Kết quả lấy sỏi đường mật tái phát qua đường hầm mật da

Bài viết xác định tính an toàn và hiệu quả của lấy sỏi đường mật tái phát qua đường hầm mật da. Lấy sỏi đường mật tái phát qua đường hầm mật da có thể thực hiện an toàn và hiệu quả cao.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 KẾT QUẢ LẤY SỎI ĐƯỜNG MẬT TÁI PHÁT QUA ĐƯỜNG HẦM MẬT DA Phạm Minh Hải*, Đặng Tâm**, Lê Quan Anh Tuấn***, Vũ Quang Hưng***, Trần Thái Ngọc Huy*, Ngơ Hồng Minh Thiện*, Nguyễn Viết Hải*, Nguyễn Hồng Bắc*** TĨM TẮT Mục tiêu: xác định tính an tồn hiệu lấy sỏi đường mật tái phát qua đường hầm mật da Phương pháp: báo cáo hàng loạt ca Kết quả: Trong năm, từ tháng 03/2008 đến tháng 04/2013 có 31 bệnh nhân Có 14 trường hợp sỏi tái phát từ lần 17 trường hợp lại sỏi tái phát lần có hẹp đường mật tạo đường hầm mật da theo phương pháp: 18 trường hợp nối mật – ruột – da (nối OMC – hỗng tràng kiểu Roux en Y đặt đầu ruột da), 10 trường hợp tạo đường hầm mật – da túi mật trường hợp dùng quai ruột biệt lập Có trường hợp chảy máu thành bụng vị trí đặt đầu ruột da Khơng có trường hợp cần mổ lại hay tử vong Tỉ lệ lấy sỏi lúc mổ 13,3% Những bệnh nhân sỏi sau mổ lấy sỏi qua đường hầm mật – da sau đến tuần nội soi đường mật Tỉ lệ sỏi sau nội soi đường mật lấy sỏi 93,3% Có trường hợp sỏi nhỏ nằm đường mật ngoại biên, nhỏ, gập góc khơng tiếp cận Số lần lấy sỏi trung bình 2,15 Có trường hợp lấy lần Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 27,5 tháng Trường hợp ngắn tháng dài 66 tháng Có trường hợp tái phát Thời gian tái phát 14 tháng, 39 tháng 45 tháng Cả trưởng hợp lấy sỏi qua đường hầm mật da thành công, không cần mổ lại Kết luận: Lấy sỏi đường mật tái phát qua đường hầm mật da thực an tồn hiệu cao Từ khóa: sỏi đường mật, tái phát, đường hầm mật da ABSTRACT REMOVAL OF RECURRENT BILIARY STONES VIA CHOLEDOCHOSTOMY Pham Minh Hai, Dang Tam, Le Quan Anh Tuan, Vu Quang Hung, Tran Thai Ngoc Huy, Ngo Hoang Minh Thien, Nguyen Viet Hai, Nguyen Hoang Bac * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 70 - 74 Background: determine the safety and efficiency of removal of recurrent biliary stones via choledochostomy Method: case series Result: There were 31 patients from 03/2008 to 04/2013 Fourteen cases of them were found to have recurrent stones occurring times or more The remaining was found to have recurrent stones occurring less than times, but having bile duct strictures These patients underwent choledochostomy by one of three procedures: 18 patients were performed hepatic cutaneous jejunostomy; 10 patients were performed hepatic cutaneous cholecystectomy and patients were performed choledochostomy by jejunal segment There were case of post – operation bleeding The bleeding site was abdominal wall which stoma was placed There was no mortality and reoperation Clearance rate of intra-operation stones removal were 13.3% Residual stones were extracted at from to weeks post-operation by choledochostomy through choledochostomy Clearance rate of endoscopic stone extraction was 93.3% There were cases having small stones in small biliary tract which could not approach For endoscopic extraction, there were 2.15 times in average There was case with times The meaning of post – op follow up was 27.5 months The minimum was months and maximum was 66 months There were recurrent * Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM *** Đại học Y Dược TP HCM Tác giả liên lạc: Ths.Bs Phạm Minh Hải 70 ** Bệnh viện Triều An, TP.HCM ĐT: 0909 757820 Email: hai.pm@umc.edu.vn Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học cases: 14 months, 39 months and 45 months consequence We were successful in stones extraction by choledochostomy endoscopy No case required surgical treatment Conclusion: removal of recurrent biliary stones via choledochostomy is safe and efficient Keywords: biliary stones, recurrent, choledochostomy MỞ ĐẦU Sỏi đường mật hay sỏi ống mật chia thành sỏi gan (sỏi nằm đường mật phía hợp lưu ống gan phải trái) sỏi gan (ở ống gan chung ống mật chủ(11) Sỏi đường mật gây nhiều biến chứng nặng như: viêm đường mật nặng, viêm phúc mạc mật, sốc nhiễm trùng, … Nếu không can thiệp kịp thời đưa đến tử vong Ở Việt Nam, đa số sỏi đường mật sỏi nguyên phát, có sỏi gan, khó điều trị(3).Điều trị phẫu thuật có nhiều phương pháp, tỉ lệ sót sỏi sau mổ tỉ lệ tái phát cao từ 23 – 32%(2,12,15,16) Rất nhiều trường hợp sỏi tái phát nhiều lần Do đó, số tác giả đề xuất tạo đường hầm mật da để can thiệp lâu dài sỏi đường mật tái phát tiếp tục mà không cần mổ lại Các tác giả đề xuất loại đường hầm mật da: mật -ruột - da, đường hầm mật - da túi mật đường hầm mật - da quai ruột biệt lập(1,5,6,10,9,14,13) Năm 1999, Đỗ Kim Sơn cs áp dụng kỹ thuật tạo đường hầm mật ruột da để điều trị sỏi đường mật tái phát Việt Nam Nhưng khơng có thiết bị nội soi đường mật nên đạt kết tốt 21,5% trường hợp(4) ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Phương pháp nghiên cứu Báo cáo hàng loạt ca Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân có sỏi đường mật tái phát từ lần trở lên có hẹp đường mật phẫu thuật tạo đường hầm mật da lấy sỏi đường mật Tạo đường hầm mật – da túi mật: Chỉ định: OMC vòng Oddi khơng hẹp bệnh nhân túi mật (túi mật không viêm, không xơ teo) Kỹ thuật: nối phễu túi mật với OMC bên – bên mở túi mật da đáy túi mật Tạo đường hầm mật - da quai ruột biệt lập: Chỉ định: OMC vòng Oddi khơng hẹp (cả trường hợp khơng túi mật) Kỹ thuật: dùng đoạn hỗng tràng biệt lập cắt từ đoạn đầu hỗng tràng với cuống mạch tương ứng Đoạn hỗng tràng biệt lập dài khoảng – 10 cm Một đầu nối với ống gan chung hay OMC, đầu lại mở da Nối mật – ruột – da: Chỉ định: Tuyệt đối: không áp dụng phương pháp Tương đối: giống phương pháp Kỹ thuật: cắt túi mật (nếu có) + nối ống gan chung hoắc OMC – hỗng tràng kiểu Roux en Y đặt đầu ruột da KẾT QUẢ Trong thời gian năm, từ tháng 03/2008 đến tháng 04/2013, có 31 trường hợp thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu Độ tuổi trung bình 44 Tuổi thấp 21 cao 84 Cả 31 trường hợp sỏi đường mật tái phát Trong đó: 14 trường hợp sỏi tái phát từ lần trở lên, nhiều lần Trong số có trường hợp có hẹp đường mật 17 trường hợp lại tái phát lần có hẹp đường mật Hẹp đường mật gan chiếm 55,6% (10/18 trường hợp) Có 22,2% (4/18 trường hợp) 71 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 hẹp đường mật nặng, phải nong đường mật Phương pháp mổ Bảng Phương pháp mổ Phương pháp mổ Nối mật ruột da Đường hầm túi mật Quai ruột biệt lập Số ca 18 10 Liên quan lựa chọn phương pháp mổ vị trí hẹp đường mật Bảng Liên quan lựa chọn phương pháp mổ vị trí hẹp đường mật PP mổ Mật ruột da Đường hầm TM Quai ruột biệt lập Hẹp ĐM gan Hẹp ĐM gan Liên quan lựa chọn phương pháp mổ tiền sử cắt túi mật: Bảng Liên quan lựa chọn phương pháp mổ tiền sử cắt túi mật PP mổ Mật ruột da ĐH túi mật Quai ruột biệt lập TM cắt 11 Còn túi mật 10 Khơng có tai biến mổ Có trường hợp chảy máu thành bụng vào đường tiêu hóa chỗ đặt đầu ruột da Trường hợp thấy máu chảy qua ống dẫn lưu mở đầu ruột da Nội soi đường mật thấy chảy máu từ thành bụng Bệnh nhân xử trí cách đặt lại ống dẫn lưu lớn để chèn ép chỗ chảy máu Sau bệnh nhân ổn định, khơng cần mổ lại Có trường hợp bị sốc nhiễm trùng sau mổ Chúng soi đường mật không thấy tượng tắc nghẽn lưu thông mật, không thấy viêm mủ đường mật Trường hợp điều trị nội khoa thành công Soi đường mật lúc mổ thực tất trường hợp Sỏi xử trí tán sỏi điện – thủy lực, lấy rọ Dormia Randall Có 13,3% lấy hết sỏi lúc mổ Những trường hợp sỏi sau mổ soi đường mật 72 lấy sỏi qua đường hầm mật - da sau – tuần Tỉ lệ sỏi 93,3% (29/31 bệnh nhân) Hai trường hợp lại khơng lấy hết sỏi có sỏi đường mật ngoại biên, nhỏ gập góc nên không tiếp cận Số lần lấy sỏi trung bình 2,15 Có trường hợp lấy đến lần Trường hợp nối mật – ruột – da, đường mật dãn to, nhiều bùn mật sỏi Sau đợt điều trị, bệnh nhân theo dõi lâm sàng (đau bụng, sốt, vàng da) siêu âm bụng Thời gian theo dõi sau mổ trung bình 27,5 tháng Trường hợp ngắn tháng dài 66 tháng Có trường hợp tái phát Thời gian tái phát 14 tháng, 39 tháng 45 tháng Ba trường hợp mở thành bụng khoảng – 1,5 cm vị trí đường hầm mật – da Soi đường mật qua đường hầm để lấy sỏi tái phát Cả trưởng hợp lấy sỏi qua đường hầm mật da thành công, không cần mổ lại BÀN LUẬN Sỏi đường mật tái phát gặp nhiều nước ta, vùng Đơng Á, gặp nước Âu, Mỹ Hầu hết sỏi đường mật nước Âu, Mỹ sỏi thứ phát Trong đó, Việt Nam đa số sỏi nguyên phát Một số yếu tố chấp nhận yếu tố nguy tạo thuận lợi cho sỏi tái phát như: viêm đường mật nhiễm trùng, viêm mủ đường mật, hẹp đường mật(3,7,8) Đỗ Kim Sơn cấy dịch mật 97 bệnh nhân sỏi đường mật Kết 96/97 trường hợp có từ – chủng vi khuẩn mọc Khi sỏi tái phát nhiều lần có viêm đường mật nhiễm trùng nhiều lần tạo thuận lợi cho sỏi tái phát tiếp tục(4) Vì thế, chúng tơi định phẫu thuật tạo đường hầm mật da sỏi tái phát từ lần trở lên có hẹp đường mật Đây trường hợp có khả sỏi tái phát cao, cần can thiệp lâu dài Nối mật – ruột – da định cho tất trường hợp có hẹp khơng hẹp OMC vòng Oddi (nối mật – ruột – da Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học thay tạo đường hầm túi mật quai ruột hầm mật da tạo thuận lợi cho việc điều tri biệt lập) Chúng không nối mật – ruột – da trường hợp tái phát hoàn toàn mà thực loại đường hầm Do số liệu nên khơng kết luận mật da Bởi tạo đường hầm túi mật hay quai mối liên quan hẹp đường mật tỉ lệ tái ruột biệt lập đảm bảo lưu thông mật sinh lý phát lý thuyết bị viêm đường mật KẾT LUẬN ngược dòng Do số bệnh nhân bị hẹp đường mật gan 50% nên số bệnh nhân nối mật – ruột – da chiếm tỉ lệ cao phương pháp khác Tạo đường hầm mật da quai ruột biệt lập tốn nhiều thời gian mà không cho thấy ưu điểm rõ rệt so với đường hầm túi mật nên dùng Tỉ lệ lấy sỏi lúc mổ 13,3% dù Lấy sỏi đường mật tái phát qua đường hầm mật da thực an tồn hiệu cao TÀI LIỆU THAM KHẢO có ống soi đường mật hỗ trợ Như bàn luận, hầu hết sỏi đường mật có viêm đường mật nhiễm trùng nên niêm mạc đường mật dễ chảy máu Hơn nữa, ưu tiên giải tắc nghẽn lưu thông mật để giải vấn đề nhiễm trùng Nếu cố gắng lấy sỏi kéo dài số trường hợp tăng nguy đẩy vi trùng vào máu, làm nhiễm trùng nặng Cụ thể, chúng tơi có trường hợp vào sốc nhiễm trùng sau mổ dù vấn đề tắc nghẽn giải Các trường hợp sỏi sau mổ, chúng tơi tiến hành lấy sỏi tình trạng viêm đường mật ổn định miệng nối lành nên thuận lợi Tỉ lệ sỏi đạt đến 93,3% Trung bình, bệnh nhân lấy sỏi khoảng lần Tỉ lệ sỏi nghiên cứu 10 Đỗ Kim Sơn thấp chúng tơi khơng có phương tiện soi đường mật hỗ trợ(4) Tỉ lệ tái phát nghiên cứu chúng 11 10% Tỉ lệ thấp tác giả nước, theo dõi trung bình 12 năm(2,12,15,16) Nếu thời gian theo dõi dài tỉ lệ cao Đường 13 Choi TK, Wong J (1990) Current management of intrahepatic stones World J Surg; 14:487 – 491 Đặng Tâm (2004) Xác định vai trò phương pháp tán sỏi mật qua da điện – thủy lực Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược TP HCM Đỗ Kim Sơn, Tơn Thất Bách, Đồn Thanh Tùng, Trần Đình Thơ (1996): Điều trị phẫu thuật sỏi gan Ngoại khoa;26(1):10 – 16 Đoàn Thanh Tùng, Đỗ Kim Sơn, Trần Gia Khánh, Nguyễn Tiến Quyết cs (1999) Kết sớm phẫu thuật nối mật ruột kiểu Roux en Y với đầu ruột đặt da để điều trị sỏi đường mật kết hợp với sỏi đường mật gan Ngoại khoa; 5(35):8-15 Fan ST, Mok F, Zheng SS, et al (1993) Appraisal of hepaticocutaneous jejunostomy in management of hepatolithiasis Am J Surg; 165: 332 - 335 Fang K, Chou TC (1977) Subcutaneous blind loop:a new type of hepaticocholedocho–jejunostomy for bilateral intrahepatic calculi Chin Med J; 3:413 – Huang MH (2003) Long-term outcome of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis Am J Gastroenterol; 98(12): 2655 – 62 Jan YY, Chen MF (1995) Percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy for hepatolithiasis: long-term results Gastrointest Endosc; 42(1): 1- Li X, Shi L, Wang Y, et al (2005) Middle and long-term clinical outcomes of patients with regional hepatolithiasis after subcutaneous tunnel and hepatocholangioplasty with utilization of the gallbladder Hepatobiliary pancreat Dis Int; 4: 597 -99 Li Y, Cai J, Wu AT, et al (2005) Long-term curative effects of combined hepatocholangioplasty with choledochostomy through an isolated jejunum passage on hepatolithiasis complicated by stricture Hepatobiliary pancreat Dis Int; 4: 64 – 67 Mori T, Sugiyama M, Atomi Y (2006) Management of intrahepatic stones Best Pract Res Cin Gastroenterol; 20: 1117 – 37 Nguyễn Quang Nghĩa (1991) Nhận xét năm mổ sỏi đường mật bệnh viện Việt Đức 1986 – 1990 Ngoại khoa 21(6):36 – 40 Saing H, Chan Kl, Mya GH, et al (1996) Cutaneous stoma in the roux limb of hepaticojejunostomy (hepaticocutaneous 73 Nghiên cứu Y học 14 15 74 jejunostomy): usefyl access for intrahepatic stone extraction J Pediatr Surg; 31(2): 247 – 250 Tian FZ, Zhao TJ, Hu JZ (1997) Hepaticocholangiocholecystostomy plus contruction of subcutaneous of the gallbladder in the treatment of hepatolithiasis with bile duct stricture Chin J Surg; 35: 28 – 30 Trần Gia Khánh, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Quang Nghĩa cs (1995) Thái độ xử trí cấp cứu sỏi mật: kinh nghiệm 628 TH mổ cấp cu7u1trong năm (1990 – 1993) bệnh viện Việt Đức ngoại khoa; : 315 – 23 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 16 Văn Tần (2002) Cắt gan, xẽ gan hay phối hợp để lấy sỏi gan: đặc điểm, định kết Y học TP HCM; 6(phụ số 2): 252 – 62 Ngày nhận báo: 02/09/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/09/2016 Ngày báo đăng: 10/10/2016 ... có sỏi đường mật tái phát từ lần trở lên có hẹp đường mật phẫu thuật tạo đường hầm mật da lấy sỏi đường mật Tạo đường hầm mật – da túi mật: Chỉ định: OMC vòng Oddi khơng hẹp bệnh nhân túi mật. .. loại đường hầm mật da: mật -ruột - da, đường hầm mật - da túi mật đường hầm mật - da quai ruột biệt lập(1,5,6,10,9,14,13) Năm 1999, Đỗ Kim Sơn cs áp dụng kỹ thuật tạo đường hầm mật ruột da để... gian tái phát 14 tháng, 39 tháng 45 tháng Ba trường hợp mở thành bụng khoảng – 1,5 cm vị trí đường hầm mật – da Soi đường mật qua đường hầm để lấy sỏi tái phát Cả trưởng hợp lấy sỏi qua đường hầm