ĐÁNH GIÁ đặc điểm HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG cột SỐNG NGỰC – THẮT LƯNGTHEO PHÂN LOẠI TLICS TẠI BỆNH VIỆN VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN TUYỀN ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG THEO PHÂN LOẠI TLICS TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2016 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN TUYỀN ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG THEO PHÂN LOẠI TLICS TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chun ngành: Chẩn đốn hình ảnh Mã số: 62720501 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Duy Huề HÀ NỘI - 2016 MỤC LỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH DANH MỤC BẢNG ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, chấn thương cột sống (CTCS) là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp tại Việt Nam Nguyên nhân chủ yếu là tai nạn giao thông, tai nạn lao động, ngã cao, tai nạn sinh hoạt… Mặc dù không gây nguy hiểm đến tính mạng CTCS cổ CTCS ngực - thắt lưng hay xảy và thường để lại nhiều di chứng nặng nề, phức tạp gây các tổn thất rất lớn cho bệnh nhân và xã hội, điều này phụ thuộc vào vị trí, mức độ tổn thương của đốt sống bị gãy và tủy sống, tác dụng của sơ cứu ban đầu, phương pháp chẩn đoán điều trị và chăm sóc phục hồi chức của bệnh nhân Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh như: cộng hưởng từ (CHT), cắt lớp vi tính (CLVT), Xquang… các tổn thương cột sống được chẩn đoán chính xác hơn, giúp cho các phẫu thuật viên có thái độ xử trí đúng đắn Cho đến nay, có khá nhiều tác giả đưa phân tích, đánh giá hay cách phân loại chấn thương cột sống với nhiều phương pháp, quan điểm khác Một số tác giả Dennis, Magerl …là những người đầu lĩnh vực này Họ chủ yếu dựa vào hình ảnh Xquang, CLVT để đánh giá trục cột sống và tổn thương thân sống mà chưa quan tâm đến hệ thống dây chằng phía sau cũng tình trạng thần kinh của bệnh nhân Vaccaro và cộng sự đã đề xuất một hệ thống phân loại nhằm phân loại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương cột sống ngực – thắt lưng gọi là TLICS (The Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) [1] dựa mục mô tả chính: Hình thái tổn thương theo Xquang và CLVT, tính toàn vẹn của hệ thống dây chằng sau theo CHT và trạng thái thần kinh của bệnh nhân Đây là phân loại có thể trả lời được câu hỏi mổ hay không mổ, giúp cho các phẫu thuật viên có quyết định đúng đắn và khách quan nhất cho từng trường hợp cụ thể đặc biệt là những trường hợp có tổn thương tủy không hoàn toàn Tuy nhiên, phân loại này còn chưa được sử dụng phổ biến ở nước ta Ngay ở cả trung tâm ngoại khoa lớn của cả nước Bệnh viện Việt Đức, dù được trang bị đầy đủ phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại việc tiến hành chẩn đoán và phân loại bệnh nhân CTCS theo thang điểm TLICS còn ít được biết đến và chưa được áp dụng nhiều chẩn đoán hình ảnh và lâm sàng Trong phân loại TLICS có tới 7/10 điểm được tính dựa vào chẩn đoán hình ảnh, vì vậy vai trò của các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh việc đánh giá và phân loại tổn thương là vô cùng quan trọng Khi đánh giá tổn thương hình ảnh chính xác, điều đó sẽ giúp các phẫu thuật viên có chẩn đoán đúng và đầy đủ nhất Từ đó lập được kế hoạch điều trị đúng đắn cho bệnh nhân, mang lại hiệu quả điều trị cao nhất, giảm thiểu tối đa những tai biến nặng nề cho bệnh nhân Nhằm góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán cũng điều trị cho các bệnh nhân chấn thương cột sống ngực - thắt lưng, chúng tiến hành đề tài: “Đánh giá đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống ngực - thắt lưng theo phân loại TLICS tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống ngực – thắt lưng bệnh nhân phẫu thuật cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) Đối chiếu hình ảnh cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ với phẫu thuật Chương TỔNG QUAN 1.1 Sơ lược lịch sử nghiên cứu về chẩn đốn hình ảnh của chấn thương cột sống Những thông tin sớm nhất chấn thương cột sống có liệt tủy đã được đề cập những cuốn sách cổ của Ai Cập khoảng 2500 năm trước Công nguyên và coi là bệnh không thể chữa trị được [2] Hypocrates (460 – 377 trước Công nguyên) là người đầu tiên đưa chẩn đoán gãy cột sống chấn thương Năm 1895, phát minh phương pháp chụp bằng tia X của Whithem Conrad đã nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi Năm 1919, Dany đã giúp rất nhiều việc chẩn đoán những thay đổi bên ống sống là tình trạng chèn ép rễ, hẹp ống sống bằng kĩ thuật chụp ống sống, ban đầu là bơm và sau là chụp với bơm thuốc cản quang Năm 1971, Hounsfield cùng Ambrose [3] chế tạo thành công máy chụp cắt lớp vi tính đánh dấu một bước tiến vượt bậc, cho phép mô tả rất chi tiết cấu trúc của cột sống, đặc biệt là hình ảnh cấu trúc xương, là điều kiên tiền đề để chuyên ngành phẫu thuật cột sống phát triển Năm 1976, cộng hưởng từ đời đã giúp cho các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình có thêm điều kiện thuận lợi chẩn đoán và điều trị Nếu chụp cắt lớp vi tình có ưu thế mạnh để chẩn đoán cấu trúc xương và ống tủy thì cộng hưởng từ lại có ưu thế rất mạnh để chẩn đoán những thương tổn phần mềm, thương tổn thần kinh và hai phương pháp này thực sự hỗ trợ cho nhau, giúp cho các nhà ngoại khoa có được chẩn đoán bệnh lí tiến đến gần giới hạn hoàn hảo [4] 1.2 Giải phẫu, sinh lý cột sống ngực – thắt lưng 1.2.1 Các đốt sống [5] Cột sống là cột trụ chính của thân người từ mặt xương chẩm đến đỉnh xương cụt Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, được chia thành đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng, phù hợp với chức của đoạn đó Từ xuống dưới, đoạn cổ có đốt sống – cong lồi trước, đoạn lưng có 12 đốt sống cong lồi sau, đoạn thắt lưng có đốt cong lồi trước, đoạn cùng có đốt sống dính lại với tạo thành xương cùng – cong lồi sau, đoạn cuối cùng có – đốt sống cuối cùng dính với nhau tạo thành xương cụt [5] 1.2.2 Cấu tạo chung của cột sống Hình ảnh và kích thước của các đốt sống khác ở từng tầng đốt sống, giống cấu trúc bản, gồm: thân đốt sống, thành phần cung sau (cung sau và các mỏm sống), các đĩa đệm 1.2.2.1 Thân đốt sống Hình trụ dẹt có hai mặt (mặt và mặt dưới) lõm ở giữa là chỗ bám của đĩa đệm và có một vành xương đặc xung quanh Trước và sau thân đốt sống có các lỗ để mạch máu vào nuôi xương 1.2.2.2 Cung đốt sống - Cuống cung đốt sống: là hai mảnh xương từ hai bên của mặt sau thân chạy sau giới hạn thành bên lỗ đốt sống Có hai bờ và dưới, đó có khuyết lõm (khuyết đốt sống và khyết đốt sống dưới) Khi khớp lại tạo thành lỗ gian đốt sống cho các dây thần kinh qua - Mảnh cung đốt sống: là một tấm xương dẹt, hình cạnh có hai mặt trước và sau, hai bờ và Mảnh là giới hạn phần sau của lỗ đốt sống 10 - Mỏm gai: nằm ở phía sau cung đốt sống, là nơi hợp nhất của hai mảnh đường giữa Mỏm gai chạy sau và chúc xuống Mỏm gai là nơi bám của các và dây chằng - Mỏm ngang: Có hai mỏm ngang là nơi tiếp nối của cuống sống và mảnh sống chạy ngang sang hai bên Mỏm ngang là nơi bám của các và dây chằng đồng thời giúp cho việc thực hiện động tác quay và ngả sang hai bên của cột sống - Mỏm khớp: có hai mỏm khớp và hai mỏm khớp nằm ở nơi tiếp nối giữa cuống sống, mảnh và mỏm ngang - Lỗ đốt sống: nằm giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở phía bên và phía sau Khi các đốt sống khớp với nhau, các lỗ đốt sống chồng lên tạo nên ống sống, chứa tủy sống 1.2.2.3 Đĩa đệm đốt sống (discus intervertebralis) Đĩa đệm đốt sống có hình thấu kính hai mặt lồi tương ứng với các mặt lõm của các đốt sống Độ dày của đĩa tùy thuộc vào từng vùng của đốt sống cũng từng phần của đĩa Ở cột sống thắt lưng, phần trước đĩa dày phần sau đĩa, góp phần làm cho cột sống lưng cong lồi trước Ở đoạn cột sống ngực, bề dày tại các phần của đĩa xấp xỉ bằng Như vậy, chiều cong của đốt sống ngực hoàn toàn hình dạng của các đốt sống ngực tạo nên Nhìn chung, đĩa gian đốt sống dày nhất ở đoạn cột sống thắt lưng Đĩa gian đốt sống là một đĩa sụn sợi, gồm hai phần: phần chu vi là vòng sợi (anulus fibrosus) và phần trung tâm là nhân keo (nucleus pulposus) Vòng sợi bao gồm những lá sụn sợi đồng tâm uốn cong ở vùng chu vi, được cấu tạo bởi hai lớp ngoài là sợi collagen và lớp là lớp sụn Nhân keo nằm ở phần trung tâm đĩa gian đốt sống, gần bờ sau là bờ trước Ở trẻ sơ sinh nhân keo mềm gồm chất keo và chất nhầy có chứa các tế bào dây sống đa nhân Sau này các tế bào này biến mất và chất nhầy được thay thế bởi sợi sụn 39 3.2.3 Phân loại hình thái tổn thương cột sống theo TLICS Bảng 3.4 Hình thài tổn thương cột sống theo TLICS Hình thái tổn thương Gãy nén Vỡ vụn Trật/xoay Gãy gập Nhận xét: Điểm TLICS Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 40 3.2.4 Phân độ trượt đốt sống Bảng 3.5 Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding Độ trượt I II III IV Tổng Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Nhận xét: 3.2.5 Đánh giá tổn thương phức hợp dây chằng sau CLVT Bảng 3.6 Tổn thương phức hợp dây chằng sau CLVT Tổn thương PLC Không tổn thương Nghi ngờ Tổn thương Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Nhận xét: 3.2.6 Tổn thương phức hợp dây chằng sau CHT Bảng 3.7 Tổn thương thành phần của PLC CHT Tổn thương Dây chàng vàng Khối khớp bên Dây chằng liên gai Dây chằng gai PLC Số lượng (n) Tỷ lệ (%) Nhận xét: 3.2.7 Đánh giá tổn thương PLC theo TLICS Bảng 3.8 Tổn thương phức hợp dây chằng sau theo TLICS PLC Không tổn thương Nghi ngờ Tổn thương TLICS Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 41 Nhận xét: 3.2.8 Các thương tổn khác CHT Bảng 3.9 Các thương tổn khác cộng hưởng từ Loại thương tổn Tổn thương phần mềm Tổn thương tủy sống Máu tụ ngoài màng tủy Thoát vị đĩa đệm Nhận xét: Số lượng (n) Tỷ lệ (%) 3.2.9 Tổng số điểm mức độ chấn thương cột sống ngực – thắt lưng theo phân loại TLICS Bảng 3.10 Tổng số điểm mức độ chấn thương cột sống ngực – thắt lưng theo phân loại TLICS Tổng số điểm ≤4 điểm – điểm – điểm – 10 điểm Tổng số Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) Nhận xét: 3.2.10 Một số thương tổn của bệnh nhân chấn thương cột sống có TLICS điểm Bảng 3.11 Một số thương tổn của bệnh nhân chấn thương cột sống có TLICS điểm Loại tổn thương Gãy gai sau Độ gù >20o Xẹp >50% thân đốt sống Mảnh xương rời ống sống Tổn thương thần kinh Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%) 42 Nhận xét: 3.3 Đối chiếu hình ảnh CLVT CHT với phẫu thuật 3.3.1 Các tổn thương phần mềm, xương sống quan sát phẫu thuật Bảng 3.12 Các thương tổn phần mềm và xương cột sống Quan sát mổ Số lượng (%) Tỷ lệ (%) Đốt sống bên lệch Rách màng tủy Trật mỏm khớp Đốt sống trật sau Gãy kèm trật Gãy gai sau Đứt dây chằng liên gai Gãy cung sau Gãy gai ngang 3.3.2 Đánh giá hình tổn thương phức hợp dây chằng sau CLVT với phẫu thuật Bảng 3.13 Đánh giá hình tổn thương phức hợp dây chằng sau CLVT với phẫu thuật CLVT Phẫu thuật (tổn thương PHDCS) Có Không Tổng Dương tính Âm tính Tổng Nhận xét: 3.3.3 Đánh giá hình tổn thương phức hợp dây chằng sau CHT với phẫu thuật Bảng 3.14 Đánh giá hình tổn thương phức hợp dây chằng sau CHT với phẫu thuật CHT Dương tính Phẫu thuật (tổn thương PHDCS) Có Không Tổng 43 Âm tính Tổng Nhận xét: 44 Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN 45 DỰ KIẾN KẾT LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO Alexander R Vaccaro, Ronald A Lehman Jr, R John Hurlbert et al (2005) "A new classification of thoracolumbar injuries: the importance of injury morphology, the integrity of the posterior ligamentous complex, and neurologic status", Spine, 30(20), 2325-2333 Jason Lifshutz, Austin Colohan (2004) "A brief history of therapy for traumatic spinal cord injury", Neurosurgical focus, 16(1), 1-8 Elizabeth C Beckmann (2014) "CT scanning the early days", The British journal of radiology Raymond Damadian, Lawrence Minkoff, Michael Goldsmith et al (1976) "Field focusing nuclear magnetic resonance (FONAR): visualization of a tumor in a live animal", Science, 194(4272), 14301432 Trịnh Văn Minh (2012) "Giải phẫu người", Nhà xuất bản y học Francis Denis (1983), "The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries", spine, 8(8), tr 817-831 F Denis, GW Armstrong, K Searls et al (1984) "Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit A comparison between operative and nonoperative treatment", Clinical orthopaedics and related research, (189), 142-149 Johan Davis (2010) Thoracolumbar injuries: short segment posterior instrumentation as standalone treatment-thoracolumbar fractures, Stellenbosch: University of Stellenbosch Phạm Ngọc Hoa và Lê Văn Phước (2011) "CT cột sống", Nhà xuất bản Y học, 124-130 10 Ngô Tuấn Tùng (2015) Đánh giá kết quả phẫu thuật chấn thương cột sống đoạn bản lề ngực – thắt lưng mất vững tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội 11 F Magerl, M Aebi, SD Gertzbein et al (1994) "A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries", European Spine Journal, 3(4), 184-201 12 Bharti Khurana, Scott E Sheehan, Aaron Sodickson et al (2013) "Traumatic thoracolumbar spine injuries: what the spine surgeon wants to know", Radiographics, 33(7), 2031-2046 13 Manish K Sethi, Andrew J Schoenfeld, Christopher M Bono et al (2009) "The evolution of thoracolumbar injury classification systems", The spine journal, 9(9), 780-788 14 Wagih S El Masry, Masahiko Tsubo, Shinsuke Katoh et al (1996) "Validation of the American spinal injury association (ASIA) motor score and the national acute spinal cord injury study (NASCIS) motor score", Spine, 21(5), 614-619 15 ASIA (2006) "American Spinal Injury Association", Neurological Classification of Spinal cord Injury, - 16 Robert Gunzburg, Marek Szpalski (2006), Spondylolysis, spondylolisthesis, and degenerative spondylolisthesis, Lippincott Williams & Wilkins 17 Jeffrey A Rihn, David T Anderson, Eric Harris et al (2008) "A review of the TLICS system: a novel, user-friendly thoracolumbar trauma classification system", Acta orthopaedica, 79(4), 461-466 18 Joon Y Lee, Alexander R Vaccaro, Karl M Schweitzer et al (2007) "Assessment of injury to the thoracolumbar posterior ligamentous complex in the setting of normal-appearing plain radiography", The Spine Journal, 7(4), 422-427 19 Hitoshi Haba, Hiroshi Taneichi, Yoshihisa Kotani et al (2003), "Diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging for detecting posterior ligamentous complex injury associated with thoracic and lumbar fractures", Journal of Neurosurgery: Spine, 99(1), 20-26 PHỤ LỤC 01: THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ THẦN KINH THEO ASIA PHỤ LỤC 02 BỆNH ÁN MẪU ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG ĐƯỢC PHẪU THUẬT THEO PHÂN LOẠI TLICS TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC I Phần hành chính Họ tên: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ liên lạc: Điện thoại: Ngày vào viện: Ngày mổ: Mã hồ sơ: Mã viện phí: II Phần chuyên môn A Thông tin chung 10 Hoàn cảnh chấn thương TNLĐ TNSH TNGT TNTT Lâm sàng 12 Cảm giác Mất hoàn toàn£ Giảm£ Bình thường£ 13 Vận động: Liệt hoàn toàn£ Liệt không hoàn toàn£ Cơ lực: 14 Phản xạ tròn (1: Còn , 2: Mất ) 15 Dấu hiệu cương cứng dương vật ở nam giới (1: Có, 2: không)£ 16 Rối loạn đại tiểu tiện(1: Có, 2: không)£ 17 Đánh giá mức độliệt theo ASIA trước mổ ASIA £ ASIB£ ASIC£ ASID£ ASIE£ B Chẩn đốn hình ảnh 18 Cắt lớp vi tính Vỡ thân đớt: Gãy mỏm ngang: Vỡ cuống sống: Gãy mỏm khớp: Vỡ cung sau: Trật thân đốt: Gãy mỏm gai: Mảnh xương gây HOS: Phân loại tổn thương cột sống theo Dennis: Tổn thương cột trước:£ cột giữa£ cột sau:£ 10 Hẹp ống sốngđộ; Hẹp ống sống≥ 50%£ Hẹp ống sống< 50%£ 19 Cộng hưởng từ Tổn thương cột trước:£ cột giữa£ cột sau:£ Phức hợp dây chằng phía sau Còn nguyên vẹn£ Đụng dập£ £ Đứt hoàn toàn£ £ Thoát vị đĩa đệm£ Máu tụ ngoài màng tủy£ £ Tổn thương tủy sống£ £ 7.Tổn thương phần mềm£ £ £ 20 Thang điểm Tlics Đặc điểm tổn thương Dạng tổn thương Nén Vỡ vụn Xoay/trượt Gập Tổn thương thần kinh Không tổn thương Tổn thương rễ Liệt tủy hoàn toàn Liệt tủy không hoàn toàn Hội chứng đuôi ngựa Phức hợp dây chằng phía sau Còn nguyên vẹn Điểm +1 2 3 Bệnh nhân Đụng dập Đứt 21 Tổng số điểm Tlics: C Phẫu thuật 22 Vị trí tổn thương: 23 Hình thái tổn thương xương: Vỡ thân đốt sống: Vỡ cung sau: Gai ngang: Gãy eo: Gai sau: Mảnh sống: Có mảnh xương rời ống sống: 24 Thoát vị đĩa đệm kèm theo: Có Không 25 Tình trạng phức hợp dây chằng sau: Đứt: Đụng dập: Bình thường: 26 Tổn thương khác kèm theo phát hiện phẫu thuật: Rách màng cứng: Đụng dập tủy: Tụ máu ngoài màng cứng: Không tổn thương ... các bệnh nhân chấn thương cột sống ngực - thắt lưng, chúng tiến hành đề tài: ? ?Đánh giá đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống ngực - thắt lưng theo phân loại TLICS tại bệnh. .. 1.3.2 Phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng Có nhiều cách phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng như: phân loại của Bohler, Holdsworth, Denis, Margerl…, phân loại. .. thắt lưng theo phân loại TLICS Bảng 3.10 Tổng số điểm mức độ chấn thương cột sống ngực – thắt lưng theo phân loại TLICS Tổng số điểm ≤4 điểm – điểm – điểm – 10 điểm Tổng số