Sỏi đường mật là những lắng đọng bất thường của các thành phần trong dịch mật bao gồm cholesterol, billirubin, muối mật kết tụ thành khối rắn chắc trong đường mật làm cản trở lưu thông đường mật gây ra các biến chứng phức tạp, nặng nề ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng của người bệnh. Bài viết trình bày nhận xét một số đặc điểm bệnh lý và đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi mật mổ lại do sỏi sót và sỏi tái phát.
EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỎI MẬT MỔ LẠI DO SỎI SÓT VÀ TÁI PHÁT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH Hồng Minh Nhữ1, Đỗ Trọng Quyết1, Lương Cơng Chánh2, Phạm Tuấn Đạt1 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Sỏi đường mật lắng đọng bất thường thành phần dịch mật bao gồm cholesterol, billirubin, muối mật kết tụ thành khối rắn đường mật làm cản trở lưu thông đường mật gây biến chứng phức tạp, nặng nề ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng người bệnh Việc điều trị cịn khó khăn, tỉ lệ sót sỏi cao đặc biệt sỏi gan, sỏi tái phát vấn đề chưa giải triệt để Mục tiêu: Nhận xét số đặc điểm bệnh lý đánh giá kết phẫu thuật sỏi mật mổ lại sỏi sót sỏi tái phát Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu tiến cứu Kết quả: Qua nghiên cứu 57 trường hợp thấy bệnh sỏi mật mổ lại gặp phổ biến người 50 tuổi, tỷ lệ nữ/nam: 2,8/1 Có 94,7% bệnh nhân đau hạ sườn phải; 63,2% vàng da; 52,6% sốt; 63,2% có phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải Tỷ lệ sót sỏi sau mổ 21,1%, chủ yếu sỏi gan Tỷ lệ sót sỏi liên quan đến số lượng viên sỏi, vị trí sỏi đường mật, tiền sử mổ mật nhiều lần Kết sớm sau mổ: Tốt 68,4%, trung bình 31,6% khơng có tử vong Từ khóa: Sỏi đường mật, sỏi sót đường mật, sỏi mật tái phát ABSTRACT: EVALUATION THE RESULTS OF THE GALLSTONE RE-SURGERY DUE TO RESIDUAL AND RELAPSE STONE IN THAI BINH GENERAL HOSPITAL Background: Gallstones are hardened deposits of digestive fluid bile, including cholesterol, billirubin, and bile salts, that can form within the gallbladder It prevented bile circulation and caused severe complications, affecting the health and life of patients The current treatment is still difficult, the high rate of incomplete stone, especially gravel in the liver, and relapse is still a problem that has not been completely solved Objective: Remark on characteristic of pathology and evaluate the results of re-operate for incomplete gallstones and residual gallbladder stones Materials and methods: Descriptive cross-sectional study and prospective study Results: Total 57 cases, re-operated gallstone was found common in people over 50 years old, the female / male ratio: 2.8 / 94.7% of patients had lower right flank pain; jaundice (63.2%); fever (52.6%); and 63.2% had an abdominal reaction in the lower right flank The rate of incomplete stone after surgery is 21.1%, and it is mainly in the liver The rate of residual stone is related to the number of stones, the location of biliary tract stones, and a history of biliary surgery Results after surgery: Good (68.4%), average (31.6%) and with no deaths Keywwords: Gallstones, residual gallstone, relapse gallstone I ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi đường mật bệnh phổ biến, gặp nhiều nước phát triển nước phát triển Ở Việt Nam theo số liệu ghi nhận bệnh viện nước cho thấy bệnh sỏi mật chiếm tỉ lệ cao số bệnh phải giải phẫu thuật Sỏi sót: Là sỏi mật bị bỏ sót khơng phát khơng thể lấy hết lúc mổ Để chẩn đoán phải dựa vào X quang đường mật siêu âm sau mổ Thời gian phát sỏi vòng tháng sau mổ Sỏi tái phát: trường hợp sỏi mật hình thành lại sau lấy hết sỏi Thời gian phát sỏi tháng sau mổ Hai vấn đề lớn điều trị sỏi đường mật sỏi sót Trường Đại học Y Dược Thái Bình Bệnh viện K Trung ương Ngày nhận bài: 17/04/2020 Ngày phản biện: 27/04/2020 Ngày duyệt đăng: 09/05/2020 SỐ (57) - Tháng 07-08/2020 Website: yhoccongdong.vn 2020 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE (8-27%) sỏi tái phát 28-100%) Những trường hợp sỏi mật sót hay tái phát có đặc điểm gì, phải làm để hạ thấp tỉ lệ sỏi mật phải mổ mổ lại nhiều lần, yếu tố liên quan đến sót sỏi phải mổ lại mổ làm để có kết tốt vấn đề nhiều phẫu thuật viên cần nghiên cứu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU + Đối tượng nghiên cứu Bao gồm tất bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn chẩn đoán, điều trị phẫu thuật sót sỏi hay tái phát từ tháng 6/2017 đến tháng 5/2019 Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình - Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Gồm tất bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, đạt tiêu chuẩn sau: Có tiền sử mổ lấy sỏi đường mật Chẩn đốn điều trị phẫu thuật sỏi mật sót tái phát Mổ lại có sỏi đường mật Có bệnh án lưu trữ đủ thông tin cần thiết Những bệnh nhân tiến cứu đồng ý tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ: Các đối tượng khơng tính vào nghiên cứu: Tuổi < 18; khơng có tiền sử mổ lấy sỏi đường mật; mổ lại can thiệp lại khơng có sỏi đường mật; mổ lại sau mổ sỏi đường mật tai biến kỹ thuật: chảy máu sau mổ, rò mật, áp xe tồn dư, tắc ruột sau mổ… Hồ sơ không đầy đủ tiêu nghiên cứu + Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang + Xử lý số liệu: Công cụ thu thập thông tin bệnh án mẫu thiết kế chuyên biệt phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu Các số liệu xử lý phần mềm SPSS 20.0 III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 57 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu + Đặc điểm bệnh nhân - Giới: Bệnh nhân nữ chiếm 73,7%; nam 26,3% Tỷ lệ nữ/nam: 2,8/1 - Tuổi: Số BN 60 tuổi chiếm 43,9%; từ 60 tuổi trở lên chiếm 56,1% - Tiền sử mổ sỏi mật: Có 78,9% bệnh nhân có tiền sử mổ sỏi mật lần, 5,3% bệnh nhân có tiền sử mổ từ lần trở lên Tỉ lệ tương tự với kết nghiên cứu tác giả nước(4,8,9) - Về thời gian mổ lại: Có 61,4% bệnh nhân phải quay lại mổ vòng 6-24 tháng, lý thể tính chất phức tạp hay tái phát bệnh sỏi mật + Đặc điểm lâm sàng Bảng Các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện (n=57) Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đau HSP 54 94,7 Sốt 30 52,6 Vàng da 36 63,2 Ngứa 0 Gan to 1,8 Túi mật căng to 10,5 Phản ứng HSP 36 63,2 Đau thượng vị 1,8 + Đặc điểm cận lâm sàng 10 SỐ (57) - Tháng 07-08/2020 Website: yhoccongdong.vn EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Bảng Kết vị trí sỏi siêu âm trước mổ (n=57) Vị trí sỏi siêu âm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Sỏi OMC đơn 20 35,1 Sỏi OMC + Sỏi túi mật 14 24,6 Sỏi OMC + Sỏi gan 16 28,1 Sỏi OMC + Sỏi túi mật + Sỏi gan 12,3 57 100 Tổng Bảng Kết số lượng sỏi CT Scanner trước mổ Số lượng viên sỏi Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) viên 20 35,1 viên 12 21,1 viên trở lên 25 43,9 Tổng 57 100 + Đặc điểm tổn thương mổ Bảng Đặc điểm tình trạng bụng mổ (n=57) Tình trạng tổn thương Bụng dính Dịch mật ổ bụng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Có 52 91,2 Khơng 8,8 Có 1,8 Khơng 56 98,2 Bảng Đối chiếu kích thước OMC siêu âm, CT, mổ (n=57) Kích thước Siêu âm CT Trong mổ SL % SL % SL % < 10 mm 3,6 5,3 0 10 - 20 mm 43 75,4 41 71,9 38 66,7 > 20mm 12 21,0 13 22,8 19 33,3 SỐ (57) - Tháng 07-08/2020 Website: yhoccongdong.vn 11 2020 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE Bảng Đối chiếu vị trí sỏi siêu âm, CT, mổ (n=57) Siêu âm Vị trí sỏi CT Trong mổ SL % SL % SL % Sỏi OMC đơn 20 35.1 20 35.1 33 57.9 Sỏi OMC + Sỏi túi mật 14 24.6 14 24.6 8.8 Sỏi OMC + Sỏi gan 16 28.1 16 28.1 15 26.3 Sỏi OMC + Sỏi túi mật + Sỏi gan 12.3 12.3 7.0 + Kết phẫu thuật Bảng Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Mở OMC lấy sỏi + dẫn lưu Kehr 43 75,4 Mở OMC lấy sỏi + cắt túi mật + dẫn lưu Kehr 15,8 Mở OMC lấy sỏi + cắt túi mật + nối mật ruột + dẫn lưu Kehr 3,5 Mở OMC lấy sỏi + cắt thuỳ gan trái + dẫn lưu Kehr 3,5 Mở OMC lấy sỏi + mở nhu mô gan trái + dẫn lưu Kehr 1,8 57 100 Tổng Bảng Kết siêu âm chụp đường mật qua Kehr trước viện Kết Siêu âm Chụp Kehr Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Còn sỏi 13 22,8 Hết sỏi 44 77,2 Còn sỏi 12 21,1 Hết sỏi 45 78,9 Bảng Đánh giá kết sớm sau mổ (n=57) 12 Kết sau mổ Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Tốt 39 68,4 Trung bình 17 31,6 Xấu 0 Tổng 57 100 SỐ (57) - Tháng 07-08/2020 Website: yhoccongdong.vn EC N KH G NG VI N S C NGHIÊN CỨU KHOA HỌC IV BÀN LUẬN + Đặc điểm lâm sàng Việc chẩn đoán tắc mật sỏi mật thường khơng khó khăn bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng điển hình, có tam chứng Charcot (Đau HSP, Sốt, Vàng da) triệu chứng có giá trị chẩn đoán - Đau hạ sườn phải: Là dấu hiệu thường gặp làm bệnh nhân phải vào viện Theo tác giả nước tỷ lệ bệnh nhân có đau hạ sườn phải vào viện dao động từ 76-100% (1,3,6) Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu khác, có 94,7% số bệnh nhân có triệu chứng đau hạ sườn phải lúc vào viện, tỉ lệ đau thượng vị vào viện có 1,8% - Sốt: Là biểu nhiễm khuẩn đường mật, hay gặp bệnh nhân sỏi mật tái phát sót sỏi, có rét run, thường tăng cao buổi chiều biểu nhiễm khuẩn đường mật VK gram (-) Tỉ lệ sốt từ 63,5- 100% trường hợp Trong nghiên cứu có 50,2% bệnh nhân có sốt - Vàng da: Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ vàng da bệnh nhân sỏi mật chiếm từ 64,2%-77,5%, nghiên cứu tương tự thơng báo tác giả nước có 63,2% bệnh nhân có biểu vàng da vào viện nhiên mức độ vàng da bệnh nhân khác nhau(1,2,4) + Cận lâm sàng Theo nghiên cứu Trần Bảo Long: Kết (-) giả nhóm sỏi mật mổ lại cao nhóm chứng (P < 0,05)(5) Nghiên cứu cho thấy mổ lại có sẹo thay đổi giải phẫu gây khó khăn cho việc xác định sỏi Kết cho thấy 100% bệnh nhân có sỏi OMC, sỏi OMC đơn chiếm 35,1%, sỏi OMC phối hợp với vị trí khác chiếm 64,1%, sỏi OMC phối hợp với sỏi gan 40,4% Số lượng viên sỏi đường mật siêu âm chụp CT.Scanner nghiên cứu tương đồng Số bệnh nhân có từ viên sỏi trở lên chiếm tỷ lệ 40% lý gây khó khăn cho phẫu thuật làm tăng tỷ lệ sỏi sót + Đặc điểm tổn thương - Tình trạng ổ bụng: Theo nghiên cứu chúng tơi có đến 91,2% số trường hợp vào ổ bụng có dính gây khó khăn cho việc bộc lộ ống mật chủ, trường hợp có dính vùng cuống gan mạc nối lớn tạng ổ bụng, 100% phải gỡ dính Dính nhiều làm q trình phẫu tích bộc lộ OMC phức tạp ca mổ phải kéo dài thời gian, phẫu tích bộc lộ tìm OMC dễ chảy máu - Đường mật: Kết nghiên cứu cho thấy mổ kích thước ống mật chủ giãn 10-20mm chiếm tỷ lệ lớn 66,7%, từ 20mm chiếm 33,3% Những trường hợp sỏi mật mổ lại phẫu tích OMC địi hỏi phải tỉ mỉ thận trọng, tiền sử cắt túi mật khó xác định mặt giải phẫu mổ Đây khó khăn lớn thực tế lâm sàng làm BN sỏi mật thường phải mổ nhiều lần - Phương pháp phẫu thuật: Phương pháp phẫu thuật chủ yếu mổ mở OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr đơn chiếm tỷ lệ 75,4%; mở OMC lấy sỏi + cắt túi mật + dẫn lưu Kehr chiếm 15,8%, trường hợp phải nối mật ruột, trường hợp cắt thùy gan trái, trường hợp mở nhu mô gan lấy sỏi Tại Thái Bình điều kiện trang thiết bị cịn khó khăn, chưa ứng dụng nội soi đường mật ống mềm tán sỏi điện thủy lực mổ để chẩn đoán điều trị sỏi mật, chủ yếu dựa vào siêu âm chụp cắt lớp vi tính trước mổ để làm lấy sỏi + Đánh giá kết sớm - Kết siêu âm, chụp đường mật sau mổ: Chúng thực khảo sát 100% bệnh nhân nhóm nghiên cứu, sau mổ từ 5-7 ngày tiến hành siêu âm Kết cho thấy 13/57 bệnh nhân cịn sỏi sót đường mật, 12/57 BN chụp phim có hình ảnh sót sỏi, vị trí sót sỏi chủ yếu sỏi gan 15,7% sót sỏi gan phải, 7,1% sỏi gan trái Trong nghiên cứu có bệnh nhân siêu âm có kết cịn sót sỏi nhiên sau chụp đường mật qua Kehr đối chiếu khơng phải hình ảnh sỏi sót Vì tỷ lệ sót sỏi sau mổ xác định 12/57 chiếm tỷ lệ 21,1% - Kết điều trị: Dựa vào tiêu chuẩn đánh giá kết sớm sau mổ theo tiêu chuẩn Trần Bảo Long 57 bệnh nhân nhóm nghiên cứu đạt tiêu chuẩn đánh giá viện Có 39 BN chiếm 68,4% tốt; 18 bệnh nhân chiếm 31,6% trung bình; khơng có trường hợp xấu, tử vong xin V KẾT LUẬN Bệnh sỏi mật mổ lại gặp phổ biến người 50 tuổi, tỷ lệ nữ/nam 2,8/1 Có 94,7% bệnh nhân đau hạ sườn phải, 63,2% vàng da, 52,6% sốt, 63,2% có phản ứng thành bụng vùng hạ sườn phải Siêu âm đường mật trước mổ phát 100% có sỏi ống mật chủ, có 64,9% sỏi ống mật chủ phối hợp với sỏi vị trí khác, 40,4% sỏi gan 35,1% có viên sỏi, 64,9% có sỏi SỐ (57) - Tháng 07-08/2020 Website: yhoccongdong.vn 13 JOURNAL OF COMMUNITY MEDICINE từ viên trở lên Tỷ lệ bệnh nhân có dính ổ bụng cao chiếm 91,2% Phương pháp phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr 75,4%; có 19,3% phối hợp với cắt túi mật, 3,5% nối mật ruột, 3,5% cắt thùy gan trái Trong mổ không gặp trường hợp tai biến, tỷ lệ biến 2020 chứng 12,4% Tỷ lệ sót sỏi sau mổ 21,1%, chủ yếu sỏi gan Tỷ lệ sót sỏi liên quan đến số lượng viên sỏi, vị trí sỏi đường mật, tiền sử mổ mật nhiều lần Kết sớm sau mổ: Tốt 68,4%, trung bình 31,6% khơng có tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Văn Cường, Trịnh Hồng Sơn, Lê Trung Hải (2016), Nghiên cứu kết ứng dụng quy trình phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr điều trị sỏi mật 12 bệnh viện tỉnh biên giới miền núi phía Bắc, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 444, tháng 7, số 2 Phạm An Hiện (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị phẫu thuật sỏi mật lại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ tháng 1/2008 - 10/2013 Luận văn thạc sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Lê Trung Hải (1993), Góp phần nghiên cứu số biện pháp chẩn đoán điều trị sỏi đường mật nhằm hạn chế sót sỏi sau mổ Luận án Tiến sĩ Y học, Học viện Quân Y Nguyễn Trọng Khìn (2008), Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng điều trị ngoại khoa bệnh sỏi mật có biến chứng cấp tính người trưởng thành tỉnh Thái Bình 2008 Luận án Tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Trần Bảo Long (2004), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, nguyên nhân kết điều trị trường hợp sỏi mật mổ lại Luận án Tiến sĩ Y học Trường Đại học Y Hà Nội Phạm Văn Năng, Trần Thị Thu Thảo (2013), Khảo sát sót sỏi sau mổ đường mật chính, Tạp chí Y học Thực hành (874), số 6, tr 99-102 Chang JH, Kim TH, Kim CW, et al (2014). Size of recurrent symptomatic common bile duct stones and factors related to recurrence. Turk J Gastroenterol; (25): pp 518-523 Earl Williams, Ian Beckingham, Ghassan El Sayed et all (2017), Updated guideline on the management of common bile duct stones (CBDS) Gut ;(66): pp 765–782 Ju Hyun Oak, Chang Nyol Paik, Woo Chul Chung, et al (2012), Risk Factors for Recurrence of Symptomatic Common Bile Duct Stones after Cholecystectomy.Gastroenterology Research and 10 Mahajan Mayank and Manolkar RM (2016), Techniques for the treatment of common bile duct stones: A review International Journal of Biomedical Research; 7(7): 396-404 14 SỐ (57) - Tháng 07-08/2020 Website: yhoccongdong.vn ... (8-27%) sỏi tái phát 28-100%) Những trường hợp sỏi mật sót hay tái phát có đặc điểm gì, phải làm để hạ thấp tỉ lệ sỏi mật phải mổ mổ lại nhiều lần, yếu tố liên quan đến sót sỏi phải mổ lại mổ làm... khơng tính vào nghiên cứu: Tuổi < 18; khơng có tiền sử mổ lấy sỏi đường mật; mổ lại can thiệp lại khơng có sỏi đường mật; mổ lại sau mổ sỏi đường mật tai biến kỹ thuật: chảy máu sau mổ, rò mật, áp... chuẩn sau: Có tiền sử mổ lấy sỏi đường mật Chẩn đốn điều trị phẫu thuật sỏi mật sót tái phát Mổ lại có sỏi đường mật Có bệnh án lưu trữ đủ thông tin cần thiết Những bệnh nhân tiến cứu đồng ý tham