Bài viết đánh giá tình trạng loãng xương, các yếu tố nguy cơ loãng xương và nguy cơ gãy xương 10 năm theo mô hình FRAX ở bệnh nhân (BN) có bệnh khớp tự miễn.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học LỖNG XƯƠNG Ở BỆNH NHÂN CĨ BỆNH KHỚP TỰ MIỄN Lê Thị Kim An*, Trần Kim Trang** TÓM TẮT Mở đầu: Loãng xương biến chứng quan trọng xảy bệnh khớp tự miễn Mục tiêu: Đánh giá tình trạng lỗng xương, yếu tố nguy loãng xương nguy gãy xương 10 năm theo mơ hình FRAX bệnh nhân (BN) có bệnh khớp tự miễn Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, 98 BN nữ viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ hệ thống, cứng bì, viêm đa – viêm da điều trị nội trú ngoại trú khoa Nội Cơ Xương Khớp bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 10/2012 đến 04/2013 Tất BN đo mật độ xương cột sống thắt lưng, cổ xương đùi đầu xương đùi (CSTL, CXĐ ĐTXĐ) phương pháp đo hấp thụ tia X lượng kép BN 40 đến 90 tuổi đánh giá nguy gãy xương 10 năm cơng cụ FRAX Kết quả: Mật độ xương trung bình CSTL, CXĐ ĐTXĐ 0,798 ± 0,152 g/cm2, 0,656 ± 0,159 g/cm2 0,760 ± 0,163 g/cm2 Ở nữ sau mãn kinh, tỉ lệ loãng xương CSTL, CXĐ ĐTXĐ 70,7%, 63,4% 46,3% Ở nữ trước mãn kinh, mật độ xương thấp mức mong đợi theo tuổi CSTL, CXĐ ĐTXĐ chiếm 22,8%, 21,1% 8,8% Mật độ xương CSTL, CXĐ ĐTXĐ tương quan với tuổi, chiều cao thời gian bệnh BN có nguy cao gãy xương 10 năm chiếm 20,4% 78,05% BN có định dùng thuốc chống hủy xương 8,3% BN thiếu xương có định dùng thuốc chống hủy xương dựa vào điểm FRAX theo hướng dẫn NOF Kết luận: loãng xương CSTL, CXĐ ĐTXĐ chiếm tỉ lệ 70,7%, 63,4% 46,3% 20,4% BN nguy cao gãy xương 10 năm Từ khóa: lỗng xương, thiếu xương, mật độ xương mức mong đợi theo tuổi, nguy gãy xương 10 năm ABSTRACT OSTEOPOROSIS IN RHEUMATIC AUTOIMMUNE DISEASES Le Thi Kim An, Tran Kim Trang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 314 - 320 Background: Osteoporosis is one of important complications in rheumatic autoimmune diseases Objectives: To evaluate prevalence, risk factors of osteoporosis and estimate ten – year probability of fracture by FRAX Method: A cross – sectional study was conducted in 98 inpatients and outpatient diagnosed rheumatic autoimmune diseases (rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus, systemic sclerosis and polymyosistis – dermatomyosistis) at the Department of Rheumatology from October 2012 to April 2013 All of them underwent a bone mineral density measurement by Dual energy X – ray Absorptionmetry (DXA) method at two regions lumbar spine and total hip Patients aged 40 to 90 years old were estimated ten – year probability of hip fracture and major osteoporotic fracture by *Bộ Môn Nội Đại Học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: ThS.BS Lê Thị Kim An 314 ĐT: 0909846662 Email: an_swallow@yahoo.com Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học FRAX Results: The average bone mineral density at the lumbar, femoral neck and total hip regions are 0.798 ± 0.152 g/cm2, 0.656 ± 0.159 g/cm2 and 0.760 ± 0.163 g/cm2 respectively In postmenopausal women, the frequency of osteoporosis at those sites are respectively 70.7%, 63.4% and 46.3% In premenopausal women, the frequency of low bone density for chronologic age at those sites are 22.8%, 21.1% and 8.8% There is a linear relation between age, height, and disease duration and bone mineral density at those regions with p < 0.05 Patients at high risk fracture occupy 20.4% Up to 78.05% of patients have the indication of antiresorptive treatment Conclusion: Prevalence of osteoporosis is high in rheumatic autoimmune diseases 20.4% of patients are at high risk fracture by FRAX Keywords: Osteoporosis, osteopenia, low bone density for chronologic age, ten – year probability fracture giáp, bệnh gan mạn, tiền cắt buồng ĐẶT VẤN ĐỀ trứng, thai phụ Ở bệnh khớp tự miễn viêm khớp Thiết kế nghiên cứu dạng thấp (VKDT), Lupus ban đỏ hệ thống Cắt ngang, mơ tả có phân tích (Lupus), xơ cứng bì (XCB), viêm đa – viêm da (VĐC – VDC), viêm cột sống Nội dung nghiên cứu dính khớp (VCSDK), v.v , rối Hỏi bệnh sử thăm khám để ghi nhận loạn khớp có ảnh hưởng yếu tố nguy lỗng xương Sau đó, đo ngồi khớp, gồm lỗng xương gãy MĐX vị trí CSTL ĐTXĐ chân xương(16) Tỉ lệ loãng xương từ 4% – 59,1% không thuận máy DXA Hologic ODR tùy nghiên cứu(2,15) Gãy xương liên quan 4500 xét nghiệm Canxi ion hóa huyết đến lỗng xương biến tương, Phosphate huyết tương, CRP máu chứng quan trọng bệnh khớp tự miễn, với (trong vòng 48 sau nhập viện hậu tàn tật, giảm chất lượng sống, thời điểm đến khám) tăng chi phí thời gian điều trị, tăng gánh BN 40 - 90 tuổi đánh giá nguy nặng xã hội, chí tử vong gãy xương 10 năm cơng cụ FRAX Mục tiêu nghiên cứu Dùng mơ hình FRAX đặc hiệu cho người Trung Quốc Trung Quốc Việt Nam Khảo sát tình trạng lỗng xương bệnh nhóm nguy gãy xương đùi nhân có bệnh khớp tự miễn thấp(7) ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Tiêu chuẩn chọn bệnh KẾT QUẢ BN nữ chẩn đoán VKDT, Lupus, XCB VĐC – VDC khoa phòng khám Nội Cơ Xương Khớp bệnh viện Chợ Rẫy, từ 10/2012 đến 04/2013 Đặc điểm dân số nghiên cứu 98 bệnh nhân VKDT, Lupus, XCB VĐC – VDC chiếm tỉ lệ 31,6% (31/98), 31,6% (31/98), 30% (30/98) 6,2% (6/98) (Bảng 1) Tiêu chuẩn loại trừ Mật độ xương trung bình Rối loạn huyết động (HA < 90mmHg), dùng thuốc chống hủy xương (Zoledronic acid, Alendronate,…), cường CSTL, CXĐ ĐTXĐ là: 0,798 ± 0,152 g/cm2, 0,656 ± 0,159 g/cm2 0,760 ± 0,163 g/cm2 Chuyên Đề Nội Khoa 315 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Ở vị trí CSTL ĐTXĐ, MĐX trung bình nhóm VKDT XCB thấp Lupus (p = 0,000 p = 0,003, p = 0,000 p = 0,005); MĐX trung bình nhóm VKDT XCB khơng có khác biệt (p = 0,114 p = 0,072) Ở vị trí CXĐ, MĐX trung bình nhóm VKDT thấp XCB (p = 0,027) nhóm XCB thấp nhóm Lupus (p = 0,001) (Bảng 2) MĐX trung bình nhóm có dùng GC thấp nhóm khơng dùng GC có ý nghĩa thống kê vị trí đo với p 0,031, 0,038 0,015 (Bảng 3) Bảng 1: Đặc điểm dân số nghiên cứu nhóm chung nhóm bệnh Tuổi Chỉ số khối thể (Kg/m ) Sau mãn kinh n (%) Trước mãn kinh n (%) Tuổi mãn kinh Tiền sử gãy xương n (%) Hút thuốc n (%) Uống rượu n (%) Dùng GC n (%) Thời gian dùng GC (tháng) Bất động n(%) Thời gian bệnh (tháng) Canxi ion hóa huyết tương (mmol/l) Phosphate huyết tương (mg/l) CRP máu (mg/l) Chung (n=98) 42,14±14,81 20,24±3,048 41 (41,8) 57 (58,2) 47,07±4,73 (1) (0) (0) 62 (63,3) 39,64±42,05 (1) 42,01±49,90 1,1±0,11 36,57±7,52 36,24±50,91 VKDT (n = 31) 54,81±13,73 21,68±3,12 23 (74,2) (25,8) 49,22±3,58 Lupus (n = 31) 30±7,07 20,02±2,63 (0) 31 (100) XCB (n = 30) 43,7±11,02 19,04±2,91 18 (60) 12 (40) 44,33±4,68 VĐC-VDC (n = 6) 31,67±8,29 20,02±3,05 (0) (100) 24 (77,4) 29,98±40,99 15 (48,4) 40,25±2,88 22(73,3) 45,82±9,43 (16,7) 49,76±68,02 27,74±0,75 55,28±2,82 9,33±16,15 76,02±69,15 26,09±9,49 11,89±4,31 5±2,35 Bảng 2: MĐX trung bình nhóm bệnh MĐX trung bình (g/cm ) CSTL CXĐ ĐTXĐ VKDT 0,717 0,556 0,671 (n = 31) ± 0,157 ± 0,122 ± 0,137 Lupus (n = 31) 0,880 ± 0,095 0,756 ± 0,125 0,846 ± 0,118 XCB (n = 30) 0,773 ± 0,147 0,634 ± 0,157 0,738 ± 0,176 p 0,000 0,000 0,000 Không GC (n = 36) 0,881 ± 0,146 0,7 ± 0,173 0,812 ± 0,168 p 0,031 0,038 0,015 One – Way Anova Bảng 3: MĐX trung bình nhóm có dùng GC khơng dùng GC MĐX trung bình (g/cm ) CSTL CXĐ ĐTXĐ Có dùng GC (n = 62) 0,773 ± 0,150 0,631 ± 0,146 0,730 ± 0,154 Independent Samples T – test Tình trạng lỗng xương, thiếu xương, mật độ xương thấp mức mong đợi theo tuổi Ở nữ sau mãn kinh Tỉ lệ loãng xương dựa vào T-score CSTL, CXĐ, ĐTXĐ 70,7% (29/41), 63,4% (26/41) 46,3 (19/41) Loãng xương vị trí chiếm 78,1% (32/41) Tỉ lệ thiếu xương 26,8% (11/41), 29,3 (12/41), 36,6 (15/41) 316 Ở nữ trước mãn kinh Ở nữ trước mãn kinh, MĐX thấp mức mong đợi theo tuổi (Z-score ≤ -2) CSTL, CXĐ ĐTXĐ chiếm 22,8% (13/57), 21,1% (12/57) 8,8% (5/57) Tỉ lệ MĐX thấp mức mong đợi theo tuổi CXĐ nhóm có dùng GC cao nhóm khơng dùng GC (p = 0,033) cao 3,91 lần (PR = 3,91, KTC 95% 0,94 – 16,25) Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Bảng 4: Tỉ lệ MĐX thấp mức mong đợi theo tuổi theo tình trạng dùng GC nữ trước mãn kinh Giá trị viết dạng n (%) n Có 32 Dùng Khơng 25 GC PR (KTC 95%) CSTL 10 (31,3) (12) Z-score ≤ -2 CXĐ * 10 (31,3) (8) 3,91(0,94– 6,25) ĐTXĐ (12,5) (4) Nghiên cứu Y học Tương quan mật độ xương yếu tố nguy nữ MĐX vị trí CSTL, CXĐ ĐTXĐ tương quan nghịch với tuổi thời gian bệnh, tương quan thuận với chiều cao MĐX CSTL tương quan thuận với cân nặng MĐX ĐTXĐ tương quan nghịch với CRP máu Tuy nhiên, mối tương quan mức thấp đến trung bình Chi – Square, *: p ≤ 0,05 so sánh nhóm Bảng 5: Tương quan MĐX yếu tố nguy (giá trị viết dạng hệ số tương quan r) Tuổi Cân nặng Chiều cao Chỉ số khối thể Tuổi mãn kinh Thời gian sau mãn kinh CSTL * -0,51 * 0,24 * 0,4 0,11 0,02 -0,2 MĐX CXĐ * -0,5 0,17 * 0,23 0,1 -0,09 -0,29 ĐTXĐ * -0,5 0,17 * 0,23 0,09 0,11 -0,15 Thời gian bệnh Thời gian dùng GC CRP máu Canxi ion hóa huyết tương Phosphat huyết tương CSTL * -0,28 -0,13 -0,07 0,14 -0,004 MĐX CXĐ * -0,3 -0,1 * -0,27 0,12 -0,07 ĐTXĐ * -0,3 -0,1 * -0,27 0,12 -0,07 *: p ≤ 0,05 Đánh giá nguy gãy xương 10 năm công cụ FRAX Trên 49 BN 40 - 90 tuổi (%), xương trung bình 8,00 ± 6,15 (%) BN có nguy cao gãy xương 10 năm (nguy gãy xương đùi 10 năm ≥ 3% nguy gãy xương liên quan loãng xương 10 năm ≥ 20%) chiếm 20,4% (20/98) Nguy gãy xương 10 năm Của xương đùi trung bình 3,86 ± 4,83 Bảng 6: Nguy gãy xương 10 năm theo phân loại bệnh Nguy gãy xương 10 năm (%) Xương đùi Xương VKDT (n = 27) 5,88 ± 5,65 11,21 ± 6,48 XCB (n = 18) 1,60 ± 1,47 4,52 ± 2,13 Tỉ lệ bệnh nhân có định dùng thuốc chống hủy xương Ở nữ sau mãn kinh, tỉ lệ BN có định dùng thuốc chống hủy xương dựa vào MĐX theo phân loại Tổ chức y tế giới 78,05% (32/41), cao dựa vào điểm FRAX theo hướng dẫn NOF 48,78% (20/41) Tỉ lệ BN có nguy cao gãy xương 10 năm nhóm thiếu xương CXĐ 8,3% (1/12) nhóm có MĐX CXĐ bình thường 0% (0/3) Như vậy, dựa vào điểm FRAX theo hướng dẫn NOF, có thêm BN có định dùng thuốc chống hủy xương Chuyên Đề Nội Khoa Lupus (n = 3) Không phân tích thống kê VĐC-VDC (n = 1) Khơng phân tích thống kê p 0,003 0,000 BÀN LUẬN Mật độ xương trung bình MĐX trung bình CSTL CXĐ nghiên cứu thấp so với Đào Hùng Hạnh(9) 105 phụ nữ khỏe mạnh (0,798 ± 0,152 g/cm2 so với 0,98 ± 0,11 g/cm2; 0,656 ± 0,159 g/cm2 so với 0,83 ± 0,13 g/cm2), nghiên cứu chúng tơi có tuổi trung bình số khối thể trung bình lớn (55,7 ± 12,8 tuổi so với 42,14 ± 14,81 tuổi; số khối thể 22,5 ± 4,6 Kg/m2 so với 20,24 ± 3,05 Kg/m2) Như vậy, có giảm MĐX đối tượng có bệnh khớp tự miễn, nhiều chế : tượng viêm mạn hình thành cytokine 317 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 tiền viêm như: TNF – α, IL – 1, IL – 6, IL – 17, làm cân chu chuyển xương, tăng hủy xương giảm tạo xương, dẫn đến xương(10,11); dinh dưỡng bất động gây giảm khối cơ, kết giảm tạo xương(11); GC thuốc điều trị khác góp phần gây xương(11) Khi so sánh nhóm VKDT, Lupus XCB, chúng tơi ghi nhận MĐX trung bình BN VKDT XCB thấp Lupus Nghiên cứu Gilboe(10) cho thấy MĐX trung bình nhóm VKDT thấp so với Lupus, nhóm Lupus có tuổi trung bình thấp tỉ lệ sau mãn kinh thấp nhóm lại MĐX trung bình CXĐ nhóm VKDT thấp XCB có ý nghĩa thống kê Nghiên cứu Breda(13) cho kết ngược lại Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu nhỏ (n = 30) nên cần thêm nghiên cứu khác với cỡ mẫu lớn để xác định Như vậy, chế xương viêm, bệnh khớp tự miễn lại có điểm riêng đặc trưng nên xương bệnh lý khác Mật độ xương trung bình GC Chúng tơi ghi nhận MĐX trung bình nhóm có dùng GC thấp nhóm khơng dùng GC Nghiên cứu Gilboe(10), Yeap(16), Yee(17), Trần Ngọc Hữu Đức(15) cho thấy GC liên quan với giảm MĐX Cơ chế gây xương GC nói đến nhiều tài liệu(14,17): GC tác động trực tiếp lên tế bào xương: giảm phân chia, biệt hóa chức tạo cốt bào tăng tốc độ chết chương trình tế bào trưởng thành, gây chết chương trình ảnh hưởng đến chức cốt bào, tăng biệt hóa giảm chết chương trình hủy cốt bào GC làm tăng biểu M – CSF RANKL Những chế dẫn đến giảm tạo xương thúc đẩy hủy xương GC tác động gián tiếp cách ức chế hấp thu Canxi từ đường tiêu hóa tái hấp thu từ nước tiểu, giảm tiết GH 318 làm rối loạn trục GH/ IGF – I, ức chế hormon sinh dục Tình trạng loãng xương, thiếu xương, mật độ xương thấp mức mong đợi theo tuổi Ở nữ sau mãn kinh Năm 2011, Hồ Phạm Thục Lan tiến hành nghiên cứu thành phố Hồ Chí Minh cho thấy lỗng xương CSTL CXĐ 405 phụ nữ khỏe mạnh từ 50 tuổi trở lên chiếm 53,3% 43,7%(12) Theo tác giả, dùng giá trị tham chiếu người Việt Nam tỉ lệ thấp hơn: 17,8%, 28,6% 18,3% Như vậy, tỉ lệ loãng xương đối tượng có bệnh khớp tự miễn nghiên cứu cao người khỏe mạnh Như trình bày trên, cytokine tiền viêm, dinh dưỡng kém, bất động, GC thuốc điều trị khác gây tăng xương nhóm đối tượng Ở nữ trước mãn kinh Cramarossa(20) nghiên cứu hồi cứu từ năm 1970 đến tháng 7/2015 BN Lupus Toronto, ghi nhận có 173 trường hợp nữ trước mãn kinh với tuổi trung bình 31 ± tuổi Tỉ lệ MĐX thấp mức mong đợi theo tuổi 17,3%, tương tự chúng tơi Ngồi ra, tỉ lệ MĐX thấp mức mong đợi theo tuổi CXĐ nhóm có dùng GC cao nhóm khơng dùng GC có ý nghĩa thống kê (p = 0,033) cao 3,91 lần (PR = 3,91, KTC 95% 0,94 – 16,25) Theo nghiên cứu Trần Ngọc Hữu Đức(15) tỉ lệ lỗng xương, thiếu xương khơng khác biệt nhóm Lupus có dùng GC khơng dùng GC Tuy nhiên, mẫu nghiên cứu nhỏ (57 trường hợp) nên cần có thêm nghiên cứu với cỡ mẫu lớn Đánh giá nguy gãy xương 10 năm cơng cụ FRAX Gãy xương liên quan lỗng xương hậu quan trọng lỗng xương Do đó, ước tính nguy gãy xương 10 năm cần thiết để có biện pháp dự phòng gãy xương Chun Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nguy gãy xương 10 năm Năm 2017, Meng(14) đánh giá nguy gãy xương 10 năm với mơ hình FRAX chuyên biệt cho người Trung Quốc VKDT: nguy gãy xương đùi 10 năm nguy gãy xương liên quan lỗng xương 10 năm 0,62 ± 0,11 (%) 4,04 ± 0,83 (%), thấp nhiều so với kết chúng tơi, nghiên cứu Meng có MĐX CXĐ trung bình cao chúng tơi (0,63 ± 0,10 g/cm2 so với 0,55 ± 0,12 g/cm2), tỉ lệ có tuổi từ 60 trở lên thấp (20,83% so với 33,33%), tỉ lệ hút thuốc uống rượu cao (24,4% 13,09% so với 7,7% 0%), tỉ lệ dùng GC thấp (48,21% so với 71,8%) Tỉ lệ bệnh nhân có định dùng thuốc chống hủy xương Ở nữ sau mãn kinh, tỉ lệ BN có định dùng thuốc chống hủy xương dựa vào MĐX theo phân loại Tổ chức y tế giới 78,05% (32/41), cao dựa vào điểm FRAX theo hướng dẫn NOF 48,78% (20/41) Như vậy, đánh giá nguy gãy xương 10 năm theo mơ hình FRAX mà khơng đo MĐX bỏ sót nhiều trường hợp có định dùng thuốc chống hủy xương Khi đánh giá nguy gãy xương 10 năm theo phân loại MĐX Tổ chức y tế giới, ghi nhận tỉ lệ BN có nguy cao gãy xương đùi 10 năm nhóm thiếu xương CXĐ nhóm MĐX CXĐ bình thường 8,3% (1/12) 0% (0/3) Như vậy, có thêm trường hợp nhóm thiếu xương (8,3%) có định dùng thuốc chống hủy xương Nghiên cứu Lee(13) có tỉ lệ tương ứng 22,8% (31/136) 9,52% (2/21), cao chúng tơi Từ đó, ta thấy đo MĐX mà khơng đánh giá nguy gãy xương bỏ sót số trường hợp có định dùng thuốc chống hủy xương KẾT LUẬN Ở BN bệnh khớp tự miễn, tỉ lệ loãng xương tỉ lệ MĐX thấp mức mong Chuyên Đề Nội Khoa Nghiên cứu Y học đợi theo tuổi cao: CSTL 70,7% 22,8%; CXĐ 63,4% 21,1%; ĐTXĐ 46,3% 8,8% MĐX vị trí tương quan nghịch với tuổi thời gian bệnh; tương quan thuận với chiều cao Khi đánh giá nguy gãy xương 10 năm công cụ FRAX, nguy gãy xương cao chiếm 20,4% Tỉ lệ bệnh nhân nữ sau mãn kinh có định dùng thuốc chống hủy xương dựa vào MĐX theo phân loại Tổ chức Y tế giới đến 78,05% Đáng ý có 8,3% bệnh nhân thiếu xương có định dùng thuốc chống hủy xương dựa vào điểm FRAX theo hướng dẫn NOF Do đó, nên sử dụng mơ hình FRAX tất BN có bệnh khớp tự miễn để tránh bỏ sót trường hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 Amarasekara DS, et al (2015), “Bone Loss Triggered by the Cytokine Network in Inflammatory Autoimmune Diseases”, J Immunol Res, pp.832127 Breda S, et al (2014), “Osteoporosis and Fracture Risk in Outpatients with Systemic Sclerosis”, Ann Rheum Dis, 73(Suppl 2), pp.569-569 Briot K, Roux C (2015), “Glucocorticoid-induced osteoporosis”, RMD Open, 1(1), pp.e000014 Bultink IE, et al (2005), “Prevalence of and risk factors for low bone mineral density and vertebral fractures in patients with systemic lupus erythematosus”, Arthritis Rheum, 52(7), pp.2044-50 Bultink IE, et al (2012), “Inflammatory rheumatic disorders and bone”, Curr Rheumatol Rep, 14(3), pp.224-30 Canalis E, et al (2007), “Glucocorticoid-induced osteoporosis: pathophysiology and therapy”, Osteoporos Int, 18(10), pp.1319-28 Cosman F, et al (2014), “Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis”, Osteoporos Int, 25(10), pp.2359-81 Cramarossa G, et al (2016), “Prevalence and associated factors of low bone mass in adults with systemic lupus erythematosus”, Lupus, 26(4), pp.365-372 Dao HH, et al (2011), “Bone mineral density and frequency of osteoporosis among Vietnamese women with early rheumatoid arthritis”, Clin Rheumatol, 30(10), pp.1353-61 Gilboe IM, et al (2000), “Bone mineral density in systemic lupus erythematosus: comparison with rheumatoid arthritis and healthy controls”, Annals of the Rheumatic Diseases, 59(2), pp.110-115 Hardy R, Cooper MS (2009), “Bone loss in inflammatory disorders”, J Endocrinol, 201(3), pp.30920 Ho-Pham LT, et al (2011), “Reference ranges for bone mineral density and prevalence of osteoporosis in 319 Nghiên cứu Y học 13 14 15 320 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Vietnamese men and women”, BMC Musculoskelet Disord, 12, pp.182 Lee JH, et al (2014), “The Risk of Osteoporotic Fractures According to the FRAX Model in Korean Patients with Rheumatoid Arthritis”, J Korean Med Sci, 29(8), pp.1082-1089 Meng J, et al (2017), “Evaluating osteoporotic fracture risk with the Fracture Risk Assessment Tool in Chinese patients with rheumatoid arthritis”, Medicine (Baltimore), 96(18), pp.e6677 Trần Ngọc Hữu Đức cộng (2013), “Khảo sát đặc điểm loãng xương bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống có điều trị Glucocorticoid”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 17(1) 16 17 Yeap SS, et al (2009), “Influences on bone mineral density in Malaysian premenopausal systemic lupus erythematosus patients on corticosteroids”, Lupus, 18(2), pp.178-181 Yee C, et al (2005), “Prevalence and predictors of fragility fractures in systemic lupus erythematosus”, Ann Rheum Dis, 64(1), pp.111-113 Ngày nhận báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 21/11/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học KHOẢNG GIÁ TRỊ THAM KHẢO CỦA PEPSINOGEN TRONG HUYẾT THANH TRÊN DÂN SỐ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ NGƯỜI VIỆT NAM: NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG THĂM DÒ Lê Ngọc Hùng*, Trương Ngọc Hải**, Lâm Nhan Minh Đỉnh**, Phạm Sơn Thiện** TÓM TẮT Cơ sở: Mục tiêu nghiên cứu đánh giá khoảng tham chiếu pepsinogen huyết người Việt Nam kiểm tra sức khỏe định kỳ, với phân nhóm có nhiễm H pylori khơng nhiễm H pylori Phương pháp: Khảo sát hồi cứu bệnh án 103 người khám sức khỏe định kỳ, 31 người nhiễm H pylori 72 người không nhiễm H pylori, tháng 5-tháng 7/2017 bệnh viện Vinmec Central Park, Hồ Chí Minh Mỗi cá nhân hỏi bệnh sử đường tiêu hóa trên, khám thể lực, khám lâm sàng, xét nghiệm huyết học, chức gan, thận, chuyển hóa mỡ, tuyến giáp pepsinogen: pepsinogen I, II tỉ số Pep I/II Nồng độ pepsinogen I II đo phương pháp miễn dịch vi hạt hóa phát quang Mẫu máu lấy sau nhịn đói qua đêm 10 Kết quả: Khoảng tham chiếu (bách phân vị 5th-95th) pepsinogen người không nhiễm H pylori: pepsinogen I: 26,73-109,18 ng/ml; pepsinogen II: 3,35-17,5 ng/ml; tỉ số pep I/II: 3,88-14,3 Pepsinogen I II người nhiễm H pylori cao người không nhiễm H pylori, ngược lại tỉ số pep I/II thấp hơn, nhiên khác biệt chưa đạt mức ý nghĩa thống kê Khoảng tham chiếu pepsinogen người Việt Nam tương đương khoảng tham chiếu người Trung quốc Kết luận: Khoảng tham chiếu thăm dò xét nghiệm pepsinogen người Việt Nam xây dựng Cần có nghiên cứu đa trung tâm, cỡ mẫu lớn để kiểm định giá trị phát từ nghiên cứu Từ khóa: Pepsinogen I, Pepsinogen II, tỉ số Pep I/II, người Việt Nam, kiểm tra sức khỏe định kỳ, khoảng tham chiếu ABSTRACT THE REFERENCE RANGE OF PEPSINOGEN IN SERUM AMONG THE HEALTH CHECK-UP POPULATION IN VIET NAM: A PILOT CLINICAL STUDY Le Ngoc Hung, Truong Ngoc Hai, Lam Nhan Minh Dinh, Pham Son Thien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 1- 2018: 321 - 327 Background: The aim of this study was to assess the reference rage of pepsinogen in serum of Vietnamese people in routine health-check-up, with subgroups as H pylori infection and non-H pylori infection Methods: Retrospective investigation was done on hospital files of 103 persons with heath check-up, 31 persons with H pylori infection and 72 with non-H pylori infection, from May to July, 2017, at Vinmec Central Park Hospital, in Hoc Chi Minh City, Viet Nam Each person was investigated with history of upper gastrointestinal diseases, physical measurement, clinical examination, laboratory tests on hematology, liver function, kidney function, lipid metabolism, thyroid function, and a panel of pepsinogen: pepsinogen I, pepsinogen * Khoa Xét nghiệm, bệnh viện Vinmec Central Park, Tp Hồ Chí Minh **Khoa Nội, bệnh viện Vinmec Central Park, Tp Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: PGS TS BS Lê Ngọc Hùng ĐT: 0913653618 Chuyên Đề Nội Khoa Email: v.hungln3@vinmec.com 321 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 II and ratio Pep I/II Concentrations of pepsinogen I and II were measured by chemoluminescent microparticle immunoassay method The blood samples were collected after a fasting night of at least 10 hours Results: The reference range (percentiles 5th-95th) of pepsinogen in person with non-H pylori infection: pepsinogen I: 26.73-109.18 ng/ml; pepsinogen II: 3.35-17.5 ng/ml; Ratio pep I/II: 3.88-14.3 Nồng độ Pepsinogen I and pepsinogen II in persons with H pylori infection were higher compared to those in persons with non-H pylori infection, but the difference did not reach to significant level The reference range of pepsinogen in Vietnam persons was equivalent to that revealed in China persons Conclusion: The pilot reference range of pepsinogen test in Viet Nam persons was established It is needed to have multi center studies with larger sample size to confirm the value of reference range of pepsinogen found from this study Key words: Pepsinogen I, Pepsinogen II, ratio Pep I/II, Viet Nam people, routine health check-up, reference range khoảng vài năm, khoảng tham chiếu dựa theo MỞ ĐẦU tài liệu nhà sản xuất < 70 ng/ml tỉ số Pepsinogen (PG) aspartic proteinase PepI/II < giá trị điểm cắt cho chẩn đoán viêm tiết chủ yếu tế bào dày (gastric cells) teo niêm mạc dày(1) Nhiễm H pylori PG chia thành nhóm khác biệt sinh xem yếu tố cho khác biêt nồng độ hóa-miễn dịch: pepsinogen I (PGI) pepsinogen, theo dõi đáp ứng điều trị H pepsinogen II (PGII) Pepsinogen I sản xuất pylori pepsinogen góp phần đánh giá tế bào thân niêm mạc dày đáp ứng điều trị nhiễm trùng(10, 12) Hiện nay, xét (gastric fundic mucosa); PGII nghiệm pepsinogen gặp khó khăn việc tiết phần tâm vị, thân hang vị dày, áp dụng điểm cắt cho chẩn đoán viêm teo niêm phần nhỏ từ niêm mạc tá tràng(4, 7,16) mạc dày khoảng tham chiếu(1) Pepsinogen phóng thích vào hệ Do vậy, nghiên cứu thực với mục tuần hoàn chấp nhận rộng rãi nồng tiêu khảo sát thăm dò ban đầu nồng độ độ PG huyết phản ảnh tình trạng pepsinogen I, II tỉ số pepsinogen I/II đối chức hình thể niêm mạc dày tượng nhân viên khám sức khỏe bệnh viện Pepsinogen có giá trị chẩn đốn bệnh lý Vinmec Central Park, thành phố Hồ Chí Minh dày-tá tràng khác bao gồm: loét dày ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU (pepticulcer), viêm teo dày (atrophic gastritis) ung thư dày (gastric cancer)(5, 9, 11, 15) Tỉ số Dân số nghiên cứu pepsinogen I/II cung cấp thêm giá trị cho chẩn Nghiên cứu hồi cứu bệnh án khám sức đoán mức độ viêm dày mạn (chronic khỏe nhân viên bệnh viện Vinmec Central gastritis)(5) Park có khảo sát xét nghiệm pepsinogen I, Tuy nhiên nồng độ PG bị ảnh hưởng nhiều yếu tố miền vùng, dân tộc, tuổi, phái, chiều cao, cân nặng, diện tích bề mặt da, hút thuốc, uống tượu nhiễm H pylori(11,5,3) Khoảng tham chiếu PG chưa công bố nhiều rỏ ràng(16) Zhang XM 2014 công bố khoảng tham chiếu PGI 34 người khỏe mạnh 118,39±47,8 ng/mL(16) Tại Việt Nam, xét nghiệm pepsinogen xuất lâm sàng 322 pepsinogen II tỉ số pepsinogen I/II, tháng 5-tháng 7/2017 Mỗi cá nhân hỏi bệnh sử, khám thể lực (chiều cao, cân nặng, số khối thể (BMI: body mass index), huyết áp, mạch); khám tổng qt (tuần hồn, hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu, nội tiết, xương khớp, thần kinh, tâm thần, da liễu; khám ngoại khoa tổng quát; liên chuyên khoa: mắt, tai mũi họng, hàm mặt Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm: công Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học thức máu, nhóm máu, sinh hóa: đường huyết, ure, creatinine, eGFR, acid uric, AST, ALT, GGT, bilirubin toàn phần-trực tiếp-gián tiếp, cholesterol, triglycerides, HDL-cholesterol, LDLcholesterol, HbA1c, sắt huyết thanh, FT3, FT4, TSH, tổng phân tích nước tiểu, pepsinogen: I, II, tỉ số I/II; miễn dịch vi sinh: HBsAb, HBsAg, HAV IgM, HCV Ab, Helicobacter pylori Ab , máu tiềm ẩn phân; chẩn đoán hình ảnh: chụp phim tim phổi, siêu âm bụng tổng quáttiền liệt tuyến, điện tâm đồ khoảng 99,2-108,0% Tỉ số pepsinogen I/II tính sau có kết pepsinogen I II Có 103 hồ sơ khảo sát, có 31 trường hợp có xét nghiệm kháng thể H Pylori dương tính 72 trường hợp âm tính (xem nhóm người bình thường); khám lâm sàng có 11 trường hợp có bệnh lý đường tiêu hóa trên, bao gồm trường hợp có hội chứng trào ngược thực quản (GERD : gastroesophageal reflux disease]), trường hợp với chẩn đốn viêm lt dày (trong có trường hợp nội soi với kết viêm loét dày –tá tràng) số Skewness Kurtosis (3,29 cỡ mẫu Đề cương nghiên cứu thông qua Hội Đồng Y Đức bệnh viện Vinmec Central Park Đo nồng độ pepsinogen huyết Khoảng ml máu tĩnh mạch lấy tình trạng nhịn đói qua đêm (ít 10 giờ) từ cá nhân Mẫu huyết tách sớm theo quy trình chuẩn khoa Xét Nghiệm gửi đo phòng xét nghiệm tham chiếu (Trung Tâm Xét Nghiệm Medic, thành phố Hồ Chí Minh) ngày Nồng độ Pepsinogen I, II đo phương pháp miễn dịch vi hạt hóa phát quang (chemiluminescent microparticle immunoassay, [CMIA]) sử dụng thuốc thử Abbott ARCHITECT Pepsinogen I II (Abbott Laboratories INc., Chicago, IL, USA) Pepsinogen I II tính dựa đường chuẩn xét nghiệm Độ xác (precision) cét nghiệm với độ tái lập (reproducibility) 2,2-4,1% Độ thu hồi (recovery) Chuyên Đề Nội Khoa Phân tích thống kê Biến số định tính trình bày dạng tần suất, tỉ lệ % so sánh phép kiểm Chi bình phương; số liệu quan sát < trường hợp, kiểm định phương pháp Fisher’s exact test Biến số định lượng trình bày dạng trung bình ± độ lệch chuẩn Phân bố chuẩn biến số định lượng kiểm định với điểm 51-300) phép kiểm Kolmogorov-Smirnov để kiểm định phân bố bình thường Đối với biến số có phân bố bình thường, giá trị trung bình độ lệch chuẩn sử dụng để phân tích khác biệt nhóm (có H pylori dương tính âm tính) phép kiểm Student’s test Nếu khơng có phân bố bình thường, giá trị trung vị sử dụng cho phân tích khác biệt quan trọng với phép kiểm Mann-Whitney test So sánh trung bình nhóm tuổi phép kiểm ANOVA Nếu có khác biệt thống kê, phân tích nhóm post-hoc với phép kiểm Boferroni để xác định cặp có khác biệt thống kê Phần mềm SPSS, PASW phiên 18,0, sử dụng cho phân tích thống kê Giá trị p 60] cho thấy tuổi lớn Bảng cho thấy PG I tỉ số PG I/II có xu nhóm tuổi cao [>60 năm] có nồng độ cao khác hướng cao phái nam so với nữ, chưa biệt thống kê so với người nhóm tuổi thấp hơn: đạt khác biệt thống kê Phân bố theo nhóm [19-40] p=0,011 [41-60] p=0,025 >60 có nồng độ PG I, PG II cao, PG II Bảng Phân bố nồng độ Pepsinogen I, II tỉ số Pepsinogen I/II xếp theo phái tính nhóm tuổi Đặc tính Phái nam, n=55 Phái nữ, n=48 p (Student’s test) 19-40 năm, n=48 41-60 năm, n=43 >60 năm, n=12 ANOVA test Pepsinogen I 57,96±21,3 51,1±21,2 0,106 53,54±23,44 52,87±16,31 66,4±27,1 0,134 Pepsinogen II 8,34±3,00 9,01±5,89 0,457 8,00±3,75 8,38±4,02 12,24±7,44 0,013* Bonferroni test: [19-40][>60]: p=0,11 [41-60][>60]: p=0,025 Tỉ số PepI/II 7,52±3,84 7,24±3,80 0,71 7,56±4,33 7,43±3,37 7,43±3,37 0,749 * khác biệt có ý nghĩa thống kê, phép kiểm post-hoc Bonferroni test Chuyên Đề Nội Khoa 325 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Khoảng tham chiếu Pepsinogen Khoảng tham chiếu Pepsinogen I, II tỉ số Pepsinogen I/II người bình thường (nam/nữ khơng nhiễm H pylori, trình bày bách phân vị 5th – bách phân vị 95th sau: Pepsinogen I: 26,73 – 109,18 ng/ml Pepsinogen II: 3,35 – 17,5 ng/ml Tỉ số Pepsinogen I/II: 3,88 – 14,3 Hình trình bày phân bố khoảng tham chiếu pepsinogen I Hình Phân bố nồng độ pepsinogen I 72 người bình thường (H, pylori âm tính), Dạng phân bố bình thường chuẩn với Skewness:1,56 Kurtosis: 3,79; kiểm định với Kolmogorov-Smirnov, p=0,1 BÀN LUẬN Trong nghiên cứu thăm dò này, 103 người khám sức khỏe định kỳ bệnh viện Vinmec Central Park, pepsinogen khảo sát chia nhóm, có nhiễm H pylori (n=31) khơng nhiễm H pylori (n=72) Khoảng tham chiếu pepsinogen I nhóm khơng nhiễm H pylori 26,7-109,2 ng/ml (bách phân vị 5th-95th), trung bình: 54,6±22,8 ng/ml nghiên cứu thấp so với công bố giá trị pepsinogen I 34 người khỏe mạnh tỉnh Han, Trung Quốc, 118,39±47,8 ng/ml(16) Nghiên cứu sử dụng phương pháp xét nghiệm miễn dịch vi hạt hóa phát 326 quang hoàn toàn tự động (CMIA) khác với phương pháp ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) nghiên cứu Zhang XM 2014 Tuy nhiên kết nghiên cứu tương tự kết khảo sát pepsinogen I 531 người Trung Quốc “không nhiễm H pylori (non-H pylori infection) khơng có viêm teo dày (nonatrophic gastritis) kiểm tra sức khỏe thường kỳ, 46±19,8 ng/mL, với phương pháp đo(14) Điều gợi ý người gốc Châu có khoảng tham chiếu pepsinogen I tương đồng Tuy nhiên việc khảo sát khoảng tham chiếu pepsinogen theo dân tộc cần thiết xét nghiệm mơ tả có khả khác biệt tùy theo dân tộc(11, 5, 3) Nghiên cứu cho kết Pepsinogen I, Pepsinogen II tăng cao tỉ số Pep I/II giảm thấp người có nhiễm H pylori so sánh với người bình thường, nhiên khác biệt chưa đạt đến mức khác biệt thống kê, cỡ mẫu khảo sát thăm dò hạn chế, khơng mục tiêu nghiên cứu Kết tương đồng với kết nghiên cứu cơng bố(16,2,8,14,13) với kết có khác biệt thống kê Nghiên cứu Tong Y 2017(14), ghi nhận pepsinogen I 321 người Trung quốc nhiễm H pylori, chưa có viêm teo dày (non-atrophy gastriris: NAG) 60,6±33,1 ng/ml cao so với người bình thường, 46,0±19,8 ng/ml; kết tương đồng với nghiên cứu hồi cứu 55,2 ±18,4 so sánh với 54,6±22,8 ng/mL Điều giải thích PG II thường tăng cao tương đối so với pepsinogen I người nhiễm H pylori chưa có viêm teo dày, nên tỉ số pepsinogen I/II giảm(6) Tỉ lệ nhiễm H pylori dân số khám sức khỏe 30,1% (31/103) với đa số người sống thành phố Hồ chí Minh, thấp tì lệ nhiễm H pylori người Trung quốc khỏe mạnh tỉnh Hunan, Trung quốc(16) Tỉ lệ nhiễm H pylori 66% người Trung quốc vùng nông thôn 47% vùng thành thị(14) Đã có cơng bố tỉ Chun Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 lệ nhiễm H pylori cao viêm loét dày-tá tràng(16) Do xét nghiệm PG huyết cần thiết sàng lọc chẩn đoán viêm loét dày Giới hạn nghiên cứu cần nêu rỏ Đây nghiên cứu thăm dò với mục tiêu khảo sát ban đầu giá trị khoảng tham chiếu pepsinogen người Việt Nam bình thường khơng nhiễm H pylori, nên cỡ mẫu tương đối hạn chế với n=72 Dân số nghiên cứu chủ yếu người sống thành phố Hồ Chí Minh chưa đại diện cho tồn dân số Việt Nam Do cần có nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn giúp xác định giá trị tìm thấy nghiên cứu thăm dò KẾT LUẬN Nghiên cứu chúng tơi cung cấp giá trị khoảng tham khảo pepsinogens: pepsinogen I, pepsinogen II tỉ số Pepsi I/II đối tượng người Việt Nam bình thường, kiểm tra sức khỏe định kỳ, khơng nhiễm H pylori có nhiễm H pylori, chưa có biểu viêm teo niêm mạc dày Khoảng giá trị cần khảo sát thêm nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu lớn TÀI LIỆU THAM KHẢO Abbott 2008 Pepsinogen I, June-2008 Asaka M, Kimura T, Kudo M, et al 1992 Relationship of Helicobacter pylori to serum pepsinogens in an asymptomatic Japanese population Gastroenterology 102: 760-766 Bornschein J, Selgrad M, Wex T, Kuester D, Malfertheiner P 2012 Serological assessment of gastric mucosal atrophy in gastric cancer BMC Gastroenterol 12:10 Gritti I, Banfi G, Roi GS 2000 Pepsinogens: physiology, pharmacology, pathophysiology and exercise Pharmacol Res 41: 256-281 Ho June S, Se Jin J, Sung-Cheol Y, et al 2010 Low levels of pepsinogen I and pepsinogen I/II ratio are valuable serologic markers for predicting extensive gastric corpus atrophy in Chuyên Đề Nội Khoa 10 11 12 13 14 15 16 Nghiên cứu Y học patients undergoing endoscopic mucosectomy Gut Liver 4: 475-480 Kang JM, Kim N, Yoo JY, et al 2008 The role of serum pepsinogen and gastrin test for the detection of gastric cancer in Korea Helicobacter 13: 146-156 Kageyama T Pepsinogens, progastricsins, and prochymosins: structure, function, evolution, and development 2002 Cell Mol Life Sci 59: 288-306 Klychira K, Yoshihara M, Ito M, et al 2003 Serum pepsinogen concentration as marker of Helicobacter pylori infection and the histologic grade of gastritis, evaluation of gastric mucosa by serum pepsinogen levels J Gastroenterol 38: 332-338 Leja M, Cine E, Rudzite D, et al 2012 Prevalence of Helicobacter pylori infection and atrophic gastritis in Latvia Eur J Gastroenterol Hepatol 24: 1410-1417 Lijima K, Koike T, Abe Y, et al 2009 Alteration of correlation between serum pepsinogen concentrations and gastric acid secretion after H pylori eradication J Gastroenterol 44(8): 819825 Lomba-V, Dinis-Ribeiro M, Fonseca F, et al 2012 Serum pepsinogen tests for early detection of gastric cancer in a European country Eur J Gastroenterol Hepatol 24: 37-41 Lorente S, Doiz O, Trinidad SM, et al 2002 Helicobacter pylori stimulates pepsinogen secretion from isolated human peptic cells Gut 50(1): 13-18 Tanaka Y, Mine K, Nakai Y, et al 1991 Serum pepsinogen I concentration in peptic ulcer patients in relation to ulcer location and stage Gut 32: 849-852 Tong Y, Wu Y, Song Z, Yu Y, Yu X 2017 The potential value of serum pepsinogen for diagnosis of atrophic gastritis among the health check-up populations in China: a diagnostic clinical research BMC Gastroenterology 2017, 17:88 Venerito M, Kohrs S, Wex T, et al 2011 Helicobacter pylori infection and fundic gastric atrophy are not associated with esophageal squamous cell carcinoma: a case-control study Eur J Gastroenterol Hepatol 23: 859-864 Zhang XM, Li JX, Zhang GY, Li XH, Gu H 2014 The value of serum pepsinogen levels for the diagnosis of gastric diseases in Chinese Han people in midsouth China BMC Gastroenterology 2014, 14:3 Ngày nhận báo: 16/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 21/11/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 327 ... cứu dính khớp (VCSDK), v.v , rối Hỏi bệnh sử thăm khám để ghi nhận loạn khớp có ảnh hưởng yếu tố nguy loãng xương Sau đó, đo ngồi khớp, gồm lỗng xương gãy MĐX vị trí CSTL ĐTXĐ chân xương( 16)... xác định Như vậy, chế xương viêm, bệnh khớp tự miễn lại có điểm riêng đặc trưng nên xương bệnh lý khác Mật độ xương trung bình GC Chúng tơi ghi nhận MĐX trung bình nhóm có dùng GC thấp nhóm khơng... 78,05% Đáng ý có 8,3% bệnh nhân thiếu xương có định dùng thuốc chống hủy xương dựa vào điểm FRAX theo hướng dẫn NOF Do đó, nên sử dụng mơ hình FRAX tất BN có bệnh khớp tự miễn để tránh bỏ sót