Huyết khối tĩnh mạch sâu sau phẫu thuật: Từ lí thuyết đến thực hành

Cục máu đông với thành phần cơ bản là sợi fibrin đan kết thành mạng lưới nhiều hướng khác nhau bên trong có các tế bào máu, tiểu cầu, huyết tương. Quá trình hình thành cục máu đông bắt nguồn từ yếu tố hoạt hóa prothrombin (yếu tố này được hình thành tự sự tổn thương mô và mạch máu) kết hợp với ion Ca sẽ biến đổi prothrombin thành thrombin.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6* 2015 Nghiên cứu Y học HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU SAU PHẪU THUẬT: TỪ LÍ THUYẾT ĐẾN THỰC HÀNH Tăng Hà Nam Anh SỰ HÌNH THÀNH CỤC MÁU ĐƠNG Cục máu đơng với thành phần sợi fibrin đan kết thành mạng lưới nhiều hướng khác bên có tế bào máu, tiểu cầu, huyết tương Q trình hình thành cục máu đơng bắt nguồn từ yếu tố hoạt hoá prothrombin (yếu tố hình thành tự tổn thương mơ mạch máu) kết hợp với ion Ca biến đổi prothrombin thành thrombin Thrombin biến đổi phân tử fibrinogen thành fibrin monomer, đến lượt fibrin monomer tác động yếu tố bền vững fibrin ion Ca tự trùng hợp hình thành nên sợi fibrin dài để tạo thành mạng lưới fibrin Thoạt đầu liên kết mạng lưới fibrin mang tính liên kết lỏng lẻo, vài phút sau trình khác tiếp tục xảy với tham gia yếu tố bền vững fibrin Yếu tố bền vững fibrin bình thường có lượng nhỏ globulin huyết tương chất phóng thích từ tiểu cầu bị bắt cục máu đông, yếu tố làm cho liên kết sợi fibrin bền chặt Tuy nhiên khơng phải yếu tố bền vững fibrin có tác dụng tức mà phải hoạt hố Chính Thrombin hoạt hố yếu tố bền vững fibrin làm cho có tác dụng cục máu đơng Để hình thành yếu tố hoạt hố prothrombin có hai đường đông máu nội sinh ngoại sinh bệnh nhân phẫu thuật đường đơng máu ngoại sinh quan trọng Con đường tóm tắt sau: Mơ bị tổn thương phóng thích phức hợp gọi thromboplastin mơ bao gồm phospholipid từ màng tế bào phức hợp lipoprotein có chứa glycoprotein có chức men ly giải protein Phức hợp lipoprotein kết hợp với yếu tố đông máu VII với diện phospholipid mô, ion Ca tạo thành phức hợp hoạt động men biến đổi yếu tố X thành yếu tố X hoạt hoá Yếu tố X hoạt hố kết hợp với phospholipid mơ phóng thích từ mơ tổn thương hay tiểu cầu với yếu tố V hình thành nên phức hợp gọi yếu tố hoạt hoá prothrombin Thoạt đầu yếu tố V bất hoạt, cục máu đơng hình thành thrombin hình thành hoạt động ly giải protein thrombin hoạt hoá yếu tố V, điều thúc đẩy hoạt hoá prothrombin nhanh Như yếu tố X hoạt hố xem protease thực có tác dụng cắt prothrombin thành thrombin, yếu tố V hoạt hoá xem yếu tố làm tăng tốc phospholipid xem xe làm tăng trình tăng tốc Đường đơng máu nội sinh Sự tổn thương máu máu tiếp xúc với sợi collagen thành mạc làm biến đổi hai yếu tố đông máu quan trọng máu yếu tố XII tiểu cầu Khi yếu tố XII bị xáo trộn chẳng hạn tiếp xúc với collagen thành mạch bị biến đổi thành yếu tố XII hoạt hoá Tương tự tiểu cầu bị phá vỡ tiếp xúc với collagen thành mạch phóng thích phospholipid tiểu cầu có chứa lipoprotein gọi yếu tố tiểu cầu Yếu tố XII hoạt hoá tác động yếu tố XI để hoạt hoá yếu tố Phản ứng cần có hỗ trợ kininogen trọng lượng phân tử cao phản ứng tăng tốc prekal-likrein Yếu tố XI hoạt hoá đến lượt hoạt hố yếu tố IX Yếu tố IX hoạt hoá hoạt động với yếu tố VIII yếu tố tiểu cầu từ tiểu cầu bị phá vỡ hoạt hoá yếu tố X * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: TS BS Tăng Hà Nam Anh, ĐT:0933002400, Email: tanghanamanh@yahoo.fr Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU VÀ THUYÊNTẮCPHỔISAUCÁCPHẪUTHUẬT Bác sĩ Rudolf Virchow (1821-1902) nêu trình bày yếu tố giúp hình thành cục máu đông tĩnh mạch biết đến tên tam giác Virchow bao gồm yếu tố tăng đông, ứ trệ tuần hoàn, tổn thương mạch máu Những bệnh nhân trải qua phẫu thuật mà có nhiều yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch cao Các yếu tố tăng đơng bao gồm bệnh ác tính, phụ nữ mang thai giai đoạn hậu sản, sử dụng thuốc có estrogen, bệnh viêm ruột, nhiễm trùng địa dễ bị đông máu bao gồm yếu tố V Leiden, Prothrombin G20210A mutation, Methyltetrahydrofolate reductase mutation, Plasminogen activator inhibitor-1 mutation, thiếu Protein S, Protein C, Antithrombin III, hội chứng kháng thể kháng lipid mắc phải(1) Yếu tố tổn thương nội mạch thường sau phẫu thuật, yếu tố ứ trệ tuần hoàn bao gồm: rối loạn chức tâm thất trái, bất động hay bị liệt, giãn hay suy tĩnh mạch, tắc tĩnh mạch béo phì, ung thư, mang thai Bảng 1: Các loại phẫu thuật nguy huyết khối tĩnh mạc (4) NHÓM BỆNH NHÂN TẦN SUẤT (%) Ngoại khoa tổng quát 15 – 40 Phẫu thuật phụ khoa lớn 15 – 40 Phẫu thuật niệu khoa lớn 15 – 40 Phậu thuật thần kinh 15 – 40 Thay khớp háng gối, phẫu thuật gãy xương chậu 40 – 60 Đa chấn thương 40 – 80 Tổn thương tủy sống 60 – 80 Các phẫu thuật lớn vùng ổ bụng, sản phụ khoa, thần kinh chấn thương chỉnh hình vùng gối háng có nguy bị huyết khối tĩnh mạch cao Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch người Châu Á cao Phẫu thuật thay khớp háng có tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch 64% so với 57% người Phương tây, tỉ lệ 76% người thay khớp gối so với 84% phương tây Ngay trường hợp phẫu thuật gãy khớp háng tỉ lệ đến 53% người châu Á so với 60% người phương tây(3,4) Nghiên cứu AIDA(12) (Assessment of the Incidence of DVT in Asians Study) thực 19 trung tâm Châu Á khảo sát tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ thay khớp gối, khớp háng phẫu thuật vùng khớp háng cách chụp tĩnh mạch bên chi sau phẫu thuật từ ngày đến ngày 10 sau mổ Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch 41% Nghiên cứu SMART(7) với 2420 bệnh nhân tham gia thực 19 trung tâm với 11 quốc gia Châu Á tham gia, tất bệnh nhân trải qua phẫu thuật lớn chỉnh thay khớp gối, khớp háng, phẫu thuật vùng khớp háng mà khơng dùng biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch Bệnh nhân siêu âm tĩnh mạch hay chụp tĩnh mạch đồ 48 sau phẫu thuật, thời gian theo dõi tháng sau mổ Kết có 28% bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng Ở Việt Nam, nghiên cứu tác giả Nguyễn Vĩnh Thống, Nguyễn Văn Trí (2013)(10) tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch chi bệnh nhân mổ thay khớp háng cho số 39% Một nghiên cứu tác giả Phan Văn Nguyên (11) luận án chuyên khoa cấp hai khảo sát tình hình huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương lớn chi có tỉ lệ chung 36,8% tỉ lệ xuất huyết khối tĩnh mạch cao ngày thứ sau mổ (tỉ lệ xuất huyết khối tĩnh mạch tuần thứ 27,4%), tỉ lệ xuất huyết khối tĩnh mạch sâu vào tuần thứ ba 9,4% Tác giả Nguyên ghi nhận yếu tố nguy liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu tiền tăng huyết áp, đa chấn thương, phẫu thuật có đường mổ lớn, số lượng máu nhiều lúc mổ, thời gian nằm bất động trước mổ, thời gian nằm viện lâu, nhiễm trùng cấp sau mổ, gãy xương kín gãy xương hở, lượng D -Dimmer tăng cao Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6* 2015 sau mổ Tỉ lệ thuyên tắc phổi 2,8% tỉ lệ tử vong 1,9% CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU SAUPHẪUTHUẬT Triệu Chứng Lâm Sàng Tại chỗ chi có huyết khối: Sưng to đột ngột, sưng to 2cm so với chân bên lành Đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi Đỏ da vùng chi bị huyết khối Bệnh nhân sốt nhẹ Nếu bệnh nhân có thuyên tắc phổi có triệu chứng tức ngực, khó thở, nhịp nhanh, tụt huyết áp, hôn mê… Cận Lâm Sàng D-dimmer: D-dimmer sản phẩm thối hố fibrin hồ tan tạo thành D-dimmer tăng sau phẫu thuật nên thường có giá trị chẩn đốn loại trừ Siêu âm Doppler tĩnh mạch có đè ép Với độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 86 đến 100%, siêu âm Doppler tĩnh mạch có đè ép phương tiện chẩn đốn nhanh chóng, tiện lợi, rẻ tiền Chụp tĩnh mạch đồ Tĩnh mạch đồ tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu cẳng chân có triệu chứng Đây biện pháp xác để chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch khơng có triệu chứng sau phẫu thuật Chụp CT Scanner Là phương tiện giúp chẩn đoán thuyên tắc phổi huyết khối tĩnh mạch tĩnh mạch lớn tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chậu TẦM SOÁT HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU TRÊN BỆNH NHÂN KHƠNG CĨ TRIỆU CHỨNG Cả Hội Lồng Ngực Hội Chấn Thương Chỉnh Hình Mỹ khơng khun tầm sốt huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân sau phẫu thuật thực hành lâm sàng Độ Nghiên cứu Y học nhạy siêu âm chi bệnh nhân khơng có triệu chứng khoảng 47% thấp xa so với nhóm bệnh nhân có triệu chứng Hai nghiên cứu cho thấy sử dụng siêu âm để tầm soát huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân thay khớp khơng thể tiên đốn bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch tương lai Một nghiên cứu 2000 (6) bệnh nhân thay khớp gối háng có phòng ngừa Heparine trọng lương phân tử thấp hậu phẫu, trước xuất viện siêu âm cho thấy có 0.15% bệnh nhân có cục máu đơng Tuy nhiên, có 2% bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sau xuất viện, bệnh nhân chết thuyên tắc phổi trước siêu âm âm tính Một nghiên cứu khác với 1026 (14) bệnh nhân thay khớp gối háng dùng Warfarine sau mổ chia ngẫu nhiên làm hai nhóm có siêu âm nhóm chứng Có 3,7% huyết khối tĩnh mạch sâu nhóm có tầm soát siêu âm (số bệnh nhân điều trị) Sau xuất viện, huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng xảy chiếm 0,87% nhóm có siêu âm tầm sốt 1% nhóm khơng tầm sốt, điều cho thấy tầm sốt khơng mang lại lợi ích Tuy nhiên lâm sang dung bảng thang điểm Hamilton để dự đoán khả bị huyết khối tĩnh mạch Bảng 2: thang điểm Hamilton (13) Đặc điểm Số điểm Có bất động nẹp chi Bệnh lý ác tính hoạt động (trong tháng mắc) Nghi ngờ huyết khối tĩnh mạch sâu nhiều bác sĩ cấp cứu chẩn đốn khác Nằm giường ngày hay có phẫu thuật gần (trong vòng tuần) Nữ Vòng chi cẳng chân đo lồi củ chày 10cm > 3cm Phù đỏ Nếu thang điểm Hamilton lớn hay điểm nghĩ nhiều đến huyết khối tĩnh mạch sâu Nếu điểm không nghĩ Tổng Quan Bảng 3: Thang điểm Well(8) Thang điểm Well Điểm số Ung thư hoạt động (đang điều trị hay vòng +1 tháng trước điều trị tạm bợ) Liệt, yếu gần phải bất động chi +1 Gần nằm liệt giường > ngày đại +1 phẫu vòng tuần trước Đau khu trú dọc theo phân bố hệ tĩnh mạch +1 sâu Sưng toàn chi +1 Cẳng chân sưng 3cm so với bên không triệu +1 chứng (đo lồi củ trước xương chày 10cm) Phù mềm ấn lõm chân có triệu chứng +1 Tĩnh mạch ngoại biên bàng hệ (khơng trướng) +1 Chẩn đốn khác có khả lớn -2 chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu Trên bệnh nhân bị hai chân, đánh giá chân có triệu chứng nặng PHỊNGNGỪAHUYẾTKHỐITĨNHMẠCH Các biện pháp không dùng thuốc Mặc dù đa số tác giả nhấn mạnh đến việc dùng thuốc phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch biện pháp không dùng thuốc làm giảm nguy huyết khối tĩnh mạch Một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu phân bố ngẫu nhiên cho thấy việc dùng lực ép ngắt qng kèm với aspirine có hiệu việc phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu cho thấy bệnh nhân truyền máu tự thân có 30% tỉ lệ thấp huyết khối tĩnh mạch sâu sau thay khớp háng Các biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch không thuốc:  truyền máu tự thân  tê màng cứng  ép ngắt quãng  chống chân sớm Các Biện Pháp Dùng Thuốc: Aspirine ức chế không hồi phục men COX ức chế hình thành tromboxane A2, chất trung gian gây kết tập tiểu cầu co mạch Một liều đơn Aspirine làm tê liệt tiểu cầu 4-7 ngày thời gian máu chảy trở bình Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số * 2015 thường 24-48 tiểu cầu phóng thích từ tuỷ xương Warfarine ức chế hình thành yếu tố đông máu phụ thuộc Vitamine K yếu tố II, VII, IX, X protein đông máu C S Mặc dù hiệu kháng đông warfarine đạt sau 24 tác dụng hiệu phải sau 72-96 giờ, điều giúp giảm nguy chảy máu sau mổ cho bệnh nhân sử dụng sau mổ so sánh với thuốc có tác dụng nhanh Heparine trọng lượng phân tử thấp lí warfarine thuốc lựa chọn phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình Mỹ Các yếu tố ảnh hưởng đến hiệu warfarine bao gồm tuổi, tình trạng dinh dưỡng, bệnh lý kèm theo, men cytochrome P450, thụ thể Vitamine K dùng warfarine cần phải theo dõi chức đơng máu tỉ lệ chuẩn hố quốc tế INR (international normalization ratio) Heparine có tiềm ức chế antithrombine yếu tố X hoạt hoá thrombine nên xem chất ức chế gián tiếp yếu tố X hoạt hoá Hepatine trọng lượng phân tử thấp enoxaparine có tác dụng nhanh 3-5 sau chích da khơng cần theo dõi chức đông máu dùng 30% enoxaparine thải qua thận nên cần điều chỉnh liều dùng bệnh nhân suy thận Bệnh nhân có nguy máu tụ màng cứng dùng enoxaparine bệnh nhân đặt catheter ngồi màng cứng, khơng nên dùng enoxaparine bệnh nhân đặt catheter màng cứng nên dùng sau rút catheter cứng sau Fondaparinux pentasaccharide kết hợp với thrombine có khả ức chế yếu tố X hoạt hoá nên xem yếu tố ức chế gián tiếp yếu tố X hoạt hoá Fondaparinus tiết qua thận nên thận trọng dùng bệnh nhân suy thận thuốc không nên dùng bệnh nhân đặt catheter màng cứng Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6* 2015 Nghiên cứu Y học Dabigatran gắn kết trực tiếp lên thrombin ức chế chức xem chất ức chế trực tiếp thombin 80% dabigatran tiết qua thận nên phải cẩn thận dùng cho bệnh nhân bị suy thận Khi dùng dabigatran uống không cần phải theo dõi chức đông cầm máu bệnh nhân Rivaroxaban kết hợp trực tiếp với yếu tố X hoạt hoá ức chế chức nên xem chất ức chế trực tiếp yếu tố X hoạt hố Khi sử dụng khơng cần phải theo dõi chức đơng cầm máu bệnh nhân thuốc thải qua thận nên cần thận trọng bệnh nhân suy thận Apixaban thuốc FDA chấp thuận dùng phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch cho bệnh nhân thay khớp từ năm 2014 10 11 12 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bass AR (2014) Venous thromboembolism and orthopedic surgery In MacKenzie RC, Cornell CN, Memtsoudis SG Perioperative Care of the Orthopedic Patient, 221-230 Springer NY Campbell (2012) Operative Orthopedic 12th Edition, Chapter 3, Arthroplasty of the Hip, P 230-232 Geerts et al Chest 2004; 126 (suppl): 338S-400S Gloviczki P, Yao, JST, eds: Handbook of Venous Disorders, 2nd ed London: Arnold, 2001, p 38 Guyton AC (1991) Hemostasis and blood coagulation In Guyton AC Textbook of medical physiology 8th Ed, pp 390400 Saunder Philadelphia 13 14 Leclerc JR, Gent M, Hirsh J, Geerts WH, Ginsberg JS (1998) The incidence of symtomatic venous thromboembolism during and after prophylaxis with enoxaparine: a multiinstitutional cohort study of patients who underwent hip or knee arthroplasty Canadian collaborative group Arch Intern Med; 158(8), 873-8 Leizorovics A The SMART study (2005) Epidemiology of venous thrombolism in Asian patient undergoing major orthopedic surgery without thromboprophylaxis, J Thromb Haemost, 3: 28-34 Nancy Skinner, Moran P (2008) Guideline from the the case management society of America for improving patient adherence to DVT medication therapies, version 1.0, pp 3-8 Nguyễn Văn Trí (2011) Bệnh huyết khối tĩnh mạch NXB Y Học, tr 2-53 Nguyễn Vĩnh Thống, Nguyễn Văn Trí (2013) Tỉ lệ mắc huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng Báo cáo nghiệm thu đề tài Bộ Y Tế, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP HCM Phan Văn Nguyên (2014) Khảo sát tình hình huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương lớn chi Luận văn chuyên khoa cấp D9aij Học Y Dược Tp HCM Piovella F AIDA study (2005) Deep vien thrombosis rates after major orthopedic surgery in Asia Am epidemiological study based on postoperative screening with cantrally adjudicated bilateral venography, J Thromb Haemost; 3: 266470 Ramesh KS (2011) Risk of postoperative venous thrombolism in Indian patients sustaining pelvi-acetabular unjury In Ortho 35 (7), pp 1057-1063 Robinson KS, Andrew DR, Gross M, Petrie D, Leighton R, Stanish W, Alexander D, Mitchell M, Flemming B, Gent M (1997) Ultrasonographic screening before hospital discharge for deep venous thrombosis after arthroplasty: the post arthroplasty screening study a randomized, controlled trial Ann Intern Med ; 127(6): 439-45 ... sát tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ thay khớp gối, khớp háng phẫu thuật vùng khớp háng cách chụp tĩnh mạch bên chi sau phẫu thuật từ ngày đến ngày 10 sau mổ Tỉ lệ huyết khối tĩnh mạch 41%... chẩn đốn huyết khối tĩnh mạch khơng có triệu chứng sau phẫu thuật Chụp CT Scanner Là phương tiện giúp chẩn đoán thuyên tắc phổi huyết khối tĩnh mạch tĩnh mạch lớn tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chậu... sau phẫu thuật gãy xương lớn chi có tỉ lệ chung 36,8% tỉ lệ xuất huyết khối tĩnh mạch cao ngày thứ sau mổ (tỉ lệ xuất huyết khối tĩnh mạch tuần thứ 27,4%), tỉ lệ xuất huyết khối tĩnh mạch sâu