Bài viết trình kết quả phẫu thuật của 15 bệnh nhân bị chấn thương ngực, 10 nam và 5 nữ. Phản ứng tổng hợp giữa mọi người và cố định vít bàn đạp ngắn đã được sử dụng. Kỹ thuật giải nén hậu phương là an toàn. Thời gian theo dõi là 20,6 tháng. Thiếu hụt thần kinh đã hồi phục tốt. Điều chỉnh biến dạng cột sống và fxation cứng đã đạt được thông qua một cách tiếp cận sau.
Cố định cột sống qua cuống, ghép x-ơng thân đốt lối sau điều trị chấn th-ơng cột sống ngực thắt l-ng kiĨu denis týp II B Phan Träng HËu* vµ CS Tóm tắt Các tác giả báo cáo kết điều trị 15 bệnh nhân (BN) (10 nam, nữ) chấn th-ơng cột sống ngực thắt l-ng từ tháng - 2005 đến - 2008 BN đ-ợc phẫu thuật ghép x-ơng thân đốt lối sau, cố định cột sống qua cuống cấu hình ngắn Phẫu thuật giải phóng chèn ép từ phía sau an toàn, tai biến, biến chứng Thời gian theo dõi trung bình 20,6 tháng Tổn th-ơng thần kinh phục hồi sau mổ tốt Cột sống đ-ợc nắn chỉnh cố định chắn Từ khóa: Chấn th-ơng cột sống thắt l-ng kiểu Denis týp II B; Ghép x-ơng thân đốt lối sau; Cố ®Þnh cét sèng qua cuèng Treatment of the thoracolumbar injuries Denis type II B by anterior interbody fusion with posterior pedicle fixation Phan Trong Hau et al Summary The authors reported surgical results of 15 patient with thoracolumbar injuries, 10 males and females Posterior interbody fusion and short pedicle screw fixation were used The posteriolateral decompression technique was safe The mean of follow-up was 20.6 months Neurologic deficits have recovered well Spinal deformities correction and rigid fÜxation were achieved via a posterior approach * Key words: Thoracolumbar injuries Denis type II B; Posterior interbody fusion; Pedicle scrre- fixation Đặt vấn đề Cột sống ngực thắt l-ng đ-ợc tính từ ®èt sèng ngùc 11 (T11) tíi th¾t l-ng (L2) [2] Đây vùng chuyển tiếp có đặc điểm giải phẫu t-ơng phản Cột sống ngực t-ơng đối bất động gù, cột sống thắt l-ng vận động t-ơng đối linh hoạt -ỡn Do đặc điểm giải phẫu nên * Bệnh viện twqđ 108 Phản biện khoa học: GS TS Vũ Hùng Liên chấn th-ơng cột sống, chấn th-ơng vùng ngực thắt l-ng vị trí th-ờng gặp Chấn th-ơng gây vỡ vụn thân đốt sống kiểu Denis týp II B nhóm chấn th-ơng có tỷ lệ cao gây tổn th-ơng thần kinh nặng nề khó hồi phơc [4] PhÉu tht chÊn th-¬ng cét sèng vïng ngùc thắt l-ng có nhiều tiến Tuy nhiên, lựa chọn đ-ờng tiếp cận tổn th-ơng tối -u để giải tốt chèn ép thần kinh, nắn chỉnh biến dạng, ghép x-ơng cố định cột sống vấn đề ch-a đ-ợc thống Nghiên cứu nhằm mục đích đánh giá kết điều trị b-ớc đầu BN chấn th-ơng Denis týp II B ph-ơng pháp cố định cột sống qua cuống, ghép x-ơng thân đốt lối sau Đối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành 15 BN (10 nam, nữ) vỡ thân đốt sống kiểu Denis týp II B chấn th-ơng, tuổi trung bình 42,2 (26 - 63 tuổi) BN bị chấn th-ơng L1 (60%), BN bị chấn th-ơng T12 (26,7%), BN chấn th-ơng L2 (13,3%) Phân loại tổn th-ơng thần kinh, theo dõi, đánh giá hồi phục theo bảng phân loại Frankel Mức độ chèn ép ống sống đo phim chụp cắt lớp cột sống Mức độ hẹp ống sống tính theo tû lƯ ®-êng kÝnh èng sèng theo chiỊu däc đốt sống bị vỡ so với đốt sống lân cận Vị trí đo đ-ờng lớp cắt ngang đốt sống [1] Đánh giá biến dạng cột sống tr-ớc mổ theo dõi sau mổ phim X quang chơp cét sèng ngùc th¾t l-ng t- nghiêng Các số đánh giá mức độ biÕn d¹ng cđa cét sèng bao gåm: gãc gï vïng (góc Cob), góc gù đốt sống, tỷ lệ giảm chiều cao thành tr-ớc thân đốt sống Tất BN đ-ợc phẫu thuật Bệnh viện TWQĐ 108 từ tháng - 2005 đến - 2008 áp dụng ph-ơng pháp mổ thống nhất: ghép x-ơng thân đốt lối sau qua lỗ ghép, cố định cột sống qua cuống d-ới tổn th-ơng đốt sống Đối với mảnh x-ơng thành sau thân đốt sống vỡ, di lệch chèn ép tuỷ, áp dụng phối hợp hai ph-ơng pháp giải phóng chèn ép Giải phóng chèn ép gián tiếp căng giãn nắn chỉnh biến dạng cột sống qua vít Giải phóng chèn ép trực tiếp cách đục dồn mảnh x-ơng di lệch phía tr-ớc từ phía sau Gặm phần x-ơng vùng eo cung sau mấu khớp trên, mấu khớp d-ới mở rộng lỗ ghÐp thÇn kinh b»ng Kerison Béc lé râ rƠ thÇn kinh phía màng cứng phía Sau bộc lộ đủ rộng, luồn đục hình chữ L, đục dồn mảnh x-ơng vỡ phía tr-ớc Thực ghép x-ơng sau giải phóng chèn ép thần kinh Rạch bao xơ đĩa đệm tổn th-ơng Nạo tổ chức nhân nhày sụn đĩa đệm tr-ớc ghép x-ơng Lấy x-ơng ghép chỗ x-ơng mào chậu Thời gian theo dõi trung bình 20,6 tháng (6 - 37 tháng) Can x-ơng tình trạng chắn ph-ơng tiện cố định cột sống đ-ợc đánh giá phim X quang th-êng qui chơp cét sèng ngùc th¾t l-ng Kết nghiên cứu Bảng 1: Tóm tắt đặc điểm BN biến dạng cột sống X quang Frankel Tr-íc mỉ CCTTT§S GGT§ GGV GGV sau mỉ 45% 42% 190 90 120 E 50% 60% 300 250 130 D D 65% 40% 290 210 180 T12 D E 50% 75% 100 220 100 26/n÷ L2 E E 75% 35% 300 100 30 52/nam L1 E E 65% 55% 100 120 160 44/nam L1 B C 65% 34% 280 200 190 Tuổi/ giới Vị trí 63/nữ Tr-ớc mổ Sau mæ HOS L1 C D 57/nam L2 D 54/nam L1 56/nam 31/nam L1 D D 45% 47% 300 210 200 45/nam L1 E E 40% 37% 300 250 80 27/nam T12 E E 50% 45% 320 420 150 34/nam L1 E E 50% 40% 350 300 180 46/n÷ L1 D E 60% 48% 300 310 130 24/n÷ L1 E E 65% 44% 300 250 110 40 n÷ T12 E E 75% 52% 280 230 140 34/nam T12 E E 45% 47% 300 220 120 Ghi chó: HOS: hĐp èng sống; GGV: góc gù vùng; GGTĐ: góc gù thân đốt; CCTTTĐS: chiều cao thành tr-ớc thân đốt sống Thời gian mổ trung bình 200 phút, ngắn 150 phút, dài 240 phút L-ợng máu phải truyền trung bình 330 ml, BN ph¶i trun nhiỊu nhÊt 750 ml BN truyền máu l-ợng máu mổ không nhiều Thời gian nằm viện trung bình 12 ngày (7 19 ngày) Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y Trong nghiên cứu này, 8/15 BN tổn th-ơng thần kinh, 7/8 BN có tổn th-ơng thần kinh không hoàn toàn Mảnh x-ơng vỡ di lệch vào ống sống đ-ợc phát nhờ chụp CT scan cột sống Mức độ hẹp ống sống mảnh x-ơng rời lồi vào ống sống trung bình 56% Mức độ di lƯch lµm hĐp èng sèng nhá nhÊt 40%, lín nhÊt 75% Do số l-ợng BN nghiên cứu ch-a lớn, không thấy mối liên quan mức độ hẹp ống sống tình trạng tổn th-ơng thần kinh Chiều cao thành tr-ớc thân đốt sống BN nhóm nghiên cứu giảm mạnh Tỷ lệ chiều cao trung bình 47% so với chiều cao thành tr-ớc thân đốt sống lân cận Mức độ giảm nhiều 75%, 34% Góc gù thân đốt sống trung bình 26,70, lớn nhÊt 350, nhá nhÊt 100 Gãc gï vïng trung b×nh nhóm nghiên cứu 22,50 (biên độ thay đổi từ 90 420) Do BN đ-ợc ghép x-ơng thân đốt lối sau, nên liền x-ơng tiêu góc gù thân đốt chiều cao thành tr-ớc thân đốt sống khó đánh giá Chính vậy, nên theo dõi góc gù vùng để đánh giá mức độ vững dụng cụ cố định cột sống Sau mổ, giá trị trung bình góc gù vùng 13,50 Mức độ nắn chỉnh sau mổ đạt 110 Phần lớn BN góc gù vùng giảm so với tr-ớc mổ, mức độ n¾n chØnh lín nhÊt 270 Cã BN, gãc gï vùng thời điểm kiểm tra cuối lớn tr-íc mỉ, tõ - 40 TÊt c¶ BN sau mổ thấy có can x-ơng tốt thân đốt sống Không có t-ợng cong hay gãy vít dọc phim chụp theo dõi sau mổ Sau mổ, tất BN có tổn th-ơng thần kinh phục hồi sức chi d-ới 5/7 BN phục hồi bậc thang điểm Frankel BN tổn th-ơng thần kinh nhẹ (mức D thang điểm Frankel) Mặc dù phục hồi thần kinh sau mổ không hoàn toàn, nh-ng không ảnh h-ởng đáng kể tới sống Những BN tổn th-ơng thần kinh, phẫu thuật không gây tai biến biến chứng làm tổn th-ơng tuỷ rễ sau mổ Bàn luận Tổn th-ơng thân đốt sống kiểu Denis týp II B bao gồm: tổn th-ơng thân đốt sống đĩa đệm Mảnh x-ơng vỡ thành sau thân đốt sống di lệch vào ống sống gây chèn ép thần kinh Nếu cột tr-ớc bị tổn th-ơng làm giảm > 50% chiều cao thành tr-ớc thân đốt sống, góc gù đốt sống > 300 gây nên biến dạng gập góc Với tr-ờng hợp có tổn th-ơng thần kinh, nhiều tác giả lựa chọn đ-ờng mổ phía tr-ớc để lấy bỏ thân đốt sống vỡ, giải phóng chèn ép thần kinh [2] Cột sống đ-ợc ghép x-ơng cố định phía tr-ớc dụng cụ Kaneda, nẹp vít Zdeblick (Z-plate) Lấy bỏ đốt sống vỡ giải qut trùc tiÕp, triƯt ®Ĩ u tè chÌn Ðp tủ Tuy nhiên, phẫu thuật gây máu, phẫu thuật đ-ợc thực sau chấn th-ơng Tr-ờng hợp tổn th-ơng đốt sống ngực, phẫu thuật phải can thiệp qua lồng ngực Khi áp dụng kỹ thuật lối sau, cột sống th-ờng đ-ợc cố định dài d-ới tổn th-ơng hai mức đốt sống Cố định cột sống nhiều mức làm giảm chức vận động, tăng đáng kể chi phí Trong áp dụng kỹ thuật ghép x-ơng thân đốt lối tr-ớc, cột sống th-ờng đ-ợc cố định ngắn Cố định cột sống qua cuống với cấu hình ngắn đ-ợc chứng minh không đủ vững Wang X.Y CS thấy nắn chỉnh biến dạng cột sống cố định ngắn ghép x-ơng phía sau không bền vững Theo dõi X quang, tác giả phát có biến dạng thứ phát sau mổ So với biến dạng cột sống tr-ớc mổ, không thấy có thay đổi Tác giả kết luận, cố định cột sống ngắn, d-ới tổn th-ơng đốt sống, ghép x-ơng phía sau không đủ vững chấn th-ơng cột sống [7] Tuy nhiên, nghiên cứu thực nghiệm [8] lâm sàng [4, 6, 9] cho thấy kết hợp ghép x-ơng thân đốt với cố định cột sống qua cuống làm tăng đáng kể mức độ vững cột sống, nhờ tác dụng hỗ trợ lực x-ơng ghép cét sèng Nh- vËy, víi phÉu tht kÕt hỵp ghÐp x-ơng thân đốt sống cố định cột sống cấu hình ngắn Theo dõi thay đổi giá trị cđa gãc gï vïng chóng t«i thÊy 13/15 BN (86,7%) giảm ổn định thời điểm kiểm tra so với tr-ớc mổ 2/15 BN góc gù vùng tăng lên thời điểm kiểm tra cuối Tuy nhiên, mức độ tăng không lớn (30 40) Lâm sàng, toàn BN 131 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 Số chuyên đề chấn th-ơng chỉnh hình chào mừng 60 năm ngày truyền thống học viện quân y không đau cột sống, vận động cột sống không hạn chế Không BN quan sát thấy cong, gãy vít dọc Điều chứng tỏ, nhờ hỗ trợ lực phía tr-ớc, cấu hình cố định cột sống qua cuống ngắn có đ-ợc vững cần thiết Tr-ờng hợp thành sau thân ®èt di lƯch lµm hĐp èng sèng > 35o, cắt cung sau tác dụng giải phóng chèn ép thần kinh Hơn nữa, cắt cung sau làm giảm độ vững cột sống [3] Trong nghiên cứu này, áp dụng kỹ thuật giải phóng chèn ép từ phía sau ghép x-ơng thân đốt qua lỗ ghép thần kinh Các cấu trúc phía sau không bị tổn th-ơng đ-ợc bảo tồn tối đa Do không cắt cung sau nên thủ thuật nắn chỉnh biến dạng gập góc đ-ợc thực tr-ớc can thiệp vào ống sống Căng giãn nắn chỉnh vào biến dạng gập góc có tác dụng giải phóng chèn ép gián tiếp Các dây chằng dọc sau đặc biệt thớ sợi bao xơ đĩa đệm đ-ợc căng giãn đẩy mảnh x-ơng vỡ lồi vào èng sèng vỊ phÝa tr-íc lµm réng èng sèng [3] Để loại trừ sang chấn vén cấu trúc thần kinh, cần hạn chế tối đa thao tác vén tuỷ rễ thần kinh X-ơng ghép nên cắt thành mẩu nhỏ tr-ớc nhồi vào khe đĩa đệm Tôn trọng tối đa nguyên tắc trên, không BN nghiên cứu bị tổn th-ơng thần kinh nặng sau phẫu thuật Tất BN có tổn th-ơng thần kinh hồi phục nhanh chóng sau phẫu thuật với mức độ khác Kết cho thÊy kü tht gi¶i phãng chÌn Ðp lèi sau, ghép x-ơng thân đốt an toàn, đạt đ-ợc mục đích phẫu thuật chấn th-ơng cột sống Tuy nhiên, số l-ợng BN nghiên cứu nhỏ nên ch-a có ý nghĩa thống kê Kết luận Kỹ thuật giải phóng chèn ép, ghép x-ơng thân đốt lối sau thực an toàn BN vỡ thân ®èt sèng kiĨu Denis týp II B KÕt hỵp cè định cột sống qua cuống cấu hình ngắn với ghép x-ơng thân đốt đảm bảo cố định vững cột sống, tạo điều kiện thuận lợi cho liền x-ơng Tài liƯu tham kh¶o Dai L.Y., Wang X.Y., Jiang L.S Evaluation of traumatic spinal canal stenosis in thoracolumbar burst fractures: a comparison of three methods for measuring the percent canalocclusion European Journal of Radiology 2008, 67, pp.526-530 Mariotti A.J., Diwan A.D Curent concepts in anterior surgery for thoracolumbar trauma Orthopedic clinics of North America 2002, Vol 33 (2), April, pp.403-412 McCullen G., Vaccaro A R., Garfin S T Thoracic and lumbar trauma: rational for selecting the appropriate fusion technique Orthopedic clinics of North America 1998, Vol 29 (4), October, pp.813 828 McLain R.F., Burkus J.K., Benson D.R Segmental instrumentation for thoracic and thoracolumbar fractures: prospective analysis of construct survival and five-year follow-up The Spine Journal, 2001, 1, pp.310 - 323 Nockels R.P., York J Diagnosis and management of thoracolumbar and lumbar spine injuries Youman, 2004, pp.4987-5009 Payer M., Sottas C Mini-open anterior approach for corpectomy in thoracolumbar spine Surgical neurology 2008, 69, pp.25-32 Wang X.Y., Dai L.Y., Xu H.Z., Chi Y.L Kyphosis recurence after short-segment fixation in thoracolumbar burst fractures J Neurosurg Spine 2008, Vol 8, March, pp.246-254 Wang X.Y., Dai L.Y., Xu H.Z., Chi Y.L Biomechanical effect of the extent of vertebral body fracture on the thoracolumbar spine with pedicle screw fixation: An vitro study, Journal of clinical neuroscience 2008, 15 pp.286-290 Wang M.Y., Kim D.H., Kim K.A Correction of late traumatic thoracic and thoracolumbar kyphotic spinal deformities using posteriorly placed intervertebral distraction cages, Operative neurosurgery March 2008, 62, pp.162 - 172 Tạp chí y - d-ợc học quân số 2-2009 132 ... dụng ph-ơng pháp mổ thống nhất: ghép x-ơng thân đốt lối sau qua lỗ ghép, cố định cột sống qua cuống d-ới tổn th-ơng đốt sống Đối với mảnh x-ơng thành sau thân đốt sèng vì, di lƯch chÌn Ðp tủ, ¸p... x-ơng thân đốt lối sau, nên liền x-ơng tiêu góc gù thân đốt chiều cao thành tr-ớc thân đốt sống khó đánh giá Chính vậy, nên theo dõi góc gù vùng để đánh giá mức độ vững dụng cụ cố định cột sống Sau. .. cung sau tác dụng giải phóng chèn ép thần kinh Hơn nữa, cắt cung sau làm giảm độ vững cột sống [3] Trong nghiên cứu này, áp dụng kỹ thuật giải phóng chèn ép từ phía sau ghép x-ơng thân đốt qua