Corticosteroid là các hormon steroid có tác dụng chống viêm, ức chế miễn dịch và vai trò chức năng trong sự biệt hóa và trưởng thành của các mô của thai nhi. Do đó, corticosteroid thường được sử dụng cho tác dụng ức chế miễn dịch và chống viêm trong các bệnh tự miễn như bệnh đa xơ cứng, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Crohn, viêm khớp dạng thấp và các bệnh viêm khác như hen suyễn, chấn thương não...
TỔNG QUAN LẠM DỤNG THUỐC CORTICOSTEROID VÀ SUY THƯỢNG THẬN DO CORTICOSTEROID TÓM TẮT Trần Viết Thắng* Corticosteroid hormon steroid có tác dụng chống viêm, ức chế miễn dịch vai trò chức biệt hóa trưởng thành mô thai nhi Do đó, corticosteroid thường sử dụng cho tác dụng ức chế miễn dịch chống viêm bệnh tự miễn bệnh đa xơ cứng, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh Crohn, viêm khớp dạng thấp bệnh viêm khác hen suyễn, chấn thương não Tùy thuộc vào đường dùng, tùy theo liều lượng, thời gian điều trị loại hợp chất tổng hợp sử dụng, nhiều tác dụng ngoại ý xảy sau điều trị corticosteroid bệnh quan trọng hơn, bệnh nhân, lợi ích nguy cần đánh giá cẩn trọng, tránh lạm dụng corticosteroid ABSTRACT Corticosteroid are steroid hormones which exert anti-inflammatory, immunosuppressive effects and function in the differentiation and maturation of fetal tissues They are used in a variety of autoimmune diseases such as multiple sclerosis, systemic lupus erythematosus, Crohn disease, rheumatoid arthritis, and other inflammatory diseases, eg asthma, traumatic brain injury… Many adverse effects can occur after corticosteroid therapy, depend on route of administration, dosage, duration of treatment, and type of corticosteroid used Therefore, in each disease and each individual patient, the potential risks and benefits of corticosteroid therapy have to be carefully assessed MỞ ĐẦU Corticosteroid hormon steroid có tác dụng chống viêm, ức chế miễn dịch vai trò chức biệt hóa trưởng thành mô thai nhi Corticoid sử dụng rộng rãi nhằm mục đích ức chế miễn dịch, chống tăng sinh, co mạch kháng viêm Do có tác động đến biệt hóa trưởng thành mơ, corticoid sử dụng phụ nữ mang thai có nguy sinh non trẻ sơ sinh có nguy mắc bệnh phổi mãn tính cao Thuốc sử dụng riêng lẻ kết *Thạc sĩ, BS Bộ môn Nội tiết, Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh email: thang.tv@umc.edu.vn 38 hợp với loại thuốc khác có thời gian sử dụng ngắn hay dài tùy thuộc vào bệnh lý đáp ứng bệnh nhân Bảng 1: Một số bệnh lý lâm sàng cần dùng corticoid Miễn dịch hơ hấp Tiêu hóa Da liễu Huyết học Khớp/Tự miễn Khác Cơn hen cấp nặng Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Phản vệ Sarcoidosis Bệnh phổi mơ kẽ Viêm gan tự miễn Bệnh Crohn Viêm da tiếp xúc cấp nặng Pemphigus Xuất huyết giảm tiểu cầu vô Thiếu máu tán huyết Lymphoma/Leukemia Lupus Viêm khớp dạng thấp Viêm mạch máu Viêm đa mạch Viêm đa Hội chứng thận hư Sau ghép tạng Phù não Đa xơ cứng Hiện nay, với tiến mạnh mẽ y học đại, nhiều bệnh mạn tính nan y trước hen phế quản, viêm đa khớp, vảy nến… điều trị kiểm sốt cách hiệu an tồn với nhiều loại thuốc độc tính, việc sử dụng corticoid kéo dài giới hạn số bệnh lý Tuy vậy, với tác dụng kháng viêm, giảm đau nhanh chóng, corticoid nhiều người coi “thần dược” để điều trị nhiều loại bệnh điều trị giảm đau khớp bệnh thoái khớp Cùng với hiệu giảm đau tức thuốc, giá thành rẻ, việc mua bán dễ dàng nên bệnh nhân dễ lạm dụng, phụ thuộc vào thuốc Tình trạng lạm dụng corticoid diễn phổ biến khơng sở khám chữa bệnh tư nhân nhà thuốc gia truyền THỜI SỰ Y HỌC 09/2019 TỔNG QUAN Bảng 2: Đặc điểm loại corticoid Phân nhóm Tên thuốc Tác dụng nhanh (T1/2 < 12 giờ) Tác dụng trung bình (T1/2 =12- 36 giờ) Cortisol (Hydrocortisone) Cortisone Prednisone Prednisolone Methyl Prednisolone Triamcinolone (dạng uống) Dexamethasone Betamethasone Tác dụng kéo dài (T1/2 =36- 72 giờ) ĐẶC ĐIỂM CÁC LOẠI CORTICOID: Mặc dù chưa có đồng thuận chung liều corticoid, số tác giả đề nghị định nghĩa liều thấp liều tương đương prednisone ≤7,5 mg ngày; liều trung bình liều tương đương prednisone từ 7,5 mg đến ≤30 mg ngày liều cao liều tương đương prednison từ 30 mg đến ≤100 mg ngày cao liều tương đương predisone> 100 mg ngày Nói chung, liều corticoid trung bình cao thường được sử dụng phương pháp điều trị ban đầu cho bệnh viêm khớp bán cấp chẳng hạn viêm đa khớp dạng thấp lupus ban đỏ hệ thống để kiểm soát hoạt động bệnh Liều cao liều phóng (pulse therapy) sử dụng làm liều ban đầu mà bệnh lý giai đoạn hoạt động có khả dẫn đến tổn thương quan đích hay chí gây tử vong Để hạn chế tác dụng ngoại ý corticoid, thuốc cần giảm liều nên trì liều thấp có hiệu Tác dụng phụ corticoid: Tùy thuộc vào đường dùng, mà tùy theo liều lượng, thời gian điều trị loại hợp chất tổng hợp sử dụng, nhiều tác dụng ngoại ý Để hạn chế tác dụng phụ nguy hiểm việc điều trị này, cần có chế độ theo dõi điều trị chặt chẽ định kỳ khám mắt, đo mật độ xương, nồng độ đường máu, điện giải, nội soi dày tá tràng… Ngoài ra, người bệnh cần giải thích trước tai biến xảy q trình dùng thuốc để phát sớm có biện pháp ngăn ngừa biến chứng nặng xảy sau điều trị corticoid THỜI SỰ Y HỌC 09/2019 Tính kháng viêm 0,8 4 5 30 30 Tính giữ muối nước 0,8 0,8 0,8 0,2-0,5 < 0,01 Không đáng kể Không đáng kể Bảng 3: Tác dụng phụ corticoid Sử dụng thời gian ngắn Rối loạn chuyển hóa đường Da: mụn trứng cá, rậm lông, chấm xuất huyết, bầm da Tâm thần: nóng nảy, ý, nặng có trầm cảm hay hưng phấn Hạ kali máu Tăng huyết áp Yếu gốc chi Sử dụng thời gian dài Suy thượng thận Xương: loãng xương, hoại tử đầu xương vơ trùng Tiêu hóa gan mật: lt dày, gan nhiễm mỡ Mắt: glaucoma, đục thủy tinh thể Ức chế tăng trưởng Tăng đông Rối loạn mỡ máu Ngày nay, việc sử dụng corticoid tăng lên nhiều mà khơng cần đơn thuốc nào, thuốc không cần kê toa Bệnh nhân nhà thuốc xem corticoid thuốc giảm đau hiệu hay sử dụng thuốc có đau lưng hay đau khớp gối Đây nguyên nhân hàng đầu gây tác dụng phụ việc sử dụng corticoid lâu dài Suy thượng thận corticoid Suy thượng thận biến chứng đáng ngại ngưng đột ngột corticoid sau thời gian dài dùng thuốc Triệu chứng gợi ý suy thượng thận thường khơng điển hình (bảng 3) chán ăn, buồn nôn sụt cân Bệnh nhân khơng có sạm da suy thượng thận ngun phát ACTH bị ức chế Một số trường hợp nặng bệnh nhân vào suy thượng thận cấp với hạ huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch, dẫn đến tử vong khơng điều trị corticoid kịp thời 39 TỔNG QUAN Xác định yếu tố nguy bị suy thượng thận: Loại thuốc, liều dùng, thời gian dùng, bệnh Nguy thấp: liều tương đương prednisone < – 7,5mg/ngày hay thời gian điều trị < tuần Nguy cao: liều tương đương prednisone > – 7,5mg/ngày thời gian điều trị < tuần Có thể xem xét ngưng thuốc hay giảm liều nhanh (nếu khơng có triệu chứng) Giảm liều chậm đến liều sinh lý, cần phải đánh giá khả suy thượng thận trước ngưng thuốc Đánh giá khả suy thượng thận: Đo cortisol máu sáng: (Ngưng prednisone/hydrocortisone 24 trước làm xét nghiệm) < 100 nmol/L 100 – 300 nmol/L Chưa ngưng thuốc được, tiếp tục trì liều Thực test synacthene* > 300 nmol/L Có thể ngưng thuốc Cortisol sau test synacthene > 550 nmol/L: ngưng thuốc < 550 nmol/L: chưa ngưng thuốc được, tiếp tục trì liều sinh lý * Nếu khơng thể thực test synacthene, xem xét ngưng thuốc dựa vào triệu chứng lâm sàng cần phải theo dõi sát triệu chứng suy thượng thận Hình 1: Tiếp cận đánh giá khả suy thượng thận ngưng corticoid 40 THỜI SỰ Y HỌC 09/2019 TỔNG QUAN Bảng 4: Triệu chứng gợi ý suy thượng thận Mệt mỏi, yếu chi Buồn nôn, nôn Tiêu chảy Đau bụng Nhức đầu (thường vào buổi sáng) Sốt PHÒNG NGỪA CORTICOID: SUY Chán ăn, sụt cân Triệu chứng tâm thần Hạ huyết áp Hạ đường huyết Rối loạn ý thức Hạ natri máu THƯỢNG THẬN DO Một nguyên tắc chung điều trị corticoid lâu dài giảm liều từ từ đến liều thấp có hiệu xem xét khả suy thượng thận ngưng dùng thuốc Hiện chưa có đồng thuận cách giảm liều thuốc corticoid hiệu nhất, phương pháp hay sử dụng giảm 10 – 20% liều 1-2 tuần hay giảm liều tương đương prednisone – 10mg tuần, dùng liều thuốc cách ngày…và ngưng thuốc Cần đánh giá khả suy thượng thận corticoid trước ngưng thuốc (hình 1) bệnh nhân dùng corticoid đường toàn thân > tuần liên tục hay tổng thời gian > tuần vòng tháng vừa qua THỜI SỰ Y HỌC 09/2019 Tóm lại, corticoid có nhiều tác dụng có lợi điều trị nhiều bệnh liệu pháp quan trọng sử dụng nhiều chuyên khoa Tuy nhiên, tùy thuộc vào liều lượng thời gian dùng, thuốc có nhiều tác dụng phụ đáng kể Do bác sĩ cần phải cân nhắc định điều trị corticoid, tôn trọng định sử dụng thuốc, xem xét điều trị thay có thể, tầm sốt biến chứng thời gian sử dụng, tư vấn bệnh nhân cách sử dụng tác dụng phụ thuốc giảm liều, ngưng thuốc thời điểm thích hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Mathew N Nicholas, Stephanie K Li, and Marlene Dytoc An Approach to Minimising Risk of Adrenal Insufficiency When Discontinuing Oral Glucocorticoids Journal of Cutaneous Medicine and Surgery (2017):1-7 Joseph RM, Hunter AL, Ray DW, Dixon WG Systemic glucocorticoid therapy and adrenal insufficiency in adults: A systematic review Semin Arthritis Rheum 2016;46(1):133-41 Liu D, Ahmet A, Ward L, Cohen A, Kim H A practical guide to the monitoring and management of the complications of systemic corticosteroid therapy Allergy Asthma Clin Immunol 2013 Aug 15;9(1):30 41 ... tác dụng phụ việc sử dụng corticoid lâu dài Suy thượng thận corticoid Suy thượng thận biến chứng đáng ngại ngưng đột ngột corticoid sau thời gian dài dùng thuốc Triệu chứng gợi ý suy thượng thận. .. cân Bệnh nhân khơng có sạm da suy thượng thận ngun phát ACTH bị ức chế Một số trường hợp nặng bệnh nhân vào suy thượng thận cấp với hạ huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch, dẫn đến tử vong... xem xét ngưng thuốc hay giảm liều nhanh (nếu khơng có triệu chứng) Giảm liều chậm đến liều sinh lý, cần phải đánh giá khả suy thượng thận trước ngưng thuốc Đánh giá khả suy thượng thận: Đo cortisol