Đánh giá đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống ngực – thắt lưng theo phân loại TLICS tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Hiện nay, chấn thương cột sống (CTCS) là một bệnh lý ngoại khoa thường gặp tại Việt Nam Nguyên nhân chủ yếu là ngã cao, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt… Mặc dù không gây nguy hiểm đến tính mạng CTCS cổ CTCS ngực - thắt lưng hay xảy và thường để lại nhiều di chứng nặng nề, phức tạp gây các tổn thất lớn cho bệnh nhân và xã hội [1] Cùng với sự phát triển mạnh mẽ của chẩn đoán hình ảnh như: cộng hưởng từ (CHT), cắt lớp vi tính (CLVT), Xquang… các tổn thương cột sống được chẩn đoán chính xác hơn, giúp cho các phẫu thuật viên có thái độ xử trí đúng đắn Cho đến nay, có khá nhiều tác giả đưa phân tích, đánh giá hay cách phân loại chấn thương cột sống với nhiều phương pháp, quan điểm khác Một số tác giả Dennis [2], [3], Magerl [4]… là những người đầu lĩnh vực này Họ chủ yếu dựa vào hình ảnh Xquang, CLVT để đánh giá trục cột sống và tổn thương thân sống mà chưa quan tâm đến hệ thống dây chằng phía sau cũng tình trạng thần kinh của bệnh nhân Năm 2005, Vaccaro và cộng sự đề xuất một hệ thống phân loại mới nhằm phân loại và đánh giá mức độ nghiêm trọng của chấn thương cột sống ngực – thắt lưng gọi là TLICS (The Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) [5], [6], [7] dựa mục mô tả chính: Hình thái tổn thương theo Xquang và CLVT, tính toàn vẹn của hệ thống dây chằng sau theo CHT và trạng thái thần kinh của bệnh nhân dựa khám lâm sàng Đây là phân loại có thể trả lời được câu hỏi mổ hay không mổ, giúp cho các phẫu thuật viên có quyết định đúng đắn và khách quan nhất cho từng trường hợp cụ thể Tuy nhiên, phân loại này vẫn còn chưa được sử dụng phổ biến ở nước ta Ngay ở cả trung tâm ngoại khoa lớn của cả nước bệnh viện Việt Đức, dù được trang bị đầy đủ phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại việc tiến hành chẩn đoán và phân loại bệnh nhân CTCS theo thang điểm TLICS vẫn còn ít được biết đến và chưa được áp dụng nhiều chẩn đoán hình ảnh Trong phân loại TLICS có 2/3 mục mô tả được tính dựa vào chẩn đoán hình ảnh, vì vậy vai trò của các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh việc đánh giá và phân loại tổn thương là vô cùng quan trọng Khi đánh giá tổn thương hình ảnh chính xác, điều đó sẽ giúp các bác sĩ có chẩn đoán đúng và đầy đủ nhất Từ đó lập được kế hoạch điều trị đúng đắn cho bệnh nhân, mang lại hiệu quả điều trị cao nhất, giảm thiểu tối đa những tai biến nặng nề cho bệnh nhân Nhằm góp phần nâng cao chất lượng chẩn đoán cũng điều trị cho các bệnh nhân chấn thương cột sống ngực – thắt lưng, chúng tiến hành đề tài: “Đánh giá đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống ngực – thắt lưng theo phân loại TLICS tại bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống ngực – thắt lưng cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) theo phân loại TLICS Đối chiếu hình ảnh cắt lớp vi tính cộng hưởng từ với phẫu thuật bệnh nhân chấn thương cột sống ngực – thắt lưng phẫu thuật bệnh viện Việt Đức Chương TỞNG QUAN 1.1 Tình hình nghiên cứu chấn thương cột sống ngực – thắt lưng nước 1.1.1 Trong nước Chấn thương cột sống ngực – thắt lưng là bệnh lý chấn thương cấp cứu phổ biến ở nước ta, có nhiều công trình nghiên cứu về chấn cột sống ngực thắt lưng Về chẩn đoán hình ảnh: Cao Thiên Sàng (2001) nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của 36 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ, ngực và thắt lưng Trong đề tài này cho thấy vai trò của Xquang và CLVT chẩn đoán tổn thương cột sống, đặc biệt là vai trò của CLVT chẩn đoán những thương tổn bị bỏ sót phim Xquang [8] Ngou – Kimphan (2005) nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chấn thương cột sống ngực – thắt lưng có liệt tuỷ của 63 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức [9] Về điều trị: Năm 2004, Nguyễn Lê Bảo Tiến nghiên cứu 92 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực – thắt lưng liệt tủy hoàn toàn và không hoàn toàn bằng hệ thống vít qua cuống của Moss Miami [10] Năm 2007, Nguyễn Văn Thạch và cộng sự nghiên cứu 146 trường hợp điều trị phẫu thuật gẫy cột sống ngực - thắt lưng không vững, không liệt tủy và liệt tủy không hoàn toàn bằng dụng cụ Moss Miami [11] Năm 2011, Nguyễn Vũ Hoàng nghiên cứu điều trị gãy cột sống ngực – thắt lưng mất vững đơn thuần và có thương tổn thần kinh chấn thương bằng vít qua cuống 124 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực – thắt lưng Tác giả bước đầu đề cập đến phân loại mức độ nặng của chấn thương cột sống ngực – thắt lưng [12] Năm 2015, Ngô Tuấn Tùng nghiên cứu 57 trường hợp chấn thương cột sống ngực – thắt lưng đoạn bản lề mất vững được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức Tác giả cũng đề cập đến phân loại TLICS và tính điểm TLICS chủ yếu là đề cập về kết quả điều trị của bệnh nhân [13] 1.1.2 Nước Năm 1895, phát hiện tia X của Roentgen nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi lĩnh vực chẩn đoán bệnh, đặc biệt là bệnh lý về xương khớp [14] Năm 1971, Hounsfield cùng Ambrose [15] chế tạo thành công máy chụp cắt lớp vi tính đánh dấu một bước tiến vượt bậc, cho phép mô tả rất chi tiết cấu trúc của cột sống, đặc biệt là hình ảnh cấu trúc xương Năm 1976, cộng hưởng từ đời giúp cho các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật viên có thêm điều kiện thuận lợi chẩn đoán và điều trị Nếu chụp cắt lớp vi tình có ưu thế mạnh để chẩn đoán cấu trúc xương và ống tủy thì cộng hưởng từ lại có ưu thế rất mạnh để chẩn đoán những thương tổn phần mềm, thương tổn thần kinh và hai phương pháp này thực sự hỗ trợ cho nhau, giúp cho các nhà ngoại khoa có được chẩn đoán bệnh lí tiến đến gần giới hạn hoàn hảo [16], [17] Năm 1983, Dennis cùng các cộng sự đề xuất thuyết cột trụ để phân loại chấn thương cột sống ngực thắt lưng vẫn còn được ứng dụng cho đến ngày [2], [3] Năm 1994, Magerl đề xuất phân loại AO cho chấn thương cột sống, phân loại này được sử dụng nhiều phẫu thuật [4] Năm 2005, Vaccaro và các cộng sự đưa hệ thống phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng và mức độ nghiêm trọng (TLICS), phân loại này được nghiên cứu và áp dụng ngày càng nhiều nước thế giới [5], [6], [7], [18] Năm 2014, Joaquim và cộng sự nghiên cứu hồi cứu 458 bệnh nhân chấn thương cột sống ngực – thắt lưng chia làm giai đoạn trước có phân loại TLICS và sau áp dụng phân loại TLICS tác giả thấy phân loại TLICS tăng tỷ lệ điều trị bảo tồn của bệnh nhân chấn thương cột sống ngực – thắt lưng [19] Năm 2015, Hyuk Jin Choi và các cộng sự nghiên cứu khả áp dụng phân loại TLICS vào các tiêu chí điều trị của dịch vụ đánh giá và xét duyệt bảo hiểm y tế của Hàn Quốc [20] 1.2 Giải phẫu hình ảnh cột sống ngực – thắt lưng 1.2.1 Các đốt sống Cột sống là cột trụ chính của thân người từ mặt dưới lỗ chẩm đến đỉnh xương cụt Cột sống gồm 33 – 35 đốt sống chồng lên nhau, được chia thành đoạn, mỗi đoạn có một chiều cong và các đặc điểm riêng, phù hợp với chức của đoạn đó Từ xuống dưới, đoạn cổ có đốt sống – cong lồi trước, đoạn lưng có 12 đốt sống cong lồi sau, đoạn thắt lưng có đốt cong lồi trước, đoạn cùng có đốt sống dính lại với tạo thành xương cùng – cong lồi sau, đoạn cuối cùng có – đốt sống cuối cùng dính với nhau tạo thành xương cụt [21],[22],[23] 1.2.2 Cấu tạo chung của cột sống Hình ảnh và kích thước của các đốt sống khác ở từng tầng đốt sống, giống về cấu trúc bản, gồm: thân đốt sống, thành phần cung sau (cung sau và các mỏm sống), các đĩa đệm 1.2.2.1 Thân đốt sống Hình trụ dẹt có hai mặt (mặt và mặt dưới) lõm ở giữa là chỗ bám của đĩa đệm và có một viền xương đặc xung quanh Phần trước và sau thân đốt sống có các lỗ để mạch máu vào nuôi xương [21] 1.2.2.2 Cung sau đốt sống - Cuống cung đốt sống: là hai mảnh xương từ hai bên của mặt sau thân chạy sau giới hạn thành bên lỗ đốt sống Có hai bờ và dưới, đó có khuyết lõm (khuyết đốt sống và khyết đốt sống dưới) Khi khớp lại tạo thành lỗ gian đốt sống cho các dây thần kinh qua [21] - Mảnh cung đốt sống: là một tấm xương dẹt, hình cạnh có hai mặt trước và sau, hai bờ và dưới Mảnh là giới hạn phần sau của lỗ đốt sống [21] - Mỏm gai: nằm ở phía sau cung đốt sống, là nơi hợp nhất của hai mảnh sống đường giữa Mỏm gai chạy sau và chúc xuống dưới Mỏm gai là nơi bám của các và dây chằng [21] - Mỏm ngang: Có hai mỏm ngang là nơi tiếp nối của cuống sống và mảnh sống chạy ngang sang hai bên Mỏm ngang là nơi bám của các và dây chằng đồng thời giúp cho việc thực hiện động tác quay và ngả sang hai bên của cột sống [21] - Mỏm khớp: mỗi đốt sống có hai mỏm khớp và hai mỏm khớp dưới nằm ở nơi tiếp nối giữa cuống sống, mảnh sống và mỏm ngang [21] - Lỗ đốt sống: nằm giữa thân đốt sống ở phía trước và cung đốt sống ở phía bên và phía sau Khi các đốt sống khớp với nhau, các lỗ đốt sống chồng lên tạo nên ống sống, chứa tủy sống [21] - Lỗ gian đốt sống: được giới hạn bởi cuống sống của đốt sống phía và phía dưới, phía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, phía sau là khối khớp bên và dây chằng vàng [22] Hình 1.1 Hình ảnh CLVT đốt sống ngực, thắt lưng [24] 1.2.2.3 Đĩa đệm đốt sống (discus intervertebralis) Đĩa đệm đốt sống có hình thấu kính hai mặt lồi tương ứng với các mặt lõm của các đốt sống Độ dày của đĩa tùy thuộc vào từng vùng của đốt sống cũng từng phần của đĩa Ở cột sống thắt lưng, phần trước đĩa dày phần sau đĩa, góp phần làm cho cột sống lưng cong lồi trước Ở đoạn cột sống ngực, bề dày tại các phần của đĩa xấp xỉ bằng Như vậy, chiều cong của đốt sống ngực hoàn toàn hình dạng của các đốt sống ngực tạo nên Nhìn chung, đĩa gian đốt sống dày nhất ở đoạn cột sống thắt lưng Đĩa gian đốt sống là một đĩa sụn sợi, gồm hai phần: phần chu vi là vòng sợi (anulus fibrosus) và phần trung tâm là nhân keo (nucleus pulposus) Vòng sợi bao gồm những lá sụn sợi đồng tâm uốn cong ở vùng chu vi, được cấu tạo bởi hai lớp ngoài là sợi collagen và lớp là lớp sụn Nhân keo nằm ở phần trung tâm đĩa gian đốt sống, gần bờ sau là bờ trước Ở trẻ sơ sinh nhân keo mềm gồm chất keo và chất nhầy có chứa các tế bào dây sống đa nhân Sau này các tế bào này biến mất và chất nhầy được thay thế bởi sợi sụn Hình 1.2 Hình ảnh CHT đĩa đệm và dây chằng dọc trước - sau [25] 1.2.2.4 Các khớp Gồm có khớp giữa các thân đốt (khớp bán động) và giữa các mỏm khớp (khớp động) Nối khớp có đĩa đệm đốt sống (đĩa đệm) và các dây chằng xung quanh (dây chằng dọc trước và dọc sau) 1.2.2.5 Ớng sớng, màng tủy và tủy sớng Ớng sống: là thành phần được tạo bởi sự chồng của các lỡ đớt sớng chồng lên Ớng sớng cong theo các phần cong của cợt sớng Ớng sống rộng, có hình tam giác ở đoạn cổ và thắt lưng, nhỏ và có hình tròn ở ngực Tủy sống: là thành phần của thần kinh trung ương nằm ống sống Ở tủy sống liên tiếp với hành não, ngang mức đốt sống C1, giới hạn dưới (người trưởng thành) tận hết bởi một đầu hình nhọn gọi là nón cùng thường ở ngang mức đốt sống L2 Hai bên nón cùng có rễ thần kinh tụm lại xuống một khoảng dài ống sống gọi là đuôi ngựa Tủy sống có 31 đốt, đường kính thay đổi tùy từng đoạn, phồng to ở vùng cổ và thắt lưng nơi xuất phát các rễ thần kinh của đám rối cổ và đám rối thắt lưng – cùng Đốt tủy sống ở các đoạn tủy sống lưng – thắt lưng không tương xứng với các đốt sống cùng tên, ví dụ đốt tủy T5 nằm ở mức đốt sống T4 Các đốt tủy thắt lưng và cùng tập trung lại ở mức đĩa gian đốt L1 – L2 Nón tủy chứa các đốt tủy của rễ thần kinh cùng Rễ thần kinh: Tủy sống dừng lại ở ngang mức đốt sống L2, các rễ thần kinh vẫn tiếp tục chạy xuống dưới và rời ống sống qua lỗ gian đốt sống tương ứng, nó phải một đoạn dài khoang dưới nhện Hướng của các rễ thần kinh sau chúng khỏi màng cứng tùy thuộc vào chiều cao đoạn tương ứng Rễ L4 tách khỏi bao cứng chạy chếch xuống dưới và ngoài thành một góc 60o, rễ L5 thành góc 45o và rễ S1 thành góc 30o Do đó ở đoạn vận động cột sống thắt lưng, liên quan định khu không tương ứng giữa đĩa đệm và rễ thần kinh Liên quan của tủy sống ở phía trước là thân đốt sống và đĩa đệm, các thương tổn gẫy lún ở thân đốt hoặc trật đĩa đệm có thể gây chèn ép tủy Riêng phần ống tủy gần lưng - thắt lưng tủy sống chỉ chiếm một nửa ống sống, phía dưới thắt lưng một phần đuôi ngựa ống sống còn rộng Nếu gẫy hoặc trật vùng thắt lưng thì phải di lệch nhiều mới gây chèn ép dẫn đến liệt thần kinh Màng tủy Màng tủy gồm lớp màng: màng cứng, màng nhện và màng nuôi, các màng tạo các khoang khác nhau:  Màng cứng tạo nên túi màng cứng kéo dài từ quanh lỗ chẩm đến ngang đốt sống cùng II Túi màng cứng ngăn cách với ống sống bằng khoang ngoài màng cứng chứa mô mỡ và đám rối tĩnh mạch cột sống Từ đáy túi màng cứng ngang đốt sống cùng II, màng cứng bao quanh dây cùng tạo nên dây màng cứng và dính vào mặt sau xương cụt, có các dây chằng cùng – màng cứng tăng cường 10  Màng nhện gồm hai lá: lá ngoài dính vào mặt màng cứng, lá xuống tận đáy túi màng cứng  Màng nuôi là màng mạch dính sát vào tủy sống Màng nuôi tủy sống mỗi bên tách một rễ là dây chằng rộng Dây chằng nối mặt ngoài màng nuôi tới màng cứng ở hai bên theo mặt phẳng đứng ngang kéo dài từ lỗ chẩm đến nón cùng tủy gai Gồm khoảng 17 – 18 dây chằng răng, dây chằng này chia túi cùng màng cứng làm phòng trước và phòng sau thông qua các cung Trong trường hợp trật khớp các dây chằng bị kéo căng gây nên chảy máu ống sống gây thiếu máu tủy sống 1.2.2.6 Các dây chằng - Dây chằng dọc trước: Dây chằng dọc trước (anterior longitudinal ligament) là một dải rộng phủ mặt trước thân đốt sống và phần bụng của vòng sợi đĩa đệm từ đốt sống cổ thứ nhất đến xương cùng Những sợi cùng hòa lẫn với sợi trải từ thân đốt này qua đĩa đệm đến thân đốt sống kế cận Các sợi này cố định đĩa đệm vào bờ thân trước đốt sống, còn các sợi mỏng trải các thân đốt và cố định các thân đốt với - Dây chằng dọc sau: Dây chằng dọc sau (posterior longitudinal ligament) nằm ở mặt sau của thân đốt sống từ đốt sống cổ thứ hai đến xương cùng Dây chằng này dính chặt vào sợi và dính chặt vào bờ thân xương, ở phía dây chằng dọc sau rộng phía trước Khi tới thân đốt sống thắt lưng dây chằng này chỉ còn là một dải nhỏ, không phủ kín hoàn toàn giới hạn sau của đĩa đệm 67 A J Grossbach, N S Dahdaleh, T J Abel và cộng sự (2013) Flexiondistraction injuries of the thoracolumbar spine: open fusion versus percutaneous pedicle screw fixation Neurosurgical focus, 35 (2), E2 68 K Radcliff, B W Su, C K Kepler và cộng sự (2012) Correlation of posterior ligamentous complex injury and neurological injury to loss of vertebral body height, kyphosis, and canal compromise Spine, 37 (13), 1142-1150 69 P Neumann, Y Wang, J Kärrholm và cộng sự (1999) Determination of inter-spinous process distance in the lumbar spine European Spine Journal, (4), 272-278 70 A F Joaquim, E Ghizoni, H Tedeschi và cộng sự (2014) Clinical results of patients with thoracolumbar spine trauma treated according to the Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score Journal of neurosurgery: Spine, 20 (5), 562-567 71 A García Gámez, A C Vela Marin, M Marin Cardenas và cộng sự (2013) Posterior ligament complex evaluation with CT in the spinal trauma ECR 2013 C-0837, PHỤ LỤC 01: THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ THẦN KINH THEO ASIA PHỤ LỤC 02 BỆNH ÁN MẪU ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỦA CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG THEO PHÂN LOẠI TLICS TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC I Phần hành chính Họ tên: Tuổi: Giới: Nghề nghiệp: Địa chỉ liên lạc: Điện thoại: Ngày vào viện: Ngày giờ mổ: Mã hồ sơ: Mã viện phí: II Phần chuyên môn A Thông tin chung 10 Hoàn cảnh chấn thương: TNLĐ TNSH TNGT TNTT Lâm sàng 12 Cảm giác: Mất hoàn toàn £ Giảm £ Bình thường £ 13 Vận động: Liệt hoàn toàn £ Không hoàn toàn £ 14 Phản xạ tròn: Còn Mất 15 Dấu hiệu cương cứng dương vật ở nam giới: 16 Rối loạn đại tiểu tiện: Có £ Cơ lực: £ Có £ Không £ không £ 17 Đánh giá mức độ liệt theo ASIA trước mổ ASIA £ ASIB £ ASIC £ 18 Điểm tổn thương thần kinh theo TLICS: ASID £ ASIE £ B Chẩn đoán hình ảnh 19 Cắt lớp vi tính Sớ đớt tởn thương: Vị trí: Hình thái tổn thương theo TLICS £ Gãy lún £ Burst £ Trật/ xoay £ Gãy rời Tỷ lệ % lún thân đốt sống: Vỡ cuống sống: Vỡ mảnh sống: Gãy gai sau: Gãy gai ngang: Gãy mỏm khớp: 10 Trật thân đốt: 11 Mảnh xương gây HOS: 12 Phân loại tổn thương cột sống theo Dennis: cột trước £ cột giữa £ cột sau £ 13 Tỷ lệ % hẹp ống sống: 14 Dự đoán tổn thương dây chằng: Dây chằng vàng £ Dây chằng gai £ Dây chằng gian gai £ Dây chằng khối khớp bên £ 15 Tổn thương khác (phần mềm, máu tụ, …): 16 TLICS CLVT:……… 20 Cộng hưởng từ Phủ tủy xương: số đốt £ Vị trí: ……………… Tổn thương cột trước: £ cột giữa £ Phức hợp dây chằng phía sau cột sau £ Dây chằng vàng £ Dây chằng gian gai £ Dây chằng gai £ Dây chằng khối khớp bên £ Thoát vị đĩa đệm £ Máu tụ ngoài màng tủy £ Tổn thương tủy sống £ Tổn thương phần mềm £ Điểm của PLC: ……… 21 Tổng số điểm Tlics: C Phẫu thuật (Nếu có) 22 Vị trí tởn thương: 23 Tởn thương: Gai ngang: Gãy eo: Gai sau: Mảnh sống: 24 Thoát vị đĩa đệm kèm theo: Có £ Không £ 25 Tình trạng phức hợp dây chằng sau: Dây chằng vàng £ Dây chằng gian gai £ Dây chằng gai £ Đứt: £ Dây chằng khối khớp bên £ Đụng dập: £ Bình thường: £ 26 Tổn thương khác kèm theo phát hiện phẫu thuật: Rách màng cứng: Tụ máu ngoài màng cứng: Đụng dập tủy: Không tổn thương BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ VĂN TUYÊN ĐÁNH GIÁ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG NGỰC – THẮT LƯNG THEO PHÂN LOẠI TLICS TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh Mã số: 62720501 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Nguyễn Duy Huề HÀ NỘI – 2017 LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, nhận được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy, các anh chị, các bạn đồng nghiệp và gia đình Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Duy Huề - Người chỉ bảo kiến thức, kinh nghiệm chuyên môn, đồng thời cũng tạo môi trường học tập đầy hứng khởi cho tất cả học viên Thầy tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, và động viên quá trình học tập và nghiên cứu Tôi xin chân thành cảm ơn tới tập thể các bác sỹ và toàn bộ nhân viên khoa Chẩn đoán hình ảnh và khoa Phẫu thuật cột sống - Bệnh viện Việt Đức tạo điều kiện giúp đỡ quá trình học tập và thu thập số liệu để hoàn thiện luận văn Tôi xin gửi lời cám ơn tới Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học và bộ môn chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội giúp đỡ thời gian học tập tại trường Tôi xin gửi lời cám ơn tới tập thể nội trú chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh khóa 38, 39, 40 và 41; nhóm cao học khóa 23, 24, 25 Các anh/chị và các bạn sát cánh cùng quá trình học tập, trao đổi kinh nghiệm chuyên môn hàng ngày, động viên và giúp đỡ mỗi gặp khó khăn Cuối cùng, xin dành tình cảm và lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị tôi, những người ở bên, quan tâm, động viên và chia sẻ với mọi niềm vui nỗi buồn cuộc sống, để đạt được kết quả ngày hôm Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả Lê Văn Tuyền LỜI CAM ĐOAN Tôi là Lê Văn Tuyền, học viên lớp Nội trú khóa XL – Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan: Đây là luận văn bản thân trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy PGS.TS Nguyễn Duy Huề Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác được công bố tại Việt Nam Các số liệu và thông tin nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, được xác nhận và chấp thuận của sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này Hà Nội, ngày tháng năm 2017 Tác giả Lê Văn Tuyền DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASIA Hiệp hội chấn thương cột sống Mỹ (American Spinal Injury Association) CHT Cộng hưởng từ CLVTCắt lớp vi tính CTCS Chấn thương cột sống FOV Trường nhìn (Field of view) PHDCS Phức hợp dây chằng sau TLICS Phân loại chấn thương cột sống ngực - thắt lưng và mức độ nghiêm trọng (The Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐÊ Chương 1: TỔNG QUAN .3 1.1 Tình hình nghiên cứu chấn thương cột sống ngực – thắt lưng và ngoài nước 1.1.1 Trong nước 1.1.2 Nước ngoài 1.2 Giải phẫu hình ảnh cột sống ngực – thắt lưng 1.2.1 Các đốt sống 1.2.2 Cấu tạo chung của cột sống 1.2.3 Đặc điểm riêng của các đốt sống 11 1.3 Cơ chế chấn thương cột sống ngực – thắt lưng 13 1.3.1 Cơ chế trực tiếp 13 1.3.2 Cơ chế gián tiếp 13 1.4 Phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng và mức độ nghiêm trọng 14 1.4.1 Hình thái tổn thương 14 1.4.2 Phức hợp dây chằng sau 20 1.4.3 Tình trạng thần kinh 22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 28 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .28 2.2 Phương pháp nghiên cứu 29 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu .29 2.2.2 Quy trình nghiên cứu 29 2.2.3 Đạo đức nghiên cứu 35 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Một số đặc điểm chung và đặc điểm lâm sàng 36 3.1.1 Tỷ lệ chấn thương theo tuổi, giới tính và nguyên nhân chấn thương .36 3.1.2 Đặc điểm thần kinh của bệnh nhân theo ASIA và theo TLICS 39 3.2 Đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống ngực – thắt lưng 41 3.2.1 Số đốt sống chấn thương CLVT và CHT .41 3.2.2 Vị trí chấn thương đốt sống ngực thắt lưng CLVT 44 3.2.3 Số cột trụ bị tổn thương và đặc điểm tổn thương xương CLVT 44 3.2.4 Phân loại hình thái tổn thương cột sống theo TLICS và phân độ trượt đốt sống 46 3.2.5 Tình trạng phức hợp dây chằng sau CLVT và CHT 47 3.2.6 Các thương tổn khác phát hiện CHT 49 3.2.7 Tổng số điểm TLICS 50 3.3 Đối chiếu hình ảnh CLVT và CHT với phẫu thuật .51 3.3.1 Đặc điểm tổn thương CLVT và CHT của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật .51 3.3.2 Một số đặc điểm thương tổn của bệnh nhân chấn thương cột sống có TLICS dưới điểm được phẫu thuật 54 Chương 4: BÀN LUẬN .57 4.1 Một số đặc điểm chung 57 4.1.1 Độ tuổi, giới tính và nguyên nhân chấn thương của bệnh nhân 57 4.1.2 Đặc điểm lâm sàng 60 4.2 Đặc điểm hình ảnh của chấn thương cột sống ngực – thắt lưng 61 4.2.1 Số đốt chấn thương CLVT và CHT 61 4.2.2 Vị trí chấn thương cột sống ngực - thắt lưng CLVT .62 4.2.3 Số cột trụ tổn thương và đặc điểm tổn thương xương CLVT 63 4.2.4 Hình thái tổn thương theo TLICS CLVT và phân độ trượt đốt sống .65 4.2.5 Tổn thương phức hợp dây chằng sau CLVT và CHT 67 4.2.6 Tổn thương từng thành phần của PHDCS 69 4.2.7 Mối liên quan giữa hình thái trượt/xoay và gãy rời với tổn thương PHDCS 70 4.2.8 Các tổn thương khác phát hiện được CHT 71 4.2.9 Tổng số điểm mức độ chấn thương ngực – thắt lưng theo phân loại TLICS 71 4.3 Đối chiếu hình ảnh CLVT và CHT với phẫu thuật .73 4.3.1 Hình thái tổn thương CLVT của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật 73 4.3.2 Tình trạng PHDCS và một số tổn thương khác CHT của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật 73 4.3.3 Một số đặc điểm thương tổn của bệnh nhân chấn thương cột sống có TLICS dưới điểm được phẫu thuật 74 4.3.4 Ý nghĩa của CLVT và CHT đánh giá tổn thương PHDCS .75 KẾT LUẬN 77 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Hình ảnh CLVT đốt sống ngực, thắt lưng Hình 1.2 Hình ảnh CHT đĩa đệm và các dây chằng dọc trước - sau Hình 1.3 Giải phẫu đốt sống ngực 12 Hình 1.4 Giải phẫu đốt sống thắt lưng .12 Hình 1.5 Sơ đồ thuyết ba cột trụ của Denis .15 Hình 1.6 Hình ảnh gãy lún và vỡ vụn thân đốt sống CLVT .16 Hình 1.7 Hình ảnh vỡ vụn thân đốt sống CLVT .17 Hình 1.8 Hình ảnh trượt thân đốt sống CLVT 18 Hình 1.9 Hình ảnh minh hoạ hình thái gãy gập .19 Hình 1.10 Dây chằng vàng, dây gai và dây chằng liên gai chuỗi xung T1W sagittal và T2W axial của cộng hưởng từ 21 Hình 1.11 Tổn thương phức hợp dây chằng sau sagittal STIR và axial T2W 21 Hình 1.12 Khám vận động theo ASIA .24 Hình 4.1 Hình ảnh bệnh nhân Phạm Hữu V, mã hồ sơ 10779/2017, 24 tuổi, ngã cao, không liệt hình thái gãy gập, có tổn thương phức hợp dây chằng sau, TLICS điểm 66 Hình 4.2 Bệnh nhân Vũ Thị V, mã hồ sơ 49556/2016, 34 tuổi, sắt đè vào bụng, liệt không hoàn toàn, hình thái trật, kèm đường gãy mỏm khớp, mỏm gai, tổn thương PHDCS, TLICS điểm .68 Hình 4.3 Bệnh nhân Đặng Công L, mã hồ sơ 23033/2017, ngã cao, không liệt, vỡ vụn kèm hẹp >50% diện tích ống sống, không tổn thương PHDCS, TLICS điểm .75 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Phân loại điểm vận động theo ASIA 23 Bảng 1.2 Phân loại tổn thương thần kinh theo ASIA .25 Bảng 1.3 Bảng thang điểm TLICS 26 Bảng 3.1 Mối tương quan giữa số đốt tổn thương CLVT và số đốt phù CHT 43 Bảng 3.2 Vị trí đốt sống bị tổn thương CLVT 44 Bảng 3.3 Số cột trụ tổn thương 44 Bảng 3.4 Đặc điểm tổn thương xương CLVT 45 Bảng 3.5 Hình thái tổn thương cột sống theo TLICS .46 Bảng 3.6 Phân độ trượt đốt sống theo Meyerding 47 Bảng 3.7 Tình trạng phức hợp dây chằng sau CLVT và CHT 47 Bảng 3.8 Tổn thương từng thành phần của PHDCS CHT 48 Bảng 3.9 Mối liên quan giữa hình thái trượt và gãy rời CLVT với tình trạng phức hợp dây chằng sau CHT 48 Bảng 3.10 Các thương tổn khác phát hiện cộng hưởng từ 49 Bảng 3.11 Tổng số điểm mức độ chấn thương cột sống ngực – thắt lưng theo phân loại TLICS 50 Bảng 3.12 Hình thái tổn thương CLVT của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật 51 Bảng 3.13 Tình trạng PHDCS CHT của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật 52 Bảng 3.14 Các thương tổn khác cộng hưởng từ của nhóm bệnh nhân được phẫu thuật 53 Bảng 3.15 Đặc điểm thương tổn của bệnh nhân chấn thương cột sống có TLICS dưới điểm được phẫu thuật 54 Bảng 3.16 Ý nghĩa của CLVT đánh giá tổn thương PHDCS 55 Bảng 3.17 Ý nghĩa của CHT đánh giá tổn thương PHDCS 56 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân loại tuổi theo nhóm tuổi .36 Biểu đồ 3.2 Phân bố về giới tính 37 Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân chấn thương 38 Biểu đồ 3.4 Đặc điểm thần kinh theo ASIA trước phẫu thuật 39 Biểu đồ 3.5 Đặc điểm tổn thương thần kinh theo TLICS trước phẫu thuật 40 Biểu đồ 3.6: Số đốt sống tổn thương CLVT .41 Biểu đồ 3.7: Số đốt phù tuỷ xương CHT 42 ... các bệnh nhân chấn thương cột sống ngực – thắt lưng, chúng tiến hành đề tài: ? ?Đánh giá đặc điểm hình ảnh chấn thương cột sống ngực – thắt lưng theo phân loại TLICS tại bệnh. ..  Xoắn vặn 1.4 Phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng mức độ nghiêm trọng (TLICS) Có nhiều cách phân loại chấn thương cột sống ngực – thắt lưng như: phân loại của Bohler,... điểm  bệnh nhân có TLICS = điểm  bệnh nhân có TLICS = điểm  bệnh nhân có TLICS = điểm 51  bệnh nhân có TLICS = 10 điểm Có 43/80 (53,75%) bệnh nhân chấn thương cột sống ngực