Bệnh cytomegalovirus - thuốc ức chế miễn dịch và kết quả phòng ngừa và điều trị trong ghép thận tại BVCR

Cytomegalovirus (CMV) là một loại virus thuộc nhóm Herpesvirus. Trên 90% dân số tại các nước kém hoặc đang phát triển nhiễm CMV và dễ bùng phát thành bệnh ở người bị suy giảm miễn dịch với tỉ lệ tử vong cao. Diễn tiến bệnh sẽ càng phức tạp hơn đối với bệnh nhân sau ghép thận, do đó cần phải có kế hoạch phòng ngừa và điều trị CMV sau ghép cho đối tượng này.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 BỆNH CYTOMEGALOVIRUS -THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH VÀ KẾT QUẢ PHÒNG NGỪA VÀ ĐIỀU TRỊ TRONG GHÉP THẬN TẠI BVCR Dư Thị Ngọc Thu*, Thái Minh Sâm*, Hòang Khắc Chuẩn*, Nguyễn Thị Thái Hà*, Nguyễn Trọng Hiền*, Trần Xuân Trường**, Phạm Thị Ngọc Thảo***, Phạm Hồng Trường****, Lê Thành Lý*****, Lê Ngọc Hùng******, Trần Thị Thanh Nga*******, Trần Minh Trường***,Trần Ngọc Sinh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Cytomegalovirus (CMV) loại virus thuộc nhóm Herpesvirus Trên 90% dân số nước phát triển nhiễm CMV dễ bùng phát thành bệnh người bị suy giảm miễn dịch với tỉ lệ tử vong cao Diễn tiến bệnh phức tạp bệnh nhân sau ghép thận, cần phải có kế hoạch phòng ngừa điều trị CMV sau ghép cho đối tượng Tư liệu phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu tất bệnh nhân (BN) đến khám điều trị sau ghép phòng khám ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) từ 1992-2013 Từ 1992-2008 chưa có kế hoạch phòng ngừa bệnh CMV sau ghép chưa có trang bị đủ xét nghiệm chẩn đốn CMV thuốc điều trị Từ 2009-2013 có kế hoạch điều trị dự phòng điều trị bệnh CMV theo điều kiện Việt Nam với thuốc Aciclovir, Ganciclovir (IV), Valganciclovir tùy thuộc vào tình trạng cá thể khác Kế hoạch kiểm tra định trạng CMV tối thiểu năm lần Thời gian điều trị dự phòng hay điều trị bệnh 3-6 tháng tùy trường hợp Thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) sử dụng Basiliximab (thuốc dẫn nhập), Steroid, Sandimmun Neoral, Tacrolimus, Mycophenolate Mophetil, Azathioprine (phối hợp tùy trường hợp điều trị trì) Tất bệnh nhân có kế hoạch theo dõi điều trị Kết quả: 710 trường hợp (TH) bệnh đến theo dõi sau ghép BVCR từ 1992-2013, gồm: 389/710TH (54,8%) ghép từ trung tâm khác nước, 321/710 TH (45,2%) ghép BVCR 462/710 TH (65,1%) nam, 248/710 TH (34,9%) nữ 216/710 TH (30,4%) có diễn tiến liên quan đến bệnh CMV sau ghép: 126/216 TH (58,3%) huyết chẩn đốn CMV (+), khơng có triệu chứng lâm sàng, điều trị đón đầu (24/126TH phối hợp Ganciclovir (IV) + Valganciclovir; 44/126TH sử dụng ganciclovir (IV); 58/126TH sử dụng Valganciclovir uống) Trong 13/216 TH bùng phát thành bệnh có TH tử vong (bảng 1) 90/216 TH (37,5%) có triệu chứng lâm sàng, điều trị bệnh với Ganciclovir (IV) Tử vong 22/90 TH (bảng 1) Kết luận: CMV dễ bùng phát bệnh bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng, bệnh nhân sau ghép thận sử dụng thuốc UCMD Do cần phải có kế hoạch phòng ngừa điều trị bệnh CMV, cần phải ý chỉnh liều thuốc UCMD đủ để khơng có tượng thải ghép xảy Từ khóa: Cytomegalovirus after renal transplantation, Cytomegalovirus sau ghép thận, nhiễm trùng sau ghép thận * Khoa Ngoaị Tiết Niệu BVCR, ** Khoa Điều trị theo yêu cầu BVCR, *** BVCR, **** Khoa ICU BVCR, ***** Khoa Tiêu Hóa BVCR, ****** Khoa Sinh Hóa BVCR, ******* Khoa Vi Sinh BVCR Tác giả liên lạc: GS TS BS Trần Ngọc Sinh, ĐT: 0983723493, Email: tnsinh@hotmail.com 36 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học ABSTRACT RESULTS OF CYTOMEGALOVIRUS PREVENTION AND TREATMENT IN KIDNEY TRANSPLANTATION AT CHO RAY HOSPITAL Du Thi Ngoc Thu, Thai Minh Sam, Hoang Khac Chuan, Nguyen Thi Thai Ha, Nguyen Trong Hien, Tran Xuan Truong, Pham Thi Ngoc Thao, Pham Hong Truong, Le Thanh Ly, Le Ngoc Hung, Tran Thi Thanh Nga, Tran Minh Truong, Tran Ngoc Sinh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 36 - 39 Background: Cytomegalovirus (CMV) is a herpes virus group Over 90% of the population in poor or developing countries gets CMV and that outbreak easily in the immunocompromised persons with high mortality Progression of the CMV disease is more complex with the patients after renal transplantation It’s necessary to plan for prevention and treatment of CMV after renal transplantation patients Material and method: Prospective study of all patients (pts) comes with us after kidney transplantation from 1992 to 2013 From 1992 to 2008, (no plans for prevention of CMV disease) have not enough conjuncture to diagnosis and treatment of CMV From 2009 to 2013 there are planning prophylaxis and treatment of CMV disease with the conditions in Vietnam, such as: Acyclovir, ganciclovir (IV), Valganciclovir depending on the individual situation of each patient Plan to check the CMV minimum once per year Time for prophylaxis or treatment are to months depending on the rights of an Immunosuppressive drugs is used Basiliximab (drug introductions), steroids, Sandimmun Neoral, Tacrolimus, Mycophenolate Mophetil, Azathioprine All patients have the same plan to monitor and treat CMV disease Results: 710pts after transplantation from 1992 to 2013 includes: 389/710pts (54.8%) got renal transplantion from other centers in and outside the country, 321/710pts (45.2%) transplanted at CRH 462/710pts (65.1%) are males, 248/710pts (34.9%) are females 216/710pts (30,4%) were related to progression of CMV disease after transplantation: 126/216pts (58.3%) positive CMV serologies, no clinical symptoms, were preemptive treatment (24/126pts: Ganciclovir (IV) + Valganciclovir; 44/126pts: Ganciclovir (IV); 58/126pts: Valganciclovir) 13/216pts outbreak of CMV disease and died 2pts 90/216pts (37.5%) have clinical symptoms and treated with ganciclovir (IV), died 22/90pts Discussion and conclusion: CMV disease outbreaks easily on patients with severe immunosuppression, such as HIV or after renal transplant For this reason, need to plan for prevention and treatment of CMV disease, should be attention to adjust the dose of immunosuppressive drugs Keywords: Cytomegalovirus after renal transplantation, Infections after renal transplantation kế hoạch phòng ngừa điều trị CMV sau ghép ĐẶT VẤN ĐỀ cho đối tượng Cytomegalovirus (CMV) loại virus TƯLIỆUVÀPHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU thuộc nhóm Herpesvirus Trên 90% dân số nước phát triển nhiễm CMV Nghiên cứu tiến cứu tất bệnh dễ bùng phát thành bệnh người bị suy giảm nhân (BN) đến khám điều trị sau ghép miễn dịch với tỉ lệ tử vong cao Diễn tiến bệnh phòng khám ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy phức tạp bệnh nhân sau ghép (BVCR) từ 1992-2013 Từ 1992-2008 chưa có kế thận, bùng phát bệnh quan hoạch phòng ngừa bệnh CMV sau ghép chưa thể, khơng có triệu chứng lâm sàng có trang bị đủ xét nghiệm chẩn đoán CMV rõ ràng, gây thải ghép cấp mạn tính thuốc điều trị Từ 2009-2013 có kế hoạch điều làm giảm đời sống thận ghép Do cần phải có trị dự phòng điều trị bệnh CMV theo điều 37 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 kiện Việt Nam với thuốc Aciclovir, Ganciclovir (IV), Valganciclovir tùy thuộc vào tình trạng cá thể khác Kế hoạch kiểm tra định trạng CMV tối thiểu năm lần Thời gian điều trị dự phòng hay điều trị bệnh 3-6 tháng tùy trường hợp Thuốc ức chế miễn dịch (UCMD) sử dụng Basiliximab (thuốc dẫn nhập), Steroid, Sandimmun Neoral, Tacrolimus, Mycophenolate Mophetil, Azathioprine (phối hợp tùy trường hợp điều trị trì) Tất bệnh nhân có kế hoạch theo dõi điều trị KẾT QUẢ 710 trường hợp (TH) bệnh đến theo dõi sau ghép BVCR từ 1992-2013, gồm: 389/710TH (54,8%) ghép từ trung tâm khác nước, 321/710 TH (45,2%) ghép BVCR 462/710 TH (65,1%) nam, 248/710 TH (34,9%) nữ 216/710 TH (30,4%) có diễn tiến liên quan đến bệnh CMV sau ghép: 126/216 TH (58,3%) huyết chẩn đốn CMV (+), khơng có triệu chứng lâm sàng, điều trị đón đầu (24/126TH phối hợp Ganciclovir (IV)+Valganciclovir; 44/126TH sử dụng ganciclovir (IV); 58/126TH sử dụng Valganciclovir uống) Trong 13/216 TH bùng phát thành bệnh có TH tử vong 90/216 TH (37,5%) có triệu chứng lâm sàng, điều trị bệnh với Ganciclovir (IV) Tử vong 22/90 TH (bảng 1) Bảng 1: Tử vong bệnh CMV theo diễn tiến năm Năm CMV phổi CMV phổi bội nhiễm CMV tuyến nước bọt Tổng cộng Tỉ lệ % (n=24) 2003 0 4,2 2004 29,2 2005 0 12,5 2006 1 8,3 Nhận xét: tỉ lệ tử vong bệnh CMV có cải thiện dần theo thời gian theo dõi: nhóm I 75,0% nhóm II 25,0% (tỉ lệ 3:1), năm 2013 khơng có TH tử vong bệnh CMV BÀN LUẬN Sau ghép thận người bệnh cần phải uống thuốc UCMD suốt đời để giữ chức thận ghép, chống tượng đào thải thận ghép mặt miễn dịch học Nhưng bên cạnh đó, chức thận ghép bị đe dọa tình trạng nhiễm trùng, thường gặp nhiễm CMV BK virus Trong trường hợp này, biểu lâm sàng tăng B.U.N, Creatinin-huyết tương tự tượng thải ghép chẩn đoán xác định sinh thiết thận ghép(2,8) Do tình trạng bệnh dễ bùng phát sau ghép thận nên để ngăn ngừa bùng phát bệnh CMV yêu cầu cần phải(1,2,3,4,5,9): - Tất cặp cho nhận thận phải tầm soát CMV trước thời điểm ghép thận 38 2007 0 8,3 2008 12,5 2009 0 4,2 2010 2 16,7 2012 0 4,2 2013 0 0 Tổng cộng 17 24 100,0 - Phân nhóm nguy CMV sau ghép cặp cho nhận thận: + Người cho có CMV (+)/người nhận có CMV (-): D+/R-, nhóm có nguy cao cần phải điều trị dự phòng sau ghép kéo dài đến 200 ngày(4,6) + Người cho có CMV (+)/người nhận có CMV (+): D+/R+, có sử dụng ATG, OKT3, nhóm có nguy cao cần phải điều trị dự phòng sau ghép + Người cho có CMV (-)/người nhận có CMV (-): D-/R-, nhóm khơng có nguy khơng cần điều trị dự phòng sau ghép cần theo dõi Nhưng trường hợp cần truyền máu hay sản phẩm máu yêu cầu cần phải sử dụng chế phẩm máu có CMV (-) (nếu có thể) - Điều trị dự phòng CMV(1,4,5,6,7): + Valgancicloir uống 100-200 ngày (1A) + Valaciclovir 90 ngày (2B) + Ganciclovir (IV) 28 ngày (2A) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Đánh giá lại tình trạng virus trình điều trị định thời gian điều trị - Điều trị bệnh CMV: phải sử dụng Ganciclovir (IV) Valganciclovir hết triệu chứng kéo dài tối thiểu 14 ngày(1) Nghiên cứu Y học TÀI LIỆU THAM KHẢO - Phải giảm liều thuốc UCMD 1,4), - Theo dõi định trạng CMV sau ghép(1) Qua bảng 1, thấy tỉ lệ tử vong bệnh CMV có cải thiện dần theo thời gian theo dõi: từ 2008 trở trước 75,0% từ 2009-2013 25,0% (tỉ lệ 3:1), năm 2011, 2013 TH tử vong bệnh CMV Sở dĩ có thay đổi có thay đổi kế hoạch điều trị từ năm 2008-2013 thực điều trị dự phòng với aciclovir cho bệnh nhân sau ghép (cho đối tượng có nguy thấp) Đối với đối tượng có nguy cao sử dụng valganciclovir bệnh nhân có điều kiện kinh tế Trong trường hợp chi trả cho liệu trình điều trị sử dụng Aciclovir ý chỉnh liều thuốc UCMD liều thấp, đủ không để tượng thải ghép xảy Tầm soát bệnh CMV định kỳ tối thiểu năm lần cho tất bệnh nhân sau ghép Kết quả, làm giảm tỉ lệ tử vong bệnh CMV cách có ý nghĩa KẾT LUẬN CMV dễ bùng phát bệnh bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng, bệnh nhân sau ghép thận sử dụng thuốc UCMD Do cần phải có kế hoạch điều trị dự phòng điều trị bệnh CMV, kết hợp với sử dụng thuốc UCMD liều thấp dựa tảng nghiên cứu SYMPHONY đối tượng người Việt Nam British transplantation society guidelines for the prevention and management of CMV disease after solid organ transplantation (2011), thirds edition, pp 6-8 Fisher RA (2009), “Cytomegalovirus infection and disease in the new era of immunosuppression following solid organ transplantation”, Transplant Infection Disease, John Wiley &sons, pp 1398-2273 http://www.transplantationservices.com.au/, Annual report Kidney Transplantation (2012), Royal Prince Alfred Hospital Transplant services Humara A., Lebranchub Y., Vincentic F., Blumbergd E A., Punche J D., Limayef A P., Abramowiczg D., Jardineh A G., Voulgarii A T., Ivesi J., Hauserj I A and Peetersk P (2010), “The Efficacy and Safety of 200 Days Valganciclovir Cytomegalovirus Prophylaxis in High-Risk Kidney Transplant Recipients”, American Journal of Transplantation; 10: 1228–1237 Kasiske B.L., Zeier M.G., Chapman J.R., Craig J.C., Ekberg H., Garvey C.A., Green M.D., Jha V., Josephson M.A., Kiberd B.A., Kreis H.A., Mcdonald R.A., Newmann J.M., Obrador G.T., Vincenti F.G., Cheung M., Earley A., Raman G., Abariga S., Wagner M., Balk E.B (2009), “KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients: a summary”, International Society of Nephrology Kotton C.N., Kumar D., Caliendo A.M., Anders A, Chou S., Danziger-Isakov L., and Humar A., (2013), “Updated International Consensus Guidelines on the Management of Cytomegalovirus in Solid-Organ Transplantation”, Transplantation ;96: 333Y360 Martin D.F, Sierra-Madero J., Walmsley Sh., WolitzA.R., Macey K., Georgiou P., Robison C.A and Stempien M.J (2002), “A controlled trial of Valganciclovir as induction therapy for Cytomegalovirus retinitis”, N Engl J Med, Vol 346, No 15, pp 1119-1126 Pescovitz M.D (2003), “Cytomegalovirus disease and longterm outcomes”, Update on the use of Cellcept, Zenapax and Valcyte in organ transplantation, American Transplant Congress, pp 5-6 The Kidney Transplant Unit of the Sydney local Health District (2011), “Your guide to having a kidney Transplant at RPA Hospital” Ngày nhận báo: 9/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 24/11/2015 Ngày báo đăng: 15/05/2016 39 ... cứu tất bệnh dễ bùng phát thành bệnh người bị suy giảm nhân (BN) đến khám điều trị sau ghép miễn dịch với tỉ lệ tử vong cao Diễn tiến bệnh phòng khám ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy phức tạp bệnh nhân... đốn CMV rõ ràng, gây thải ghép cấp mạn tính thuốc điều trị Từ 200 9-2 013 có kế hoạch điều làm giảm đời sống thận ghép Do cần phải có trị dự phòng điều trị bệnh CMV theo điều 37 Nghiên cứu Y học... cho tất bệnh nhân sau ghép Kết quả, làm giảm tỉ lệ tử vong bệnh CMV cách có ý nghĩa KẾT LUẬN CMV dễ bùng phát bệnh bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch nặng, bệnh nhân sau ghép thận sử dụng thuốc UCMD