Lượng giá nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn kháng thuốc trên người miễn dịch bình thường và xác định vai trò của PES. Phương pháp: Phân tích hồi cứu bằng một nghiên cứu mô tả tiến cứu trên những bệnh nhân miễn dịch bình thường bị viêm phổi từ tháng 3/2009 tới tháng 6/2015. Chúng tôi làm rõ các yếu tố nguy cơ nhiễm vi khuẩn nhóm PES.
Dịch: NGUY CƠ VIÊM PHỔI DO VI KHUẨN KHÁNG THUỐC Ở NGƯỜI CĨ TÌNH TRẠNG MIỄN DỊCH BÌNH THƯỜNG: ƯỚC LƯỢNG NGUY CƠ NHIỄM CÁC TÁC NHÂN PES Dịch từ: Bài nghiên cứu: Risk factors for drug-resistant pathogens in immunocompetent patients with pneumonia: Evaluation of PES pathogens Tác giả: Tadashi Ishida, Akihiro Ito, Yasuyoshi Washio, Akio Yamazaki, Maki Noyama, Fumiaki Tokioka, Machiko Arita Dept of Respiratory Medicine, Kurashiki Central Hospital, Ohara Memorial Kurashiki Central Healthcare Foundation, Kurashiki, Japan Đăng trên: J Infect Chemother 23 (2017) 23-28 Tóm tắt: TS.BS NGUYỄN VĂN THÀNH PCT Hội lao Bệnh phổi VN e-mail: thanhbk@hcm.vnn.vn Đặt vấn đề: Chữ viết tắt mới, PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended spectrum beta-lactamase positive methicillin-resistant Staphylococcus aureus) vừa đề xuất gần để xác định tác nhân gây bệnh kháng thuốc viêm phổi cộng đồng Mục tiêu: Lượng giá nguy viêm phổi vi khuẩn kháng thuốc người miễn dịch bình thường xác định vai trò PES Phương pháp: Phân tích hồi cứu nghiên cứu mơ tả tiến cứu bệnh nhân miễn dịch bình thường bị viêm phổi từ tháng 3/2009 tới tháng 6/2015 Chúng làm rõ yếu tố nguy nhiễm vi khuẩn nhóm PES Kết quả: Trên 1559 bệnh nhân, chẩn đoán nguyên xác định 705 cas (45,2%) PES xác định 51 cas (7,2) bệnh nhân, với 53 lần phân lập PES (P aeruginosa, 34; ESBL-positive Enterobacteriaceae, 6; MRSA, 13) Bệnh nhân nhiễm PES có khuynh hướng thất bại trị liệu ban đầu, tái nhập viện sau 30 ngày kéo dài thời gian điều trị bệnh viện Phân tích hồi quy đa biến cho thấy giới nữ (adjusted odds ratio [AOR] 1.998, 95% confidence interval [CI] 1.047-3.810), tiền sử nhập viện 90 ngày (AOR 2.827, 95% CI 1.250-6.397), tình trạng nhập viện nặng (AOR 2.380, 95% CI 1.047-5.413) ăn qua xông (AOR 5.808, 95% CI 1.813-18.613) yếu tố nguy độc lập nhiễm PES Phân tích ROC cho thấy diện tích đường cong 0,66 (95% CI 0.577-0.744) Kết luận: Chúng tin định nghĩa PES mơ tả thích hợp cho vi khuẩn kháng thuốc viêm phổi cộng đồng người có tình trạng miễn dịch bình thường Tần suất PES thấp Tuy nhiên, nhận biết tác nhân quan trọng chúng gây viêm phổi khó điều trị cần điều trị kháng sinh khác 30 Hô hấp số 11/2017 DÒCH ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi gây vi khuẩn kháng thuốc (drug-resistant pathogens, DRPs) trước xếp vào nhóm viêm phổi bệnh viện (HAP) Trong năm gần đây, vi khuẩn gây bệnh kháng thuốc xuất cộng đồng việc mở rộng hệ thống chăm sóc sức khỏe điều trị Vào năm 2005, tài liệu hướng dẫn chung ATS IDSA, phân loại viêm phổi đề xuất (1) Các guideline ATS/IDSA cho tất bệnh nhân HCAP nên điều trị kháng sinh kinh nghiệm hướng tới DRPs Tuy nhiên, có số hạn chế phát sinh xem xét định nghĩa HCAP, vấn đề bao gồm: yếu tố xác định (các biến, variables) HCAP khác quốc gia, khác việc dự đoán tác nhân vi sinh kháng thuốc (MDRs) ý niệm HCAP đưa đến điều trị mức kháng sinh số trường hợp (2,3) Gần đây, Prima cs đề xuất khái niệm viết tắt PES (Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae extended-spectrum beta-lactamase-positive methicillin resistant Staphylococcus aureus), vi khuẩn gây bệnh có yêu cầu điều trị kháng sinh khác với viêm phổi cộng đồng (CAP) thông thường bao gồm trường hợp viêm phổi nhà dưỡng lão (4) Các tác giả định nghĩa yếu tố nguy nhiễm PES Mục tiêu nghiên cứu lượng giá nguy nhiễm PES bệnh nhân viêm phổi có miễn dịch bình thường so sánh đặc điểm lâm sàng, kết điều trị so với bệnh nhân không nhiễm PES sở xác định nguy nhiễm PES bệnh nhân ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Quần thể nghiên cứu thu thập liệu: Chúng tơi tiến hành phân tích hồi cứu nghiên cứu mô tả tiến cứu bệnh nhân viêm phổi có tình trạng miễn dịch bình thường, tuổi từ 16 trở lên, vào viện điều trị bệnh viện Kurashiki Central (1150 giường) từ tháng 3/2009 đến tháng 6/2015 Nghiên cứu phê duyệt hội đồng đạo đức bệnh viện Kurashiki Central Biên thỏa thuận tham gia nghiên cứu (CF) thu nhận từ tất bệnh nhân từ lúc nhập viện Viêm phổi chẩn đoán diện hình ảnh thâm nhiễm Xquang ngực triệu chứng nhiễm khuẩn hơ hấp cấp tính ho, sốt, đau ngực, khạc đàm, khó thở Chúng tơi loại trừ trường hợp viêm phổi bệnh viện (HAP), bệnh nhân điều trị corticosteroids trước (tương đương ≥ 10mg pretnisolone/ngày), bệnh nhân trị liệu thuốc ức chế miễn dịch, bệnh nhân ung thư, bệnh nhân HIV lao hoạt động Những bệnh nhân sống nhà dưỡng lão hay sử dụng dịch vụ chăm sóc y tế mở rộng đưa vào nghiên cứu đánh giá tình trạng miễn dịch bình thường Các liệu dân số, lâm sàng ban đầu (baseline) tất bệnh nhân ghi nhận từ nhập viện Dữ liệu bao gồm: tuổi, giới, hút thuốc lá, sử dụng rượu, sống nhà dưỡng lão, bệnh đồng mắc, sử dụng kháng sinh trước đó, ăn qua xơng, tình trạng tiếp xúc (performance status), đánh giá theo Eastern Cooperative Oncology Group criteria (5) Hô hấp số 11/2017 31 TỔNG DỊCH với dấu hiệu sinh tồn, mức độ nặng viêm phổi, xét nghiệm, SpO2 khí máu động mạch, Xquang ngực, xét nghiệm vi sinh kết cục lâm sàng Kết cục lâm sàng đánh giá sống vào ngày 30 xuất viện 30 ngày Thất bại điều trị ban đầu định nghĩa tử vong lúc điều trị, thay đổi trị liệu ban đầu không đáp ứng Tái phát định nghĩa tái nhập viện trường hợp xuất viện Xác định mức độ nặng CAP thang điểm PSI (6) Tất biến so sánh hai nhóm bệnh nhân PES khơng PES 2.2 Xét nghiệm vi sinh: Cấy máu thực tất bệnh nhân nhập viện Nếu bệnh nhân có khạc đàm, đàm nhuộm Gram cấy định lượng Chất lượng đàm đánh giá nhuộm Gram với nhiều bạch cầu (>25 quang trường 100) tế bào biểu mô Vi khuẩn cấy phải mọc mạnh với ngưỡng đánh giá dương tính 107cfu/mL Những trường hợp mọc yếu (105, 106 cfu/mL) xem dương tính vi khuẩn cấy phù hợp với vi khuẩn nhuộm Gram (Tác giả trình bày chi tiết kỹ thuật vi sinh để xác định Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydophila pneumoniae, M pneumoniae C Pneumoniae, MRSA, ESBL (+) Enterobacteriaceae Dịch giả không dịch phần này.) 2.3 Phân tích thống kê: Dữ liệu phân tích phiên 9.3 SAS institute Inc., Cary, NC, U.S.A.) Test chisquare sử dụng để so sánh biến phân loại, test Fisher’s exact sử dụng để so sánh biến 10 điểm (data points) cho thông số Test Student’s t không bắt cặp test ManneWhitney U sử dụng để so sánh cho biến liên tục P value < 0.05 xem có ý nghĩa thống kê Nguy nhiễm khuẩn PES phân tích phép hồi quy logistic Tất biến có giá trị p < 0.25 phân tích đơn biến đưa vào phân tích đa biến OR 95% CI xem xét Chúng xác định AUC phân tích ROC biến nguy PES sau phân tích hồi quy đa biến Bảng Đặc điểm ban đầu bệnh nhân PES không PES 32 Hô hấp số 11/2017 DỊCH KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm bệnh nhân: Tổng cộng có 1.559 bệnh nhân xem xét giai đoạn nghiên cứu Trong có 705 bệnh nhân có chẩn đốn xác định vi sinh Trong số 705 bệnh nhân, 170 bệnh nhân có tiêu chuẩn HCAP Đặc điểm ban đầu bệnh nhân nhóm PES khơng PES thể bảng Bệnh nhân nhóm PES già hơn, nam giới hơn, hút thuốc so với nhóm không PES nhiều thông số vừa xuất viện 30 ngày, dãn phế quản, ăn qua xơng, tình trạng tiếp xúc (PS 3-4) Các đánh giá lâm sàng vào viện thể bảng Bảng Ghi nhận lâm sàng nhập viện hai nhóm PES khơng PES Tỷ lệ có rối loạn định hướng, huyết áp thấp, giảm oxy máu khơng khác biệt hai nhóm Xét nghiệm cho thấy thiếu máu gặp nhiều nhóm PES Nhiễm khuẩn máu gặp bệnh nhân PES 56 bệnh nhân khơng PES, khơng khác biệt có ý nghĩa 3.2 Kết phân bố vi khuẩn gây bệnh: Bảng Kết xét nghiệm vi sinh Hô hấp số 11/2017 33 TỔNG DỊCH Vi khuẩn gây bệnh phân lập 705 bệnh nhân, bảng Streptococcus pneumoniae vi khuẩn gây bệnh phân lập nhiều Đa tác nhân gây bệnh thấy 108 bệnh nhân (15.3%) Trên tổng số 51 bệnh nhân (7.2%) viêm phổi PES 53 lần phân lập vi khuẩn PES (P.aeruginosa: 34; ESBL (+) Klebsiella pneumoniae: 3; ESBL(+) Escherichia coli: 3; MRSA: 13) Có bệnh nhân có đồng thời vi khuẩn PES (P aeruginosa + MRSA; K pneumoniae + MRSA) Ở nhóm PES, 27 bệnh nhân (52.9%) có tiêu chuẩn HCAP 3.3 Điều trị kháng sinh: Tất bệnh nhân điều trị kháng sinh kinh nghiệm nhập viện theo hướng dẫn JRS (7,8) Trong số bệnh nhân PES, penicillin + kháng beta-lactamase định nhiều nhất, 36 bệnh nhân (70.6%) Kết hợp kháng sinh định bệnh nhân (15.7%) 17 bệnh nhân (33.3%) điều trị bao vây PES Các kháng sinh hàng thứ thay đổi công với thuốc hàng thứ dựa kết nuôi cấy lâm sàng 23 bệnh nhân PES (45.1%) Tỷ lệ tử vong bệnh nhân điều trị kháng sinh thỏa đáng (adequate) không 5.9% 8.8%, khơng có khác biệt có ý nghĩa (p=0.854) 3.4 Kết cục lâm sàng: Bảng thể chi tiết kết cục lâm sàng hai nhóm Tỷ lệ thất bại điều trị cao nhóm PES (p=0.01) tử vong 30 ngày khơng có khác biệt có ý nghĩa (p=0.487) Nhóm PES có tỷ lệ tái nhập viện 30 ngày cao (p=0.009) ngày điều trị bệnh viện dài (p