NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH và GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG từ 1,5TESLA TRONG CHẨN đoán NHỒI máu não GIAI ĐOẠN cấp TÍNH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ***************** NGUYỄN THANH HẢI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 1,5TESLA TRONG CHẨN ĐỐN NHỜI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Hà Nội - 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THANH HẢI NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ 1,5TESLA TRONG CHẨN ĐOÁN NHỜI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH Chun ngành : Chẩn đốn hình ảnh Mã số : ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Anh Tuấn Hà Nội – 2019 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADC ASPECTS Bản đồ hệ số khuyếch tán Thang điểm đột qụy não cấp CLVT BN CHT CLVT CTP DSA DW ĐM Mismatch, (Alberta Stroke Program Early CT score) Bệnh nhân Cộng hưởng tư Cắt lớp vi tính Chụp cắt lớp vi tính tưới máu Chụp mạch máu sớ hóa xóa nền Cộng hưởng tư xung khuyếch tán (Diffusion) Động mạch Vùng nguy cơ nhồi máu, bất tương xứng PW-DW penumbra mRs NIHSS Thang điểm Rankin sửa đổi (Modified Rankin score) Thang điểm đột qụy não của Viện y tế quốc gia Hoa kỳ pc-ASPECTS (National Institutes of Health Stroke Scale) Thang điểm đột quỵ não cấp cho tuần hoàn não sau TOF TTP (Posterior circulation –ASPECTS) Xung mạch não cộng hưởng tư (Time of flight) Thời gian nồng độ thuốc đạt đỉnh (Time to peak) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CHỨC NĂNG VÀ SINH LÝ TUẦN HOÀN NÃO .3 1.1.1 Giải phẫu mạch máu não .3 1.1.2 Giải phẫu chức 1.1.3 Sinh lý điều hoà cung lượng máu não 1.2 BỆNH LÝ NHỒI MÁU NÃO 10 1.2.1 Định nghĩa 10 1.2.2 Phân chia giai đoạn nhồi máu não .10 1.2.3 Phân loại lâm sàng .10 1.2.4 Nguyên nhân nhồi máu não 11 1.2.5 Đặc điểm lâm sàng nhồi máu não .12 1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH 15 1.3.1 Siêu âm Doppler hệ mạch cảnh sọ 15 1.3.2 Cắt lớp vi tính khơng tiêm th́c đới quang quang .16 1.3.3 CLVT có tiêm thuốc đối quang 22 1.3.4 Cộng hưởng tư nhời máu não cấp tính .22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 28 2.1.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu .28 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu .29 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.2.2 Phương tiện nghiên cứu .29 2.2.3 Quy trình chụp CHT nhời máu não cấp 30 2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu 33 2.2.5 Một sớ tiêu chí cách đánh giá tởn thương thực hiện đề tài 33 2.3 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 37 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .38 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 38 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ NHỒI MÁU NÃO CẤP TÍNH .39 3.2.1 Phân bố theo thời gian tư khởi phát triệu chứng đến chụp CHT 39 3.2.2 Vị trí nhời máu não cấp cộng hưởng tư 40 3.2.3 Số tổn thương nhồi máu cấp quan sát thấy xung khuyếch tán 41 3.2.4 Thể tích nhồi máu não 42 3.2.5 Liên quan giữa thể tích nhời máu cấp thời gian tư khởi phát đến chụp CHT 42 3.2.6 Liên quan giữa thang điểm ASPECTS thể tích vùng nhời máu ở BN nhời máu động mạch não giữa 43 3.2.7 Vị trí mạch tắc động mạch não 44 3.3 VAI TRÒ CỦA CÁC CHUỖI XUNG CHT TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP 45 3.3.1 Khả phát hiện tổn thương nhồi máu cấp CHT đối với chuỗi xung khác .45 3.3.2 Liên quan giữa DW tắc mạch TOF 46 CHƯƠNG 4: DỰ KIẾN BÀN LUẬN 47 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 48 DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi 38 Bảng 3.2: Liên quan nhồi máu não với một số yếu tố nguy cơ 39 Bảng 3.3: Thời gian tư khởi phát bệnh tới được chụp CHT 39 Bảng 3.4: Phân bố theo vùng cấp máu động mạch não 40 Bảng 3.5: Vị trí tởn thương nhời máu não theo vùng giải phẫu .41 Bảng 3.6: So sánh thể tích nhời máu não vị trí khác 42 Bảng 3.7: So sánh thể tích của nhời máu ĐM não giữa phới hợp ĐM não giữa với ĐM não trước thể tích nhồi máu ĐM khác .42 Bảng 3.8: Liên quan giữa thể tích nhời máu não trung bình thời gian tư đột qụy đến chụp CHT 42 Bảng 3.9: Liên quan giữa thể tích nhời máu thuộc động mạch não giữa thang điểm ASPECTS 43 Bảng 3.10: Phân bố vị trí tắc động mạch não 44 Bảng 3.11: Tỷ lệ phát hiện nhồi máu não cấp chuỗi xung CHT ở bệnh nhân có triệu chứng đột qụy được đánh giá qua thang điểm NIHSS 45 Bảng 3.12: Liên quan giữa nhồi máu CHT DW tắc mạch TOF .46 Bảng 3.13: Khả phát hiện tắc mạch của chuỗi xung FLAIR T2* đối với tắc mạch lớn 46 DANH MỤC BIỂU ĐỜ Biểu đờ 3.1: Phân bớ theo giới tính 38 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo thời gian chụp cộng hưởng tư 40 Biểu đồ 3.3: Phân bố số tổn thương nhồi máu cấp CHT .41 Biểu đồ 3.4: Liên quan giữa thể tích nhời máu thang điểm ASPECTS 44 Biểu đồ 3.5: So sánh tỷ lệ phát hiện nhồi máu của chuỗi xung CHT 45 Biểu đồ 3.6: Liên quan giữa DW tắc mạch 46 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Giải phẫu động mạch não giữa Hình 1.2 Đa giác Willis Hình 1.3 Sơ đờ cấp máu của động mạch não Hình 1.4 Hình minh họa: Tắc động mạch não giữa trái gây thiếu máu não 12 Hình 1.5 Tăng tỷ trọng tự nhiên động mạch não giữa trái (mũi tên) .17 Hình 1.6 Nhời máu não cấp ở bệnh nhân nam 37 t̉i, giảm tỷ trọng xóa bờ nhân bèo trái 18 Hình 1.7 Nhời máu não tới cấp 19 Hình 1.8 Nhời máu não cấp thái duơng trái, xóa rãnh cuộn não thùy đảo thái dương trái, mất phân biệt chất xám chất trắng vùng tổn thương (mũi tên) .19 Hình 1.9 Nhời máu vùng nhân bèo phải Ng̀n 18 20 Hình 1.10 Phân chia vùng theo thang điểm ASPECTS .21 Hình 1.11 Minh họa tắc động mạch não giữa phải chụp CLVT 22 Hình 1.12 Minh họa tắc động mạch não giữa xung mạch TOF 27 Hình 2.1 Chảy máu màng não CHT 31 Hình 2.2 Chảy máu nhu mô não vùng nhân xám trung ương bên trái não thất bên, tăng tín hiệu FLAIR (A), giảm tín hiệu T2* (B) .31 Hình 2.3 Minh họa tắc động mạch não giữa trái đoạn M1 TOF (mũi tên lớn), động mạch não sau trái bên giãn tuần hoàn bàng hệ cấp máu bù (các mũi tên nho) 32 Hình 2.4 Nhời máu nhánh sâu động mạch não giữa trái, tăng tín hiệu DW, giảm tín hịêu ADC (mũi tên) 34 Hình 2.5: Minh họa phân chia vùng theo thang điểm ASPECTS: 35 Hình 2.6: Minh họa cách tính điểm của vùng của hệ động mạch thân nền 36 Hình 2.7: Phân độ tái thơng lòng mạch CHT 37 ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1990 tổ chức y tế thế giới (WHO) đưa định nghĩa về tai biến mạch não (TBMN) như sau: “Tai biến mạch máu não sự xẩy đột ngột với thiếu sót chức thần kinh thường khu trú hơn lan tỏa, tồn tại 24 giờ gây tử vong vòng 24h, nguyên nhân mạch máu, không chấn thương” [1] Tai biến mạch máu não (TBMMN) bao gồm thiếu máu não (thiếu máu não bao gồm vùng nhồi máu thực sự vùng nguy cơ nhồi máu) chảy máu não, có khoảng 85% tai biến thiếu máu Đây bệnh lý hết sức thường gặp đặc biệt nước phát triển một những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới, nếu qua khỏi thường để lại di chứng nặng nề gánh nặng cho gia đình cho xã hội Trên tồn cầu, năm 2013 có 6,5 triệu ca tử vong TBMN, khiến TBMN trở thành nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau bệnh tim thiếu máu cục bộ đứng thứ tất cả nguyên nhân gây tử vong (sau bệnh tim mạch, ung thư, bệnh phởi mạn tính, chấn thương) Khoảng 795.000 đột quỵ xảy ở Hoa Kỳ mỗi năm Trung bình, cứ sau 40 giây, một người ở Hoa Kỳ bị đột quỵ trung bình cứ sau phút lại có người chết đột quỵ Tần suất bệnh lý tăng dần theo tuổi có xu hướng ngày tăng [2] Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng cộng sự (1995) [3] dựa vào một điều tra tồn dân ở miền Bắc, tỷ lệ bị TBMMN 115,92/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc hàng năm 28.25/100.000 dân Chẩn đoán NMN sớm có vai trò quan trọng giúp lâm sàng có hướng điều trị xử lý can thiệp kịp thời, tránh di chứng cho người bệnh Trước đây, cắt lớp vi tính (CLVT) được coi “tiêu ch̉n vàng” chẩn đốn máu tụ nội sọ [4] Với TBMMN thể nhồi máu, chẩn đốn thường khó khăn hơn Trên thực tế, nhồi máu nhỏ dưới 5mm nhồi máu phù nề ít, nhời máu vùng hớ sau CLVT có thể bỏ qua Mặt khác, CLVT chỉ phát hiện dưới 50% NMN giai đoạn trước giờ [5] Cộng hưởng tư (CHT) có nhiều ưu điểm nởi trội được ghi nhận, có độ nhạy cao hơn cho phép xác định tổn thương NMN một số thể bệnh khó như tởn thương nhỏ, NMN ở hớ sau, thân não Ngày với máy tư lực cao, đặc biệt chuỗi xung Diffusion (DWI) cho giá trị chẩn đonas cao ở giai đoạn sớm, có thể phát hiện sau 30 phút tư bệnh khởi phát với độ nhạy lên tới 88-100%, độ đặc hiệu 86-100% trở thành cơng cụ tuyệt vời cũng như phương pháp khám đầu tiên cho MNN ở nước Mỹ cũng như toàn thể giới [6] Ở Việt Nam có một sớ cơng trình ngun cứu ứng dụng kĩ thuật chụp CHT chẩn đoán bệnh lý mạch máu não như của Hồng Đức Kiệt (1999), Nguyễn Thanh Bình (2000), Hồng Đức Kiệt, Nguyễn Q́c Dũng, Phạm Đức Hiệp cộng sự (2001), Nguyễn Duy Trinh (2013) Để tìm hiểu đặc điểm hình ảnh CHT của NMN cũng như vai trò của ch̃i xung ở giai đoạn sớm, thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh giá trị cộng hưởng từ 1.5 Tesla chẩn đoán nhồi máu não giai đoạn cấp tính” với hai mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ nhồi máu não giai đoạn cấp tính Nhận xét vai trò cộng hưởng từ chẩn đoán nhồi máu não giai đoạn cấp tính 38 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU Bảng 3.1: Phân bố theo tuổi Tuổi (năm) < 50 50-70 >70 Tỷ lệ BN (tỷ lệ %) T̉i trung bình Nhận xét: Nam Nữ Biểu đồ 3.1: Phân bố theo giới tính Nhận xét: 39 Bảng 3.2: Liên quan nhồi máu não với số yếu tố nguy Tiền sử Số BN (tỷ lệ %) Tăng huyết áp Đái tháo đường Bệnh lý tim mạch Nhời máu não TBMN thống qua Rới loạn mỡ máu Số bệnh nhân (n= 145) % Nhận xét: 3.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ NHỒI MÁU NÃO CẤP TÍNH 3.2.1 Phân bố theo thời gian từ khởi phát triệu chứng đến chụp CHT Bảng 3.3: Thời gian từ khởi phát bệnh tới chụp CHT Thời gian (phút) Số BN (n=145) Số bệnh nhân, Tỷ lệ % Thời gian TB chung Nhận xét: ≤ 180 181-360 >360 40 360 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo thời gian chụp cộng hưởng từ 3.2.2 Vị trí nhồi máu não cấp cộng hưởng từ Bảng 3.4: Phân bố theo vùng cấp máu động mạch não (n= ) Vị trí nhồi máu não Số bệnh nhân Hệ động mạch Não trước Não giữa cảnh Phối hợp não trước- giữa Hệ động mạch sống nền Vùng chuyển tiếp Không thấy tổn thương DW Nhận xét: Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ % 41 Bảng 3.5: Vị trí tổn thương nhồi máu não theo vùng giải phẫu Số bệnh nhân Tỷ lệ % Bán cầu đại não phải Bán cầu đại não trái Hai bán cầu đại não Dưới lều tiểu não Không thấy tổn thương Tổng số bệnh nhân Nhận xét: 3.2.3 Số tổn thương nhồi máu cấp quan sát thấy xung khuyếch tán (DW) không thây ổ ổ >3 ổ Biểu đồ 3.3: Phân bố số tổn thương nhồi máu cấp CHT Nhận xét: 42 3.2.4 Thể tích nhồi máu não Bảng 3.6: So sánh thể tích nhồi máu não vị trí khác (n= ) Vị trí nhồi máu Dưới lều Trên lều Nhóm chung (n= ) Thể tích trung bình (cm3) p Nhận xét: Bảng 3.7: So sánh thể tích nhồi máu ĐM não phối hợp ĐM não với ĐM não trước thể tích nhồi máu ĐM khác ĐM não giữa Vị trí phối hợp Vị trí khác Thể tích trung bình (cm3) P Nhận xét: 3.2.5 Liên quan giữa thể tích nhồi máu cấp thời gian từ khởi phát đến chụp CHT Bảng 3.8: Liên quan thể tích nhồi máu não trung bình thời gian từ đột qụy đến chụp CHT (n= ) 0- 180 phút Thời gian Thể tích trung bình (cm3) p Nhận xét: 181-360 phút >360 phút (n= ) (n= ) 43 3.2.6 Liên quan giữa thang điểm ASPECTS thể tích vùng nhồi máu BN nhồi máu động mạch não giữa Bảng 3.9: Liên quan thể tích nhồi máu thuộc động mạch não thang điểm ASPECTS V (cm3) 0-1 >1-10 >10-20 >20-30 >30-40 >40-50 >50-60 >60-70 >70-80 >80-90 >90-100 >100 Tổng số Nhận xét: Tổng số ASPECTS BN 10 44 Biểu đồ 3.4: Liên quan thể tích nhồi máu thang điểm ASPECTS Nhận xét: 3.2.7 Vị trí mạch tắc động mạch não Bảng 3.10: Phân bố vị trí tắc động mạch não Vị trí động mạch tắc Cảnh Số bệnh nhân % ĐM cảnh não giữa M1 M2 M3 Não giữa Thân nền Não trước Não sau Đốt sống Phối hợp hệ cảnh sống nền n Nhận xét: 3.3 VAI TRÒ CỦA CÁC CHUỖI XUNG CHT TRONG CHẨN ĐOÁN NHỒI MÁU NÃO CẤP 3.3.1 Khả phát tổn thương nhồi máu cấp CHT chuỗi xung khác Bảng 3.11: Tỷ lệ phát nhồi máu não cấp chuỗi xung CHT bệnh nhân có triệu chứng đột qụy đánh giá qua thang điểm NIHSS Xung Thời gian FLAIR DW (+) (-) (+) ≤180p 181- 360p > 360p Nhóm chung (n=) 45 (-) 4.5 3.5 2.5 1.5 0.5