Xác định tỷ lệ mang alen HLA-B*58:01 trên bệnh nhân gout đang điều trị với allopurinol, và mối liên hệ của alen với tình trạng dị ứng da nặng và dị ứng da nhẹ do thuốc này
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 TỈ LỆ MANG ALEN HLA-B*58:01 TRÊN BỆNH NHÂN GOUT DỊ ỨNG DA DO ĐIỀU TRỊ ALLOPURINOL Đỗ Duy Anh*, Lê Gia Hoàng Linh**, Đỗ Đức Minh**, Mai Phương Thảo*** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Allopurinol sử dụng rộng rãi điều trị gout, đồng thời thuốc hàng đầu gây dị ứng da nặng với tiên lượng xấu Biến thể gen HLA-B*58:01 báo cáo có khả dự đốn tình trạng Tuy nhiên độ mạnh mối liên hệ thay đổi, phụ thuộc vào kiểu hình dị ứng chủng tộc Mục tiêu: Xác định tỷ lệ mang alen HLA-B*58:01 bệnh nhân gout điều trị với allopurinol, mối liên hệ alen với tình trạng dị ứng da nặng dị ứng da nhẹ thuốc Đối tượng - Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang mô tả sử dụng kỹ thuật PCR phân tích alen HLAB*58:01 mẫu máu ngoại vi 158 đối tượng, bao gồm 128 người dung nạp, người dị ứng nhẹ người dị ứng nặng với allopurinol Kết quả: 100% (7/7) trường hợp dị ứng nặng mang alen, tỷ lệ nhóm dung nạp 7,0% (9/128), OR 188,68 (95% CI 9,99-3562,05; p < 0,001) Khơng tìm thấy mối liên hệ alen với dị ứng da nhẹ Kết luận: Nghiên cứu khẳng định mối liên hệ rõ rệt HLA-B*58:01 dị ứng da nặng allopurinol người Việt Nam, gợi ý việc tầm soát alen trước dùng allopurinol bệnh nhân gout giúp giảm thiểu biến cố dị ứng nặng thuốc gây Từ khóa: HLA-B*58:01, allopurinol, gout, dị ứng thuốc, dược di truyền học ABSTRACT THE PREVALENCE OF ALLELE HLA-B* 58:01 IN VIETNAMESE GOUT PATIENTS WITH ALLOPURINOL-INDUCED SKIN REACTIONS Đo Duy Anh, Le Gia Hoang Linh, Đo Đuc Minh, Mai Phuong Thao * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 23 - No 1- 2019: 80-84 Background: Allopurinol is widely used as an effective treatment in gout and the leading cause of severe cutaneous adverse drug reactions (SCAR) Recent studies have suggested the potential genetic marker of HLAB*58:01 for this life-threatening condition However, this association is variable depending on clinical phenotypes and ethnics Objectives: This study investigated: (1) the prevalence of HLA-B*58:01 carrier in a Vietnamese gout patients treated with allopurinol, and (2) the relationship between this allele and allopurinol-induced cutaneous adverse drug reactions, both mild and severe phenotypes Materials and methods: Blood samples of158 gout patients included allopurinol-induced SCAR (n=7), allopurinol-induced mild cutaneous reactions (n=23) and allopurinol-tolerant patients (n=128) were analyzed using PCR-SSP technique to detect the allele HLA-B*58:01 Results: All SCAR patients (100%) carried the HLA-B∗58:01 allele, compared to only 7.0% in the tolerant group, yielding the odds ratio 188.68 (95% CI = 9.99-3562.05; p < 0.001) No association between mild cutaneous *Bộ môn Sinh Lý-Sinh Lý Bệnh-Miễn Dịch Học, trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Trung tâm Y Sinh Học Phân Tử, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh; ***Bộ mơn Sinh Lý-Sinh Lý Bệnh Miễn Dịch, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: TS.BS Mai Phương Thảo ĐT: 0918329999 Email: drmaithao@ump.edu.vn ** 80 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học reactions and HLA-B*58:01 was established Conclusion: A strong association between HLA-B*58:01 and allopurinol-induced SCAR was observed in Vietnamese population, indicating that screening for this allele in gout patients who will be treated with allopurinol would be practically helpful in minimizing the risk of SCAR Keywords: HLA-B*58:01, allopurinol, gout, drug hypersensitivity, pharmacogenomics tích mối liên hệ alen với tình trạng dị ứng da ĐẶT VẤN ĐỀ nặng dị ứng da nhẹ thuốc Gout dạng viêm khớp phổ biến có xu hướng gia tăng nhiều quốc gia giới(12) Allopurinol thuốc hạ acid uric máu sử dụng phổ biến điều trị gout(10), đồng thời tác nhân hàng đầu gây dị ứng da nặng, với tỷ lệ tử vong từ 25 đến 30%(3,6,15) Tác giả Hung (2005) tìm mối liên hệ chặt chẽ dị ứng da nặng allopurinol alen HLA-B*58:01 người Đài Loan(7) Cụ thể, 100% bệnh nhân dị ứng nặng có mang alen HLA-B*58:01, tỷ lệ nhóm dung nạp 15% (OR 580,3)(7) Các khảo sát người Trung Quốc, Hồng Kông, Hàn Quốc Thái Lan cho kết tương tự(1,3,9,18), nghiên cứu Nhật Bản châu Âu lại cho tỷ lệ mang alen thấp mối liên hệ yếu hơn(5,13,19) Hội Thấp học Hoa Kỳ (ACR) năm 2012 khuyến cáo thực tầm soát HLA-B*58:01 số chủng tộc nguy cao gồm người Hán, Hàn Quốc Thái Lan(10) Tại Việt Nam, tác giả Đỗ Thị Quỳnh Nga (2015) khảo sát 22 trường hợp dị ứng da nặng allopurinol 75 người khỏe mạnh, cho tỷ lệ mang alen 95,5% 18,7%(4) Kết bước đầu gợi ý Việt Nam thuộc nhóm chủng tộc châu Á nguy cao, việc tầm soát gen nhằm dự phòng dị ứng da nặng có hiệu Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu tập trung vào bệnh nhân gout vốn đối tượng thường xuyên kê toa allopurinol, chưa có nghiên cứu khảo sát mối liên hệ HLA*B58:01 dị ứng da nhẹ người Việt Nghiên cứu thực nhằm mục tiêu xác định tỷ lệ mang alen HLA-B*58:01 bệnh nhân gout điều trị với allopurinol, phân ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU Thiết kế nghiên cứu Chúng tiến hành nghiên cứu cắt ngang mơ tả có phân tích đối tượng mắc bệnh gout điều trị với allopurinol Phòng khám Viện Gút Thành phố Hồ Chí Minh khoa Bệnh Nhiệt Đới bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/10/2017 đến 31/5/2018 Đối tượng Nghiên cứu chọn vào đối tượng có chẩn đốn gout, có thời gian sử dụng allopurinol với liều từ 90 ngày trở lên khơng ghi nhận phản ứng da, hoặccó thời gian sử dụng allopurinol với liều 90 ngày có phản ứng da khoảng thời gian Đối tượng bị loại có tiêu chí sau đây: (1) sử dụng loại thuốc khác có khả cao gây dị ứng, (2) có khoảng thời gian sử dụng allopurinol ngắt quãng trước đây, (3) không đồng ý tham gia nghiên cứu Nghiên cứu áp dụng chọn mẫu thuận tiện với cỡ mẫu tối thiểu 150 Các chẩn đoán bệnh lý thông tin lâm sàng thu thập dựa hồ sơ bệnh án sổ khám bệnh đối tượng Để phân tích mối liên quan, mẫu nghiên cứu chia thành nhóm: nhóm“Dung nạp” gồm đối tượng khơng có phản ứng dị ứng, nhóm“Dị ứng nhẹ” gồm đối tượng bị dị ứng không kèm triệu chứng tồn thân, nhóm “Dị ứng nặng” gồm đối tượng chẩn đoán hội chứng Stevens-Johnson (SJS), hoại tử thượng bì độc tính (TEN) hội chứng phát ban da thuốc kèm tăng bạch cầu toan triệu chứng toàn thân (DRESS) 81 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Xác định gen HLA-B*58:01 Máu tĩnh mạch ngoại biên đối tượng ống chống đông EDTA đem đến Trung tâm Y Sinh Học Phân Tử, Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh vòng 12 để phân tích kiểu gen Nghiên cứu áp dụng kỹ thuật PCR-SSP sử dụng kit PG5801 nhà sản xuất Pharmigene Inc (Đài Bắc, Đài Loan) nhằm xác định có mặt biến thể 58:01 locus HLA-B nằm nhiễm sắc thể số Kết gồm “dương tính” (có hai alen HLA-B*58:01) “âm tính” (khơng có alen HLA-B*58:01) Xử lý phân tích số liệu Haldane cần thiết nhằm khắc phục trường hợp b c bảng 2×2 có giá trị Sự khác biệt xem có ý nghĩa thống kê giá trị p hai đuôi < 0,05 Các giá trị tiên đoán âm dương tính tốn với tần suất dị ứng nặng allopurinol nhóm tiếp xúc ước tính 0,02%(2,17) KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Có 158 đối tượng tham gia nghiên cứu, gồm 128 bệnh nhân thuộc nhóm dung nạp, 23 bệnh nhân thuộc nhóm dị ứng nhẹ bệnh nhân thuộc nhóm dị ứng nặng (Hình 1) Tồn đối tượng người Việt Nam với nam giới chiếm đa số (98,7%) Các đặc điểm dịch tễ gồm tuổi, giới tính, dân tộc, liều dùng thời gian tiếp xúc với allopurinol, số tình trạng bệnh lý kèm trình bày Bảng Số liệu xử lý phần mềm Stata® phiên 14.0 (StataCorp Inc., Texas, Hoa Kỳ) Mối liên hệ đánh giá cách so sánh tỷ lệ mang alen nhóm dị ứng so với nhóm dung nạp thơng qua tỷ số odds (OR) khoảng tin cậy 95% (95% CI) OR hiệu chỉnh DUNG NẠP MẪU (128) NGHIÊN CỨU (N = 158) DỊ ỨNG DA DỊ ỨNG NHẸ a (23) (30) DỊ ỨNG NẶNG b (7) Hình Sơ đồ tóm tắt phân nhóm đối tượng mẫu nghiên cứu 23 đối tượng thuộc nhóm dị ứng nhẹ gồm 16 trường hợp phát ban dạng dát sẩn, trường hợp ngứa da thuốc; đối tượng thuộc nhóm dị ứng nặng gồm trường hợp hội chứng Stevens-Johnson, trường hợp hội chứng StevensJohnson chồng lắp với hoại tử thượng bì độc tính a b Bảng Đặc điểm mẫu nghiên cứu Đặc điểm Dung nạp Dị ứng nhẹ (N = 128) (N = 23) Dị ứng nặng (N = 7) 43,5 Tuổi (năm), trung bình 46,3 49,0 (min-max) (22 - 74) (19 - 76) (26 - 64) Giới tính, nam / nữ 128 / 23 / 5/2 Dân tộc, n (%) Kinh 128 (100) 22 (95,7) (100) a Dân tộc khác (0) (4,3) (0) Liều dùng allopurinol 300 300 300 (mg/ngày), trung vị (150 - 900) (150 - 600) (150 - 600) (min-max) 260,5 15 18 Thời gian tiếp xúc với b (92 - 946) (3 - 69) (10 - 25) allopurinol (ngày), 82 Đặc điểm Dung nạp Dị ứng nhẹ (N = 128) (N = 23) trung vị (min-max) Bệnh lý kèm, n (%) Tăng huyết áp 21 (16,4) (17,4) Rối loạn lipid máu 35 (27,3) 12 (52,2) Đái tháo đường (3,9) (4,3) Bệnh mạch vành (1,6) (0) Dị ứng nặng (N = 7) (42,9) (71,4) (0) (28,6) Có 01 đối tượng dân tộc Khmer thuộc nhóm dị ứng nhẹ; b Theo tiêu chuẩn chọn mẫu nghiên cứu, đối tượng thuộc nhóm dung nạp có thời gian tiếp xúc với allopurinol tối thiểu 90 ngày, đối tượng thuộc hai nhóm dị ứng có thời gian tiếp xúc với allopurinol a Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học không 90 ngày BÀN LUẬN Tỷ lệ mang alen HLA-B*58:01 Tại Việt Nam, nghiên cứu tác giả Đỗ Thị Quỳnh Nga (2015) phía Bắc chứng minh mối liên hệ rõ rệt HLA-B*58:01 dị ứng da nặng allopurinol (OR = 91,5)(4) Nghiên cứu chúng tơi thực phía Nam khẳng định mối liên hệ người Việt (OR = 188,7) Mối liên hệ tương tự báo cáo người Hán, Thái Lan Hàn Quốc (Bảng 3), vốn Hội Thấp học Hoa Kỳ (ACR) xem ba nhóm chủng tộc nguy cao(10), việc tầm soát alen trước kê toa chứng minh có hiệu phòng bệnh lẫn hiệu chi phí lâm sàng(8,11,14,16) Trong tổng số 128 đối tượng dung nạp, có 09 đối tượng dương tính với HLA-B*58:01, cho tỷ lệ mang alen nhóm 7,0% Trong đó, tồn 07 đối tượng dị ứng nặng dương tính cho tỷ lệ mang alen 100% Khi so sánh với nhóm dung nạp, có mối liên hệ rõ rệt HLA-B*58:01 dị ứng da nặng allopurinol với OR = 188,68 (95% CI 9,99-3562,05; p < 0,001), độ nhạy độ đặc hiệu 100% 92,97%, giá trị tiên đoán âm giá trị tiên đoán dương 100% 2,77% Bảng Mối liên hệ kiểu gen HLA-B*58:01 dạng dị ứng da Nhóm HLA-B*58:01 N dương tính n % Nhóm 128 dung nạp Dị ứng nhẹ 23 Dị ứng nặng OR 95% CI giá trị p - - 7,0 - 8,7 1,26 100 188,68 9,99-3562,05