Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và nguy cơ viêm phổi liên quan đột quỵ ở bệnh nhân đột quỵ não

Bài viết trình bày việc xác định các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi liên quan đến đột quỵ (Stroke-associated pneumonia - SAP) ở BN đột quỵ.

Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học C IM LM SNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ NGUY CƠ VIÊM PHỔI LIÊN QUAN ĐỘT QUỴ Ở BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ NÃO Đặng Phúc Đức1, Đỗ Đức Thuần1, Đặng Minh Đức1, Phạm Mạnh Cường1 Nguyễn Giang Hịa1, Đỗ Quốc Thịnh1, Phạm Quốc Huy1 TĨM TẮT Mục tiêu: Xác định yếu tố làm tăng nguy mắc viêm phổi liên quan đến đột quỵ (Stroke-associated pneumonia - SAP) BN đột quỵ Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 892 BN nhập viện sau ngày đột quỵ Kết quả: Tỷ lệ mắc SAP 13,8% Một số yếu tố nguy gây SAP là: thơng khí học (mechanical ventilation - MV) có OR = 16,3 (p < 0,01); thang đo đột quỵ NIHSS (Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ - National Institutes of Health Stroke Scale) > 15 (OR = 9,1; p < 0,01); test sàng lọc nuốt (Gugging Swallowing Screen - GUSS) < 15 (OR = 11,7; p < 0,01) GUSS có giá trị dự đốn tốt cho rủi ro SAP (AUC = 85,8%) Kết luận: SAP biến chứng thường gặp Chúng xác định số yếu tố nguy SAP, đặc biệt đột quỵ mức độ nặng (NIHSS > 15), rối loạn nuốt (GUSS < 15) thở máy Đáng ý, GUSS sử dụng tốt để dự đốn rủi ro SAP * Từ khóa: Đột quỵ não; Viêm phổi ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ bệnh lý cấp tính nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong tàn tật cao Đột quỵ đứng thứ hai 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tàn phế Theo Feigin (2017), tỷ lệ tàn phế tử vong đột quỵ tổng số nguyên nhân tất bệnh tăng từ 3,5% (năm 1990) lên 4,6% (năm 2013) Trong tất biến chứng sau đột quỵ, SAP coi biến chứng phổ biến tác động xấu đến dự hậu BN (Teh W.H., 2018) SAP có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện kết hồi phục xuất viện (Teh W.H., 2018) Do vậy, cần xác định sớm khả mắc SAP để tiên lượng sớm cải thiện chất lượng điều trị SAP Mặc dù có nhiều nghiên cứu yếu tố nguy mắc SAP tiến hành, kết không quán Hiện nghiên cứu chủ đề Việt Nam Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm: Xác định yếu tố nguy SAP BN đột quỵ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất BN ≥ 18 tuổi, điều trị Khoa Đột quỵ, Bệnh viện Quân y 103 từ 2014 2017, chẩn đoán bị đột quỵ dựa định nghĩa WHO Chẩn đoán SAP dựa Đồng thuận viêm phổi đột quỵ (Pneumonia In Stroke Consensus - PISCES) [1]: Viêm phổi (theo tiêu chuẩn CDC) xảy sau đột quỵ ngày Bệnh viện Quân y 103 Người phản hồi (Corresponding author): Đặng Phúc Đức (dangphucduc103@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/02/2020; Ngày phản biện đánh giá báo: 26/02/2020 Ngày báo c ng: 15/03/2020 55 Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu 892 BN đột quỵ 24 đầu sau nhập viện, theo dõi liên tục đến xuất viện Các liệu thu thập bao gồm: Tiền sử, xét nghiệm máu thường quy, X-quang ngực, điện tâm đồ chụp cắt lớp sọ Mức độ lâm sàng đột quỵ đánh giá theo thang điểm NIHSS, điểm số cao, đột quỵ nặng NIHSS có giá trị từ (chức thần kinh bình thường) đến 42 (mất hoàn toàn chức thần kinh) Khả nuốt BN đánh giá thang điểm GUSS Tổng số điểm GUSS dao động từ 20 (chức nuốt bình thường) đến (hồn tồn khơng có khả nuốt) Trong q trình theo dõi tiến cứu, chúng tơi ghi nhận BN mắc SAP * Xử lý số liệu: Áp dụng phương pháp mô tả cho biến định lượng, T-Test Studentcho phân phối chuẩn test Mann-Whitney cho phân phối không chuẩn So sánh hai biến phân loại test Chi-square Tỷ suất chênh (OR) sử dụng kiểm định mối quan hệ viêm phổi yếu tố nguy Đường cong ROC xây dựng để xác định giá trị tiên lượng SAP, kết có ý nghĩa p = 0,01 Dữ liệu phân tích phần mềm SPSS 22.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm BN Đặc điểm Tổng n (%) SAP Mắc n (%) Không mắc n (%) p < 0,01 Thể đột quỵ Nhồi máu 514 (57,6) 54 (43,9) 460 (59,8) Chảy máu 378 (42,4) 69 (56,1) 309 (40,2) Nữ 306 (34,3) 44 (35,8) 262 (34,1) Nam 586 (65,7) 79 (64,2) 507 (65,9) ≤ 70 552 (61,9) 64 (52,0) 488 (63,5) Giới 0,392 Tuổi > 70 0,011 340 (38,1) 59 (48,0) 281 (36,5) 66,0 ± 12,4 69,1 ± 12,1 65,5 ± 12,4 GCS ( ± SD) 13,9 ± 2,1 12,2 ± 2,9 14,1 ± 1,8 < 0,01 NIHSS ( ± SD) 9,2 ± 6,9 15,5 ± 8,7 8,2 ± 6,0 < 0,01 GUSS ( ± SD) 15,8 ± 5,8 8,9 ± 6,6 17,0 ± 4,9 < 0,01 Đái tháo đường 105 (11,8) 34 (27,6) 71 (9,2) < 0,01 70 10 60 0,507 81 (9,1) 50 (40,7) 31 (4,0) < 0,01 892 (100) 123 (13,8) 769 (86,2) ± SD Hút thuốc Thơng khí học Tổng Tuổi trung bình 66,0 ± 12,4 Đột quỵ thiếu máu cục chiếm 59,8%, tỷ lệ mắc bệnh SAP 13,8% So sánh kết nhóm mắc SAP khơng mắc SAP thấy: 56 T¹p chÝ y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh häc Nhóm mắc SAP có NIHSS cao (lần lượt 15,5 ± 8,7 8,2 ± 6,0; p < 0,01), thang điểm hôn mê (GCS) thấp (12,2 ± 2,9 14,1 ± 1,8; p < 0,01), GUSS thấp (8,9 ± 6,6 17,0 ± 4,9; p < 0,01), tỷ lệ thơng khí học cao (tương ứng 40,7% 4,0%; p < 0,01) nhóm khơng mắc SAP, tất khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01) Bảng 2: Một số yếu tố nguy SAP Các yếu tố nguy OR, 95%(CI) p Loại đột quỵ: Xuất huyết 1,9 (1,3 - 2,8) < 0,01 Bệnh tiểu đường 3,8 (2,4 - 6,0) < 0,01 Tăng đường huyết nhập viện 2,7 (1,6 - 4,6) < 0,01 (> 11,1 mmol/l) 16,3 (9,8 - 27,1) < 0,01 Thơng khí khí 7,2 (3,2 - 16,0) < 0,01 GCS 8,6 (5,6 - 13,1) < 0,01 NIHSS > 15 11,4 (7,4 - 17,5) < 0,01 GUSS < 15 16,3 (9,8 - 27,1) < 0,01 Phân tích hồi quy logistic đơn biến cho thấy thể xuất huyết, tiền sử bệnh đái tháo đường, thở máy, Glasgow - 8, NIHSS 16 - 42, GUSS - 14 tăng đường huyết nhập viện có liên quan đến SAP Trong số đó, có yếu tố rủi ro bật SAP thở máy (OR = 16,3; 95%CI: 9,8 - 27,1; p < 0,01), GUSS < 15 (OR = 11,4; 95%CI: 7,4 - 17,5; p < 0,01), NIHSS > 15 (OR = 8,6; 95%CI: 5,6 - 13,1; p < 0,01) Hình 1: Các đường cong ROC cho dự đốn SAP NIHSS, GUSS GCS Phân tích giá trị dự đoán thang đo (NIHSS, GUSS GCS) theo đường cong ROC, kết quả: GUSS có giá trị dự đoán tốt (AUC = 85,8%), NIHSS GCS có giá trị dự đốn trung bình (lần lt 76,4% v 70,5%) 57 Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh häc BÀN LUẬN SAP biến chứng phổ biến sau đột quỵ (Cugy, 2017) Trong nghiên cứu chúng tôi, 13,8% (123/892 BN) xuất SAP Nhiều nghiên cứu thực để tìm yếu tố làm tăng nguy mắc SAP Một số phát triển thang đo tiên lượng nguy viêm phổi BN đột quỵ Chumbler CS Hoffmann CS Kumar CS Harms CS Ji CS Tuổi cao Smith CS Yếu tố nguy Friedant CS Tác giả Schepp CS Bảng 3: Các yếu tố nguy SAP số tác giả × × × × × × × × Nam giới × mRS trước nhập viện × Tiền sử viêm phổi × × × Rung nhĩ × × COPD × × Bệnh tiểu đường × Suy tim × × Hút thuốc × Uống rượu nhiều × Đột quỵ xuất huyết × GCS giảm × Ngã khởi phát NIHSS tăng Rối loạn nuốt Huyết áp tâm thu > 200 mmHg Tăng đường huyết × × × × × × × × × × × × × × Kishore CS (2016) nghiên cứu điều tra tính xác thang đo yếu tố nguy bệnh viêm phổi, thấy yếu tố tiên lượng hệ thống tính điểm là: tuổi, giới, NIHSS, GCS, rối loạn ngôn ngữ, rối loạn nuốt, ngã bắt đầu đột quỵ, huyết áp tăng > 200 mmHg, khuyết tật trước đột quỵ, rung nhĩ, suy tim, COPD, hút thuốc, uống nhiều rượu, tiền sử bệnh viêm phổi, đái tháo đường, thở máy, hình ảnh não CT hoc MRI 58 Tạp chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học Đột quỵ xuất huyết có liên quan đến nguy mắc SAP với OR = 1,9 (p < 0,01) Kết phù hợp với nghiên cứu Divani CS (2015): Đột quỵ thể xuất huyết có liên quan đến nguy mắc SAP cao thể nhồi máu Schepp S.K CS (2012) nghiên cứu 1.008 BN đột quỵ thấy: BN đột quỵ xuất huyết có nguy mắc SAP cao BN nhồi máu não (OR = 1,67) [2] Bệnh tiểu đường yếu tố nguy phổ biến đột quỵ Tăng đường huyết yếu tố tiên lượng độc lập cho nhiễm khuẩn SAP (Hinduja, 2015) Nghiên cứu chúng tôi, BN có tiền sử bệnh tiểu đường nhóm mắc SAP (27,6%) cao nhóm khơng mắc SAP (9,2%), khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) BN có tiền sử bệnh tiểu đường làm tăng nguy mắc SAP với OR = 3,8 (p < 0,01) Nghiên cứu Zhang (2016) 1.149 BN đột quỵ thiếu máu cục cho thấy tỷ lệ bệnh tiểu đường nhóm mắc SAP (24,4%) cao nhóm khơng mắc SAP (18,4%) [11] Theo Sari CS (2017), bệnh tiểu đường có liên quan đến nguy mắc SAP (OR = 2,09; 95%CI: 0,83 - 5,29; p = 0,12) [10] Bệnh nhân bị rối loạn ý thức dẫn đến tăng nguy rối loạn nuốt, hít sặc, giảm khả ho, khạc GCS < nhập viện yếu tố tiên lượng độc lập nhiễm khuẩn nói chung SAP nói riêng (Hinduja, 2015) Những yếu tố làm tăng nguy mắc SAP Kết nghiên cứu chúng tôi, BN đột quỵ bị rối loạn ý thức nghiêm trọng (điểm Glasgow - 8) có nguy mắc SAP cao (OR = 7,2; p < 0,01) Giá trị trung bình NIHSS nhóm mắc SAP cao nhóm khơng mắc SAP (lần lượt 15,5 ± 8,7 8,2 ± 6,0; p < 0,01) NIHSS > 15 làm tăng rủi ro SAP (OR = 8,6; 95%CI: 5,6 - 13,1; p < 0,01) Kết phù hợp với Smith CS: BN có NIHSS > 15 gây nguy viêm phổi (OR = 9,58) [4] Các nghiên cứu khác cho thấy điểm NIHSS cao làm tăng nguy mắc SAP [5, 6, 7, 9, 10] Bệnh nhân điểm GUSS - 14 có nguy viêm phổi cao BN có GUSS 15 - 20 (OR = 11,4; 95%CI: 7,4 - 17,5; p < 0,01) Có nhiều thang đo rối loạn nuốt, GUSS phổ biến Theo Trapl CS (2007), so sánh giá trị chẩn đoán rối loạn nuốt GUSS với nội soi thực quản (một tiêu chuẩn vàng chẩn đoán rối loạn nuốt), hệ số Kappa = 0,835 Tác giả chia rối loạn nuốt thành cấp độ: nặng (điểm GUSS - 9); trung bình (GUSS 10 - 14); nhẹ (GUSS 15 - 19) không bị rối loạn nuốt (GUSS 20) Trong đó, BN điểm GUSS ≤ 14 có nguy hít sặc cao (Trapl, 2007) GUSS có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 69% đánh giá nguy hít sặc (St John, 2015) Nghiên cứu Zhang CS (2016) [11] 1.149 BN đột quỵ thiếu máu cục cho thấy rối loạn nuốt nguy gây viêm phổi (OR = 16,68; 95%CI: 10,28 27,07; p < 0,05) Sari CS (2017) [10] nghiên cứu SAP Indonesia Nhật Bản, kết cho thấy rối loạn nuốt nguy viêm phổi (OR = 12,62; p = 0,001) Các tác giả kết luận suy giảm chức nuốt nguy độc lập viêm phổi So sánh giá trị dự đoán viêm phổi GUSS, NIHSS GCS AUC cho thấy GUSS có giá trị tiên đốn tốt (AUC = 85,8%), NIHSS GCS có giá trị dự báo trung bình (lần lượt 76,4% 70,5%) Đột quỵ xảy bán cầu não, tiểu não thân não làm rối loạn chức 59 T¹p chí y - dợc học quân số 2-2020 - chuyên đề thần kinh học sinh lý nut Tn thng đột quỵ não phá hủy chức tự chủ làm gián đoạn trình vận chuyển bolus pha miệng Các tổn thương hồi trước trung tâm gây khơng rối loạn chức vận động mặt, lưỡi mơi mà cịn làm tổn thương hai bên nhu động hầu họng Đột quỵ não gây cảm giác miệng, má lưỡi, làm chậm kích hoạt hầu họng môn Do rối loạn nuốt mà dị vật, thức ăn, mầm bệnh dễ dàng xâm nhập vào đường hô hấp BN viêm phổi Schepp S.K., Tirschwell D.L., Longstreth W.T Abstract 2695: A clinical prediction rule for pneumonia after acute stroke Stroke 2012, 43 (1), pp.A2695 Thơng khí học gây nguy viêm phổi cao (OR = 16,3; 95%CI: 9,8 - 27,1; p < 0,01) Hinduja CS (2015) nghiên cứu 202 BN xuất huyết nội sọ nguyên phát, kết cho thấy thở máy yếu tố tiên lượng độc lập SAP Alsumarain CS (2013) nghiên cứu 290 BN đột quỵ xuất huyết não thấy thở máy làm tăng nguy viêm phổi (OR = 9,42) Chumbler N.R, Williams L.S, Wells C.K et al Derivation and validation of a clinical system for predicting pneumonia in acute stroke Neuroepidemiology 2010, 34 (4), pp.193-199 KẾT LUẬN Nghiên cứu xác định yếu tố nguy liên quan đến SAP BN đột quỵ Kết cho thấy, SAP biến chứng thường xuyên Đã xác định số yếu tố nguy SAP, đặc biệt mức độ nghiêm trọng đột quỵ (NIHSS > 15), rối loạn nuốt (GUSS < 15) thở máy Đáng ý, GUSS sử dụng tốt để dự đoán nguy mắc SAP Friedant A.J., Gouse B.M., Boehme A.K et al A simple prediction score for developing a hospital-acquired infection after acute ischemic stroke Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2015, 24 (3), pp.680-686 Smith C.J., Bray B.D., Hoffman A et al Can a novel clinical risk score improve pneumonia prediction in acute stroke care? A UK multicenter cohort study Journal of the American Heart Association 2015, (1), pp.1-10 Hoffmann S., Malzahn U., Harms H et al Development of a clinical score (A2DS2) to predict pneumonia in acute ischemic stroke Stroke 2012, 43 (10), pp.2617-2623 Kumar S., Marchina S., Massaro J et al ACDD4 score: A simple tool for assessing risk of pneumonia after stroke Journal of the Neurological Sciences 2017, 372, pp.399-402 Harms H., Grittner U., Dröge H et al Predicting post‐stroke pneumonia: the PANTHERIS score Acta Neurologica Scandinavica 2013, 128 (3), pp.178-184 Ji R, Shen H, Pan Y et al Novel risk score to predict pneumonia after acute ischemic stroke Stroke 2013, 44 (5), pp.1303-1309 TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 Sari I.M., Soertidewi L., Yokota C et al Comparison of characteristics of strokeassociated pneumonia in stroke care units in Indonesia and Japan Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2017, 26 (2), pp.280-285 Smith C.J., Kishore A.K., Vail A et al Diagnosis of stroke-associated pneumonia: Recommendations from the pneumonia in stroke consensus group Stroke 2015, 46 (8), pp.2335-2340 11 Zhang X., Yu S., Wei L et al The A2DS2 score as a predictor of pneumonia and in-hospital death after acute ischemic stroke in Chinese populations PloS One 2016, 11 (3), pp.1-9 60 ... BN có NIHSS > 15 gây nguy viêm phổi (OR = 9,58) [4] Các nghiên cứu khác cho thấy điểm NIHSS cao làm tăng nguy mắc SAP [5, 6, 7, 9, 10] Bệnh nhân điểm GUSS - 14 có nguy viêm phổi cao BN có GUSS... S.K CS (2012) nghiên cứu 1.008 BN đột quỵ thấy: BN đột quỵ xuất huyết có nguy mắc SAP cao BN nhồi máu não (OR = 1,67) [2] Bệnh tiểu đường yếu tố nguy phổ biến đột quỵ Tăng đường huyết yếu tố tiên... tố nguy liên quan đến SAP BN đột quỵ Kết cho thấy, SAP biến chứng thường xuyên Đã xác định số yếu tố nguy SAP, đặc biệt mức độ nghiêm trọng đột quỵ (NIHSS > 15), rối loạn nuốt (GUSS < 15) thở