Bài viết trình bày đánh giá các rối loạn điện giải và mối tương quan của chúng với các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở hội chứng thận hư trẻ em tại trung tâm Nhi khoa Huế và khoa Nhi bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 NHẬN XÉT VỀ CÁC RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI Ở HỘI CHỨNG THẬN HƯ TRẺ EM Lê Thị Lệ Thủy*, Lê Thỵ Phương Anh**, Hồng Thị Thủy n**, Nguyễn Thị Hồng Đức*** TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá rối loạn điện giải mối tương quan chúng với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng thận hư trẻ em trung tâm Nhi khoa Huế khoa Nhi bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang trường hợp bệnh Kết quả: Nghiên cứu rối loạn điện giải 51 trẻ em chẩn đoán hội chứng thận hư trung tâm Nhi khoa Huế khoa Nhi bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế thấy chiếm ưu với nồng độ Natri, Canxi máu giảm, Kali máu bình Khơng có mối tương quan rối loạn điện giải với triệu chứng phù, tăng huyết áp Có tương quan nghịch mức độ vừa giảm albumin máu thay đổi nồng độ Calci (rs=-0,35, p 200 mg/mmol, có kèm theo phù Được làm xét nghiệm điện giải đồ lúc vào viện Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu Bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn chọn bệnh Định nghĩa số biến nghiên cứu Các điện giải: Na+: Bình thường: 135 – 145 mmol/l Giảm: < 135 mmol/l Tăng: > 145 mmol/l K+: Bình thường: 3,5 – mmol/l Giảm: < 3,5 mmol/l Tăng: > 5mmol/l Ca++: Bình thường: 1,1 – 1,2 mmol/l Giảm: < 1,1 mmol/l Tăng: > 1,4 mmol/l HCTH thể đơn Bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn HCTH, khơng kèm hội chứng thận viêm HCTH thể không đơn Bệnh nhi có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn HCTH kèm hội chứng thận viêm(1) Các mức độ phù: Không phù Tiêu chuẩn chọn bệnh Phù nhẹ: phù mặt chi Bệnh nhi chẩn đoán HCTH lần đầu theo tiêu chuẩn Phù vừa: Phù mặt chi 51 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Phù nặng: Phù toàn thân, tràn dịch màng tự nhiên tràn dịch màng bụng, màng phổi, bìu(1) Albumin: Bình thường > 25 g/l Giảm nhẹ : 20 - 25 g/l Giảm vừa: 15 – 20 g/l tỷ lệ cao 43,1% Trong nghiên cứu tỷ lệ nam/nữ xấp xỉ 3,3/1, đa số vùng nông thôn chiếm 82,4% Bệnh nhân nhập viện thể đơn chiếm đa số (chiếm tỷ lệ 92,2%), so với thể không đơn chiếm tỷ lệ 11,8/1, HCTH tái phát chiếm tỷ lệ tương đương HCTH lần đầu, với tỷ lệ xấp xỉ 1,3/1 Nồng độ chất điện giải HCTH trẻ em Giảm nặng: < 15 g/l(3) Bảng Tỷ lệ rối loạn điện giải HCTH trẻ em Phương pháp nghiên cứu Chất điện giải Mô tả cắt ngang + Na Xử lý số liệu + Sử dụng phần mềm Medcal 12.3.0 K Đạo đức nghiên cứu 2+ Bệnh nhân tự nguyện tham gia có quyền rút lui khỏi nghiên cứu thời điểm thông tin bệnh nhân mã hóa, giữ bí mật Ca Bình thường Tăng Giảm 25,5 2,0 72,5 Trung vị 137 147 130 Tỷ lệ % 64,7 2,0 33,3 Trung vị 4,0 5,3 3,1 Tỷ lệ % 25,5 74,5 Trung vị 1,2 0,94 Tỷ lệ % Nhận xét: Đa số bệnh nhân HCTH có giảm Natri Canxi máu nồng độ kali máu chủ yếu bình thường KẾT QUẢ Đặc điểm chung Độ tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 7,42 ± 4,38, nhóm từ 1-5 tuổi chiếm Liên quan rối loạn điện giải với thể HCTH Bảng Liên quan rối loạn điện giải với thể HCTH Tiến triển Chất điện giải + Na + K + Ca2 Lâm sàng HCTH lần đầu HCTH tái phát p HCTH đơn HCTH không đơn p 133,45+6,15 130,17+5,48 < 0,05 131,60+6,13 131,5 + 3,70 > 0,05 3,68 + 0,73 3,75 + 0,57 > 0,05 3,70 + 0,60 3,92 + 1,13 > 0,05 1,06 + 0,12 0,97 + 0,14 < 0,05 1,01 + 0,14 1,05 + 0,17 > 0,05 Nhận xét: Nồng độ Natri Canxi máu giảm có ý nghĩa thống kê theo tiến triển lâm sàng bệnh nồng độ Kali máu khơng có khác biệt hai thể HCTH lần đầu tái phát Sự khác biệt nồng độ chất điện giải theo thể lâm sàng khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Liên quan rối loạn điện giải tăng huyết áp Khơng có tương quan tăng huyết áp với rối loạn điện giải trẻ mắc HCTH 52 (p>0,05).(bảng 3) Tương quan rối loạn điện giải với số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Khơng có mối tương quan thay đổi nồng độ Natri, Kali máu với mức độ phù, giảm albumin máu, tỷ protein/creatinin niệu trẻ HCTH, p> 0,05 Có tương quan nghịch mức độ vừa giảm albumin máu thay đổi nồng độ Calci, có tương quan thuận mức độ vừa giảm nồng độ Ca++ với tỷ số Pro/Cre niệu, p< 0,05 (bảng 4) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Bảng Liên quan rối loạn điện giải tăng huyết áp Chất điện giải + Na + K 2+ Ca Mức độ Khơng Tăng tăng huyết huyết áp áp Bình thường 100% Tăng 100% Giảm 18.9% 81,1% Bình thường 15,2% 84,8% Tăng 0% 100% Giảm 11,8% 88,2% Bình thường 15,4% 84,6% Tăng 0% 100% Giảm 13,2% 86,8% p >0,05 >0,05 >0,05 Bảng Tương quan rối loạn điện giải với số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng HCTH Tỷ Mức giảm Chất Mức độ phù protein/creatinin albumin máu điện niệu giải rs p rs p rs p + Na + K + Ca2 - 0,51 > 0,05 0,032 > 0,05 0,042 > 0,05 - 0,53 > 0,05 0,179 > 0,05 0,128 > 0,05 -0,48 > 0,05 -0,349 < 0,05 0,321 < 0,05 BÀN LUẬN Đặc điểm nồng độ điện giải HCTH Ở thời điểm lúc vào viện nồng độ ion Na+ giảm chiếm đa số bệnh HCTH vào viện (72,5%), có trung vị 130 mmol/l có 2,0% tăng nồng độ natri máu, chiếm tỷ lệ thấp (Bảng 1) Kết có cao so với nghiên Nghiên cứu Y học ứng với tình trạng giảm thể tích tuần hồn hay với tăng tiết hormon ADH khơng thích hợp gây giữ nước(8) Tình trạng Natri máu tăng gặp bệnh lý cầu thận mạn tính, gặp tình trạng giảm ăn mức thời gian dài hạn chế uống nước mức(2) Tương tự kết nghiên cứu cho thấy có 2,0% tăng nồng độ Na+ máu Nồng độ K+ đa phần bình thường (64,7%) với trung vị 4,0 mmol/l, có tỉ lệ nhỏ tăng nồng độ K+ máu (2,0%) (Bảng 1) Tương tự kết nghiên cứu tác giả Lê Văn An, nồng độ K+ máu giảm không đáng kể(7) Trong HCTH nồng độ K+ giảm chủ yếu dùng thuốc lợi tiểu trình điều trị Song nghiên cứu thời điểm định lượng nồng độ K+ máu lúc bệnh nhân nhập viện, chưa điều trị furocemid trước nên nồng độ K+ đa phần bình thường Có tỷ lệ nhỏ (33,3%) nồng độ K+ máu giảm tác dụng phụ trình điều trị corticoid kéo dài, kèm chế độ ăn thiếu Kali nhà(2) Trẻ HCTH vào viện có nồng độ Ca++ giảm chiếm tỷ lệ lớn (74,5 %), trung vị 0,94 mmol/l trường hợp tăng nồng độ Ca++ (Bảng 1) Tác giả Lê văn An thấy, 95% Ca++ máu giảm, thấp 0,7 cao 1,2 mmol/l Sự giảm nồng độ Ca++ có liên quan tới q trình điều trị với p< 0,05(7) cho thấy tỷ lệ bệnh nhân hạ natri máu tương Điều giải thích giảm canxi máu HCTH ghi nhận protein nước tiểu giảm hấp thu canxi ruột Người ta thấy có tượng tăng đáp ứng hormon cận giáp thận hư có giảm nồng độ 25(OH)D3; 1,25(OH)2D3 24,25(OH)2D3 huyết mà người ta cho qua nước tiểu(5) đối cao Liên quan rối loạn điện giải với thể HCTH Natri máu máu thường thấp, nhiên tổng lượng natri thể tăng, tình trạng giữ nước (phù) làm pha lỗng nồng độ Na+ máu thận đáp Bảng cho thấy nhóm HCTH lần đầu tái phát nồng độ Na+ giảm, tỉ lệ giảm Na+ máu nhóm tái phát cao nhóm lần đầu, trung bình 130,17 + 5,48 mmol/l Có khác biệt cứu tác giả Trần Thị Lan Anh với 47,5% bệnh nhân hạ natri máu(9), thấp so với nghiên cứu tác giả Lê Văn An 100% bệnh nhân có Na+ huyết giảm, thấp 115 cao 139 mmol/l(7) Nhiều nghiên cứu 53 Nghiên cứu Y học thay đổi nồng độ Na+ so với thể tiến triển HCTH, p0,05 Điều giải thích chế độ ăn nhạt mức kéo dài bệnh nhân HCTH tái phát Qua nghiên cứu muốn nhấn mạnh chế độ ăn cho bệnh nhân điều trị ngoại trú để bác sĩ điều trị người thân lưu ý để có chế độ điều trị chăm sóc hợp lý hơn, giảm thiểu tình trạng rối loạn Na+ trình điều trị Nồng độ K+ máu đa phần bình thường bệnh HCTH, thay đổi nồng độ K+ máu không liên quan đến thể lâm sàng hay tiến triển bệnh, p>0,05 Có khác biệt nồng độ Ca++ máu so với thể HCTH tiến triển, p< 0,05, Ca++ máu giảm nặng nhóm HCTH tái phát, trung bình 0,97 + 0,14 mmol/l (Bảng 2) 80% gắn với albumin huyết tương, 20% lại gắn với globumin huyết tương Sự gắn kết calci với albumin huyết tương bị ảnh hưởng nồng độ ion H+ máu Khi nồng độ ion H+ máu tăng lên làm giảm gắn kết calci với albumin huyết tương Lượng calci không khuếch tán phụ thuộc vào nồng độ protein toàn phần máu, lượng protein tồn phần máu giảm nồng độ calci toàn phần máu giảm(4) Ở thể HCTH tái phát thấy có nồng độ albumin giảm nhiều đồng thời điều trị corticoid kéo dài, Ca++ bị ảnh hưởng giảm nồng độ albumin tác dụng phụ thuốc dẫn đến giảm calci máu Ở thể HCTH đơn không đơn thuần, thay đổi nồng độ Ca++ máu khơng có ý nghĩa, p > 0,05 Phân bố tăng huyết áp với nồng độ chất điện giải HCTH Ở bảng thấy thay đổi chất điện giải với tình trạng tăng huyết áp bệnh HCTH, p>0,05 54 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Kết tương đương với nghiên cứu Trần Thị Lan Anh với tình trạng huyết áp bình thường chiếm tỷ lệ 75%(7) Sự thay đổi nồng độ Na+, K+, Ca++ THA ý nghĩa, bệnh HCTH, tăng huyết áp xảy nhiều nguyên nhân phản ứng thần kinh giảm thể tích nội mạch gây kích thích hệ renin-angiotensin, bệnh lý thận, huyết khối tĩnh mạch thận THA báo cáo 21% trẻ tuổi có tổn thương cầu thận tối thiểu lên đến 50% thể tổn thương mô bệnh học thận khác(6) Liên quan mức độ phù, giảm albumin máu, tỷ số protein/creatinin niệu với rối loạn điện giải bệnh HCTH Bảng khơng có mối tương quan thay đổi nồng độ chất điện giải máu với mức độ phù trẻ HCTH, p> 0,05 Rối loạn điện giải bị ảnh hưởng nhiều yếu tố, phù gây tượng pha loãng, chế độ ăn uống kiêng muối kéo dài, dùng số thuốc lợi tiểu Furocemid, Corticoid chế độ điều trị dẫn tới rối loạn điện giải Khơng có tương quan nồng độ albumin máu với Na+,K+, p> 0,05, nhiên có tương quan nghịch mức độ vừa giảm albumin máu thay đổi nồng độ Calci ( với rs = - 0,35), tình trạng giảm albumin tăng nồng độ Ca++ máu giảm nhiều, p< 0,05 Điều tương tự nghiên cứu tác giả Lê Văn An(7) số y văn cho thấy albumin giảm nồng độ Ca++ giảm theo, phù hợp với chế vận chuyển Calci máu Có tương quan thuận mức độ vừa giảm nồng độ Ca++ với tỷ số Pro/Cre niệu, tỷ số pro/cre niệu tăng nhiều giảm nồng độ Ca++ máu nhanh (với rs = 0,321), p< 0,05 Điều giải thích 80% calci gắn với albumin huyết tương, 20% lại gắn với globumin huyết tương Sự gắn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 kết calci với albumin huyết tương bị ảnh hưởng nồng độ ion H+ máu Khi nồng độ ion H+ máu tăng lên làm giảm gắn kết calci với albumin huyết tương Lượng calci không khuếch tán phụ thuộc vào nồng độ protein toàn phần máu, lượng protein toàn phần máu giảm nhiều, gây tình trạng protein thất qua đường niệu tăng, làm tỷ số pro/cre niệu tăng lên nồng độ calci toàn phần máu giảm nhiều(4) Như ta thấy nồng độ canxi máu có mối tương quan với diễn tiến bệnh HCTH Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Rối loạn điện giải HCTH thường gặp Giảm natri Canxi máu, nồng độ kali chủ yếu bình thường Đáng lưu ý nồng độ Canxi máu giảm có mối tương quan với mức độ diễn tiến bệnh TÀI LIỆU THAM KHẢO Alcázar AR (2008), "Electrolyte and acid-base balance disorders in advanced chronic kidney disease", Nefrologia, pp.:87-93 Anochie I., Eke F, Okpere A (2006), "Childhood Nephrotic Syndrome: Change in pattern and response to steroids", Journal of National Medical Association, 98, pp 1977 -1981 Dương Thị Thúy Nga (2011), Nhận xét kết điều trị hội chứng thận hư tiên phát kháng corticosteroid khoa thận tiết niệu bệnh viện Nhi Trung Ương, Luận văn thạc sỹ y học Trường đại học Y Hà Nội, tr.40 Hà Hồng Kiệm (2010), "Rối loạn chuyển hóa Calci-phosphat bệnh xương bệnh nhân suy thận mạn", Nhà xuất Y học, tr 798-819 Kanis JA, Hamdy AT (1998), "Hypo – hypercalcemia", Oxford texbook of Clinical nephrologie, Oxford universyti press, pp 226 - 247 Larry A Greenbaum (2011), "Pathophysiology of Body Fluids and Fluid Therapy", Philadelphia, pp 191 - 251 Lê Văn An (2001), Rối loạn điện giải hội chứng thận hư, Báo cáo nghiên cứu khoa học - Đại học Y Dược Huế, tr.10 Kollef M, Isakow W, Đặng Quốc Tuấn (2012), "Các bất thường điện giải", Hồi sức cấp cứu tiếp cận theo phác đồ dịch từ The Washington Mannual of Critical Care Medicine Chủ tịch hội HSCC-CĐ Việt Nam, tr 269-314 Trần Thị Lan Anh (2015), Đánh giá tình trạng hạ Natri máu bệnh nhân Hội chứng thận hư nguyên phát điều trị nội trú khoa Thận – Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa - Đại học Y Hà Nội, tr.35 Ngày nhận báo: 07/03/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 09/05/2018 Ngày báo đăng: 30/06/2018 55 ... điện giải thể Các rối loạn nước điện giải biến chứng thường gặp hội chứng thận hư, tình trạng tự thích nghi dần thể hoạt động bù trừ nephron thận khoẻ mạnh biểu lâm sàng rối loạn điện giải thường... tổn thương thận cấp tính Điều dễ làm cho bỏ sót triệu chứng, không điều trị kịp thời làm cho bệnh nặng nề Những rối loạn nước điện giải thường gặp trẻ hội chứng thận hư nhiên nhận thấy triệu chứng. .. 0,05) Liên quan rối loạn điện giải tăng huyết áp Khơng có tương quan tăng huyết áp với rối loạn điện giải trẻ mắc HCTH 52 (p>0,05).(bảng 3) Tương quan rối loạn điện giải với số triệu chứng lâm sàng,