nguyên nhân tăng sản thượng thận bên gây CANP Kết luận: Bệnh nhân có tăng huyết áp hạ kali máu dấu hiệu để tầm sốt chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát nghiên cứu Trong thực hành lâm sàng Việt Nam, bệnh nhân tăng huyết áp không hạ Kali thường không đo aldosterone renin huyết tương có định tầm sốt theo khuyến cáo Do cần có kế hoạch phát triển xét nghiệm đo tỉ số aldosteron huyết tương/nồng độ renin huyết tương tầm soát chẩn đoán CANP cho bệnh nhân có định theo khuyến cáo hiệp hội nội tiết Từ khóa: cường aldosterone nguyên phát, tăng huyết áp, nồng độ aldosterone huyết tương, nồng độ renin huyết tương ABSTRACT ENDOCRINE DISORDERS IN PATIENTS WITH ADRENAL TUMORS UNDERWENT SURGERY Tran Quang Nam, Nguyen Thi Boi Ngoc, Nguyen Thy Khue * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: 73– 78 Background: Primary aldosterone’s is common cause of endocrine hypertension There has been progress in management of primary aldosteronism * Bộ Môn Nội Tiết, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh ** Bệnh viện Nhân dân 115, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Trần Quang Nam ĐT: 0908386382 Email: tranqnam@yahoo.com Nội Tiết 73 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Objectives: To assess hormonal dysfunctions in patients with adrenal tumors having surgery Method: Retrospective case series report Participants: A retrospective review of patients with primary aldosteronism due to adrenal tumors These patients underwent adrenalectomy in tertiary hospitals (medical university hospital and People’s hospital 115) from January 2010 to December 2014 Results: There were 57 patients who had aldosterone-producing adenoma [44 of 57 patients (77.2%) were female] Median age was 42 (34-50) years of age Hypertension and hypokalemia was the main reasons for evaluation of primary aldosteronism in majority of patients Median of hypertension duration in history was (1-8) years Median plasma potassium was 2.28 (2.0 – 2.8) mmol/L Median plasma aldosterone was 34 (28.5 – 47.3) ng/dL Median plasma renin was 3.9 (1.1 – 11.1) ng/L Median plasma aldosterone concentration to plasma renin concentration ratio was 8.4 (3.8 – 31.3) Median adrenal tumor size was 18 mm (from 16 to 23.5 mm) Four cases were postoperatively diagnosed to have unilateral adrenal hyperplasia in pathology Conclusion: Hypertension and hypokalemia was the key manifestations for screening of primary aldosteronism in this study Plasma aldosterone concentration to plasma renin concentration ratio should be measured in all patients who have indications of screening for primary aldosteronism regardless of hypokalemia Key words: primary aldosteronism, hypertension, plasma aldosterone concentration, plasma renin concentration hạ kali máu 2/3 số bệnh nhân có kali máu ĐẶT VẤN ĐỀ bình thường Do dựa vào hạ kali Cường aldosterone nguyên phát để chẩn đốn bị bỏ sót nhiều trường hợp ngun nhân thường gặp tăng huyết áp CANP kali máu bình thường(1) Theo khuyến nguyên nhân nội tiết, vỏ thượng thận cáo hiệp hội nội tiết, tỉ số tăng tiết tự chủ mức aldosterone Tần aldosterone huyết tương/ hoạt tính renin suất CANP dân số bệnh nhân tăng huyết tương sử dụng làm xét nghiệm huyết áp thay đổi theo tùy nghiên cứu tầm soát CANP Nồng độ renin huyết tương ngưỡng chẩn đoán, dao động từ 2% đến chấp nhận dùng thay cho 15%(2,3,6) Đặc điểm lâm sàng có tăng huyết hoạt tính renin Tỉ số aldosterone huyết áp, hạ kali máu tổn thương tương(ng/dL)/ nồng độ renin huyết (ng/L) quan (xuất huyết não, nhồi máu não, nhồi (ARR) dùng tầm soát với ngưỡng giá trị > máu tim, loạn nhịp)(5) Cường aldosteron 3,8 tới 7,7(1) Trong năm gần đây, nguyên phát thường adenom vỏ thượng Việt Nam tỉ số aldosterone huyết tương/ thận tiết aldosterone (Aldosteronenồng độ renin huyết tương dùng producing adenoma: APA) tăng sản vơ phổ biến chẩn đốn CANP Trong bên thượng thận (idiopathic nghiên cứu này, chúng tơi hồi cứu đánh giá hyperaldosteronism: IHA) Ngồi ra, đặc điểm rối loạn nội tiết bệnh nhân gặp nguyên nhân tăng sản tuyến vỏ có CANP phẫu thuật nhằm rút kinh thượng thận bên (unilateral adrenal nghiệm thực hành lâm sàng hyperplasia), glucocoticoid-remediable ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU aldosteronism ung thư tuyến vỏ thượng thận (adrenal carcinoma) Các nghiên cứu Đây nghiên cứu hồi cứu hàng loạt ca bệnh nhân CANP cho thấy có – 37% có có u tuyến thượng thận tiết aldosterone 74 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 phẫu thuật cắt u thực bệnh viện Nhân dân 115 bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 01 năm 2010 đến tháng 12 năm 2014 Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh (1) Bệnh nhân chẩn đoán u tuyến thượng thận tiết aldosterone phẫu thuật cắt u, (2) Có kết giải phẫu bệnh u vỏ tuyến thượng thận tăng sản tuyến thượng thận Tiêu chuẩn loại trừ (1) Chẩn đoán trước mổ u tuyến thượng thận tiết aldosterone khơng phẫu thuật lý do: bệnh nhân từ chối phẫu thuật, có nhiều bệnh lý nặng kèm thực phẫu thuật được, định phẫu thuật (2) Giải phẫu bệnh khối u sau mổ tổn thương mô tuyến thượng thận (3) Hồ sơ không đủ liệu để phân tích Phương pháp thu thập số liệu Thông qua hệ thống quản lý hồ sơ bệnh án bệnh viện xác định danh sách bệnh nhân có u thượng thận Số liệu bệnh nhân thu thập từ bệnh án có chẩn đốn u tuyến thượng thận phẫu thuật cắt u Các bệnh nhân thu thập số liệu sau: tuổi, giới tính, hồn cảnh phát hiện, triệu chứng, tiền bệnh lý; Các dấu hiệu lâm sàng: tăng huyết áp (THA), yếu liệt cơ; Xét nghiệm sinh hóa: kali máu, dự trữ kiềm máu, đo nồng độ aldosterone huyết tương, nồng độ renin huyết tương, nghiệm pháp ức chế aldosteron tải truyền NaCl 0,9% 2000ml truyền tĩnh mạch giờ; Kết hình ảnh học: chụp cắt lớp điện tốn (computerized tomography: CT), chụp cộng hưởng từ (Magnetic resonance imaging: MRI) tuyến thượng thận; Chẩn đoán trước mổ; hội chẩn với chuyên khoa nội tiết trước phẫu thuật, diễn tiến phẫu Nội Tiết Nghiên cứu Y học thuật, phương pháp phẫu thuật; kết giải phẫu bệnh Xác định chẩn đoán nghiên cứu Chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát Chẩn đoán cường aldosteron nguyên phát bệnh nhân có đặc điểm sau: (1) tăng huyết áp kali máu giảm; (2) nồng độ aldosteron máu > 15 ng/dL, renin giới hạn tham chiếu thấp hơn; (3) Aldosterone huyết tương > 10 ng/dL sau nghiệm pháp ức chế tải NaCL Chẩn đoán bướu thượng thận tiết aldosteron (hội chứng Conn) Khi thỏa đặc điểm: (1) Đã chẩn đoán xác định cường aldosteron nguyên phát; (2) Chụp CT thượng thận có u thượng thận bên, thượng thận đối bên bình thường; (3) Giải phẫu bệnh bướu vỏ thượng thận tăng sản thượng thận 3) Sau cắt bướu kali máu bình thường mà khơng uống bù kali - Xác định kích thước bướu thượng thận dựa vào kết chụp CT chụp MRI tuyến thượng thận đường kính lớn bướu tính mm Nồng độ Aldosterone huyết tương nồng độ renin huyết tương lấy mẫu thời điểm định lượng phương pháp ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay) Ở Bệnh viện Nhân dân 115 Bệnh viện Đại học Y Dược, xét nghiệm gửi đo trung tâm Y khoa MEDIC, 254 Hòa Hảo, quận 10, TP Hồ Chí Minh Giá trị tham chiếu nồng độ Aldosterone huyết tương là: 1,3 – 31,5 ng/dL (tư nằm) 2,5 – 31,5 ng/dL (tư đứng) nồng độ renin huyết tương là: 4,631,9 ng/L (tư nằm) 7,5 – 42,3 ng/L (tư đứng) Nghiên cứu thực sau đề cương nghiên cứu thông qua hội đồng 75 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học y đức Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh Bệnh viện Nhân dân 115 không ức chế 10 ng/dL sau Xử lý thống kê Bảng 2: Kết xét nghiệm nồng độ aldosterone, renin huyết tương nghiệm pháp ức chế tải NaCl Số liệu xử lý phần mềm thống kê SPSS 16.0 Các biến số liên tục trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn có phân phối bình thường, trung vị có phân phối khơng bình thường Các biến số rời trình bày dạng tỷ lệ phần trăm KẾT QUẢ Trong thời gian năm có 57 trường hợp CANP phẫu thuật thu thập Đa số nữ chiếm 77,2% Tỉ lệ tăng huyết áp 98,2% Hầu hết tất bệnh nhân có tăng huyết áp hạ kali máu Số người bị yếu chi ghi nhận có 52,6% bệnh nhân (bảng 1) Bảng Đặc điểm bệnh nhân u tuyến thượng thận tiết aldosterone Đặc điểm lâm sàng (N=57) Giới tính nữ, n (%) Tuổi, năm Tăng huyết áp, n(%) Thời gian tăng huyết áp, năm Yếu chi hạ kali máu, n (%) Kali máu* , mmol/L Dự trữ kiềm** (mmol/L) (n=11) ¥ Kết 44 (77,2) ¥ 42 (34 – 50) 56 (98,2) ¥ (1 – 8) 30 (52,6) ¥ 2,28 (2,0 – 2,8) ¥ 29,2 (22,4 – 31,5) trình bày trung vị (khoảng tứ vị) * 55 ca có kết kali máu, **Có 11 ca đo dự trữ kiềm Các bệnh nhân nghiên cứu có nghiệm pháp (bảng 2) Xét nghiệm Kết Aldosterone huyết tương (ng/dL) 34 (28,5 – (n=48) 47,3) Aldosterone > 15 ng/dL (n =48) 46 (80,7%) Renin huyết tương (pg/L) (n=42) 3,9 (1,1 – 11,1) Tỷ số aldosterone / renin (n=42) 8,4 (3,8 – 31,3) Tỷ số aldosterone / renin > 3,8 (n=42) 32 (56,1%) Nồng độ adosterone sau nghiệm pháp 33,5 ức chế truyền muối NaCL 0,9% (27,1 – 39,2) (ng/dL) (n=41) Nồng độ aldosterone > 10 ng/dL sau 40 (97,6%) nghiệm pháp ức chế tải NaCL £ Trung vị (khoảng tứ vị) U thượng thận bên trái chiếm đa số dân số nghiên cứu (56,1%) Trước phẫu thuật cắt u thượng thận, tất bệnh nhân hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa nội tiết để đánh giá điều trị phối hợp Có bệnh nhân có giải phẫu bệnh tăng sản thượng thận Những trường hợp trước phẫu thuật, kali máu thấp từ – 3,15 mmol/L, tất bệnh nhân sau phẫu thuật kali trở bình thường Tỉ số aldosterone/renin bệnh nhân 3,4; 11,4; 30,8 52,5 Kích thước u thượng thận dao động từ 12mm tới nồng độ renin giới hạn tham chiếu 37 mm (bảng 3) nhỏ giới hạn tham chiếu Tỉ số Bảng Vị trí giải phẫu bệnh u tuyến thượng thận tiết aldosterone nồng độ aldosterone/nồng độ renin huyết Đặc điểm (n = 57) Bên phải, n (%) Vị trí u thượng thận Bên trái, n (%) Kích thước u (mm) U vỏ tuyến thượng thận, n (%) Tăng sản thượng thận, n (%) tương trung vị 8,4 Đa số bệnh nhân có tỉ số lớn 3,8 ngưỡng dùng để tầm soát CANP khuyến cáo sử dụng xét nghiệm nồng độ renin Tất bệnh nhân thực nghiệm pháp ức chế tải muối NaCl có aldosterone 76 £ Kết 25 (43,9) 32 (56,1) £ 18 (16 – 23,5) 53 (93) (7) Trung vị (khoảng tứ vị) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu 57 trường hợp u tuyến thượng thận tiết aldosterone phẫu thuật có tuổi trung vị 44 năm, đa số nữ 77,2% Trong nghiên cứu này, tăng huyết áp, hạ kali máu dấu hiệu lâm sàng để định hướng bác sĩ tìm chẩn đốn CANP Tuy nhiên theo nghiên cứu gần dùng tỉ số aldosterone/renin để tầm soát cho thấy có 9-37% bệnh nhân có hạ kali máu(4) Như vậy, tăng huyết áp với kali máu bình thường biểu thường thấy bệnh nhân cường aldostetone nguyên phát Như vậy, dấu hiệu hạ kali có độ nhạy độ đặc hiệu thấp chẩn đoán CANP Tất bệnh nhân nghiên cứu đo tỉ số aldosterone/renin huyết tương để tầm sốt chẩn đốn có định Trong thực hành Việt Nam, cải thiện đáng kể xử trí trường hợp nghi nghờ có CANP Nghiên cứu u thượng thận tiết aldosterone trước báo cáo năm 2006 lúc có bệnh nhân đo tỉ số aldosterone/renin huyết tương Vào thời điểm lúc chẩn đốn hồn tồn dựa vào bệnh nhân có tăng huyết áp kèm hạ kali máu, sau cho chụp CT tuyến thượng thận phát u thượng thận bên để xác định chẩn đoán CANP(8) Mặc dù nghiên cứu tất trường hợp u thượng thận có tăng tiết aldosterone áp dụng tỉ số aldosterone/renin huyết tương để chẩn đoán trước phẫu thuật, thực tế tỉ số chưa dùng theo khuyến cáo để tầm sốt CANP cho trường hợp có định theo khuyến cáo kali máu bình thường (ví dụ: tăng huyết áp nặng, tăng huyết áp kháng trị)(5) Chính lý đó, chúng tơi chưa xác định trường hợp có CANP với kali máu bình thường Ngưỡng tỉ số nồng độ Nội Tiết Nghiên cứu Y học aldosterone/nồng độ renin huyết tương dùng để tầm soát CANP chưa xác định cho thực hành nước ta, tương lai cần có nghiên cứu để xác định ngưỡng để phát tốt CANP Kích thước trung vị u thượng thận tiết aldosterone nghiên cứu 18 mm, tương tự với nghiên cứu hồi cứu CANP trước báo cáo 20,3 mm(8) Kết phù hợp với nghiên cứu nước ngồi đường kính trung bình u tiết aldosterone khoảng 1.6 cm đến 1.8 cm(7,10) Rất thú vị sau phẫu thuật kết giải phẫu bệnh cho thấy có trường hợp tăng sản thượng thận Những bệnh nhân trước phẫu thuật có bệnh cảnh điển hình tăng huyết áp hạ kali máu kết CT thượng thận kích thước u thượng thận to rõ rệt Hơn sau phẫu thuật huyết áp kali máu trở bình thường Như vậy, có lẽ trường hợp tăng sản thượng thận bên (unilateral adrenal hyperplasia) gây tăng tiết aldosterone, sau phẫu thuật bệnh nhân có hội cải thiện huyết áp kali máu Cần phân biệt với trường hợp tăng sản thượng thận bên tăng tiết aldosterone khơng có định phẫu thuật mà dùng thuốc điều trị nội khoa(1) Tăng sản thượng thận bên nguyên nhân gặp Theo tác giả Young cho thấy nguyên nhân gây CANP, tăng sản thượng thận bên chiếm 2%, adenone vỏ thượng thận tiết aldosterone bên chiếm 35%, đa số tăng sản thượng thận bên chiếm 60%(9) KẾT LUẬN Trong nghiên cứu này, bệnh nhân có tăng huyết áp hạ kali máu định để tầm sốt chẩn đốn cường aldosteron nguyên phát tỉ số aldosterone huyết tương/renin huyết tương 77 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số * 2017 Tuy nhiên thực tế, bệnh nhân CANP khơng hạ Kali thường gặp hơn, nhiều khả số bệnh nhân CANP không phát Nên quan tâm sử dụng tỉ số aldosterone huyết tương/renin huyết tương số trường hợp khác tăng huyết áp người trẻ, tăng huyết áp kháng trị Ngồi ra, cần có thêm nghiên cứu để xác định giá trị ngưỡng tầm soát tỉ số aldosterone huyết tương/renin huyết tương thực hành nước ta TÀI LIỆU THAM KHẢO 78 Funder JW, Carey RM, Fardella C, Gomez-Sanchez CE, Mantero F, Stowasser M, et al (2008), "Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline" J Clin Endocrinol Metab, 93(9), 3266-3281 Gordon RD (1994), "High incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hypertention." Clinical And Experimental Pharmacology And Physiology, 21;315-318 Loh KC, Koay ES, Khaw MC, Emmanuel SC, Young WF Jr (2000), "Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore" J Clin Endocrinol Metab, 85(8), 2854-2859 Mulatero P (2004), "Increased Diagnosis of Primary Aldosteronism, Including Surgically Correctable 10 Forms, in Centers from Five Continents" J Clin Endocrinol Metab 89: 1045–1050 Nishikawa T, Omura M, Satoh F, Shibata H, Takahashi K, Tamura N, et al (2011), "Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism the Japan Endocrine Society 2009" Endocr J, 58(9), 711-721 Piaditis G, Markou A, Papanastasiou L, Androulakis II, Kaltsas G (2014) "Progress in aldosteronism: a review of the prevalence of primary aldosteronism in pre-hypertension and hypertension" Eur J Endocrinol, 172(5), R191-203 Trần Quang Nam, Mukherjee JJ, Lee KO (2003), "Nhận xét 23 trường hợp cường Aldosterone nguyên phát chẩn đoán bệnh viện trường đại học quốc gia Singapore" Y học thành phố Hồ Chí Minh, chuyên đề nội tiết, tập (phụ số 1), 39-44 Trần Quang Nam, Nguyễn Thy Khuê (2011), " Nhận xét rối loạn nội tiết bệnh nhân có bướu tuyến thượng thận trước phẫu thuật" Y học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 15(Phụ Số 1), 240-247 Young WF (2007), "Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome" Clin Endocrinol (Oxf), 66(5), 607-618 Young WFJr, Klee GG (1988), "Primary aldosteronism Diagnostic evaluation" Endocrinol Metab Clin North Am, 17(2), 367-395 Ngày nhận báo: 18/11/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 16/01/2017 Ngày báo đăng: 01/03/2017 Chuyên Đề Nội Khoa ... trước mổ u tuyến thượng thận tiết aldosterone khơng ph u thuật lý do: bệnh nhân từ chối ph u thuật, có nhi u bệnh lý nặng kèm thực ph u thuật được, định ph u thuật (2) Giải ph u bệnh khối u sau mổ... nghiên c u Ti u chuẩn chọn bệnh (1) Bệnh nhân chẩn đoán u tuyến thượng thận tiết aldosterone ph u thuật cắt u, (2) Có kết giải ph u bệnh u vỏ tuyến thượng thận tăng sản tuyến thượng thận Ti u chuẩn... chuyên khoa nội tiết trước ph u thuật, diễn tiến ph u Nội Tiết Nghiên c u Y học thuật, phương pháp ph u thuật; kết giải ph u bệnh Xác định chẩn đoán nghiên c u Chẩn đoán cường aldosteron nguyên