So sánh tỉ lệ sử dụng kháng sinh thực tế với tỉ lệ nên dùng kháng sinh dựa trên công cụ dự đoán nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ÁP DỤNG CƠNG CỤ DỰ ĐỐN NHIỄM KHUẨN HUYẾT SỚM Ở TRẺ SƠ SINH CÓ NGUY CƠ Cam Ngọc Phượng* TÓM TẮT Mục tiêu: So sánh tỉ lệ sử dụng kháng sinh thực tế với tỉ lệ nên dùng kháng sinh dựa cơng cụ dự đốn nhiễm khuẩn huyết trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu Trẻ sơ sinh ≥ 34 tuần tuổi thai năm 2016 có điều trị kháng sinh 72 đầu sau sanh vào lô nghiên cứu Chúng tơi sử dụng cơng cụ dự đốn nhiễm khuẩn huyết để xếp loại trẻ sơ sinh Kết quả: Tổng cộng có 2245 trẻ sơ sinh, 85 (3,8%) dùng kháng sinh 82 trẻ sơ sinh vào lô nghiên cứu Ở 46 trẻ sơ sinh, công cụ dự đốn nhiễm khuẩn huyết hướng dẫn khơng dùng kháng sinh Trong nhóm “Điều trị kháng sinh muộn”, triệu chứng lâm sàng xấu Thở nhanh suy hô hấp triệu chứng thường gặp Kết luận: Sử dụng kháng sinh giảm 50% Trẻ sơ sinh với số nguy nhiễm khuẩn ban đầu thấp diễn tiến nặng lên sau 12 Việc theo dõi lâm sàng liên tục quan trọng Cần có nghiên cứu tiền cứu để đánh giá độ an toàn tiếp cận ABSTRACT THE SEPSIS CALCULATOR IN NEWBORNS WITH SUSPECTED EARLY ONSET SEPSIS (EOS) Cam Ngoc Phuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 22 - No 4- 2018: 311 – 314 Objective: To compare actual antibiotic use to the stratification based on the sepsis calculator in newborns with suspected early onset sepsis (EOS) Methods: Retrospectively Newborns born ≥ 34 weeks gestation in 2016 treated with antibiotics started within 72h after birth were included We assigned each newborn to recommended categories using the sepsis calculator Results: There were 2245 newborns, 85 (3.8%) received antibiotics and 82 newborns were included In 43 newborns, the advice of thesepsis calculator was not to start antibiotic therapy In the ‘‘late treatment’’ group, clinical condition deteriorated, including two newborns with culture-proven EOS Tachypnea and respiratory distress were significantly more present Conclusion: Antibiotic use could be reduced by more than 50% Newborns with initial low sepsis risk score clinically deteriorated beyond 12h of life Continuous good clinical observation remains very important Prospective validation is necessary to evaluate the safety of this approach giúp tránh sử dụng kháng sinh không cần thiết ĐẶT VẤN ĐỀ đảm bảo an toàn cho trẻ sơ sinh Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm chiếm tỉ lệ từ 0,5 Năm 2015 ban nghiên cứu Kaiser xây đến 1,2 ca 1000 trẻ sanh sống(1) Tuy nhiên, dựng cơng cụ dự đốn nhiễm khuẩn huyết thực tế lâm sàng, số trẻ sơ sinh điều trị sơ sinh trực tuyến Công cụ giúp dự đốn kháng sinh theo kinh nghiệm khơng cần thiết nhiễm khuẩn sơ sinh sớm dựa năm yếu tố cao gấp 10 lần Các thầy thuốc cần công cụ *Bệnh viện Hạnh Phúc Tác giả liên lac: TS BS Cam Ngọc Phượng, ĐT: 0908485785, Email: phuong_cn@hanhphuchospital.com 311 Nghiên cứu Y học nguy từ bà mẹ lúc sanh(3) Nguy nhiễm khuẩn huyết sơ sinh lúc sanh 1000 trẻ sanh sống chia thành nhóm: Nguy thấp (0,5 – 0,63), trung bình (0,64 – 1,54) cao (>1,54) Công cụ kết hợp số nguy với khám lâm sàng trẻ sơ sinh 12 đầu sau sanh, với phân loại lâm sàng trẻ khỏe, trẻ nghi ngờ trẻ bệnh Sau đó, cơng cụ đề nghị hướng xử trí nên dùng kháng sinh hay khơng theo dõi Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm so sánh việc sử dụng kháng sinh thực tế với hướng dẫn cơng cụ dự đốn nhiễm khuẩn huyết trẻ sơ sinh ≥ 34 tuần tuổi thai nghi ngờ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Trước hết, chúng tơi đánh giá xem giảm bớt tỉ lệ dùng kháng sinh mà khơng bỏ sót nhiễm khuẩn huyết khơng Ngồi ra, chúng tơi xem xét có trường hợp theo cơng cụ khơng điều trị kháng sinh, diễn tiến lâm sàng sau nặng khơng Mục tiêu nghiên cứu So sánh tỉ lệ sử dụng kháng sinh thực tế với tỉ lệ nên dùng kháng sinh dựa cơng cụ dự đốn nhiễm khuẩn huyết trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Trẻ sơ sinh ≥ 34 tuần tuổi thai năm 2016 sanh bệnh viện Hạnh Phúc, có điều trị kháng sinh 72 đầu sau sanh vào lô nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ Gồm trẻ sử dụng kháng sinh phòng ngừa trước phẫu thuật, số liệu biến số hồ sơ không đủ Thu thập số liệu Các số liệu bà mẹ bao gồm biến số dùng để tính số nguy nhiễm trùng sơ sinh sớm (thấp, trung bình, cao) lúc sanh: Tuổi thai, nhiệt độ cao mẹ chuyển dạ, thời gian ối sớm, tình trạng nhiễm Streptococcus 312 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 nhóm B lúc sanh điều trị kháng sinh mẹ trước sanh Nếu khơng có ghi nhận nhiệt độ bà mẹ lúc sanh chọn nhiệt độ lúc nhập viện Tình trạng nhiễm Streptococcus nhóm B dương tính cấy âm đạo và/ hậu môn và/hoặc nước tiểu ngày trước lần sanh có kết dương tính Tình trạng nhiễm Streptococcus nhóm B xem không rõ (1) chưa thử xét nghiệm (2) cấy lúc ngày sanh nên chưa có kết quả, (3) Kết cấy nước tiểu âm tính, không cấy âm đạo hậu môn trường hợp mẹ sanh non ối kéo dài Chúng chọn tỉ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm cao theo phần mềm http://newbornsepsiscalculator.org 0,6/ 1000 trẻ sanh sống Các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm phết máu ngoại biên, CRP, Procalcitonin, cấy máu Chúng phân loại dựa thông tin lâm sàng từ hồ sơ bệnh án 12 đầu sau sanh Trẻ sơ sinh sau sanh chuyển lên nằm chung phòng với mẹ, khơng có triệu chứng bất thường phân loại “trẻ khỏe” Trẻ có triệu chứng bất thường kéo dài ≥ ≥ hai triệu chứng bất thường kéo dài ≥ giờ, nhịp tim nhanh ≥ 160/phút, thở nhanh ≥ 60/phút,nhiệt độ không ổn định (≥ 38,0 C < 36,4 C) suy hô hấp (thở rên, phập phồng cánh mũi thở co lõm ngực) không cần oxygen phân loại ‘‘Trẻ nghi ngờ’’ Cuối cùng, trẻ cần thở NCPAP thở máy, huyết động không ổn, cần dùng thuốc vận mạch, bệnh lý não thiếu máu thiếu oxy (co giật Apgar phút < điểm) cần cung cấp oxygen ≥ để trì độ bão hòa oxygen > 90% (ngồi phòng sanh) phân loại “trẻ bệnh” Chúng sử dụng yếu tố nguy từ mẹ để tính nguy nhiễm khuẩn sơ sinh sớm lúc sanh trẻ, đồng thời kết hợp triệu chứng lâm sàng trẻ, sau áp dụng hướng dẫn xử trí Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 theo cơng cụ dự đốnđể phân loại (hồi cứu) trẻ thuộc nhóm nên điều trị kháng sinh ngay, hay nên theo dõi tiếp xét nghiệm máu, hay cần theo dõi tiếp Chúng so sánh số trẻ thực tế dùng kháng sinh với số trẻ nên dùng kháng sinh theo hướng dẫn công cụ dự đốn Ngồi ra, chúng tơi so sánh nhóm trẻ dùng kháng sinh sớm (trong vòng 12 đầu sau sanh) nhóm muộn (sau 12 tuổi) Bảng 1: Hướng xử trí theo cơng cụ dự đốn dựa số nguy nhiễm khuẩn mẹ phân loại lâm sàng trẻ sơ sinh Chỉ số nguy nhiễm khuẩn mẹ Phân Tổng (trên 1000 trẻ sanh sống) loại lâm cộng sàng < 0,64 0,64 – 1,54 >1,54 Điều trị Theo dõi kháng sinh Theo dõi xét nghiệm Trẻ khỏe Theo dõi 34 +1 26 xét nghiệm Trẻ nghi Theo dõi xét Điều trị Điều trị 20 ngờ nghiệm 12 kháng sinh kháng sinh Điều trị kháng Điều trị Điều trị Trẻ bệnh sinh kháng sinh kháng sinh 27 10 13 Tổng 42 17 23 82 cộng KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, tổng cộng có 2245 trẻ ≥ 34 tuần tuổi thai, 85 (3,8%) trẻ dùng kháng sinh Có ba hồ sơ thiếu số liệu, vậy, lại 82 trẻ vào lơ nghiên cứu Có 42 (51,2%) trẻ thuộc nhóm nguy thấp; 17 (20,8%) trẻ thuộc nhóm nguy trung bình; 23 (28%) trẻ thuộc nhóm nguy cao Có 35 (42,7%) trẻ chích kháng sinh theo cơng cụ dự đốn lại thuộc nhóm “trẻ khỏe”; 20 (24,4%) trẻ thuộc nhóm ‘‘Trẻ nghi ngờ’’; 27 (32,9%) trẻ thuộc nhóm “trẻ bệnh”(Bảng 1) Tổng cộng có 46 (56,1%) trẻ khun khơng dùng kháng sinh theo cơng cụ dự đốn, trẻ thuộc nhóm “trẻ khỏe” kèm nguy nhiễm khuẩn mẹ thấp hay trung bình trẻ thuộc nhóm “trẻ nghi ngờ” kèm nguy nhiễm khuẩn mẹ thấp (Bảng1) Nghiên cứu Y học Cơng cụ dự đốn khun dùng kháng sinh 36 (43,9%) trẻ,đây trẻ thuộc nhóm “trẻ nghi ngờ” kèm nguy nhiễm khuẩn mẹ trung bình hay cao trẻ thuộc nhóm “trẻ bệnh” nguy nhiễm khuẩn mẹ; đặc biệt, có “trẻ khỏe” kèm nguy nhiễm khuẩn mẹ cao Thời gian bắt đầu sử dụng kháng sinh: Trong nhóm kháng sinh sử dụng sớm vòng 12 đầu sau sanh, 51,5% trẻ thuộc nhóm “trẻ bệnh”, nhómdùng kháng sinh muộn, 66,7% thuộc nhóm “trẻ khỏe” 12 đầu Thay đổi triệu chứng lâm sàng sau 12 giờ: Có 35 trẻ sau sanh phân loại “trẻ khỏe”, sau 12 giờ, có 19 trẻ diễn tiến thành “trẻ nghi ngờ” trẻ diễn tiến thành “trẻ bệnh” BÀN LUẬN Chúng nhận thấy cách áp dụng cơng cụ dự đốn nhiễm khuẩn, tỷ lệ điều trị kháng sinh chích cho trẻ sơ sinh ≥ 34 tuần tuổi thai nghi ngờ nhiễm khuẩn 72 đầu sau sanh giảm 50% Tại Mỹ, áp dụng chiến lược trên, tỉ lệ sử dụng kháng sinh giảm từ 10% xuống 4%(2) Tuy nhiên, cần lưu ý có số trẻ sơ sinh lúc đầu thuộc nhóm “trẻ khỏe” diễn tiến nặng sau 12 tuổi Theo nghiên cứu tác giả TrijbelsSmeulders, có 24% trẻ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm, triệu chứng xuất sau sanh 12 giờ(5) Trong đó, tác giả Escobar báo cáo có 5% trẻ sơ sinh diễn tiến nặng lên trình theo dõi(2) Qua nghiên cứu này, chúng tơi nhận thấy điều quan trọng thầy thuốc cần nhận thức trẻ sơ sinh sau sanh có số nguy nhiễm khuẩn thấp “trẻ khỏe” diễn tiến nặng lên Do đó, việc theo dõi lâm sàng kỹ lưỡng điều bắt buộc Trong nghiên cứu chúng tôi, có 3,8% trẻ sơ sinh có điều trị kháng sinh, thấp nghiên cứu tác giả Escobar cộng 313 Nghiên cứu Y học sự, với tỷ lệ đến 10%(2) Ngồi ra, chúng tơi ghi nhận 62,2% “trẻ khỏe” với nguy nhiễm khuẩn thấp, trước điều trị kháng sinh ngày, dựa vào theo dõi xét nghiệm CRP Hiện nay, áp dụng cơng cụ dự đốn nhiễm khuẩn, ngày bắt đầu dùng kháng sinh muộn hơn, giúp thầy thuốc mạnh dạn rút ngắn thời gian điều trị kháng sinh ngày, thay ngày Nghiên cứu chúng tơi số điểm hạn chế Thứ nhất, nghiên cứu bệnh viện tư, kết khác với BV công Thứ hai, theo cơng cụ dự đốn nguy nhiễm khuẩn, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh sớm cao 0,6/1000 trẻ sanh sống(3) Như dân số có tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh sớm cao hơn, áp dụng cơng cụ dự đốn đánh giá nguy nhiễm khuẩn thấp giả Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số * 2018 lâm sàng giúp giảm bớt tỷ lệ sử dụng kháng sinh Tuy nhiên, kỹ theo dỏi lâm sàng kỹ lưỡng liên tục quan trọng Cần có thêm nghiên cứu áp dụng công cụ nhiều trung tâm khác để đánh giá tính an tồn cách tiếp cân TÀI LIỆU THAM KHẢO Cantey JB, Wozniak PS, Sa´nchez PJ (2015) Prospective surveillance of antibiotic use in the neonatal intensive care unit: results from the SCOUT study Pediatr Infect Dis J; 34:p.267–72 Escobar GJ, Puopolo KM, Wi S (2014) Stratification of risk of earlyonset sepsis in newborns _34 weeks’ gestation Pediatrics; 133:p.30–6 Kaiser Permanente Division of Research (2015) Probability of neonatal early-onset infection based on maternal risk factors and the infant’s clinical presentation Available from: http://newbornsepsiscalculator.org/calculator Puopolo KM, Draper D, Wi S, (2011) Estimating the probability ofneonatal early-onset infection on the basis of maternal risk factors Pediatrics; 128:e1155–63 Trijbels-Smeulders M, de Jonge GA, et al PCM (2007) Epidemiology of neonatal group B streptococcal disease in the Netherlands before and after introduction of guidelines for prevention Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed; 92:p.271–6 KẾT LUẬN Công cụ dự đoán nguy nhiễm khuẩn sơ sinh sớm tương đối đơn giản dễ áp dụng 314 Ngày nhận báo: 17/04/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 18/05/2018 Ngày báo đăng: 30/06/2018 ... công Thứ hai, theo cơng cụ dự đốn nguy nhiễm khuẩn, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh sớm cao 0,6/1000 trẻ sanh sống(3) Như dân số có tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết sơ sinh sớm cao hơn, áp dụng cơng cụ. .. kháng sinh dựa cơng cụ dự đốn nhiễm khuẩn huyết trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Trẻ sơ sinh ≥ 34 tuần tuổi thai năm 2016 sanh bệnh viện Hạnh Phúc, có điều... sử dụng kháng sinh thực tế với hướng dẫn cơng cụ dự đốn nhiễm khuẩn huyết trẻ sơ sinh ≥ 34 tuần tuổi thai nghi ngờ nhiễm khuẩn sơ sinh sớm Trước hết, đánh giá xem giảm bớt tỉ lệ dùng kháng sinh